7. artrita juvenila idiopaticat
DESCRIPTION
protocol nationalTRANSCRIPT
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Protocol clinic naional Artrita juvenil idiopatic (forma sistemic), Chiinu, Martie 2008
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC(FORMA SISTEMIC)Protocol clinic naional
Chiinu
Martie 2008
CUPRINS3Abrevierile folosite n document
3PREFA
4A. PARTEA INTRODUCTIV
4A.1. Diagnoza
4A.2. Codul bolii (CIM 10)
4A.3. Utilizatorii
4A.4. Scopurile protocolului
4A.5. Data elaborrii protocolului
4A.6. Data reviziei urmtoare
4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
5A.8. Definiiile folosite n document
5A.9. Informaia epidemiologic
6B. PARTEA GENERAL
6B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
7B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)
8B.3. Nivelul de staionar
10C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
10C. 1.1 Algoritmul de tratament al AJI forma sistemic
11C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor
11C.2.1 Clasificarea AJI
11C.2.2. Factori de risc
11C.2.3 Conduita pacientului cu AJI forma sistemic
12C.2.3.1. Anamneza
12C.2.3.2. Examenul fizic
12C.2.3.3. Investigaii paraclinice
13C.2.3.4 Diagnosticul difereniat
14C.2.3.5 Criteriile de spitalizare
14C.2.2.7 Tratamentul
17C.2.2.8. Evoluia AJI forma sistemic
17C.2.2.9 Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic
18C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
18D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
18D.1. Instituiile de AMP
18D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
19D.3 Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane
20E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
23ANEXE
23Anexa 1. Chestionar de evaluare a statutului funcional
24Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker
24Anexa .3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS
26Anexa 4. Formular de consultaie la medicul de familie pentru AJI
27Anexa 5. Scara vizual analog a durerii
27Anexa 6. Criterii de ameliorare ACR30
28Anexa 7.Evaluarea pacientului cu AJI de ctre medic
29Anexa 8. Istoria recent a pacientului
31Anexa 9. Informaie pentru prini
32BIBILOGRAFIA
Abrevierile folosite n document
ACRColegiul Reumatologilor Americani
AINSantiinflamatoare nesteroidiene
AJIartrita juvenil idiopatic
ALATalaninaminotransferaza
AMPasistena medical primar
ASATaspartataminotransferaza
DASscorul de activitate a bolii
DMJdermatomiozit juvenil
ECGelectrocardiografie
HLA-B27, A2locusurile sistemului major de histcompatibilitate clasa 1
HLA-DR4, DR7locusurile sistemului major de histcompatibilitate clasa 2
HTAhipertensiune arterial
ICinsuficiena cardiac
ILARLiga Internaional de Combatere a Reumatismului
IMSP ICInstituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cardiologie
IMSP ICOSMCInstituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
LESlupus eritematos sistemic
MTXmetotrexat
PCRproteina C - reactiv
SATIsecia anestezie i terapie intensiv
SVAscara vizual analog
TAdtensiunea arterial diastolic
TAstensiunea arterial sistolic
VHBvirus hepatic B
VHCvirus hepatic C
VSHviteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind AJI forma sistemic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic
Exemple de diagnoze clinice:
1. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic (febr, erupie cutanat eritematoas, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, cardit), gr. 2 de activitate, clasa funcional II teinbrocker, stadiul radiologic II teinbrocker, evoluie monociclic.
2. Artrita juvenil idiopatic, forma sistemic, perioada inducerii remisiei medicamentos controlate. n anamnez febr, artrit, anemie, splenomegalie, cardit.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M08.02
A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Majorarea numrului de pacieni crora li se va stabili diagnoza de AJI forma sistemic n primele 3 luni de la debutul bolii.
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AJI forma sistemic.
3. Creterea numrului de pacieni primari depistai cu suspecie la AJI forma sistemic crora li sa acordat asistena medical specializat n termen.
4. mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AJI forma sistemic.
5. Mrirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional.
6. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic crora li se vor monitoriza posibilele efecte adverse la tratament continuu cu preparate remisive.
7. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu inducerea remisiei complete.
8. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu meninerea funciei articulare i activitii zilnice.
9. Majorarea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu ameliorarea calitii vieii.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008
A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:Numele
Funcia
Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, profesor universitar
ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n cardioreumatologia pediatric al MS, preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM.
