REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVIII, NR. 3, AN 2009300

INTRODUCERE

Artrita Idiopaticå Juvenilå este o boalå infla-matorie cu etiologie încå necunoscutå, carac-terizatå prin artritå poten¡ial distructivå care ducela incapacitå¡i func¡ionale severe ¿i afectarea cali-tå¡ii vie¡ii.

Asociazå ¿i manifeståri extraarticulare deter-minate de inflama¡ia ¡esutului conjunctiv.

În artrita idiopaticå juvenilå, forma poliar-ticularå, inflama¡ia este progresivå, anchilozantå¿i deformantå. Frecven¡a ei în rândul artriteiidiopatice juvenile este de 15-30%. (2) Tabloulclinic este asemånåtor cu artrita din artrita reuma-toidå a adultului. (1) Biologic, aspecte caracte-ristice.

Se descriu douå subtipuri de artritå idiopaticåjuvenilå forma poliarticularå:

– cu F.R. negativ (-) reprezintå 90% din totalulbolnavilor;

– cu F.R. pozitiv (+) reprezintå 10% din totalulbolnavilor.

Afectarea plåmânului este frecventå, ea putândapårea în orice moment de evolu¡ie al acestei boli;se realizeazå cel mai des fibrozå intersti¡ialå pro-gresivå, conducând la insuficien¡å respiratoriecronicå restrictivå.

PREZENTARE DE CAZ

Pacient în vârstå de 18 ani, sex masculin, mediurural, aflat în eviden¡a clinicii noastre din anul 2000cu artritå idiopatica juvenilå se interneazå în pe-rioada 14.01-18.01.2008 pentru reevaluare cli-nico-biologicå.

Antecedente heredocolaterale: nesemnifi-cative, antecedente personale fiziologice nesem-nificative pentru afec¡iune;

13 STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

DISCUºII PE MARGINEA UNUI CAZ DEARTRITÅ IDIOPATICÅ JUVENILÅ – FIBROZÅPULMONARÅDiscussions over a case of juvenile idiopathic arthritis –pulmonary fibrosis

Dr. Alice Raica, Prof. Dr. Ioan Popa, Prof. Dr. Liviu Pop,Dr. Timofte Adelina Minerva, Dr. Simona DanciClinica II Pediatrie, UMF „Victor Babe¿“, Timi¿oara

REZUMATAutorii prezintå cazul unui båiat în vârstå de 18 ani cu artritå idiopaticå juvenilå – fibrozå pulmonarå. Diagnosticula fost stabilit pe baza criteriilor Colegiului American de Reumatologie.S-a discutat diagnosticul diferen¡ial, apoi s-a stabilit tratamentul ¿i sunt prezentate evolu¡ia, prognosticul ¿i concluziile.

Cuvinte cheie: artritå idiopaticå juvenilå, fibrozå pulmonarå, copil

ABSTRACTThe authors present the case of an 18-year-old boy with juvenile idiopathic arthritis associated with pulmonaryfibrosis. The diagnosis was established on American College of Rheumatology criteria. There were presentedthe differential diagnosis, the treatment, the evolution, the prognosis and the conclusions.

Key words: juvenile idiopathic arthritis, pulmonary fibrosis, child

Adreså de coresponden¡å:Dr. Alice Raica, Clinica II Pediatrie, UMF „Victor Babe¿“, Pia¡a Eftimie Murgu Nr. 2, Timi¿oara

301REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVIII, NR. 3, AN 2009

Antecedente personale patologice: la 6 såp-tåmâni – bron¿iolitå, artritå idiopaticå juvenilå din1998, multiple intercuren¡e respiratorii.

Istoric: Pacientul se prezintå în 2000 pentrutumefac¡ie, durere ¿i limitarea mi¿cårilor articularela nivelul articula¡iilor mici (radiocarpianå, inter-falangianå, metacarpofalangianå), a genunchilor¿i articula¡iilor tibiotarsiene.

Tabloul biologic a eviden¡iat: VSH = 60mm/1h, fibrinogen = 271mg%, PCR = 20mg/l, IgG =41g/l, FR pozitiv, C3 = 294mg/dl, ANA ¿i ADNdsnegativi, celule lupice absente.

