La dispepsiaLa dispepsia

Prof Paolo UsaiProf Paolo Usai

La dispepsia fuzionale La dispepsia fuzionale FD è definita come la presenza di sintomi che si ritiene originino dalla regione gastroduodenale, in assenza di qualsiasi malattia organica, sistemica, metabolica che possa spiegare i sintomi.

Gastroenterology. 2006 Feb;130(2):296-303. Gastroenterology. 2006 Feb;130(2):296-303.

La dispepsiaLa dispepsiaepidemiologiaepidemiologia

Prevalenza 20 40% nei paesi occidentali Prevalenza 20 40% nei paesi occidentali 6,7

Incidenza 1-2% Incidenza 1-2% 7,10

4° 5° decade4° 5° decade

Rappresenta il 2-3% di tutte le visite Rappresenta il 2-3% di tutte le visite mediche prestate dal medico di base.mediche prestate dal medico di base.

Elevati costi socio economiciElevati costi socio economici

Le quattro categorie di disturbi gastroduodenali funzionali

Dispepsia funzionale

Eruttazione

Nausea e vomito

Sindrome da ruminazione

Dispepsia funzionale: sub classificazione

Dolore epigastrico o bruciore = epigastric pain syndrome sindrome epigastrico dolorosa

Ripienezza postprandiale o precoce “satiation” saziamento = Sindrome da angoscia post prandiale Postprandial distress syndrome

Dolore epigastrico o bruciore = epigastric pain syndrome sindrome epigastrico dolorosa

Ripienezza postprandiale o precoce “satiation” saziamento = Sindrome da angoscia post prandiale Postprandial distress syndrome

Eruttazioni

Aerofagia (fastidiose e ripetute eruttazioni con evidenza di deglutizione eccessiva di aria.

Eruttazioni non specificate (nessuna evidenza di eccessiva deglutizione di aria).

Nausea e Vomito

Nausea cronica idiopatica ( nausea frequente e fastidiosa senza vomito)

Vomito funzionale (vomito ricorrente non auto-indotto ed in assenza di un disturbo organico, alimentare, metabolico, di assunzione di farmaci, di disordini psichiatrici o del sistema nervoso centrale.

Sindrome da vomito ciclico (episodi stereotipati di vomito con intervalli liberi dal vomito) .

Sindrome da ruminazione

Rigurgito forzato di cibo ingerito di recente nel cavo orale seguito da una successiva masticazione e quindi deglutizione o espulsione.

Sintomi dispeptici indotti dal cibo (Postprandial Distress Syndrome),

Dolore epigastrico (Epigastric Pain Syndrome)

Sintomi dispeptici e loro definizione

Dolore epigastrico:

Dolore riferito come sensazione spiacevole, alcuni pazienti hanno la senszione di danno dei tessuti. Altri sintomi possono essere estremamente fastidiosi senza che siano interpretati come dolore.

Bruciore epigastrico: Epigastrio regione tra l’ ombelico e la parte distale dello sterno delimitato dalle linee emiclaveari. Bruciore spesso è riferito come una fastidiosa sensazione di calore

Ripienezza postprandiale: Spiacevole sensazione di prolungata persistenza del cibo nello stomaco

Precoce saziamentoSensazione che lo stomaco sia pieno subito dopo l’inizio del pasto, non proporzionato alla quantità di cibo assunto, tale che il pasto non può essere completato “satiation definisce la scomparsa della sensazione di appetito durante l’assunzione di cibo.

pazienti con dispepsia

Pazienti con 1 o più di questi sintomi (ripienezza postprandiale, precoce “saziamento”, o dolore o bruciore epigastrico )

Eterogeneità del gruppo dei Eterogeneità del gruppo dei dispepticidispeptici

Sottogruppi cui la dispepsia può avere differenti moventi etiopatogenetici, e probabile necessità di terapie differenti.

Difficile identificazione dei sottogruppi.

Ripienezza post prandiale, nausea, vomito:Ripienezza post prandiale, nausea, vomito:Rallentamento transito gastrico 30% Rallentamento transito gastrico 30%

Sazietà precoce:Sazietà precoce: Alterato accomodamento gastrico 40%: Alterato accomodamento gastrico 40%:

Dolore post prandiale, eruttazione, perdita di peso. Dolore post prandiale, eruttazione, perdita di peso. Ipersensibilità alla distensione gastrica 37% . Ipersensibilità alla distensione gastrica 37% .