Dr. Nineli Revenco, doctor habilitat n medicin, confereniar universitaref secie reumatologie IMSP ICOSMC, confereniar universitar, Catedra Pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Dina Moroanu
asistenta medical, secia Reumatologie, IMSP ICOSMC
Nicu tirbu
pacient
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:
Denumirea/instituiaNumele i semntura
Catedra Pediatrie nr. 1 USMF Nicolae TestemianuAsociaia medicilor pediatri
Asociaia medicilor de familie
Comisia tiinifico-metodic de profil pediatrie
Comisia tiinifico-metodic de profil patologia cardiovascular i reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Artrita juvenil idiopatic forma sistemic - boal inflamatorie cronic multisistemic caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular de genez nedeterminat cu o durat de cel puin 6 sptmni, debut de pn la 16 ani i care necesit suport specializat.
A.9. Informaia epidemiologic
AJI sistemic este manifestat n 11-20% din cazurile de AJI. Poate aprea n orice vrst a copilriei cu toate c dup unele publicaii sunt recunoscute dou vrfuri ale incidenei, unul sub 6 ani i altul ntre 11-12 ani, existnd cazuri n care boala ncepe la vrsta de 1 an sau chiar la sugari [5, 11, 13, 16].
Prevalena AJI este estimat ntre 7 - 401 la 100.000 copii. La fel i incidena AJI variaz n funcie de aria geografic studiat. Literatura de specialitate indic o variaie larg a incidenei AJI ntre 0,83 i 22,6 la 100.000 copii. Analiza studiilor epidemiologice relev ca n unele ri se noteaz o inciden relativ mic a AJI (Japonia 0,83, Australia 3,7, Canada 5,34, Costa-Rica 5,9) [17, 18]. n timp ce n alte ri incidena AJI a fost mult mai mare (SUA 11,7, Finlanda 14, Frana ntre 7,7 i 10) [17, 18, 19, 24].
Dup cum a fost relatat anterior studiile epidemiologice constat o mare diferen n prevalen i inciden a AJI n diverse ri. n primul rnd este necesar de remarcat protocolul de evaluare care pe parcursul anilor a suferit modificri n criteriile de diagnostic i clasificare a AJI. n studiile epidemiologice au fost aplicate diferite criterii de diagnostic i definiie a AJI, care n ultimii ani au fost modificate esenial. La fel au fost analizate diferite loturi de copii (comunitare, colare, clinice etc.) [21, 23].
B. PARTEA GENERALB.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
DescriereMotivelePaii
1. Diagnostic
1.1. Recunoaterea semnelor precoce de AJI forma sistemic
Recunoaterea semnelor precoce de AJI forma sistemic este important n stabilirea diagnosticului ct mai rapid n aa fel ca tratamentul individualizat s fie iniiat prompt [26].
Obligatoriu:
Aprecierea factorilor de risc (caseta 3)
Anamneza (caseta 5) Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului funcional (caseta 6, anexa 1, 2,7)
Investigaii paraclinice pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii: (caseta 7) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului reumatolog
1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 9, 10)
2. Tratament
2.1. Tratamentul simptomatic
Scopul tratamentului este inducerea remisiei i normalizarea funciei articulare i evitarea complicaiilor din partea organelor interne [3, 8, 9]Obligatoriu:
AINS la adresarea primar i diagnostic confirmat (caseta 12)
Recomandat (la diagnostic confirmat):
Glucocorticosteroizi, cu excepia puls terapiei i introducerii intraarticulare (caseta 13)
Preparate remisive (caseta 14)
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare (caseta 15)
3. Supravegherea
3.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani
Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea remisiei medicamentos controlate pentru primele 6 luni de supraveghere [4, 12].Obligatoriu:
Supravegherea cu administrarea tratamentului antirecidiv (casetele 11-14, 17)
6. Recuperarea Este important pentru meninerea funciei articulare [2].Obligatoriu:
Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor;
Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos.
B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)
DescriereMotivelePaii
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea AJI forma sistemicDiagnosticul precoce i tratamentul remisiv agresiv din start poate minimaliza durata bolii i micora numrul copiilor invalizi n societate [2].
Obligatoriu:
Aprecierea factorilor de risc (caseta 3);
Anamneza (caseta 5); Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului funcional (caseta 6, anexa 7);
Investigaii paraclinice pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii: (caseta 7); Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor: hematolog, nefrolog, dermatolog, traumatolog;
1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 9, 10)
2. Tratament
2.1. Tratament medicamentos i de reabilitare n condiii de ambulatoriu a copilului cu remisie medicamentos indus sau n remisie fr suport medicamentosScopul tratamentului este inducerea remisiei i normalizarea funciei articulare [8,9]Obligatoriu:
AINS la adresarea primar i diagnostic confirmat (caseta 12)
Recomandat (la diagnostic confirmat):
Glucocorticosteroizi, cu excepia puls terapiei i introducerii intraarticulare (caseta 13)
Preparate remisive (caseta 14)
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare (caseta 15)
3. Supravegherea
3.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani Tratamentul permanent, continuu va permite inducerea remisiei medicamentos controlate [8, 9]. Supravegherea cu administrarea tratamentului antirecidiv (casetele 11-14, 17)
