diseños analiticos
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Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiólogo Clínico
Auditor Médico
Diseños Analíticos
Selección del diseño del estudio
¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo?
NO (se necesita un estudio descriptivo)
NO (se necesita un estudio analítico)
NO (debería hacerse un ensayo controlado)
SI
¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de
riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés?
¿Se ha hecho un ensayo controlado?
Aplique los resultados
del ensayo controlado
SI
SI
CASOS Y CONTROLES
Casos y Controles
Estudio analítico observacional, en el que seselecciona dos grupos de sujetos de acuerdo ala presencia (casos) o ausencia del evento(controles) en estudio.
Comparación de grupos respecto a laexposición previa a factores de riesgo (FR) oprotección (FP) para esclarecer su papel en laetiología de la enfermedad en estudio.
Este diseño representa una estrategia muestraldel diseño de cohorte.
Diseño
Casos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales,etc.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad y homogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registros poblacionales con otras enfermedades, empresa de la cual provienen los casos,vecinos, etc.
Medición de la exposición
Definición de exposición.
Criterios para la clasificación.
Fuentes de información:
a) Cuestionarios
b) Biomarcadores
c) Registros ocupacionales
d) Fichas clínicas
Sesgos
a) Selección
b) Información
c) Del entrevistador
Análisis de los Datos
La medida de asociación utilizada en estediseño es el Odds Ratio.Ejemplo: Estudio de Casos y Controles deEnfermedad Coronaria.
Casos
Enfermedad
Coronaria
Controles
Sin Enfermedad
Coronaria
Fumadores 112 176
No fumadores 88 224
Total 200 400
Continuación...
Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%
Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%
112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88
INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen
1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad
coronaria que los que no fuman.
Ventajas
Útil para estudiar enfermedades raras (debaja incidencia) o con períodos de latenciaprolongados.
Permiten el estudio simultáneo de variosfactores de riesgo.
Requieren comparativamente menor númerode sujetos.
En general son menos costosos y duranmenos tiempo.
Limitaciones
No se puede medir incidencia directamente.
Dificultad en la selección de los controles.
Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de
memoria, sesgo de confusión.
Cuando se estudian enfermedades muy
raras, la elección del grupo de casos no suele
ser aleatoria y se toma lo que existe.
COHORTES
Conceptos Previos
CohorteEs un conjunto de personas que tienen una o más
características en común y que son sometidos a
observación (seguimiento) a lo largo de un período de
tiempo.
Punto FinalMomento en que el sujeto de la cohorte deja de ser
sometido a observación (momento en que finaliza el
seguimiento).
Estudio de Cohortes:Estudio de tipo observacional longitudinal, analítico,
con sentido hacia delante.
Función: Evaluar la posible existencia de una
relación causa- efecto.
Sujetos participantes:•no presentan la enfermedad al ser incluidos
•se clasifican en grupos expuestos/no expuestos
•son seguidos durante un periodo de tiempo
•se comparan las tasas de incidencia de la
enfermedad en los grupos de expuestos y de no
expuestos.
Esquema de estudios de cohorte
Cohorte
libre
de enfermedad
Planeación de estudio con
una simple cohorte
Población
objetivo
Expuesto
No Expuesto
Enfermos
No Enfermos
Enfermos
No Enfermos
TIEMPO
Tipos de estudios de cohortes (I)
Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte:
Cohortes Fijas
Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo
momento del tiempo.
Cohortes Dinámicas
Los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes
momentos del tiempo.
Tipos de estudios de cohortes (II)
Según la posición temporal del observador:
Estudios de cohortes prospectivas (o concurrentes)
En el momento de iniciar el estudio, aún no se ha producido el
efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación.
Estudios de cohortes retrospectivas
En el momento de iniciar el estudio, el punto final del seguimiento
ya ha tenido lugar.
Estudios de cohortes ambispectivas
En el momento de iniciar el estudio, el período de seguimiento ya
se había iniciado para alguno de los sujetos incluidos en las
cohortes.
Colección de datos de estudio
cohorte (pag. 221)
DEEProspectivo
DERetrospectivo
DEProspectivo
FUTUROPRESENTEPASADOTIPO
enfermos sanos
expuestos A B A+B
no expuestos C D C+D
A+C B+D A+B+C+D
Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes
Análisis de datos en un estudio de cohortes (I)
Estimación de Incidencias
Las incidencias acumuladas en estudios de cohortes fijas.
Tasas de incidencia en el resto.
Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)
Estimación de Medidas de Asociación
Medidas de Fuerza de Asociación:
Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que
es más frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un
factor de exposición, con respecto a los que no están expuestos.
RR=Ie/Io
El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación
RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos,
no asociación. RR<1, factor de exposición no es causante del
efecto, protege frente a él.
0≤RR≤ ∞. 0=incidencia en expuestos es 0, infinito=incidencia en
no expuestos es 0.
Principales usos de los estudios de cohorte
•Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo
•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
•Permiten la cuantificación del riesgo
•Estudiar la historia natural de la enfermedad
•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia
poblacional
•Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de
exposiciones
Ventajas
Temporalidad: La exposición precede al
resultado debido a que la cohorte está libre del
resultado al inicio.
Eficiente para estudiar exposiciones raras
Puede ser usado para estudiar múltiples
resultados
Permite cálculo de incidencia de enfermedad
en expuestos y no expuestos.