Modificåri radiologice ale mâinilor ¿i ge-nunchilor: tumefac¡ia pår¡ilor moi periarticulare,slabå mineralizare osoaså, discretå apozi¡ie pe-riostalå.

A fost stabilit diagnosticul de artritå idiopaticåjuvenilå, pe baza criteriilor Colegiului Americande Reumatologie, formå similarå poliartritei reu-matoide a adultului.

Tratamentul: ini¡ial AINSapoi cu:Prednison (1mg/kgcorp/zi) – semnele clinice

s-au ameliorat, dar dupå 6 luni, în urma efectuåriiunui test DEXA s-a diagnosticat osteoporozå; sedecide întreruperea tratamentului.

Tauredon (20 de luni, fårå a se depå¿i doza de700 mg). Semnele clinice nu au fost mult ame-liorate ¿i, în plus, a apårut anchiloza la nivelul arti-cula¡iilor metacarpofalangiene.

Metotrexat – în mai pu¡in de o lunå determinåleucopenie ¿i trombocitopenie.

Etanercept (4)(anti-TNF, 0,4mg/kgcorp, de 2x/såptamânå) pânå în aprilie 2007 când se sisteazåtratamentul din cauza unei bronhopneumoniisevere cu durata de peste o lunå ¿i a scåderii trom-bocitelor sub 85.000/mmc

Humaglobin – 6 luni (pânå în noiembrie 2007).În decembrie 2006 este diagnosticat cu cord

pulmonar cronic ¿i tratat cu medica¡ie tonicardiacå,diureticå ¿i inhibitori ai enzimei de conversie.

Examenul clinic la internare (fig. 1, fig. 2)G = 29 kg, T = 140 cm, IP = 0,67, IN = 0,6, IS

= 0,84.Stare generalå influen¡atå, tegumente palide,

discretå cianozå perioronazalå, sistem muscularhipoton, hipotrof, hipokinetic, ¡esut celularsubcutanat redus generalizat, torace deformat cucifoscoliozå, anchiloze la nivelul articula¡iilorradiocarpiene ¿i metacarpofalangiene, tumefac¡ie¿i durere a articula¡iei tibiotarsiene stângi, limitareami¿cårilor pasive ¿i active, anchilozå par¡ialå lanivelul articula¡iei cotului, bilateral, dispnee deefort, stetacustic pulmonar: raluri crepitante bazal

bilateral, zgomote cardiace tahicardice, AV=130b/min, puls periferic prezent, ficat cu marginea in-ferioarå la 3 cm sub rebord, caractere sexualesecundare masculine slab reprezentate, anxietatemarcatå.

Figura 1. Anchilozela nivelul

articula¡iilorradiocarpiene ¿iinterfalangiene

Figura 2. Toracedeformat

cifoscoliotic

Investiga¡ii paraclinice

Hemoleucograma: Hb = 14 g%, Ht = 43,6%, H =4,96 mil/mmc, se constatå trombocitopenie (Tr =89000/mmc) L = 4570/mmc, FL:S = 55,6%, Lf = 29%,M = 10,7%, Eo = 3,72%, Ba = 0,38%; Glicemie =71mg/dl; Reactan¡i de fazå acutå (VSH, CRP) crescu¡i;Imunograma: normalå; ANA negativ, celule lupiceabsente; Probe hepatice: normale; Probe renale:normale; Examen urinå: normal; Exudat faringian:florå nepatogenå; Examen oftalmologic: normal.

Figura 3

EKG: ritm sinusal, ax QRS deviat la dreapta,hipertrofie atrialå (P pulmonar în DII, DIII ¿i a VF).

302 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVIII, NR. 3, AN 2009

Echografie cardiacå: cavitå¡i drepte mårite,îngro¿area peretelui anterior drept, regurgitaretricuspidianå.

Spirometrie:?CVF,?VEMS – Insuficien¡å res-piratorie restrictivå severå.

2. Fibrozå pulmonarå;3. Cord pulmonar cronic;4. Faliment al cre¿terii.

DISCUºII

Se iau în considera¡ie urmåtoarele afec¡iuni:Spondilita anchilopoeticå: afecteazå predo-

minant sexul masculin, cu debut între 6-13 ani,poate interesa articula¡iile periferice. Se exclude.deoarece durerile se localizeazå de obicei la ni-velul scheletului axial (în special art. sacro-iliacå),FR este constant absent, HLA B27 negativ (efec-tuat în 2003).

