Abstrak

Dispepsia adalah rasa sakit kronis atau berulang atau ketidaknyamanan yang berpusat di perut bagian atas, pasien dengan dominan atau sering (lebih dari sekali seminggu) mulas atau asam regurgitasi, harus dianggap memiliki reflux disease (GERD) sampai terbukti sebaliknya. Pasien dispepsia lebih dari 55 tahun usia, atau mereka dengan fitur alarm harus menjalani esophagogastroduodenoscopy prompt (EGD). Pada semua pasien lainnya, ada dua kurang lebih setara pilihan: (i) menguji dan mengobati untuk Helicobacter pylori (H. pylori) menggunakan divalidasi noninvasif test dan uji coba penekanan asam jika pemberantasan berhasil tetapi gejala tidak menyelesaikan atau (ii) percobaan empirik penekanan asam dengan proton pump inhibitor (PPI) untuk 4-8 minggu. Opsi Uji-dan-mengobati lebih baik dalam populasi dengan prevalensi sedang sampai tinggi infeksi H. pylori (≥ 10%); PPI empiris merupakan pilihan awal prevalensi rendah situasi. Jika penekanan asam awal gagal setelah 2-4 minggu, adalah wajar untuk mempertimbangkan perubahan obat kelas atau dosis. Jika pasien gagal untuk menanggapi atau kambuh dengan cepat pada terapi menghentikan antisecretory, maka Uji-dan-mengobati strategi paling baik diterapkan sebelum memperhitungkan rujukan untuk EGD. Prokinetics saat ini tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk dispepsia uninvestigated. EGD tidak wajib pada mereka yang tetap gejala sebagai hasil yang rendah, keputusan untuk endoskopi atau tidak harus didasarkan pada penilaian klinis. Pada pasien yang menanggapi terapi awal, menghentikan pengobatan setelah 4-8 minggu, jika gejala kambuh, program lainnya yang sama pengobatan dibenarkan. Manajemen dispepsia fungsional adalah menantang saat awal terapi antisecretory dan H. pylori pemberantasan gagal. Ada data yang sangat terbatas untuk mendukung penggunaan dosis rendah antidepresan trisiklik atau psikologis perawatan di dispepsia fungsional.

Pendahuluan

Dispepsia didefinisikan sebagai nyeri kronis atau berulang atau discomfort berpusat di perut bagian atas. Ketidaknyamanan didefinisikan sebagai perasaan negatif subjektif yang nonpainful, dan dapat menggabungkan berbagai gejala termasuk kenyang dini atau kepenuhan perut bagian atas. Pasien dengan mulas pra-dominan atau sering (lebih dari sekali seminggu) atau regurgitasi asam harus dianggap memiliki penyakit refluks gastro-esofagus (GERD) sampai terbukti sebaliknya.

Dispepsia adalah keluhan umum dalam praktek klinis, karena itu, pengelolaannya harus didasarkan pada evidence based terbaik. Dispepsia telah sering longgar didefinisikan, definisi yang paling banyak digunakan dari dispepsia adalah perumusan Roma Tim Kerja-ing, yaitu rasa sakit kronis atau berulang atau ketidaknyamanan yang berpusat di perut bagian atas (1). Utamanya nyeri epigastrium atau ketidaknyamanan membantu untuk membedakan dispepsia dari GERD, di kedua keluhan yang dominan biasanya mulas atau asam regurgitasi tapi mungkin ada komponen epigastrium yang berbeda yang membingungkan (2). gejala refluks Sering (dua kali seminggu atau lebih) mungkin mengganggu kualitas hidup dan biasanya dianggap mengidentifikasi GERD sampai terbukti sebaliknya (3-6). Uji klinis di dispepsia telah

menggunakan berbagai definisi dan sering tidak dibedakan GERD jelas dari dispepsia, membuat interpretasi respon terapi bermasalah.

Ketidaknyamanan telah ditetapkan oleh Tim Kerja Roma sebagai perasaan negatif subjektif yang nonpainful, dan telah dipertimbangkan untuk memasukkan berbagai gejala termasuk kenyang awal, kembung, kepenuhan perut bagian atas, atau mual (1). Namun, kembung paling biasanya merupakan gejala dari IBS dan mungkin tidak terletak di perut bagian atas secara eksklusif. Mual bisa menjadi sekunder untuk berbagai nonabdominal kondisi-kondisi. Oleh karena itu, tidak kembung atau mual sendiri harus dipertimbangkan untuk mengidentifikasi dispepsia. Sendawa sendiri juga merupakan gejala yang cukup untuk mengidentifikasi dispepsia dan dapat detik-sekunder ke udara menelan, meskipun umumnya hadir dengan nyeri epigastrium atau ketidaknyamanan. Akut diri terbatas dys-pepsia umumnya tidak memerlukan penyelidikan dan tidak akan dipertimbangkan lebih lanjut di panduan ini manajemen.

EPIDEMIOLOGI

dispepsia Hal ini didirikan bahwa dispepsia adalah masalah umum di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, prevalensi titik-mately lebih kurang 25%, tidak termasuk orang-orang yang memiliki gejala khas GERD (7). prevalensi ini lebih rendah jika pasien dengan gejala heartburn dan regurgitasi tidak termasuk (8). insiden ini lebih buruk didokumentasikan. Di Amerika Serikat, sekitar 9% dari orang yang tidak memiliki gejala dispepsia pertahun pada tahun sebelumnya melaporkan gejala baru di tindak lanjut, namun mereka dengan sejarah masa lalu dispepsia atau ulkus peptikum tidak dikecualikan dan karenanya permulaan-tingkat mungkin dibesar-besarkan (9). Di Skandinavia, tingkat kejadian kurang dari 1% selama 3 bulan telah dilaporkan (10). Apapun kejadian tersebut, jumlah mata pelajaran yang mengembangkan dispepsia cocok dengan jumlah yang sama subyek yang kehilangan gejala mereka, menjelaskan pengamatan bahwa prevalensi-listrik kembali stabil .

DIAGNOSTIK PENGUJIAN

dispepsia lebih dari 55 tahun tua pasien, atau mereka dengan fitur alarm (perdarahan, anemia, kenyang awal, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan (> berat badan 10%), disfagia progresif, odynophagia, muntah terus menerus, riwayat keluarga kanker gas-trointestinal , keganasan esophagogastric sebelumnya, sebelumnya didokumentasikan ulkus limfadenopati, lambung, atau massa perut) harus menjalani endoskopi prompt untuk menyingkirkan penyakit ulkus peptikum, keganasan esophagogastric, dan lain penyakit saluran pencernaan atas langka. Pada pasien berusia 55 tahun atau lebih muda tanpa fitur alarm, klinisi dapat mempertimbangkan dua pilihan manajemen kurang lebih setara: (i) menguji dan mengobati untuk H. pylori menggunakan tes non-invasif divalidasi dan percobaan penekanan asam jika pemberantasan dan sukses, tapi gejala tidak menyelesaikan atau (ii) percobaan empirik penekanan asam dengan inhibitor pompa proton (PPI) untuk 4-8 minggu. Opsi Uji-dan-mengobati lebih baik pada populasi dengan sedang sampai tinggi bahwa kekerasan preva infeksi H. pylori (≥ 10%),

sedangkan strategi PPI empiris lebih baik dalam situasi prevalensi rendah. Beberapa pasien gelisah mungkin memerlukan kepastian af-diarungi dengan endoskopi. Di sisi lain, EGD ulangi tidak dianjurkan sekali diagnosis tegas fungsional-pepsia dys telah dibuat, kecuali gejala sama sekali baru atau mengembangkan fitur alarm. EGD Ulangi ini dinyatakan tidak untuk pernah menjadi efektif biaya.