Fattori psicosociali e un’ alterata risposta ai lipidi duodenali o Fattori psicosociali e un’ alterata risposta ai lipidi duodenali o all’acido all’acido

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Aug;18(4):707-16. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Aug;18(4):707-16.

Presunta dispepsia post infettiva 17%: Presunta dispepsia post infettiva 17%: sazietà precoce, perdita di peso, nausea, sazietà precoce, perdita di peso, nausea, e vomito. e vomito.

Alterazione dell’accomodamento gastrico Alterazione dell’accomodamento gastrico significativamente più frequente nella significativamente più frequente nella dispepsia post infettiva riipetoo alla ucera dispepsia post infettiva riipetoo alla ucera dudenale (67% vs. 30%; P < 0.05). dudenale (67% vs. 30%; P < 0.05). Gastroenterology. 2002Gastroenterology. 2002 Jun;122(7):1738-47. Jun;122(7):1738-47.

DISPEPSIA CAUSEDISPEPSIA CAUSE

Ipomotilità antrale 20-40%Ipomotilità antrale 20-40%

Ritardato svuotamento gastrico dei solidiRitardato svuotamento gastrico dei solidi

Alterazione della funzione di serbatoioAlterazione della funzione di serbatoio

Alterazioni dei complessi motori migranti Alterazioni dei complessi motori migranti

Modificazione della sensibilità viscerale.Modificazione della sensibilità viscerale.

Alterazioni motorie differentiAlterazioni motorie differenti

La dispepsiaLa dispepsiaFisiopatologiaFisiopatologia

Ruolo controverso dell’ Ruolo controverso dell’ infezione da Helicobacter infezione da Helicobacter pylori pylori ( ipersecrezionegastrica, ( ipersecrezionegastrica, ipergastrinemia ipergastrinemia modificazione motoria modificazione motoria dello stomaco)dello stomaco)

Non sempre la Non sempre la sintomatologia regredisce sintomatologia regredisce con l’eradicazione con l’eradicazione dell’infezione. dell’infezione.

La dispepsia La dispepsia definizionedefinizione

Sintomi presenti per almeno 3 mesi anche Sintomi presenti per almeno 3 mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno, senza non consecutivi nell’ultimo anno, senza evidenza: evidenza:

clinica, clinica,

biochimica, biochimica,

endoscopica endoscopica

ecografica ecografica

di patologia organica. di patologia organica.

La dispepsiaLa dispepsia

Dispepsia da cause organiche Dispepsia da cause organiche “secondaria” non solo a patologie del tratto “secondaria” non solo a patologie del tratto digestivo superiore ma anche intestinali digestivo superiore ma anche intestinali “basse”, extra intestinali sistemiche.“basse”, extra intestinali sistemiche.

Dispepsia funzionale.Dispepsia funzionale.

Approccio clinico al paziente dispeptico. Approccio clinico al paziente dispeptico. Probabile causa organicaProbabile causa organica

Presenza di segni di allarme:Presenza di segni di allarme:DimagramentoDimagramentoFebbre Febbre AnemiaAnemiaAsteniaAsteniaVomitoVomitoEmatemesiEmatemesiMelena Melena Variazione del pattern clinicoVariazione del pattern clinicoComparsa dei sintomi dopo i 50 aaComparsa dei sintomi dopo i 50 aa

La dispepsia La dispepsia organicaorganica

Ulcera peptica Ulcera peptica

Malattia da reflusso Malattia da reflusso gastroesofageogastroesofageo

Tumori dello stomacoTumori dello stomaco

Ileite terminale di Ileite terminale di CrohnCrohn

Appendicopatia Appendicopatia cronicacronica

Neoplasie ileo cecaliNeoplasie ileo cecali

Cancro gastricoCancro gastrico

DiagnosticaDiagnostica

Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta

Studio dello svuotamento gastricoStudio dello svuotamento gastrico

Diagnostica infezione Helicobacter pyloriDiagnostica infezione Helicobacter pylori

Ecografia epato pancreatica ?Ecografia epato pancreatica ?

TrattamentoTrattamento

Se assenti i segni di allarme si può Se assenti i segni di allarme si può adottare una terapia sintomatica adottare una terapia sintomatica (antisecretori, procinetici, eradicazione (antisecretori, procinetici, eradicazione infezione Helicobacter pylori ) infezione Helicobacter pylori )

L’incertezza indotta nel paziente dalla L’incertezza indotta nel paziente dalla comparsa dei sintomi spesso giustifica comparsa dei sintomi spesso giustifica una condotta diagnostica più una condotta diagnostica più “aggressiva”fin dall’esordio dei sintomi.“aggressiva”fin dall’esordio dei sintomi.