LES: manifestårile articulare pot fi asemå-nåtoare cu cele din artrita idiopaticå juvenilå darsunt afectate cu predilec¡ie articula¡iile interfalan-giene ale mâinilor; iar fibroza pulmonarå din lupusasociazå de obicei ¿i pleurezie.

Artrita psoriazicå: poate afecta articula¡iile peri-ferice, de obicei pauciarticularå, asimetricå ¿iintereseazå mai frecvent articula¡iile interfalan-giene distale. Manifestårile sistemice sunt de obiceiabsente. FR negativ, nu duce la fibrozå pulmonarå.

Sclerodermia: procesul inflamator poate in-teresa articula¡iile mâinii ¿i poate determina fibrozåintersti¡ialå difuzå. S-a demonstrat prezen¡a uneiconcentra¡ii excesive de TGF (transforming growthfactor) care stimuleazå producerea de colagen.Este o afec¡iune foarte rar întâlnitå la copil; se con-siderå cå sclerodermia care debuteazå în copilårieeste aproape exclusiv localizatå – localizarea tipicåcopilului: pe frunte cu afectarea scalpului („în lo-viturå de sabie“);

Dermatomiozita/Polimiozita: interesarea arti-cularå este frecventå la copil, variind de la poli-artralgii la tumefac¡ii simetrice difuze; prin afec-tarea mu¿chilor respiratori ¿i reducerea expansiuniitoracice duce la instalarea insuficien¡ei respiratoriide tip restrictiv; ↑LDH, ↑CPK.

Consideråm fibroza pulmonarå asociatå ar-tritei idiopatice juvenile regåsitå în literatura despecialitate în 2-5% dintre cazuri din urmå-toarele ra¡iuni: afectarea inflamatorie intersti¡ialåcronicå în artrita idiopaticå juvenilå poate conducela insuficien¡å respiratorie cronicå de tip restrictiv¿i este caracterizatå prin producere localå deimunoglobuline, depunere localå de complexeimune ¿i lezarea colagenului prin atac oxidativ me-diat de PMN.

Diagnosticul definitiv se bazeazå pe biopsiapulmonarå.(1)

Interesarea pulmonarå severå ¿i agresivå sepoate datora ¿i deformårii toracice, deficitului

Figura 4 Figura 5

Figura 6 Figura 7

CT torace: Trahee ¿i bron¿ii principale per-meabile. Fårå leziuni active sau sechelare pleuro-pulmonare. Accentuarea intersti¡iului pulmonar lanivelul lobilor inferiori, paracardiac, bilateral. Ci-fozå toracalå superioarå. Bombare anterioarå a cor-pului sternal. Hipertrofie cardiacå dreaptå.

Concluzie: fibroza pulmonarå la nivelul lobilorpulmonari inferiori, paracardiac, bilateral.

Figura 8. Radiografiecardio-pulmonarå(efectuatå la 1 lunådupå examenul CT):desen pulmonaracentuat bilateral prinopacitå¡i liniaredispuse de la hil spreperiferie, formând unaspect reticular –aspect de fibrozåpulmonarå difuzå.Cord mårit în senstransversal cu

bombarea arcului mijlociu stâng (conul artereipulmonare dilatat).

Pe baza examenului clinic ¿i a investiga¡iilorse pune diagnosticul de:

1. Artritå idiopaticå juvenilå – forma poli-articularå, seropozitivå pentru factorul reu-matoid;

303REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVIII, NR. 3, AN 2009

mu¿chilor respiratori din cauza „topirii“ caracteris-tice a maselor musculare în artrita idiopaticå ju-venilå, determinând insuficien¡a respiratorie cro-nicå restrictivå.

Fibroza pulmonarå secundarå tratamentuluimedicamentos al artritei idiopatice juvenile (fi-broza pulmonarå se numårå printre efectele secun-dare ale administrårii de metotrexat ¿i såruri deaur).