Sangat sedikit studi telah menyelidiki subyek dispepsia dari masyarakat oleh esophagogastroduodenoscopy (EGD) dan tes lain, untuk menentukan penyebab yang mendasarigejala. Dalam sebuah studi berbasis populasi dari Norwegia utara, antara mereka yang menderita nyeri epigastrium hanya 9% memiliki lambung ulkus dan 14% telah esophagitis refluks, tapi berapa banyak yang reflux disease endoskopi negatif tidak menentu (13). Dalam sebanding studi dari Swedia utara, proporsi serupa mata pelajaran yang telah ulkus peptikum atau esophagitis, meskipun 32% dengan esophagitis adalah asimptomatik (14). Banyak orang dengan dispepsia penyajian untuk perawatan primer tidak memiliki penyebab yang jelas untuk gejala mereka berdasarkan EGD. Temuan yang paling umum di Amerika Utara mungkin esophagitis, dalam sebuah penelitian di Kanada dispepsia uninvestigated dalam perawatan primer, 43% dari 1.040 pasien mengalami esofagitis erosif dan hanya 5% ulkus peptikum, tetapi penelitian ini tidak mencakup pasien dengan mulas (15). Studi dari praktek-praktek akses terbuka endoskopi dan seri rawat jalan mendukung pandangan bahwa hanya sebagian kecil pasien yang dengan dispepsia memiliki penyakit ulkus peptikum atau esophagitis refluks, dan kanker lambung relatif jarang terjadi di populasi barat (16, 17). tes diagnostik tambahan atas dan di atas EGD memiliki rendah hasil pada dispepsia, setidaknya dalam perawatan primer. Studi menerapkan ultrasonografi perut di dispepsia telah melaporkan beberapa kelainan selain dari cholelithiasis asimptomatik yang tidak membutuhkan intervensi (18, 19). Endoskopi ultrasonografi (EUS) telah dilaporkan memiliki hasil yang lebih tinggi dari mengidentifikasi patologi pancreatico-bilier tetapi bias seleksi dapat menjelaskan observasi dan banyak patologi diidentifikasi adalah signifikansi dipertanyakan (20, 21). Dua puluh empat jam pengujian pH esofagus dapat mengidentifikasi asam patologis refluks pada sekitar 20% dari pasien dengan klinis dan endoskopik diagnosis dispepsia fungsional (22-25). Namun, kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan gejala dispepsia fungsional dalam studi ini umumnya lebih luas dari direkomendasikan oleh Komite Roma, dan karenanya pasien dengan gejala refluks khas terkontaminasi studi. Klauser et.al. dievaluasi secara ekstensif sekelompok pasien dengan fungsional dispepsia, mereka melaporkan bahwa 47% memiliki temuan abnormal pada pengujian tambahan tetapi arti dari berbagai kelainan diidentifikasi, termasuk penundaan kecil dalam pengosongan lambung dan intoleransi laktosa masih dipertanyakan (22). Tergantung pada latar belakang prevalensi H. pylori, infeksi ini akan diidentifikasi dalam 20-60% pasien dengan dispepsia fungsional, tetapi relevansi klinis dalam banyak kasus tidak pasti, sehingga pasien tersebut tidak dikecualikan dari dispepsia fungsional diagnosis kategori (26).

Patofisiologi GANGGUAN DI Endoskopi-NEGATIF (FUNGSIONAL) dispepsia

Sekitar 40% dari pasien dengan dispepsia fungsional menunda pengosongan lambung (27). Namun, kontroversial apakah profil gejala spesifik dikaitkan dengan tertunda pengosongan lambung, dan apakah perubahan dalam lambung pengosongan dapat memprediksi perbaikan gejala pada fungsional dispepsia. Stanghellini et al. di Italia melaporkan 343 pasien pengosongan lambung yang tertunda secara signifikan lebih sering pada pasien yang ditandai dengan jenis kelamin perempuan, berat badan rendah, kehadiran mual yang relevan dan berat postprandial kepenuhan, muntah, dan tidak adanya nyeri epigastrium parah, jenis kelamin perempuan,relevan dan kepenuhan postprandial parah, dan parah muntah secara independen terkait dengan pengosongan lambung tertunda padatan (28). Dalam studi terpisah dari 483 pasien, samaItalia mengidentifikasi kelompok sub kelompok yang berbeda berdasarkan gejala utama dan pengosongan lambung, salah satu yang ditandai dengan nyeri epigastrium dominan, jenis kelamin laki-laki dan normal pengosongan lambung, dan yang kedua oleh nonpainful dominangejala, jenis kelamin perempuan, dan frekuensi tinggi bowel syndrome terkait tersinggung dan pengosongan lambung tertunda (29). Sarnelli et al. juga melaporkan bahwa pengosongan lambung tertunda dikaitkan dengan kepenuhan postprandial dan muntah (30). Studi-studi lain, bagaimanapun, telah gagal untuk mengidentifikasi tertentu profil gejala yang berhubungan dengan pengosongan lambung tertunda menyarankan tidak ada asosiasi sederhana (31). Selain itu, bukti bahwa biaya tes pengosongan lambung-efektif mengubah manajemen tidak tersedia. Ada bukti bahwa perut dan daerah lainnya usus termasuk duodenum dan kerongkongan sangat peka terhadap distensi di dispepsia fungsional, meskipun hal ini hanya berlaku di sebuah subkelompok (32-36). Tack et al. baru-baru ini dilaporkan pada 160 pasien dengan dispepsia fungsional yang sepertiga memiliki hipersensitivitas lambung dan abnormalitas ini dikaitkan dengan nyeri postprandial meningkat serta bersendawa dan berat badan, tapi konfirmasi data yang diperlukan pada gejala asosiasi (35). Dalam Tack, studi barostat et al. mempelajari pasien dengan dispepsia fungsional; akomodasi lambung nilainya ke makan (A "fundus kaku") ditemukan pada 40%, dan kelainan ini dikaitkan dengan awal kenyang dan penurunan berat badan tapi tidak dengan hipersensitif terhadap distensi lambung, kehadiran H. pylori,atau pengosongan lambung tertunda (37). Namun, Boeckxstaens et al. gagal mereplikasi temuan, sedangkan postprandial gejala lebih sering menimbulkan dengan makan di fungsionaldispepsia, tidak ada profil gejala yang jelas yang dikaitkan dengan kegagalan relaksasi fundic 38). Noninvasive pengujian tersedia untuk menilai akomodasi fundic abnormal termasuk USG lambung, SPECT, dan MRI, tetapi relevansi klinis mengidentifikasi kelainan ini tetap dalambeberapa sengketa dalam hal mendefinisikan intervensi terapeutik (39).