B.3. Nivelul de staionar
DescriereMotivelePaii
1. SpitalizareSpitalizarea n seciile reumatologie i sau SATI ale spitalelor republicane.
Criterii de spitalizare (casetele 9, 10)
2. Diagnostic
2.1 Confirmarea AJIDiagnosticul precoce i tratamentul remisiv agresiv din start poate minimaliza durata bolii i micora numrul copiilor invalizi n societate [8, 9, 15].
Investigaii obligatorii: Aprecierea factorilor de risc (caseta 3);
Anamneza (caseta 5); Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului funcional (caseta 6, anexa 7);
Investigaii paraclinice pentru determinarea activitii bolii, supravegherea evoluiei bolii i efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 7); Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor: hematolog, nefrolog, dermatolog, traumatolog. Efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 8).
3. Tratament
3.1. Tratament medicamentosScopul tratamentului este inducerea remisiei i normalizarea funciei articulare [10]Obligatoriu:
AINS (caseta 12)
Glucocorticosteroizi (caseta 13)
Preparate remisive (caseta 14)
3.2 Tratament nemedicamentosLa indicaii speciale:
Tratamentul nonfarmacologic: intervenional, chirurgical (caseta 15);
4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu i supraveghere Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul precizat desfurat;
Rezultatele investigaiilor efectuate;
Recomandri explicite pentru pacient;
Recomandri pentru medicul de familie.
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul de tratament al AJI forma sistemic [12]
C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor
C.2.1 Clasificarea AJICaseta 1. Clasificarea AJI (Durban, 1997, ILAR) [23]
1. Forma sistemic
2. Forma poliarticular seropozitiv
3. Forma poliarticular seronegativ
4. Forma oligoarticular extensiv i persistent
5. Artrita n asociere cu enterite
6. Artrita psoriatic
7. Alte artrite
Caseta 2 Criterii de clasificare1. Debutul bolii pn la 16 ani
2. Artrita n una sau mai multe articulaii cu semne de durere, limitarea funciei, febr local, tumefiere
3. Durata bolii >6 sptmni
4. Tipul de debut n primele 6 luni: sistemic, poliarticular: 5 i mai multe articulaii, oligoarticular: 4 i mai puine articulaii, artrita psoriazic, spondiloartropatiile.
5. Obligatoriu excluderea altor maladii cu atingere articular.
C.2.2. Factori de risc
Caseta 3. Factori de risc ai AJI Infeciile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare);
Traumatismul articular frecvent;
Hiperinsolaia;
Reaciile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase i/sau alimentare;
Susceptibilitatea genetic.
Not:
Toi copii cu susceptibilitate genetic de AJI (copii din familii cu istoric de artrit reumatoid, artrit psoriazic, spondiloartrite, boli inflamatorii cronice intestinale, alte maladii ale esutului conjunctiv; copii cu exprimarea HLA-B 27 sau A2, sau DR4, DR7 i al.) vor necesita supraveghere n depistarea precoce a semnelor clinice de AJI i tratament corect i oportun a oricror infecii, evitarea traumatismului habitual, evitarea hiperinsolaiei, respectarea orarului vaccinrilor.
C.2.3 Conduita pacientului cu AJI forma sistemic
Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu AJI forma sistemic1. Stabilirea diagnosticului precoce de AJI forma sistemic;
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate i posibilei implicrii sistemice;
3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n funcie de gradul de activitate, termenii adresrii primare, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului remisiv cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR (anexele 6, 7, 8).
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnesticului Evidenierea factorilor de risc (infeciile intercurente frecvente, traumatismul articular frecvent, hiperinsolaia, reaciile adverse postvaccinale i medicamentoase);
Determinarea susceptibilitii genetice;
Debutul recent al bolii (acut sau insidios); Simptoamele AJI forma sistemic (durata febrei - >14 zile, dureri i/sau tumefieri articulare, erupii eritematoase, maculopapuloase la picul febril, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, dispnee, palpitaii, dureri n cutia toracic, astenie, fatigabilitate); Tratament anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, tratament remisiv).