B1. Diagnostic Criteria* for FunctionalDyspepsia

Must include1. One or more of:a. Bothersome postprandial fullnessb. Early satiationc. Epigastric paind. Epigastric burningAND2. No evidence of structural disease (including at upper endoscopy) that is likely to explain the symptoms*Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis

B1a. Diagnostic Criteria* for PostprandialDistress Syndrome

Must include one or both of the following:1. Bothersome postprandial fullness, occurring after ordinary sized meals, at least several times per week

2. Early satiation that prevents finishing a regular meal, at least several times per week*Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onsetat least 6 months before diagnosis

Supportive criteria1. Upper abdominal bloating or postprandial nauseaor excessive belching can be present2. EPS may coexist

B1b. Diagnostic Criteria* for Epigastric PainSyndrome

Must include all of the following:1. Pain or burning localized to the epigastrium of at least moderate severity at least once per week2. The pain is intermittent3. Not generalized or localized to other abdominal or chest regions4. Not relieved by defecation or passage of flatus5. Not fulfilling criteria for gallbladder and sphincter of Oddi disorders*Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosisSupportive criteria1. The pain may be of a burning quality but without a retrosternal component2. The pain is commonly induced or relieved by ingestion of a meal but may occur while fasting3. Postprandial distress syndrome may coexist

Overlap with GERD

Heartburn, considered an esophageal symptom, as well as dyspepsia are extremely common, and some overlap between both is likely. all patients with GERD.25–28 In general, overlap of GERD with PDS or EPS is probably frequent and needs to be carefully considered in both clinical practice and experimental trials

Patients With Uninvestigated DyspepticSymptoms

Evidence-based analysis45 suggests the following6-point management strategy for primary care physicians first seeing patients with dyspepsia:1. Gather clinical evidence that symptoms most likely arise in the upper gastrointestinal tract.2. Exclude alarm features (eg, unexplained weight loss,recurrent vomiting, progressive dysphagia, and gas-trointestinal blood loss), which are less common in general practice and which have a low positive predictive value for organic disease when present but which should still prompt investigation to exclude serious disease.29,46

3. Exclude ingestion of aspirin and nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).474. In the presence of typical reflux symptoms, a provisional diagnosis of GERD should be made.29 Physicians may initially prescribe proton pump inhibitors (PPIs) empirically in patients who also have heartburn but should take into account that these drugs may be less effective in FD without heartburn.25,28 If EPS or PDS symptoms persist despite an adequate PPI trial, GERD is an unlikely explanation.

5. Noninvasive testing of H pylori infection, followed by eradication (“test and treat”) is a cost-effective approach that decreases the number of endoscopies.48–51 This strategy is indicated for the patient with no alarm features.52 Test and treat is recommended as this strategy will cure most underlying peptic ulcer disease and prevent future gastroduodenal disease,although many infected patients with functional dyspepsia will not gain symptomatic benefit.53,54 In those who fail treatment despite Hp eradication, a trial of PPI therapy is a reasonable next step. The yield of this approach is therefore highest in places with a high prevalence of H pylori–related peptic ulcer disease. Test and treat effectiveness decreases in case of a low prevalence, which makes false-positive testing more likely.

6. Prompt endoscopy is recommended in patients with alarm symptoms or patients over a threshold age (45–55 years, depending on health care access and incidence of malignant disease). Current evidence indicates that endoscopy first may be more cost-effective in older patients, that Hp testing followed by endoscopy in Hp-positive patients may not be costeffective, and that many patients with negative H pylori tests will still need to undergo endoscopy because of alarm features or age.55,56

Performance of an upper endoscopy

during a symptomatic period off acid-suppressant therapy is

essential to identify functional dyspepsia appropriately by

excluding other important structural diseases.