Baru tes klinis fungsi lambung berada di bawah evaluasi. Tes air-beban dan uji hara-beban bisa membantu mengidentifikasi lambung disfungsi dalam praktek klinis (40, 41). Ini merupakan tes sederhana dari kemampuan pasien untuk minum air atau beban gizi seperti Pastikan sampai mereka merasa benar-benar penuh. Dispepsia mentoleransi pasien volume lebih rendah dari kontrol misalnya, dan memiliki gejala lebih 30 menit setelah mencapai kejenuhan. Oleh karena

itu, ini adalah perut, uji Äústress, Äù dan dapat obyektif mengukur tekanan postprandial. Namun, normal celana pendek bervariasi oleh laboratorium (seperti halnya protokol test), dan tingkatdari pengosongan lambung dari makanan gizi serta relaksasi dari fundus sekunder untuk konsumsi makan dapat berpotensi memodulasi hasil tes. Beberapa telah menemukan bahwa minum tes berkorelasi dengan dysaccommodation fundic daripada hipersensitivitas visceral (42). Lain telah gagal untuk menunjukkan hubungan dengan disfungsi lambung sementara beberapa data menyarankan tes ini berkorelasi dengan gangguan psikologis (40, 41). Saat ini, pasien dengan gangguan motilitas lambung, hipersensitivitas lambung, atau kelainan patofisiologis ainnya yang relevan pasti tidak dikecualikan dari payung dispepsia fungsional.

GEJALA dan subkelompok GEJALA

Ada bukti yang meyakinkan bahwa gejala pasien tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit struktural dalam dispepsia uninvestigated (15, 43). Kerja tim mengusulkan pengelompokan dispepsia ke dispepsia ulkus-suka atau dysmotility seperti berdasarkan pada pola gejala atau dominasi, itu mendalilkan bahwa sub kelompok gejala dapat mengidentifikasi populasi yang lebih homogen yang akan merespon terhadap terapi medis yang ditargetkan (1,7). Namun, gejala individu, gejala sub-kelompok, dan sistem penilaian semua telah gagal untuk menjadi berguna dalam mengidentifikasi penyakit ulkus peptikum yang mendasari, atau membedakan organik dari dispepsia fungsional. Sebuah studi dari Kanada melaporkan bahwapasien, gejala AOS dominan (termasuk mulas) gagal memprediksi endoskopik o Åndings ¨ Di populasi perawatan primer (15). Dengan demikian kontroversial apakah pengelompokan dispepsia ke gejala sub kelompok alat bantu manajemen dalam dispepsia fungsional didokumentasikan.

ALARM FITUR DAN IDENTIFIKASI STRUKTURAL PENYAKIT DI dispepsia UNINVESTIGATED

Risiko keganasan meningkat dengan usia dan oleh karena itu Terapi empiris saat ini tidak dianjurkan pada individu lebih dari 55 tahun usia yang mengembangkan gejala-gejala dispepsia baru.

Onset baru dispepsia di usia tua adalah fitur alarm atau bendera merah. The American College of Physicians pada tahun 1985 diterbitkan pedoman merekomendasikan bahwa pasien yang selamausia 45 pantas rujukan untuk endoskopi prompt untuk memerintah keluar keganasan, seperti kanker lambung yang sangat jarang terjadi di Amerika Serikat di bawah usia 45 thn meskipun meningkat sesudahnya (44). Beberapa studi telah melaporkan bahwa usia yang lebih tua adalahfaktor resiko independen untuk mengidentifikasi struktural yang mendasari kelainan, tetapi hasilnya telah konsisten (45, 46). Ambang batas usia optimal untuk endoskopi adalah kurang jelas akan tetapi tetapi 55 (Bukan 45 tahun) tampaknya masuk akal cut-off karena kanker jarang terjadi pada pasien yang lebih muda di Amerika Serikat, tetapi tidak ada umur ambang mutlak (47).

Beberapa fitur alarm lainnya telah secara tradisional diterapkan untuk mencoba dan mengidentifikasi penyakit yang serius di dispepsia, terutama keganasan. Ini termasuk berat dijelaskan kerugian, anoreksia, kenyang awal, muntah, disfagia progresif, odynophagia, perdarahan, anemia, sakit kuning, sebuah perut massa, limfadenopati, sejarah keluarga kanker saluran pencernaan bagian atas, atau riwayat ulkus peptikum, sebelumnya lambung pembedahan atau keganasan. keganasan Upper gastrointestinal jarang hadir pada pasien muda tanpa alarm fitur, tetapi nilai prediktif positif dari fitur alarm masih sangat miskin (47, 48). Sejarah panjang gejala pasien harus membuat kanker tidak mungkin tetapi ambang batas durasi gejala belum ditetapkan dalam literatur. Penggunaan antisecretory terapi bisa masker kanker di endoskopi (49)tetapi tidak muncul untuk mengubah hasil (50). Meskipun gejala alarm tidak spesifik untuk yang serius gangguan yang mendasari, beberapa pasien yang lebih muda dari 55 tahun usiadengan keganasan hadir atas pencernaan tanpa alarm gejala. Pada pasien dengan fitur alarm, dan yang lebih tua pasien> 55 tahun usia dengan gejala baru, EGD prompt dianggap sebagai standar emas untuk memastikan keganasan yang belum terjawab. Ada daerah di Amerika Serikatkanker tinggi kejadian di mana batas umur yang lebih rendah mungkin perlu dipertimbangkan seperti Alaska (51). Atas dasar ahli pendapat, jika EGD telah dilakukan baru-baru ini, mengulang tes ini sangat tidak mungkin untuk mengubah manajemen. Pasien yang menyajikan dengan dispepsia onset baru atau karena gejala kronis memerlukan bukti, sesuai berdasarkan evaluasi klinis. Dokter umumnya ingin memastikan penyebab kemungkinan gejala dan menyingkirkan yang mendasari penyakit struktural yang serius. Namun, pasien bisa saja mengungkapkan gejala yang belum tentu ada, melainkan karena takut penyakit serius atau tekanan psikologis baru-baru ini. Ini adalah wajar bahwa dokter mengidentifikasi dan mengatasi masalah seperti takut kanker atau jantung yang mendasarinya penyakit dalam rangka mengoptimalkan manajemen (52).Pasien yang membutuhkan jaminan utama perlu dikelola secara berbeda dari satu yang tidak memiliki masalah tersebut, tapi takut penyakit serius mungkin menjelaskan hanya kesehatan beberapa mencari perawatan perilaku (53). Dokter juga perlu memutuskan apakah terapi farmakologi diperlukan, termasuk yang obat dan untuk berapa lama. Hal ini pada gilirannya tergantung pada diagnosis sementara yang mendasari, yang mungkin perlu diperbaharui setelah pasien awalnya uji coba terapi.

MANAJEMEN PILIHAN pasien yang lebih muda TANPAALARM FITUR

Sejumlah opsi manajemen yang tersedia untuk para dokter pada pasien muda dengan tidak ada fitur alarm dengan dispepsia uninvestigated. Strategi menunggu-dan-lihat dari keyakinan pasien dan pendidikan, dengan penggunaan over-the-counter antasida, H2-blocker, atau PPI dan reevaluasi dapat dipertimbangkan, terutama dalam perawatan primer. Strategi lain senilaimengingat adalah resep dosis empiris penuh atau terapi dosis tinggi antisecretory, sisakan untuk evaluasi lebih lanjut orang-orang yang baik tidak responsif atau mengalami kekambuhan gejala awal setelah menghentikan pengobatan. Terapi empiris antisecretory adalah tulang punggung pedoman yang diusulkan oleh American College of Physicians dan masih banyak diterapkan dalam praktek (44). Pendekatan ketiga berlaku test H. Pylori dan treat sebagai strategi awal, saat

ini yang paling banyak direkomendasikan di seluruh dunia (54, 55). Di sini, pasien muda tanpa fitur alarm diuji untuk infeksi H. pylori. Jika H. pylori terdeteksi, terapi antibiotik empiris yang diresepkan dalam upaya untuk memberantas infeksi; H. pylori-negatif pasien diobati dengan terapi antisecretory empirik awalnya. Sebuah modifikasi dari strategi H. pylori tes-dan-treatadalah baik meresepkan terapi antisecretory empiris pertama dan cadangan H. pylori testing kemudian untuk kegagalan, atau menerapkan empiris antisecretory setelah terapi eradikasi H. pylori gagal untuk meredakan gejala. Pendekatan terakhir adalah untuk melakukan EGD promptuntuk semua pasien dengan dispepsia. Pilihan terbaik tetap diperdebatkan, tapi data baru yang tersedia untuk membantu panduan rasional keputusan.