C.2.3.2. Examenul fizic
Caseta 6. Regulile examenului fizic n AJI forma sistemic
Determinarea strii generale;
Evidenierea semnelor clinice comune de AJI forma sistemic:
febra prelungit: mai nalt de 39C, zilnic, uneori de 2 ori pe zi, deseori dup amiaz, seara, cu o durat mai mare de 14 zile;
artrita sau poliartralgia, inclusiv n sectorul cervical, articulaiile temporomandibulare, evidenierea atrofiei musculare, durerilor musculare;
prezena exantemului evanescent pe trunchi, extremiti proximal, cu nuan pal, (caracter macular n 90%, maculopapular n 10%) n asociere cu prurit sau cu fenomenul Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril;
limfadenopatie generalizat (2/3 de pacieni);
hepatomegalie, splenomegalie;
poliserozite (circa 25% pacieni).
Determinarea indicelui sau scorului DAS 28 (Disease Activity Score) (anexa 3);
Determinarea parametrilor de remisiune ACR:
intensitatea durerii dup scara vizual analog a durerii (SVA);
durata redorii matinale n minute;
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular (anexa 1);
evaluarea global a bolii de ctre medic i pacient dup SVA de 100 mm (anexa 5).
C.2.3.3. Investigaii paraclinice
Caseta 7. Investigaii paracliniceTeste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii:
Hemograma, VSH, trombocitele, proteina c-reactiv, fibrinogenul, ferritina, ferul seric.Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat. Ferritina i ferul seric se efectueaz dup posibiliti.Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i efectuarea diagnosticului difereniat:
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, reacia cu timol, fosfataza alcalin, ureea, proteina total);
Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4;
Examinarea serologic pentru excluderea infeciilor virale sau bacteriene (infecia cu virus Ebtein-Barr, citomegalovirus, infecie herpetic);
Sumarul urinei;
Examinarea radiologic articular, a cutiei toracice;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate) sau rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate);
Ecocardiografia;
Electrocardiografia;
Spirografia;
Puncia articular sau pleural (la necesitate) cu examinarea bacteriologic a acestor fluide;
Hemocultura;
Puncia sternal (la necesitate);
Ultrasonografia organelor interne;
Scintigrafia scheletal (la necesitate).
Not:
AJI forma sistemic nu poate fi diagnosticat sau confirmat prin metode paraclinice. Rezultatele de laborator sunt utile pentru excluderea altor diagnostice critice (infeciile sau malignitile).
C.2.3.4 Diagnosticul diferenialCaseta 8. Diagnosticul difereniat al AJI forma sistemicn funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele maladii:
Maladii infecioase (bacteriene, virale Ebtein-Barr sau citomegalovirus);
Infecii osteoarticulare osteomielita, artrita septic;
Traumatism articular;
Maladii neoplazice leucemia, limfoame, neuroblastom generalizat, histiocitoza;
Maladii cronice inflamatorii colita ulceroas, sarcoidoza, boala Behcet;
Alte maladii cronice ale esutului conjunctiv LES, DMJ, Boala Kawasaki, alte vasculite, febra reumatismal acut;
Sindromul de febr periodic;
Imunodeficiena, boala Castelman;
Sindrom de hipermobilitate.
Not:
1. Excluderea infeciilor virale, bacteriene prin examinarea fluidelor (metode PCR sau serologice).
2. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (naintea nceperii tratamentului ce glucocorticosteroizi); evaluarea semnelor de inflamaie sistemic aa ca anemia, leucocitoza, trombocitoza, vigilen la semnele sindromului de activare macrofagal.
3. Diferenierea cu boli interstiiale pulmonare, tuberculoza diseminat, maladia Hodgkin, sacroidoza - examinarea radiologic a curiei toracice.
4. Excluderea osteomielitei - efectuarea scintigrafiei osoase.
5. Diferenierea proceselor voluminoase abdominale - examinarea ultrasonografic a organelor abdominale (n special n prezena hepatomegaliei, splenomegaliei).
6. Difereniere cu endocardita bacterian, miocardita, pericardita, anevrism (efectuarea ECG i ecocardiografiei).
7. Diferenierea cu septicemie, alte maladii difuze ale esutului conjunctiv (examinarea reactanilor de faz acut a inflamaiei, anticorpilor nucleari).
C.2.3.5 Criteriile de spitalizare
Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AJI forma sistemic
Adresare primar cu semne clinice de AJI forma sistemic;
Adresare repetat cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia febrei, intensificarea sindromului articular, apariia semnelor de implicare sistemic);
Apariia semnelor complicaiilor AJI forma sistemic pe parcursul supravegherii de ctre medicul de familie (semne ale sindromului de activare macrofagal, intensificarea insuficienei cardiace sau respiratorii, progresarea sindromului anemic, apariia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoz renal);
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu;
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditile importante (deficit ponderal marcat, strile cu imunitate compromis);
Ineficiena tratamentului remisiv;
Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic;
Pentru puls-terapie, plasmafereze .a.;
AJI sistemic, refractar cu degradare articular important.
