Diskusi Kasus

Liken Simpleks Kronik

Pembimbing:

dr. Izazi Hari Purwoko, SpKK

Penyaji :

Tania Amrina, S.Ked

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSMH / FK UNSRI PALEMBANG

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus :

Liken Simpleks Kronis

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 10 Februari 2014 s/d 26

Februari 2014.

Palembang, Februari 2014

Mengetahui

Pembimbing,

dr. Izazi Hari Purwoko,SpKK

Status Pasien

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. E

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin

Kebangsaan

:

:

Laki-laki

Indonesia

Alamat : Jalan Abikusno Cokro Suyoso, Palembang

Status : Kawin

Pekerjaan : Satpam

Suku : Palembang

Pendidikan : SMA

No. Rec. Med : 0000798724

Kunjungan pertama kali ke Poliklinik IKKK RSUP Dr. Mohammad

Hoesin Palembang pada hari Selasa, 11 februari 2014.

II. ANAMNESIS

(Autoanamnesis, pada tanggal 11 februari 2014, pukul 10.00 WIB)

Keluhan Utama:

Bercak putih kehitaman yang semakin menebal dan melebar disertai sisik putih

pada punggung kaki kanan dan kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan:

Gatal

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Kisaran 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul bercak merah seukuran biji

jagung pada punggung kaki kiri disertai rasa gatal hilang timbul. Rasa gatal terutama

pada saat istirahat. Pasien sering menggaruk bercak tersebut hingga lecet. Bercak

tidak lembab. Bintil tidak ada. Kulit kering tidak ada. Keropeng tidak ada. Pasien

tidak berobat.

Kisaran 8 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah pada punggung kaki

kanan menjadi kehitaman disertai sisik putih dan semakin melebar seukuran uang

logam serta menebal. Pasien juga mengeluh muncul bercak merah pada punggung

kaki kanan seukuran biji jagung, disertai gatal terutama pada saat istirahat. Pasien

tidak berobat.

Kisaran 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah kehitaman disertai sisik

putih di punggung kaki kiri semakin menebal dan melebar hingga seukuran lebih

besar dari uang logam. Pasien juga mengeluh bercak merah pada punggung kaki

kanan melebar seukuran uang logam dan menjadi kehitaman. Bercak disertai gatal

terutama pada saat istirahat. Pasien membeli obat diwarung berupa salep Pien tze

huang.® Keluhan tidak berkurang.

Kisaran 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh bercak merah menjadi putih

kehitaman pada punggung kaki kiri seukuran lebih besar dari uang logam disertai sisik

putih. Pasien juga mengeluh bercak merah menjadi kehitaman pada punggung kaki

kanan semakin menebal dan melebar seukuran uang logam. Gatal semakin berat

terutama pada saat istirahat. Pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan bercak kehitaman yang menebal disertai

sisik sebelumnya disangkal.

Riwayat infeksi saluran pernafasan atas atau bawah disangkal.

Riwayat timbul bercak kemerahan, gatal, maupun bintil saat memakai kaus

kaki atau sendal. (alergi bahan poliester,nilon, wool, latex )

Riwayat bersin – bersin pada pagi hari ada.

Riwayat ada masalah keluarga sejak 2 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat bercak merah kehitaman yang menebal disertai sisik pada anggota

keluarga disangkal.

Riwayat bersin pada pagi hari ada pada ayah dan ibu.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai Satpam, tinggal bersama ke dua anak dan Istri

Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Higiene

Pasien mandi dua kali sehari menggunakan air PAM dan sabun batang.

Pasien mengganti kaos kaki setiap hari, pasien selalu menggunakan sepatu bot

setiap kerja sebagai satpam.

Riwayat memakai kaos kaki maupun sepatu milik orang lain disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 februari 2014, pukul 10.30 WIB

a. Status Generalikus

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis , GCS : 15

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Denyut Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Temperatur : 36,5OC

Berat Badan : 57 kg

Tinggi Badan : 167 cm

Indeks Masa Tubuh : 24,02 kg/m2

Status Gizi : Baik

b. Keadaan Spesifik

Kepala

- Mata : Lipatan dennie morgan tidak ada, konjungtivitis

tidak ada, konjungtiva tidak anemis, orbital

darkening tidak ada, sklera tidak ikterik.

- Hidung : tidak ada sekret.

- Telinga : tidak ada kelainan.

- Mulut : tidak ada chelitis

- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

- Leher : JVP(5-2)cm H2O, tidak ada lipatan leher anterior

Thorax

- Jantung : HR 80x/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop

tidak ada.

- Paru : Vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada.

Abdomen

- Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, Bising usus (+)

Ekstremitas

- Superior : Tidak ada kelainan.

- Inferior : Edema pre-tibia tidak ada, kulit lihat status

dermatologikus.

KGB : Pada inspeksi dan palpasi tidak terdapat

pembesaran KGB di regio submandibula, koli,

aksila, dan inguinal.

c. Status Dermatologikus

Regio dorsum pedis sinistra:

Likenifikasi, soliter, plakat, ireguler.