TEST-DAN-TREAT H. Pylori.

Penerapan strategi uji-dan-pengobatan untuk H. Pylori harus didasarkan pada praktek pengaturan (Gbr. 1). Prevalensi tinggi populasi di Amerika Serikat (misalnya, baru-baru ini imigran dari negara-negara berkembang) harus menjalani test-dan-treat sebagai strategi nonendoscopic lebih baik. Sebaliknya, dalam komunitas dimana lambung atau esophagus kanker memiliki insiden tinggi, endoskopi harus prompt dianggap awal namun ini tidak akan berlaku untuk sebagian besar negara. Dalam populasi prevalensi rendah (misalnya, daerah sosial ekonomi tinggi, di mana latar belakang prevalensi ulkus atau H. pylori infeksi rendah), sebuah strategi alternatif untuk resep pertama kursus terapi antisecretory empiris untuk 4-8 minggu. Jika pasien gagal untuk menanggapi atau kambuh cepat pada menghentikan terapi antisecretory, maka uji-dan-mengobati strategi yang terbaik diterapkan sebelum memperhitungkan rujukan untukEGD. EGD tidak wajib pada mereka yang tetap gejala sebagai hasil yang rendah, keputusan untuk endoskopi atau tidak harus didasarkan pada penilaian klinis.

Alasan untuk noninvasif pengujian H. pylori adalah identifikasi yang mendasari penyakit ulkus peptikum. Misalnya, dalam Skotlandia dimana insiden ulkus peptikum tinggi, McColl et al. menunjukkan bahwa pada pasien dengan dispepsia dan positif tes napas urea C13 memiliki ulkus duodenum (DU) di 40% dan tukak lambung (GU) dalam 13%; orang-orang yang tes napas negatif memiliki DU di 2% dan GU dalam 3% (56). Studi lain menunjukkan bahwa antara 20% dan 60% dari pasien dengan dispepsia yang terinfeksi H. pylori akan memiliki penyakit yang mendasari ulkus peptikum, tapi hal ini bervariasi secara luas tergantung pada latar belakangkejadian ulkus peptikum (57, 58). Efektivitas biaya studi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ketika prevalensi H. pylori infeksi pada pasien dengan dispepsia fungsional kurang dari 12% atau ketika prevalensi infeksi H. Pylori pada pasien dengan penyakit ulkus peptikum kurang dari 48%, pengobatan empiris awal dengan PPI adalah lebih baik (59). Lain-lain telah menyarankan bahwa ketika infeksi H. pylori menurun di bawah ini 20%, terapi PPI empirik mulai mendominasi tes-dan-mengobati di uninvestigated dispepsia (60).

Test-dan-treat H. pylori Versus Placebo di Dispepsia di Komunitas

Ada data yang menunjukkan manfaat kecil untuk mengobati H. Pylori empiris pada mereka dengan infeksi di masyarakat (Nonpatients). Dalam sidang masyarakat Inggris, 32.929 orang dan 8.455 diundang menghadiri dan memenuhi syarat; 2.329 positif untuk H. pylori dan ditugaskan pengobatan aktif atau plasebo, dengan 1.773 (76%) kembali pada 2 tahun (61). Adaadalah pengurangan risiko absolut dari 5% untuk gejala GI atas pada terapi aktif dibandingkan dengan plasebo, meskipun kualitas hidup tidak berubah. Mungkin banyak dari manfaat ini dijelaskan oleh pengobatan terdiagnosis penyakit ulkus peptikum

Test-dan-treat H. pylori Usual Versus Manajemen Uninvestigated Dispepsia dalam Perawatan Primer

Chiba et al. melakukan uji coba terkontrol plasebo acak dalam 36 praktek keluarga di Kanada, mereka acak 294 pasien H. pylori-positif untuk omeprazole antibiotik plus atau placebo plus omeprazole selama 1 minggu, dan kemudian disusun tindak oleh dokter keluarga untuk perawatan biasa (62). Mereka menemukan eradikasi mengakibatkan gejala-gejala tidak ada atau minimal 50% dari pasien dibandingkan dengan 36% pada kelompok plasebo-terapi pada akhir 12bulan. Hal yang menarik bahwa manfaat ini diamati meskipun termasuk beberapa pasien GERD dalam sidang ini. pemberantasan kelompok terapi juga mengurangi biaya dengan Dapatkah $ 53 per pasien. Allison et al. dalam sebuah studi dalam perawatan primer di Amerika Serikatdiamati tidak ada biaya manfaat test-dan-treat lebih dari perawatan biasa walaupun gejala berkurang secara signifikan pada test-dan-treat lengan (63). Sebuah studi AS kurang bertenaga gagal mendeteksiperbedaan antara tes-merawat dan-dan perawatan biasa (64).

Test-dan-Perlakukan H. pylori Versus Prompt EGD di PratamaPerawatan dan MenengahAda bukti empiris konsisten bahwa strategi uji-dan-mengobati adalah paling tidak setara dengan prompt endoskopi dalam halhasil. Lassen et al. acak 500 pasien (termasuktua pasien) dalam perawatan primer dengan dispepsia baik H.pylori tes-dan-mengobati atau prompt endoskopi (65).

Mereka menemukan bahwa tidak ada perbedaan hasil gejala atau kualitas hidup antara kelompok-kelompok di 1 tahun, meskipun kelompok endoskopi memiliki nilai kepuasan pasien sedikit lebih tinggi dari signifikansi klinis dipertanyakan. Para penulis juga mengidentifikasi pengurangan jumlah prosedur endoskopidilakukan pada kelompok uji-dan-mengobati. Henny et al. di Irlandiapasien dispepsia dievaluasi kurang dari 45 tahun lama dimaksudsebuah endoskopi akses terbuka unit yang H. pylori-positifpada pengujian noninvasif (66). Pasien di sini diacak