Caseta 10. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AJI forma sistemic Manifestri neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii);
Tahipnee (FR>40/minut);
Necesitatea ventilaiei asistate;
Hipotensiune: TAs150/minut, sau neadecvat febrei;
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C);
Afectarea cardiac (semne de insuficien cardiac congestiv progresiv, pericardit);
Semne de sindrom de activare macrofagal (febr nalt, hepatomegalie, icter, anemie, leucopenie, trombocitopenie, majorarea ALT, AST);
Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).
C.2.2.7 Tratamentul
Caseta 11. Principiile tratamentul AJI forma sistemic
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n prezena semnelor de insuficien poliorganic);
Dieta cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de Ca i microelemente (n prezena semnelor de osteoporoz i tratament cronic cu glucocorticosteroizi);
Tratamentul medicamentos:
AINS;
glucocorticosteroizi;
tratament remisiv.
Tratament intervenional (plasmaferez) la necesitate;
Tratament chirurgical (ortopedic) la necesitate;
Tratament de reabilitare.
Caseta 12. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (AINS)
Sunt indicate la debutul bolii, la introducerea noului preparat remisiv, n cazul persistenei semnelor clinice de sinoviit acut.
Obligatoriu:
Naproxen (15 mg/kg/zi), de 2 ori, sau Ibuprofen (40 mg/kg/zi), de 3 ori, sau Diclofenac (2-3 mg/kg/zi), de 2 ori, sau Indometacin (2-3 mg/kg/zi), de 2 sau 3 ori, sau Nimesulid 5 mg/kg/24ore, 2 - 3 prize, sau Meloxicam (pacieni mai mari de 15 ani) 0,150,2 mg/kg/24ore, 12 prize, sau Piroxicam (pacieni mai mari de 12 ani) 0,30,6 mg/kg/24ore, 12 prize.Not: Monitorizarea reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de 3-4 sptmni) n mod obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (glucocorticosteroizi)
Sunt recomandate n prezena contraindicaiilor la AINS, n iniierea tratamentului cu preparate remisive ca punte pn la apariia semnelor de eficacitate a citostaticilor, n lipsa controlului maladiei cu AINS.
Recomandat:
Prednison: oral, iniial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi imediat cum este posibil); sau Metilprednisolon: intravenos n puls terapie 500 1000 mg/1,73 m (20-30 mg/kg) n 3 zile consecutive; poate fi repetat sptmnal sau lunar.
Glucocorticosteroizi intraarticular (betametazon, treamcinolon).
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al AJI forma sistemic (remisiv)Individualizat:
Metotrexat 10-25 mg/m/sptmn, doza sptmnal; oral sau subcutanat (dozele mari trebuie indicate parenteral). Opional - acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic). Hemograma i transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lun n timpul tratamentului cu metotrexat [3,7, 16, 20];
Azatioprin 2-3 mg/kg;
Ciclosporin A 3-5 mg/kg cu monitorizarea hemogramei, transaminazelor, creatininei, sumarului urinei, tensiunii arteriale, acidului uric lipidogramei;
Etanercept 0,4 mg/kg subcutanat de 2 ori pe sptmn (n cazul variantei persistente i n tratament combinat).
Medicamente speciale [1, 8, 25]:
imunoglobulina intravenoas,
leflunomida;
infliximab;
adalimumab;
thalidomida;
anti Il-6;
rituximab.
Not:
1. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului n vederea prezenei infeciei, sindromului de activare macrofagal, sau altor maladii inflamatorii aa ca vasculitele sistemice;
2. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C);
3. La creterea persistent a valorilor ASAT, infecie cronic cu VHB sau VHC se recomand puncia hepatic;
4. Monitorizarea obligatorie a nivelului AST, ALT, albumin, la fiecare 4-8 sptmni;
5. La pacienii cu teste hepatice anormale i refuz la puncie hepatic se va ntrerupe administrarea MTX.
Caseta 15. Tratamentul nonfarmacologic al AJI forma sistemic La recomandri speciale:
Tratament intervenional
Transplant de mduv osoas n cazul ineficienei tratamentului medicamentos (tratament combinat inclusiv i doze mari de metotrexat sau tratament cu etanercept).