Minimiza sesgo de recuerdo
Tendencia a ser caros (gran tamaño de
muestra) y consumidores de tiempo (largos
periodos de seguimiento)
Pérdidas de seguimiento
Cuando múltiples resultados o incidencia de
enfermedad específica es el resultado de
interés, sesgo puede ser un serio problema
Ineficaz para estudiar enfermedades raras
Desventajas
Desventajas
No participación (sesgo de selección) – no
puede ser asumido que aquellos que
eligieron participar tuvieron la misma
prevalencia de exposición o incidencia de
la enfermedad, que aquellos que no
participaron
Una diferencia en la prevalencia de exposición
en no participantes no sesgará los resultados
Una diferencia en la tasa de la enfermedad
entre los no participantes sesgará losresultados
Ejemplo 1
Se realizó un estudio de cohorte para determinar losfactores de riesgo para la mortalidad por enfermedadescoronarias isquémicas en hombres del Reino Unido18000 empleados públicos de Londres fueron reclutadosen el estudio. Al comienzo de la investigación sedeterminaron las exposiciones a través de uncuestionario y de pruebas laboratorio.
Los participantes fueron seguidos hasta determinar lacausa de su muerte obtenida a través de certificados dedefunción
Ejemplo 2
Se realizó un estudio de cohorte para examinar laasociación exposición entre a los asbestos y el cáncer depulmón
Un grupo de personas que había a trabajado con asbestosfueron identificados a través de los registros impositivos.
También se identificó a un grupo que había a trabajado enla industria textil y que no había a estado expuesto a losasbestos
Las causas de muerte fueron determinadas en loscertificados de defunción
Se comparó la mortalidad por cáncer pulmón
ambos grupos
ENSAYO CLINICO
Concepto Ensayo Clínico
Toda evaluación experimental en seres humanos
Factor exposición:
- medicamentos
- material sanitario
- procedimientos quirúrgicos
- asistencia médica
- radioterapia
- dietas, hábitos, cuidados, tipo hospitalización...
Ponen a prueba hipótesis.
Proveen evidencia científica sólida.
Impactan sobre la práctica médica.
Consagran un nuevo estándar.
Generan más preguntas.
Impulsan el progreso médico.
P. Politi www.cancerteam.com.ar
Ejemplos...
•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización
coronaria a las 24h trombolisis o tratamiento guiado por
isquemia en IAM (UCI, CAR)
•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin
dilatación previa (CAR)
•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2
dietas enterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)
Ensayo Clínico y Uso Compasivo
Finalidad:
Investigación vs práctica asistencial
Conocer, investigar vs curar, tratar paciente
Utilización de tratamientos no indicados, o
medicamentos en fase de investigación
Factor +
causal
Factor -
causalEfecto
Efecto
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Grupo de estudio
experimental
Grupo testigo
control
Medición
Variable independiente
Medición
Variable dependiente
Aplicación
Variable independiente
Investigaciones
Experimentales
No clásicos
Grupo experimental
y de medición
DESPUES
Cuatros grupos de
Solomón:
2 mediciones después
y 2 mediciones
antes y después.
Cuasi – experimentales
no hay grupo control
no hay asignación al azar.
Fase I
Farmacología
humana
II
Exploratoria
III
Comprobatoria
o Terapéutica
IV
Efectividad
Farmacovigilancia
Sujetos 20
Voluntarios
sanos
100-200
Enfermos muy
seleccionados
250-1000
Enfermos
>1000
Heterogéneos
Finalidad Farmacocinética
Tolerancia
Dosis crecientes
Dosis-respuesta Dosis respuesta
óptima
Dosis establecida
Farmacodinamia Eficacia 3
meses
Eficacia Efectividad
Variables
intermedias
Variables
clínicas
Seguridad Reacciones
adversas menos
frecuentes
Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos
crónicos
FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Es un estudio experimental que puede durar desde días a años Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas
las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.
Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.
Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.
Enmascaramiento:◦ Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos
desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).
◦ Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.
Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.
Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados no sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.
Los ensayos de triple ciego son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico o quien interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho. El triple ciego se utiliza para indicar que
cada uno de los investigadores involucrados en el protocolo, trabajan a ciegas (el clínico que da el tratamiento y un radiólogo o un patólogo que interpreta los resultados.)
Tienen inconvenientes...
1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICAFines: Registro y dar conocer sus fármacos
2. EFICACIA vs EFECTIVIDADValidez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados
3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000
4. NO SUBGRUPOS POBLACION:NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados 67% reciben medicamentos no aprobados ANCIANOS
5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUALSólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una intervención, pero no el resultado en un paciente concreto
Argentina, años 90: Pacientes inexistentes, “mellizos”: duplicación del ECG de ingreso. Ensayo: enoxaparina en angina inestable
Sudáfrica, 90s: Pacientes inexistentes, historias inexistentes, ensayo inexistente: trasplante de médula ósea en cáncer mamario.
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247
Ensayo CLASS*
Celecoxib 800 mg/d
Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400
en OA y/o AR
N= 7968
USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen
bien”. Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247
“No creerles nada”?.
No prescribir nada de lo que no se esté
convencido luego de apropiado análisis
crítico.
“En Dios confiamos.
Todos los demás, muestren los datos”
P. Politi
Gracias por vuestra atención