baik terapi empirik H. pylori atau EGD segera. Merekamenemukan bahwa lebih banyak pasien menjadi bebas gejala di H.pemberantasan pylori lengan daripada di lengan endoskopi prompt.McColl et al. dievaluasi 708 pasien di bawah usia 55 thn dimaksuduntuk endoskopi, pasien diacak untuk baik H.pylori tes-dan-mengobati atau endoskopi termasuk H. pylori pengujian(67). Mereka menemukan ada perbedaan signifikan dalam skor dispepsiapada 12 bulan follow-up dalam dua kelompok. Selanjutnya,hanya 8% dari pasien yang telah tes dan pengobatan akhirnyamenjalani endoskopi, pasien secara keseluruhan kepuasan dan kualitaskehidupan adalah serupa pada kedua kelompok. Jones et al. dievaluasi 232pasien dalam perawatan primer, di antaranya 141 menjalani tes danpengobatan untuk H. pylori; 91 yang sebelumnya menjalaniendoskopi terdiri kelompok kontrol (68). Meskipun tidakuji coba terkontrol secara acak, mereka mengidentifikasi hasil klinis yang sama, namun biaya yang lebih rendah dalam tes-dan-mengobati grup di1 yr. Karena ini adalah retrospektif, studi tertandingi dikendalikan non berturut-turut, hasilnya sulit diinterpretasikan.data uji coba tambahan acak (69) dan Cochrane meta-analisis (70) menyatakan EGD prompt keseluruhan yang dan uji-dan-memperlakukan memiliki khasiat serupa.Bukti lain mendukung pandangan bahwa uji H. pylorimungkin memberikan jaminan pasien yang cukup. Patel et al. 193 dievaluasi pasien dispepsia di bawah usia 45 tahun (71).Tujuh puluh pasien tersebut H. pylori-seronegatif tanpa fitur alarm, 90 yang seropositif untuk H. pylori dan 23memiliki fitur alarm, pasien H. pylori-positif dan merekadengan fitur alarm menjalani endoskopi prompt. Tidak ada perbedaan dalam hasil atau kepuasan terdeteksi antarakelompok dalam tindak lanjut setelah dirujuk kembali ke perawatan primer merekadokter.

Kekurangan dari Test-dan-PerlakukanKelemahan terkemuka uji-dan-mengobati adalah bahwa penyembuhan H.Infeksi pylori hanya akan mengarah pada peningkatan pelaporan minoritas gejala, seperti diperlihatkan dalam manajemen di ataspercobaan, dan ini dapat membingungkan ke dokter (60-65). Namun, terapi medis endoskopi dan ditargetkan tidak tidak lebih baik.Memang, pemberantasan infeksi H. pylori tidak membebaskangejala pada semua pasien dengan penyakit ulkus peptikum, dengan dikurangnya sepertiga terus dilihat dari gejala (72, 73).

Pilihan uji H. pylori sangat penting. Banyak tes serologis belum divalidasi secara lokal, dan memiliki suboptimalsensitivitas dan spesifisitas dalam praktek (74). Uji urea napasdan uji antigen bangku saat ini alat yang paling akurat diagnostik noninvasive dan dapat digunakan dengan keyakinan (75,76). Nilai noninvasif pengujian H. pylori, bahkan jikauji dievaluasi lokal diterapkan, masih tergantung pada positifdan nilai prediksi negatif, yang pada gilirannya berhubungan denganlatar belakang prevalensi infeksi H. pylori. Bila H. pylori sangat jarang, tes positif adalah lebih mungkin menjadipalsu positif. Dimana infeksi H. pylori sangat lazim,hasil negatif lebih mungkin menjadi negatif palsu (77).Efektivitas biaya studi menunjukkan bahwa tes kotoran dantes napas urea yang mendeteksi infeksi aktif lebih disukai untuktes serologis di Amerika Serikat (78, 79).Perlakuan saat ini pilihan bagi pasien terinfeksi H. pylori adalah kombinasi dari PPI (dosis standar dua kali sehari)dengan amoksisilin (1 g dua kali sehari) dan klaritromisin (500mg dua kali sehari) diberikan selama 7-10 hari (terapi 7 haridisetujui dengan rabeprazole; terapi selama 10 hari disetujuidengan esomeprazole lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, dan). Metronidazol (400 mg dua kali sehari) dapat menggantikan amoksisilin dalam rejimen ini jika pasien alergiterhadap penisilin. Strategi alternatif adalah kombinasi dariBismut, metronidazole, dan tetrasiklin (Bismuth subsalicylate [Pepto Bismol] 525 mg qid + 250 metronidazolmg qid + tetrasiklin 500 mg qid) dikombinasikan dengan PPIselama 14 hari (80, 81).Isu terakhir berkaitan dengan potensi komplikasi terapi.alergi antibiotik dan super-infeksi dapat terjadi. Hal ini kontroversial apakah pemberantasan infeksi H. pylori meningkatrisiko perkembangan esophagitis refluks atau gejala refluks (82, 83). Namun, muncul kemungkinan bahwa risiko ini adalahhanya hadir dalam orang-orang dengan kecenderungan untuk GERD yangjuga memiliki gastritis parah di tubuh atau fundus yang merusakasam sekresi, yang terbalik dengan pemberantasan H. pylori;ini mungkin jarang di sebagian besar Amerika Serikat(84). Oleh karena itu, masalah ini sementara banyak dibahas tidak bolehperhatian klinis besar ketika merenungkan tes-dan-mengobati,kecuali meyakinkan data ke sebaliknya muncul. PerkembanganH. pylori gastritis dapat terjadi pada penekanan asam, dan beberapatelah menyarankan pemberantasan H. pylori harus dipertimbangkan

untuk semua pasien yang memerlukan supresi asam jangka panjang, yangtampaknya masuk akal (85, 86). Yang belum terselesaikan adalah apakahUji-dan-memperlakukan akan memperluas masalah masyarakat yang diperolehresistensi antibiotik.

PROMPT endoskopi

Keuntungan Endoskopi PromptAda bukti empiris dari uji coba pengelolaan promptendoskopi pada pasien yang lebih tua bahwa ini adalah strategi pertamapilihan. Delaney et al. dievaluasi efektivitas biaya dari sebuahendoskopi awal dibandingkan dengan manajemen biasa pada pasien dengan dispepsia di atas usia 50 presentasi di sekolah dasarperawatan (87). Sebanyak 422 pasien secara acakbaik endoskopi peduli atau awal biasa, sedangkan endoskopi awallengan menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam skor gejala dankualitas hidup serta pengurangan 48% dalam penggunaan PPI.Oleh karena itu, awal endoskopi pada pasien tua dengan dispepsia diSetidaknya dalam penelitian ini Inggris adalah berpotensi efektif biaya yang disediakanEGD biaya rendah. Biaya-efektivitas endoskopipada orang tua dalam pengaturan AS perlu penyelidikan.Hanya ada bukti terbatas dan tidak meyakinkan bahwaendoskopi mengarah ke peningkatan nilai kepuasan pasien dyspepsia.

Bytzer al el. melakukan uji coba secara acak membandingkan endoskopi prompt dengan bloker H2-menerima empiristerapi pada dispepsia (88). Mereka menemukan ada yang signifikanpeningkatan skor kepuasan pada satu bulan setelah endoskopi dibandingkan dengan kelompok terapi empiris antisecretory.Selain itu, 66% dari pasien dalam kelompok terapi empirisakhirnya mengalami endoskopi selama 12 bulantindak lanjut. Namun, studi ini unblinded mungkin telah bias oleh harapan pasien dan dokter yang endoskopi adalahstrategi manajemen yang disukai, dan H. pylori Statustidak dipertimbangkan. Studi lain menunjukkan bahwa pasiendengan dispepsia diyakinkan oleh EGD dan mungkin memerlukan sedikitresep, walaupun durasi keyakinan tidak didirikan (89-91).pasien dispepsia yang mencari perhatian medis lebihprihatin tentang keseriusan kemungkinan gejaladan lebih mungkin untuk peduli tentang kanker yang mendasari(92). Kesehatan kecemasan telah terbukti mengakibatkan siklus

mengulangi konsultasi medis. Dalam sebuah studi perawatan primerpasien yang menjalani endoskopi akses terbuka, Hungin et al.menunjukkan bahwa konsultasi untuk dispepsia turun 57%pada pasien dengan endoskopi normal dan sebesar 37% pada pasiendengan kelainan kecil pada endoskopi. Pada 60% pasiendengan endoskopi yang normal, penggunaan obat ini dihentikan ataumenurun (93). Quadri dan wakil menunjukkan bahwa sepertigapasien yang dirujuk untuk endoskopi terbuka akses untuk dispepsiadi Amerika Serikat memiliki tingkat kecemasan tinggi kesehatan terkait;setelah endoskopi normal atau demonstrasi kelainan ringan, dan jaminan oleh endoscopist, skalauntuk keasyikan dengan kesehatan dan takut akan penyakit dan kematianmenunjukkan perbaikan yang signifikan setelah endoskopi, dan efek dipelihara selama 6 bulan (86).