Tratament chirurgical
Pacienii cu durat mare a bolii i implicare sever articular vor beneficia de tratament ortopedic (corecia tendoanelor, ligamentelor, protezarea articular, dac este posibil n perioada de stopare a creterii). Atenie deosebit complicaiilor din partea sectorului cervical al coloanei vertebrale.
n cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos - sinovectomia.
Not: Suportul anesteziologic va lua n consideraie posibila implicare n procesul autoimun a articulaiilor temporomandibulare sau altor artrite ale sectorului cervical (dificulti n intubaie, risk de quadriplegie).
Tratamenul de reabilitare
Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente: se va utiliza terapia cu remedii fizice intensiv, terapia ocupaional, crioterapia.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual, coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar.
Reabilitarea psihologic pentru pacieni i prini, pedagogi; educarea prinilor, suport psihosocial.
C.2.2.8. Evoluia AJI forma sistemic
Caseta 16. Variantele evolutive ale AJI forma sistemic
Monociclic (rezolvarea maladiei n cteva luni fr sechele articulare;
Policiclic (varianta cu dezvoltarea poliartritei destructive care nu rspunde la terapia convenional i induce un handicap sever i mortalitate precoce);
Persistent.
C.2.2.9 Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic
Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu AJI forma sistemic [6]
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul articular, durata redorii matinale, numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
Periodic la intervale de 3-6 luni:
intensitatea durerii dup SVA;
durata redorii matinale n minute;
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular;
determinarea indicelui DAS28;
greutatea, nlimea;
hemograma;
proteina c-reactiv;
examinarea oftalmologic cu lampa cu fant.
Periodic, o dat n an:
radiografia articular;
osteodensitometria
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI forma sistemic de ctre medicul de familie:
n primul an de supraveghere o dat la 3 luni;
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni;
Evidena la medicul de familie - copii cu boal aflat n remisie i care nu necesit continuarea unei terapii de fond, pacienii cu forme uoare;
Cooperarea cu alte specialiti - balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg .a.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI de ctre specialist reumatolog:
n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat);
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni;
Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie i specialistul reumatolog va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie pediatric.
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 18. Complicaiile tipice ale AJI forma sistemic Sindrom de activare a macrofagilor; Amiloidoza; Osteoporoza; Retard fizic.
Caseta 19. Complicaiile posibile n urma tratamentului remisiv
Acutizarea infeciilor oportune; HTA; Toxicitate pulmonar, hepatic, hematologic, gastroenterologic, nefrologic; Osteoporoza;
Retard fizic.
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMPPersonal:
medic de familie certificat
asistenta medical.
Aparataj, utilaj:
tonometru fonendoscop electrocardiograf oftalmoscop taliometru panglica centimetru cntar laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice, hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
Medicamente:
AINS
Glucocorticosteroizi
Metotrexat
D.2. Instituiile consultativ-diagnosticePersonal (de verificat)
medic reumatolog certificat
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru fonendoscop electrocardiograf oftalmoscop taliometru panglica centimetru cntar ecocardiograf cabinet de diagnostic funcional cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice, hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
Medicamente:
AINS
Glucocorticosteroizi
Metotrexat
D.3 Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane Personal:
medic-reumatolog certificat
medic-funcionalist certificat
asistente medicale
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oculist, hematolog, pulmonolog, ortoped, chinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog
Aparataj, utilaj:
tonometru fonendoscop electrocardiograf oftalmoscop taliometru panglica centimetru cntar ecocardiograf cabinet de diagnostic funcional cabinet radiologic tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; densitometru prin raze X; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinarea: (creatininei serice, hemoglobinei, urinei sumare, ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, VSH, proteina C reactiv).
laborator imunologic
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
secie de reabilitare;
secie ortopedie.