Tratament – Artrita idiopaticå juvenilåÎn prezent: AINS.Posibilitå¡i terapeutice:MabThera (ac monoclonali anti CD20) este

prima ¿i singura terapie selectivå a celulelor B (curol cheie în procesele inflamatorii, ce conduc laafectarea severå a oaselor ¿i cartilagiilor, articula-¡iilor).

Conform studiului REFLEX (S.U.A), MabTheras-a dovedit a fi extrem de eficient în controlareasimptomelor pacien¡ilor cu artritå reumatoidå ¿i,mai mult, beneficiile pe termen lung apar numaidupå o singurå curå de tratament ce con¡ine douåperfuzii.

Acest medicament a fost recent aprobat în UE.Fizioterapia: cåldurå localå, masaj, terapia

pasivå ¿i activå în bazin cu apå caldå, exerci¡iigenerale pentru men¡inerea for¡ei musculare ¿imobilizarea articula¡iilor.

Måsuri de sprijin psihologic ¿i de recuperaresocialå.

Fibroza pulmonaråPulsterapie cu metil-prednisolon (Lemod-Solu),

500mg în PEV o datå/lunå, O2 în insuficien¡arespiratorie, antibioterapie în suprainfec¡ii bron¿ice.Pacientul prezintå indica¡ie de transplant inimå-plåmân.

Evolu¡iaArtrita idiopaticå juvenilå – tipul poliartritå,

caracterizat printr-o evolu¡ie cvasi-permanentåcare a condus la sechele articulare (anchiloze) ¿iosoase (tulburåri de cre¿tere).

Fibroza pulmonarå – tablouri de insuficien¡årespiratorie acutå în agresiuni brutale de naturåinfec¡ioaså, evolu¡ia spontanå – variabilå: pro-gresivå sau stabilizare spontanå.

Evolu¡ia sub tratament: variabilå în colagenoze.Dezvoltarea extensivå a fibrozei.Risc cancerigen (fibroza pulmonarå idiopaticå)PrognosticArtrita idiopaticå juvenilå – prognostic, în

general, rezervat cu evolu¡ie imprevizibilå.Factori de gravitate: forma poliarticularå,

prezen¡a factorului reumatoid, atingerea osoasåeviden¡iatå precoce radiologic.

Fibroza pulmonarå: 50% dintre bolnavii cufibrozå pulmonarå idiopaticå decedeazå în 4-5 aniprin agravarea insuficien¡ei respiratorii.

Råspunsul favorabil la tratamentul cortico-steroid reprezintå un factor de prognostic favorabil.

5-10% evolueazå spre adenocarcinom bron¿ic(frecvent periferic ¿i considerat cancer pe cicatrice).

40% dintre decese se datoreazå insuficien¡eirespiratorii netratabile, iar restul cordului pulmonarcronic, emboliei pulmonare, cancerului bronho-pulmonar.

Particularitatea cazuluiEvolu¡ia rapidå spre anchiloze.Råspuns terapeutic nesatisfåcåtor la terapia

conven¡ionalå.Asocierea fibrozei pulmonare.

CONCLUZII

1. Cazul a fost prezentat din cauza frecven¡eiscåzute a artritei idiopatice juvenile ¿i fibrozåPulmonarå, cu men¡iunea cå forma poli-articularå este mai frecventå decât celelaltecazuri.

2. De¿i a råspuns la tratamentul biologic, evo-lu¡ia a fost nefavorabilå din cauza fibrozeipulmonare care a dus la insuficien¡å respira-torie cronicå.

BIBLIOGRAFIE

1. Ml. Miller, J. Cassidy – Juvenile Rheumatoid arthritis in „NelsonText Book of Pediatrics“ 17 th Ed, 2004, 799-805

2. E Ciofu – Esen¡ialul în pediatrie – Editura Medicalå Amaltea 2001pag. 473-499

3. Valeriu Popescu – Artrita juvenilå. În: Algoritm, diagnostic ¿iterapeutic în Pediatrie, Vol. I, p. 715-725, Ed. Amaltea, Bucure¿ti,1999

4. A. Kavanaugh – Biologic agents in rheumatoid arthritis, AmericanCollege of Rheumatology 64th Annual Scientific Meeting, 2005

5. DJ Lovell, M. Miller, JT Cassidy – Treatment of rheumaticdiseases in Nelson Text Book of Pediatrics 17th Edition, 2004, 795-799