It is recommended that biopsies be routinely obtained at the time of endoscopy to detect H pylori infection and, in view of the association of H pylori with peptic ulcer disease and dyspepsia, eradication is recommended in all positive cases.53,54,57

barium meal study is less sensitive and specific than upper endoscopy, and hence it is not generally recommended.Ultrasonography is not recommended as a routine clinical test because the yield is low in the absence of symptoms or clinical features or biochemical tests suggestive of biliary tract or pancreatic disease.58 Barium x-ray study of the small bowel is only useful in case of suspected mechanical obstruction.A gastric-emptying study (eg, scintigraphy, 13C-octanoic acid, or ultrasonography) is not currently recommended as a routine clinical test because the results uncommonly alter management. Recent studies have shown that less than 25% of patients with FD have delayed gastric emptying, even when considering exclusively the Rome II subgroup of dysmotility-like dyspepsia.19,24,31 Inconsistent correlations have been shown between symptoms and abnormalities of gastric function assessed by gastric barostat or electrogastrography. 31 None of these tests can be advocated in routine clinical practice.

Physiologic Features

Little is known about the influence of nutrient intake in the etiology of FD.59 Neither smoking, alcohol, or NSAIDs are considered to be risk factors for FD.60 However, patients with FD are more likely to develop symptoms when treated with NSAIDs.61 Basal gastric acid secretion is within normal limits in patients with FD,62 but acid-related symptoms (perhaps through gastric or duodenal hypersensitivity,see later) may arise in a subgroup of patients.

The role of H pylori infection in FD has been controversial,but recent meta-analyses suggest a small benefit from H pylori eradication in infected patients. No consistent disturbances of motor or sensory function of the upper gut have been reported in H pylori–infected individuals.32,63

Impaired (typically delayed) gastric emptying of solids is the most widely studied motility disorder in dyspepsia.32The delay in gastric emptying may be more common among patients with fullness, nausea, and vomiting and in females, but this is controversial.17–19,32accommodation or volume response of the stomach after a meal is reduced in 40% of patients with functional dyspepsia.20,32

postprandial antral hypomotility,32,64 reduced frequency of interdigestive migrating motor complexes,65 impaired duodenal motor responses to acid and nutrient infusion,66 and excess of phasic contractions of the fundus after the meal.67 Several studies have documented

the presence of gastric dysrhythmias especially in the postprandial period in patients with FD.33,68

La dispepsiaLa dispepsiafunzionalefunzionale

Dispepsia di tipo ulcerosoDispepsia di tipo ulceroso

Dispepsia di tipo motorioDispepsia di tipo motorio

Dispepsia di tipo mistoDispepsia di tipo misto

Dispepsia di tipo ulcerosoDispepsia di tipo ulceroso

Dolore disagio epigastrico che compare a Dolore disagio epigastrico che compare a digiuno, anche notturno recede con digiuno, anche notturno recede con l’assunzione di cibo, antiacidi, l’assunzione di cibo, antiacidi, antisecretori. antisecretori.

Dispepsia di tipo motorioDispepsia di tipo motorio

Compare dopo i pasti, con sazietà Compare dopo i pasti, con sazietà precoce, senso di ripienezza post precoce, senso di ripienezza post prandiale, nausea, sensazione di prandiale, nausea, sensazione di distensione intestinale non sempre distensione intestinale non sempre accompagnata a distensione apprezzabile accompagnata a distensione apprezzabile obiettivamente.obiettivamente.

Funzioni gastricheFunzioni gastriche

Serbatoio:Serbatoio:Compliance della parete consente un del Compliance della parete consente un del volume con modesto incremento della pressionevolume con modesto incremento della pressioneImmagazzinamento consente un iniziale Immagazzinamento consente un iniziale processo digestivoprocesso digestivo.. Miscelazione dei cibi, dei fluidi, con il succo ed Miscelazione dei cibi, dei fluidi, con il succo ed enzimi gastrici enzimi gastrici Sminuzzamento dei solidi in particelle <1mm di Sminuzzamento dei solidi in particelle <1mm di diametro. diametro. Svuotamento controllato in base al feedback Svuotamento controllato in base al feedback duodenaleduodenale

Epidemiologia

20% - 30% della popolazione generale riferisce annualmente sintomi dispeptici cronici o ricorrenti 6,7 Benchè sia una diagnosi clinica (non strumentale) e spesso comprenda il bruciore, si ritiene che gran parte di queste forma sia funzionale 8-9Si ritiene che l’incidenza della dispepsia sia approssimativamente di 1% anno 7,10

A different approach was based on attempts to identifypathophysiology-based subgroups. Thus, associationswere shown between symptom patterns and delayed gastric emptying,17–19 impaired fundic accommodation,20 and visceral ypersensitivity.21 However, the association of these pathophysiological mechanisms with symptomshas not been confirmed in other studies.22–24