Medicamente: (de descris pe toate)
AINS
Glucocorticosteroizi
Metotrexat
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
NoScopurile protocoluluiMsurarea atingerii scopuluiMetoda de calculare a indicatorului
NumrtorNumitor
1. Sporirea numrului de pacieni crora li sa stabilit n primele 3 luni de la debutul bolii diagnoza de AJI forma sistemic Proporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li sa stabilit diagnoza n primele 3 luni de la debutul bolii Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li sa stabilit diagnoza n primele 3 luni de la debutul bolii pe parcursul unui an X 100Numrul total de pacieni cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani care se afl la supravegherea medicului de familie
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AJI forma sistemicProporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemicNumrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic pe parcursul unui an x 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie
3. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu AJI forma sistemicProporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI
forma sistemic pe parcursul unui an x 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
4. Sporirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naionalProporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care au fost supravegheat conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic
Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care au fost supravegheat conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic pe parcursul
unui an X 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care sunt supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an
5. Sporirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratament continuu cu preparate remisiveProporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li sau monitorizat posibilele efectele adverse la tratament continuu cu preparate remisive conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic
Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, crora li sau monitorizat posibilele efectele adverse la tratament continuu cu preparate remisive conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic pe parcursul
unui an X 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
6. Sporirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu inducerea remisiei complete
Proporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, cu remisia complet indus conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic
Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, cu remisia complet indus conform recomandrilor Protocolului clinic naional AJI forma sistemic pe parcursul
unui an X 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
7. Sporirea numrului de pacieni cu AJI forma sistemic cu meninerea funciei articulare i activitii zilniceProporia pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, la care se menine funcia articular i activitatea zilnic Numrul pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, la care se menine funcia articular i activitatea zilnic pe parcursul unui an X 100Numrul total al pacienilor cu diagnoza de AJI forma sistemic n vrst de pn la 16 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Chestionar de evaluare a statutului funcionalActivitateFr dificultateCu dificultateCu ajutor din partea altei persoaneNu pot efectua
1. Poi s te dezbraci, inclusiv s dezlegi ireturile i s nchei nasturii?0123
2. Poi s te scoli din pat sau de pe scaun fr a te sprijini n mni?0123
3. Poi s duci un pahar sau o can pn la gur?0123
4. Poi merge n aer liber, pe teren plat?0123
5. Poi s te speli i s te usuci pe tot corpul?0123
6. Poi s te apleci dup un obiect de pe podea?0123
7. Poi deschide i nchide un robinet?0123
8. Poi intra i iei din main, autobus, tren sau avion?0123
9. Poi parcurge pe jos distane lungi (3,38 km)?0123
10. Poi practica sportul i juca dup dorin?0123
11. Poi dormi bine?0123
12. Poi depi strile de anxietate, iritabilitate?0123
13. Poi depi strile de depresie sau tristee?0123
Instruciuni pentru determinarea scorului
Aprecierea scorului total este n corespundere cu urmtoarele instruciuni: pentru ntrebrile 1-10 se sumeaz totalul punctelor obinute, iar suma obinut se transform dup anumii coeficieni (tab.1.); pentru ntrebrile 11-13: punctele obinute nu se transform in coeficienii respectivi, aceste puncte se sumeaz direct la totalul obinut n rezultatul transformrii rezultatelor ntrebrilor 1-10. Tabelul 1.Coeficientul de transformare a rezultatelor obinute la ntrebrile 1-10 din chestionarul de evaluare a statusului funcional
1=0,337=2,3313=4,3319=6,3325=8,33
2=0,678=2,6714=4,6720=6,6726=8,67
3=1,09=3,015=5,021=7,027=9,0
4=1,3310=3,3316=5,3322= 7,3328=9,33
5=1,6711=3,6717=5,6723=7,6729=9,67
6=2,012=4,018=6,0;24=8,030=10,0
Anexa 2. Aprecierea capacitii funcionale dup Steinbrocker
Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcionale
clasa I (bolnavul poate efectua toate activitile);
clasa II (activitatea zilnic este efectuat cu unele limitri din cauza durerii i reducerii mobilitii articulare);
clasa III (activitatea limitat exclusiv la activitatea casnic i autongrijire);
clasa IV (copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile i nu se poate autongriji).Anexa .3. Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS
Este indicele complex de activitate a bolii care combin mai muli parametri de activitate. Avantajul acestui indice este c permite o interpretare neambigu a activitii bolii i permite comparaia intre rezultatele diverselor studii clinice. Acest indice combinat este obinut prin calcul complex n funcie de particularitile articulaiilor afectate, VSH i starea globala de sntate. Astfel, pentru determinarea scorului de activitate DAS se utilizeaz urmtorii parametri:
numrul articulaiilor dureroase (dup numrtoarea de 28 articulaii)
numrul articulaiilor tumefiate (dup numrtoarea de 28 articulaii)
VSH
evaluarea global a activitii bolii de pacient (SVA)
Indicele DAS se determin dup urmtoarea formul:
DAS28=0,56 x NAD28 + 0, 28 x NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGBNot:
NAD numrul articulaiilor dureroase;
NAT numrul articulaiilor tumefiate;
VSH viteza de sedimentare a hematiilor;
Ln logaritmul natural;
EGB evaluarea global a activitii bolii de pacient dup scala vizual analog de 100 mm.