Plak hipopigmentasi – hiperpigmentasi, soliter, plakat, ireguler, bagian

permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis; sebagian terdapat erosi,

multipel,milier - lentikuler, ireguler, diskret.

Regio dorsum pedis dekstra:

Likenifikasi, soliter, numuler, ireguler.

Plak eritem - hiperpigmentasi, soliter, ireguler, numuler, bagian permukaan

ditutupi skuama putih, kasar, selapis;sebagian diantaranya terdapat erosi,

multipel, milier - lentikuler, ireguler, diskret.

Gambar 1. Regio dorsum pedis dekstra et sinistra: tampak plak hiperpigmentasi disertai skuama putih pada regio pedis dekstra (a) dan sinistra (b)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tes Goresan Lilin

Dilakukan penggoresan skuama dengan ujung gelas objek, didapatkan garis putih

Kesan: scrath tes (+)

- Tes KOH

Dilakukan pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dari Regio pedis dextra et sinistra dengan penambahan KOH 10%. Hasil:

Hifa : tidak ditemukan

Spora : tidak ditemukan

(a) (b)

Gambar 2. Tidak ditemukan elemen jamur pada pemeriksaan kerokan di tepi lesi kulit dengan KOH 10%.

V. RESUME

Tn. E, laki-laki, 44 tahun mengeluh timbul bercak merah kehitaman yang melebar

dan menebal disertai sisik putih pada punggung kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan

yang lalu. Bercak tersebut disertai rasa gatal. Kisaran 1 tahun yang lalu, timbul

makula eritem, lentikuler pada regio dorsum pedis sinistra, disertai gatal terutama saat

tidak beraktivitas. Kisaran 8 bulan yang lalu, makula eritem menjadi plak eritem-

hipergimentasi yang berukuran numular dan mengalami likenifikasi. Timbul pula

makula eritem, soliter pada regio dorsum pedis dextra, disertai rasa gatal terutama saat

tidak beraktivitas. Kisaran 6 bulan yang lalu, plak eritem hiperpigmentasi di regio

dorsum pedis sinistra semakin melebar dan makula eritem pada regio dorsum pedis

dekstra menjadi plak eritem hiperpigmentasi, numuler, ditutupi skuama putih. Pasien

membeli obat diwarung berupa salep Pien tze huang. Keluhan tidak berkurang.

Kisaran 2 bulan yang lalu plak hipopigmentasi-hiperpigmentasi pada regio

dorsum pedis sinistra semakin melebar (plakat) ditutupi skuama putih. Plak eritem-

hiperpigmentasi pada regio dorsum pedis dekstra semakin melebar dan mengalami

likenifikasi. Status generalis lokalis berada dalam batas normal. Status dermatologikus

menunjukkan pada regio dorsum pedis sinistra terdapat Likenifikasi, soliter, plakat,

ireguler. Plak hipopigmentasi – hiperpigmentasi, soliter, plakat, ireguler, bagian

permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis; sebagian terdapat erosi,

multipel,milier - lentikuler, ireguler, diskret. dan pada regio dorsum pedis dekstra

Likenifikasi, soliter, numuler, ireguler. Plak eritem - hiperpigmentasi, soliter, ireguler,

numuler, bagian permukaan ditutupi skuama putih, kasar, selapis;sebagian diantaranya

terdapat erosi, multipel, milier - lentikuler, ireguler, diskret.

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumskripta)

- Dermatitis Numularis kronik

- Tinea pedis hiperkeratotik

VII. DIAGNOSIS KERJA

Liken simpleks kronik

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak dilakukan

IX. PENATALAKSANAAN

a. Umum

- Menyarankan pasien untuk mengurangi kebiasaan menggaruk lesi karena

dapat memperburuk kondisi lesi.

- Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya kemungkinan besar disebabkan

oleh faktor stress.

- Memberitahukan kepada pasien untuk meminum obat dan kontrol teratur.

b. Khusus

- Topikal:

o Krim Clobetasol propionate 0,05%, 2x sehari dioleskan pada lesi.

- Sistemik:

o Tablet cetrizin 10 mg, diminum 1x sehari.

X. PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : bonam

- Quo ad Functionam : bonam

- Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

Diskusi Kasus

1. Bagaimana menyingkirkan diagnosis banding?Liken Simpleks Kronik Dermatitis Numuler Tinea pedis

hiperkeratosisKasus

efelorosensi Plak hiperpigmentasi, hipopigmentasi, likenifikasi, erosi, ekskoriasi,skuama, umumnya lesi soliter, tapi dapat juga lebih atau mengenai sisi lainnnya.

Akut: Lesi basah, pustul papul, vesikel, eritem batas tegas, krusta, plak ukuran 1-3 cm x 3 -4,5 cmKronik: Sedikit vesikel, skuama, central healing, lesi kering, likenifikasi, plak batas tegas.

Bercak skuamasi difus, eritem, vesikel.

Likenifikasi, hipopigmentasi-hiperpigmentasi, erosi, skuama, soliter.

Predileksi Yang dapat dijangkau tangan seperti; skalp, leher, pergelangan kaki, eksterimitas ekstensor, labia mayora, dan skrotum.