Kerugian EndoskopiAda beberapa potensi kelemahan endoskopi prompt untuk semua pasien dispepsia yang perlu hati-hatidipertimbangkan. Endoskopi adalah invasif dan meskipun risikoprosedur ini pada pasien yang relatif sehat sangat rendah,masalah rasio risiko-manfaat perlu hati-hati berat, terutama karena prosedur ini sangat tidak mungkin untuk mengidentifikasi penyebab struktural tak terduga pada pasien muda dengan tidak ada alarmfitur. Mencari esophagitis, kelainan struktural yang paling mungkin, mungkin sering tidak menyebabkan perubahan dalam manajemen(94, 95). Selain itu, prevalensi tinggi dispepsia berartibahwa rekomendasi umum untuk melakukan endoscopies padasemua pasien akan sangat mahal dan akan membebani layanan endoskopi. Selain itu, kontroversial yang memintaEGD memberikan manfaat langsung walaupun beberapa studi positif dikutip di atas. Satu studi dievaluasi strategi manajemenpada 326 pasien perawatan primer dengan dispepsia; endoskopi adalahtidak lebih unggul salah satu strategi pengobatan empiris digunakan dalam studi ini (96). Peninjauan sistematis menyimpulkan bahwadata yang paling gagal untuk mendukung pandangan bahwa endoskopi sajameningkatkan hasil pasien dispepsia dibandingkan dengan lainnyaempiris strategi (97). 

EMPIRIS ANTISECRETORY TERAPI DI UNINVESTIGATED

Pencernaan yg terganggu

Dalam kasus H. pylori-negatif dengan uninvestigated dispepsiadan tidak ada fitur alarm, percobaan empirik penekanan asamuntuk 4-8 minggu dianjurkan terapi lini pertama (Gbr. 1).Grade bukti: AJika penekanan asam awal gagal setelah 2-4 minggu, adalah rea-sonable untuk meningkatkan terapi, meskipun ini didasarkan pada pendapat ahli saja; ini mungkin memerlukan obat kelas berubah ataudosis. Dengan tidak adanya obat prokinetic ditetapkan untukdispepsia di Amerika Serikat, ini kelas obat saat ini tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk dispepsia diAmerika Serikat.Grade bukti: CPada pasien yang tidak menanggapi terapi awal, dianjurkan bahwa pengobatan dihentikan setelah 4-8 minggu dan jika gejala kambuh, kursus lain perlakuan yang sama dibenarkan.Tidak ada data tentang terapi self-directed jangka panjang dalamkondisi, meskipun hal ini mungkin patut mempertimbangkan dalam beberapapasien.Grade bukti: CAmerican College of Physicians pada tahun 1985 merekomendasikan suatu percobaan empirik dari antagonis reseptor H2 selama 6-8wk; mereka yang kambuh setelah terapi atau mereka yang gagaluntuk merespon terapi dalam 7-10 hari itu harus dirujuk untukendoskopi (44). Ketersediaan luas PPI telah menghasilkan kelas ini sering menjadi agen ditetapkan sebagaiempiris awal terapi pada dispepsia uninvestigated di tempatdari antagonis reseptor H2 (98).Sebuah meta-analisa dari beberapa penelitian besar menunjukkankursus singkat terapi PPI dibandingkan dengan reseptor-H2antagonis, alginat, atau plasebo dalam perawatan primer memberikanlebih baik simtomatik hasil (70). Namun, penelitian ini sering termasuk pasien dengan gejala reflukspenyakit dan tidak mengecualikan tukak lambung. Tidak diketahuiapakah GERD atau penyakit maag, atau keduanya, rekening untukjelas jangka pendek manfaat terapi empirik dalamlaporan.Ada data terbatas bahwa terapi prokinetic dipekerjakan sebagaistrategi empirik mungkin manjur dalam dispepsia uninvestigated. Kearney et al. mencatat tidak ada perbedaan yang signifikan dalamkeparahan gejala dispepsia antara 60 pasien secara acak menerima cisapride dibandingkan

dengan plasebo dalam penetapandispepsia uninvestigated dan negatif H. pylori-serologi(99). Quartero et al. melakukan uji coba dalam perawatan primer563 pasien yang diacak untuk ranitidin atau cisapride;keberhasilan pengobatan adalah serupa pada kedua kelompok tetapi berada di bawah 50%, dan periode kambuh-bebas juga sama dengankedua obat (100). Sebuah uji coba secara acak di H. pylori-negatifdispepsia dari Kanada menunjukkan cisapride yang rendahkhasiat dan lebih rendah daripada penekanan asam (101). Selain itu, cisapride tidak lagi tersedia karena toksisitas langkadari perpanjangan QTC dan kematian mendadak. Adatidak ada pengadilan metoclopramide, tegaserod atau domperidone dalampengelolaan dispepsia uninvestigated.

Jelas kerugian terapi empirik antisecretorytermasuk kekhawatiran bahwa penyakit tukak lambung akan tidak tepat dan tidak diobati, dan kemudian pasienmungkin hadir dengan penyakit maag rumit jika karena alasan apapunterapi ini berhenti. Terapi Antisecretory juga dapat menyebabkanmisdiagnosis penyakit ulkus peptikum pada endoskopi berikutnya,sebagai ulkus akan lebih cenderung menyembuhkan dan terlewatkan. Dampaknyarebound asam dalam dispepsia masih belum jelas (102). terapi empiris antisecretory dapat menyebabkan terapi pemeliharaan jangka panjang yang tidak tepat bahwa pasien tidak memerlukan. Initidak jelas apakah terapi antisecretory akhirnya menundainvestigasi atau tidak, yang berimbas pada potensiefektivitas biaya.

H. pylori TEST-DAN-TREAT EMPIRIS VERSUSANTISECRETORY TERAPI

Hanya ada data yang sangat terbatas membandingkan empiris H. pyloriversus pengobatan terapi PPI empirik. Surai et al. dibandingkanUji-dan-mengobati dengan terapi PPI selama satu bulan dengan 12 bulantindak lanjut dalam pengaturan perawatan sekunder di Italia (103). DalamUji-dan-mengobati lengan, 56% akhirnya endoscoped karenapengendalian gejala miskin, tetapi tidak memiliki ulkus peptikum; dilengan PPI, 88% adalah endoscoped dan 17% memiliki lambungmaag, namun sebagian besar (88%) terinfeksi dengan H. pylori. Lebihstudi diperlukan, namun data ini menunjukkan bahwa pada pasien dispepsia H. pylori-positif, terapi PPI empirik bukan

opsi manajemen pilihan di daerah di mana prevalensiH. pylori yang tinggi.