Ekstremitas bagian ekstensor

Plantar pedis, dorsum pedis, medial dan lateral pedis.

Dorsum pedis

gatal Paroksimal, terutama saat tidak beraktivitas, saat sedang banyak pikiran, panas dan berkeringat.

Tidak dipengaruhi aktivitas, waktu maupun suhu.

Tidak dipengaruhi aktivitas, waktu maupun suhu.

Paroksimal, terutama saat tidak beraktivitas.

etiologi Gangguan mood, obssesive compulsive, asosiasi atopik, penyakit sistimik seperti gagal ginjal kronik dan kolelithiasis.

Infeksi saluran nafas atas dan bawah, infeksi gigi, hidrasi menurun, faktor alergen seperti debu rumah dan candida albicans.

Infeksi jamur dermatofita,paling banyak ialah tinea rubrum. Faktor resiko adalah pemakaian sepatu tertutup. Penggunaan fasilitas umum seperti kolam renang atau pemandian umum.

Ada faktor stressor berupa masalah keluarga.

Onset puncak > 30 th. 15 – 25 th dan 50 – 65 th.

Jarang pada anak, sering pada dewasa.

Umur pasien 44 th

Bedasarkan tabel tersebut diagnosis yang paling mendekati adalah liken simpleks kronik.

2. Apa faktor resiko liken simplek kronis dalam kasus ini?

Faktor resiko dari liken simplek kronis ialah faktor lingkungan seperti panas,

berkeringat, gangguan mood, obssesive compulsive, asosiasi atopik, penyakit sistimik

seperti gagal ginjal kronik dan kolelithiasis. Dari anamnesis kita dapatkan bahwa pasien

memiliki faktor resiko berupa stressor masalah rumah tangga. Pasien neurodermatitis

umumnya memiliki skor depresi tinggi. Diduga neurotransmitter yang mempengaruhi

mood misalnya dopamin, serotonin,dan peptida opioid mengatur persepsi gatal melalui

jalur descending spinal. Rasa gatal paroksimal yang muncul akan menyebabkan pasien

menggaruk kulit menyebabkan trauma friksi yang berulang sehingga terjadilah inflamasi

kronis pada kulit tersebut. Trauma friksi dan inflamasi akan meningkatkan mitosis sel

keratinosit di stratum basale menyebabkan likenifikasi. Selain itu juga inflamasi kronis

akan menyebabkan hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.

3. Apa kompetensi dokter umum untuk liken simplek kronis?

3A. Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

4. Bagaimana mengatasi faktor stressor pada pasien?

Karena KDU untuk gangguan mood maksimal adalah 3A maka dokter umum

terbatas hanya melakukan konseling untuk manajemen stressor dan merujuk ke psikiater.

PR

1. Nama lain dari dermatitis atopik dan hubungannya dengan liken simpleks kronis ?

Nama lain dermatitis atopik antara lain adalah ekzema konstitusional,ekzema

fleksural,neurodermatitis diseminata,prurigo beisner.

Neurodermatitis merupakan istilah umum untuk dermatosis yang disebabkan oleh

trauma berulang seperti garukan maupun gesekkan dikarenakan gesekkan maupun

garukan tersebut dapat mengurangi rasa pruritus. Neurodermatitis dapat dimaksudkan

sebagai dermatitis atopik (neurodermatitis diseminata) dan liken simpleks kronis

(neurodermatitis siskrumkripta).

Dermatitis atopik memiliki hubungan erat dengan liken simplek kronis. Keluhan

gatal pada dermatitis atopik seringkali sangat berat menyebabkan pasien menggaruk dan

menggosok lesi berulang kali. Etiologi utama dari liken simpleks kronik sendiri adalah

garukan berulang yang memicu inflamasi kronis yang berujung pada likenifikasi dan

hiperpigmentasi.

2. Bagaimana memeriksa skuama yang halus?

Dengan tes dermatologi manual:

Scrath test

Untuk melihat ada skuama atau tidak (skuama halus) dengan cara menggores lesi

menggunakan tepi objek glass. Hasil positif jika ada goresan putih.

Stretch test

Lesi ditegangkan dengan kedua ibu jari. Skuama halus akan lebih mudah terlihat.

3. Apa arti miselium?

Adalah bagian jamur multiseluler yang dibentuk oleh kumpulan beberapa hifa.

Sebagian miselium berfungsi sebagai penyerap makanan dari organisme lain atau sisa –

sisa organisme. Miselium yang menyerap makanan disebut miselium vegetatif. Bagian

miselium juga ada yang berdiferensiasi membentuk alat reproduksi disebut miselium

generatif.

Daftar Pustaka

1. Cohen D E, Jacob S E. Allergic contact dermatitis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. ed. New York: McGraw-Hill; 2003.p.146-135.

2. James W D, Berger T G, Elston M D. 2006. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. – Ed 10 -. USA: Saunders Company. 96-95.

3. Miselium. Diunduh dari http://id.wikipedia.org/wiki/Miselum pada tanggal 20 Februari 2014.