MODEL EKONOMI MANAJEMEN dispepsia

Fendrick et al. melakukan pemodelan ekonomi strategi manajemen pada pasien dengan penyakit ulkus peptikum dicurigai,yang mungkin berlaku untuk mayoritas pasien denganuninvestigated dispepsia (104). Mereka menemukan bahwa sebuah awalstrategi pengujian H. pylori perawatan dan biaya yang efektif,kecuali biaya endoskopi jatuh menjadi kurang dari $ 500 pada saatendoskopi prompt menjadi lebih hemat biaya. Sonnenbergmencatat bahwa jika penyakit maag angka prevalensi melebihi 10%pada subyek H. pylori yang terinfeksi, maka strategi invasifberdasarkan uji serologis menjadi biaya-efektif (105). Silverstein al el. menyimpulkan bahwa ada undian di antaraH. pylori tes-dan-mengobati dibandingkan dengan strategi lainnya, namunreevaluasi model ini menggunakan asumsi yang dibuat olehFendrick et al. dikonfirmasi hasil mereka, mendukung uji-dan-mengobati (106). Ofman et al. menyimpulkan bahwa tes-dan-mengobati adalahmenghemat biaya, biaya endoskopi perlu turun dari$ 740 sebesar 96% untuk strategi endoskopi awal untuk menjadisama biaya-efektif dalam model mereka (107).Spiegel et al. menguji empat strategi manajemen yang berbeda dikeputusan analisis (59). Analisis ini dibatasi pada pasien45 tahun lebih muda dari usia menyajikan dalam perawatan primer. Merekadiidentifikasi terapi antisecretory awal diikuti dengan endoskopisebagai terapi mahal sedikit per pasien dirawat. Namun, hal inidiberikan lebih sedikit pasien gejala-gratis di 1 tahun dari strategiyang dikombinasikan terapi PPI empirik dengan uji-dan-mengobati. Dalammodel ini, pendekatan yang paling mahal adalah tes-dan-mengobati diikuti dengan endoskopi untuk kegagalan. Model ini juga menyarankanbahwa terapi PPI empirik menjadi biaya-efektif jika prevalensi infeksi H. pylori adalah 12% atau kurang dalam dispepsiapopulasi. Ladabaum et al. mengamati bahwa sebagai kemungkinanH. pylori (dan penyakit maag) menurun di bawah 20%, terapi PPI empirik mulai mendominasi tes-dan-mengobati di dispepsia uninvestigated (60). Oleh karena itu, rekomendasi untukstrategi uji-dan-mengobati mungkin perlu diubah ketikaprevalensi infeksi H. pylori rendah, dan kami sarankanberdasarkan pendapat pakar mempertimbangkan PPI dalam penetapandari prevalensi H. pylori di bawah 10% di tengah masyarakat setempat. Peninjauan sistematis

baru-baru ini dan analisis ekonomi menggunakangenerik / biaya over-the-counter untuk PPI menemukan bahwa merekahemat biaya di Amerika Serikat menyediakan biaya generik dariPPI digunakan dalam analisis (108). Upper GI radiologi adalahbukan alternatif biaya-efektif untuk H. pylori tes-dan-treat diAS lain model (109).

MENIMBANG ATAS PILIHAN

Suatu tinjauan Cochrane telah dilakukan strategi manajemen yang tersedia untuk dispepsia (70). Mereka mengidentifikasi 18 makalah yang diterbitkan yang telah 20 perbandingan disertakan. Dalam mengumpulkananalisis, PPI secara signifikan lebih efektif dari keduaAntagonis reseptor H2 dan antasida di dispepsia uninvestigated. Keterbatasan signifikan dari penelitian adalah bahwa merekaluas termasuk kelompok pasien termasuk mereka dengan penyakit refluks jelas. Ada data tidak memadai untuk menentukanapakah terapi prokinetic empiris menguntungkan. Mereka jugamenyimpulkan sebuah H. pylori tes-dan-mengobati strategi mungkin sama efektifnya dengan manajemen berbasis endoskopi dengan biaya berkurang karena penurunan jumlah pasien yang kemudianmembutuhkan EGD, tapi tidak jelas apakah tes-dan-mengobati dibandingkan dengan penekanan asam empiris setara atau tidakkarena kurangnya data.

Endoskopi-NEGATIF dispepsia (FUNGSIONALDispepsia, dispepsia NONULCER)

Manajemen dispepsia fungsional endoskopi terbukti sangat menantang ketika awal antisecretoryterapi dan pemberantasan H. pylori gagal. Pasien yang gagaluntuk menanggapi langkah-langkah sederhana perlu memiliki diagnosis merekadipertimbangkan kembali. terapi diet tidak memiliki khasiat didirikantetapi mungkin membantu beberapa individu. Ada data yang sangat terbatasuntuk mendukung penggunaan obat herbal, simetikon, dandosis rendah antidepresan trisiklik pada dispepsia fungsional.Bismuth, sucralfate, dan antispasmodic tidak ditetapkanmemberikan manfaat lebih dari plasebo pada dispepsia fungsional. Hipnoterapi, psikoterapi, dan terapi kognitif-perilaku yang didukung oleh penelitian yang terbatas namun tidak dapat secara umumdirekomendasikan pada saat ini.

 PENGELOLAAN didokumentasikanFUNGSIONAL dispepsia

Setelah diagnosis dispepsia fungsional dikonfirmasi olehendoskopi negatif, percobaan empirik terapi umumnyaditentukan. Namun, manfaat dari semua terapi dalam kondisi ini telah dipertanyakan.Banyak pasien tidak memerlukan pengobatan untuk dispepsiasetelah mereka memiliki jaminan dan pendidikan. Oleh karena itu penting bagi dokter untuk menjelaskan maknagejala dan sifat jinak mereka. Memastikan mengapapasien dengan gejala lama telah disajikan padakesempatan untuk perawatan dapat membantu, karena hal ini dapat mengidentifikasiyang memiliki kekhawatiran penyakit serius yang mendasari atau spesifiktekanan psikologis yang bisa diatasi. faktor pengendapan Potensi dispepsia tetap buruk didefinisikan. Tinggi lemakmakanan harus dihindari; makan makanan sering dan lebih kecilsepanjang hari kadang-kadang dapat membantu. Khusus makananbahwa gejala endapan dapat dihindari. intoleransi Makananjarang, bagaimanapun, dan alergi makanan yang sangat langka. Tindak lanjutpasien membantu menentukan sejarah alam dan memungkinkankoreksi lebih lanjut dari ide yang salah dan memberikan kepastianyang dapat sangat membantu dalam pengelolaan jangka panjang.Antasida dan sucralfate tidak unggul dengan placebo dalamdispepsia fungsional berdasarkan penelaahan Cochrane (98). Namun, percobaan baru-baru ini telah mengusulkan potensi simetikonmenguntungkan dibandingkan dengan plasebo, dan dalam penelitian lain kesetaraan dengan cisapride (, 110 111). Suatu tinjauan Cochrane 8pengadilan antagonis reseptor H2 dengan 1.125 pasien menunjukkanpengurangan resiko relatif 30% tetapi kualitas pengadilanumumnya miskin (98). PPI dalam kajian ini juga menghasilkanrisiko relatif pengurangan sekitar 30% dan kualitaspersidangan lebih baik (98). Sebuah model ekonomi yang disarankanbahwa terapi PPI biaya-efektif untuk dispepsia fungsionalAmerika Serikat (108). Namun, dalam sebuah penelitian eksperimental randomisasidari 453 pasien dari Hong Kong, proporsi pasienmencapai relief lengkap dispepsia dengan 30 lansoprazoledan 60 mg adalah 23% dan 23%, masing-masing, dibandingkan dengan30% pada plasebo (112). Sebaliknya, sidang lain baru-baru ini melaporkan manfaat yang signifikan dengan lansoprazole dalam populasi AS (113). H. pylori status tidak akan mempengaruhi terapeutik

hasil terapi asam penekanan pada dispepsia fungsional(108). percobaan besar telah gagal untuk mengidentifikasi perbedaan dihasil terapi pada pasien H. pylori-positif dibandingkan negatif, walaupun Blum et al. tidak mengidentifikasi respon unggulterapi PPI pada pasien H. pylori-positif (114, 115).Pemberantasan H. pylori pada dispepsia fungsional adalah kontroversial. Dua berkualitas tinggi meta-analisis telah mencapai kesimpulan yang berbeda namun hal ini dapat mungkin dijelaskan oleh yangpercobaan termasuk dan tidak termasuk dalam setiap tinjauan sistematis(116, 117). Memperbarui ini sekarang meta-analisis menunjukkan bahwaketika semua pencobaan yang tepat dianggap, ada keciltetapi keuntungan terapeutik yang signifikan dicapai dengan H. pylori pemberantasan di dispepsia fungsional, dengan jumlah yang diperlukan untukmengobati menjadi 15 (118). Sementara lebih dari 1-tahun tindak-up dataumumnya kurang, satu 5-tahun studi menunjukkan manfaat apapunakan bertahan (119). Atas dasar bukti, dapat diterima untuk menawarkan H. pemberantasan pylori terapi untuk pasien yang terinfeksi dengan dispepsia fungsional. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwamenawarkan eradikasi H. pylori terapi empiris kepada merekadengan dispepsia dinyatakan uninvestigated yang terinfeksiadalah wajar bahkan jika penyakit maag tidak mungkin. Selain itu,Pemberantasan H. pylori pada pasien dengan fungsional didokumentasikandispepsia dapat membantu mencegah penyakit maag, meskipun bukti yang meyakinkan tidak tersedia. Hsu et al. diamati selama 1tahun dari tindak lanjut dalam uji coba terkontrol secara acak yang terdiri dari 161 pasien dengan dispepsia fungsional, 2 pasien diH. pylori pemberantasan kelompok perlakuan (3%) dan 6 pasienpada kelompok plasebo (8%) mengembangkan tukak lambung di ulangiendoskopi (120).Manfaat dari perawatan lainnya masih belum jelas. ACochrane review termasuk 12 uji dengan prokinetics terdiri dari 829 pasien dan menunjukkan bahwa ada relatifpengurangan risiko 50%, dibandingkan dengan plasebo, tetapi sebagian besarpenelitian adalah dengan cisapride (98). Selain itu, analisispenelitian menunjukkan bahwa bias publikasi setidaknya sebagian menjelaskan manfaat nyata dari terapi prokinetic. Prokineticsharus disediakan untuk kasus-kasus sulit sebagai pilihan di AmerikaNegara-negara beberapa agen dan saat ini (misalnya, metoclopramide, eritromisin, tegaserod) memiliki keterbatasan atau buruk didirikan keberhasilan, atau efek samping yang umum (121). Rutin penggunaan studi pengosongan lambung tidak direkomendasikan sebagai perbaikandalam mengosongkan lambung tidak berkorelasi dengan baik dengan perbaikan gejala (31, 122).

Obat yang mengendurkan fundus lambung (misalnya,tegaserod, cisapride, sumatriptan, buspirone, clonidine, beberapaSSRI, donor oksida nitrat) secara teori dapat meningkatkan beberapadysmotility seperti dispepsia (misalnya, kenyang awal) tapi cukupuji coba terkontrol secara acak yang kurang (123). Antidepresan juga kemanjuran pasti di dispepsia fungsional tetapisering diresepkan (121, 124). Ada data yang cukup padapenggunaan antidepresan trisiklik seperti amitryptyline dalamdispepsia, tapi kecil studi telah menyarankan manfaat, namun, efek menguntungkan dari amitryptyline dosis rendah terlihat didispepsia fungsional tidak terkait dengan perubahan persepsidari distensi lambung (125). Sebuah toleransi meningkat menjadi permusuhan sensasi mendalam mungkin memainkan peran dalam terapeutikefek. Ada data terbatas dengan SSRI. Psikologisterapi yang menjanjikan, khususnya hipnoterapi, tetapi lebihdata yang diperlukan pada populasi pasien yang lebih besar sebelum ini dapatdirekomendasikan untuk penggunaan rutin (, 126 127). terapi alternatif lain seperti obat herbal tetap dari terbuktinilai (128, 129).

TAMBAHAN diagnosis DAN PENGUJIANDALAM KASUS Refractory

Pada pasien dengan gejala tahan, perlu mengkaji ulangdiagnosis. Sakit perut dinding dapat menjadi bingung dengan dispepsia fungsional; pemeriksaan fisik di sini adalah diagnostik (meningkatdaripada kelembutan berkurang pada dinding perut menegangotot) (130). nyeri bilier adalah karakteristik dan berbedadari dispepsia; USG biasanya tidak membantu dalam ketiadaan rasa sakit empedu khas. Pengecualian GERD atipikaldengan pengujian pH esofagus dapat mengubah manajemen, setidaknya20% dari pasien dengan dispepsia fungsional didiagnosa secara klinis ternyata memiliki GERD pada pH esofagus studi (23-25, 131). Jadi, bahkan jika percobaan terapi PPI telah gagal, pHpengujian dapat dianggap off terapi, meskipun hasil padapengaturan ini tertentu tidak didefinisikan. Perut imaging untukmengesampingkan pankreatitis kronis atau patologi usus kecil mungkinlayak mengingat juga, tapi biasanya memiliki hasil panen yang rendah; endoskopi kapsul belum memiliki peran yang didirikan di sini.Lambung fungsi pengujian (pengosongan lambung, akomodasi lambung, respon terhadap nutrisi

atau beban air) tidak dapat berubahmanajemen bahkan jika kelainan terdeteksi, walaupun, jikaada dysaccomodation lambung, uji coba berbagai obatbersantai fundus mungkin patut mencoba empiris (123, 132).Pertanyaan tentang gejala-gejala yang konsisten dengan IBS dapat mengakibatkanperubahan dalam diagnosis. Kolon evaluasi dapat dianggap bahkan jika tidak ada gangguan usus karena penyakitdalam usus besar melintang atau tempat lain kadang-kadang dapat hadirdengan gejala disebut dispepsia berlabel. Sejarah narkobasangat membantu tapi selain dari NSAID, obat jarang utamakontributor untuk dispepsia kronis sesuai dengan yang tersediabukti (133). radikulopati diabetes dapat menyebabkan nyeri perut bagian atas dan EMG adalah diagnostik. Evaluasi dimaksudnyeri dari dada atau belakang harus dipertimbangkan dalam kasus yang sulit. Akhirnya, pertimbangkan untuk mencari metabolik jarang ataulain penyebab sakit perut bagian atas termasuk penyakit tiroid, kelainan elektrolit, hypercalcemia, logam berat,porfiria intermiten akut, edema angioneurotic, demam Mediterania familial, angina usus kronis, unggularteri mesenterika sindrom, penyakit hati (hepatoma, steatohepatitis), gastroenteritis eosinofilik, atau jaringan ikatpenyakit.