Interpretarea rezultatelor:
DAS28>5,1 corespunde activitii nalte;
DAS280,6 30% Ameliorarea numrului de articulaiilor tumefiate ______
+
>30% Ameliorarea a 3 criterii din urmtorii 5:
Evaluarea global a bolii de pacient (EGBP)
______
Evaluarea global a bolii de medic (EGBM)
______
Determinarea capacitii funcionale de pacient ______
Indicii VSH sau PCR
______
Numele pacientului _____________________ Data _______ Semntura dr.________
Anexa 7.Evaluarea pacientului cu AJI de ctre medicDreapta pacientului
Stnga pacientului
0=absent
1=prezent
ArticulaieDurereInflamareArticulaieDurereInflamareUmr0 10 1Umr0 10 1
Cot0 10 1Cot0 10 1
Radiocarpian0 10 1Radiocarpian0 10 1
MCF I0 10 1MCF I0 10 1
MCF II0 10 1MCF II0 10 1
MCF III0 10 1MCF III0 10 1
MCF IV0 10 1MCF IV0 10 1
MCF V0 10 1MCF V0 10 1
MTF I0 10 1MTF I0 10 1
MTF II0 10 1MTF II0 10 1
MTF III0 10 1MTF III0 10 1
MTF IV0 10 1MTF IV0 10 1
MTF V0 10 1MTF V0 10 1
Genunchi0 10 1Genunchi0 10 1
Scor total
Anexa 8. Istoria recent a pacientului
Numele __________________________________________ Vrsta _____________
Ce s-a ntmplat de la ultima vizit?
De la ultima vizit, ai modificat conduita? DaNu
Dac da, v rugm s specificai
Ai suportat anumite boli?----------------------------------------------------------------------------------
Ai vizitat anumii specialiti?----------------------------------------------------------------------------
Ai efectuat radiografii, analize sau alte proceduri?----------------------------------------------------
Ai suportat alergii sau reacii noi la preparate medicale?--------------------------------------------
Ai nceput, modificat, sau oprit utilizarea anumitor preparate?-------------------------------------
Noi maladii sau boli aprute la neamuri (prini, copii, mtui, unchi, surori, frai)Modificri n situaia social: nu frecventai coala, nceput fumatul, consumul alcooluluiNoi alergii sau reacii la preparate medicale
V rugm s precizai preparatele care sunt noi, modificate, sau pe care nu le mai utilizai de la ultima vizit
Denumirea preparatuluiPreparat nou, modificat, stopat (n caz de modificarea dozajului, indicai doza curent)Numele doctorului care a prescris. dac d-str ai modificat, indicai cu EUCare este preparatul modificat sau pe care nu-l mai utilizai? De care nu mai avei nevoie? Care nu mai este efectiv sau care nu a fost niciodat? Efecte adverse (v rugm s specificai)?
Cum v simii astzi, n comparaie cu ultima vizit?
V rugm s oferii punctajul pentru urmtorii condiii, utiliznd scara urmtoare:
0=problem disprut 1=mult mai bine 2=mai bine 3=la fel 4=mai ru 5=mult mai ru N=problem nou
CondiiaPunctajulCondiiaPunctajul
DurereInsomnii:
Inflamaie:Probleme cu stomacul:
ObosealErupie a pielii:
AmeeliInsomnii:
Vertij:Tusea:
Conjunctivit:Durere n piept:
Febr:Ulcer oral:
Diaree:Ulceraii tegumentare
Durere de glutiieDureri de cap
Probleme cu respiraia:Senzaie de uscciune n ochi:
Palpitaii cardiace:Pierdere n greutate
Evaluarea general:
Ct dureaz durerea de diminea (minute)? _____ Care este cea mai dureroas articulaie? __________________________
Anexa 9. Informaie pentru prini
Artrita nseamn inflamaia articulaiilor.
Multe dintre cauzele artritei sunt necunoscute. Unele dintre cauzele posibile ale artritei sunt: agenii infecioi (virui, bacterii, fungi), mediul (apa, hrana, aerul), stresul sau alte forme de traume emoionale, traumele fizice (luxaii, lovitura la genunchi) i factorul genetic.
Artrita juvenil idiopatic este o boal care poate aprea la orice vrsta a copilriei. Este o boal autoimun, n care sistemul imun al corpului copilului se atac singur pe el. Cauza nu este cunoscut. Posibil c la un agent necunoscut (posibil virus, bacterie) se stimuleaz sistemul imun pentru a distruge agentul strin. n boala dat sistemul imun reacioneaz neadecvat i nu atac agentul inamic ci propriile articulaii.
Simptomele principale ale artritei sunt durerea i inflamaia articulaiei, durere i rigiditatea articular mai ales dup somn, durerile cedeaz dup micare. Alte semne importante sunt temperatura corpului nalt, dificulti n micare, oboseala la mic efort, slbiciunea, pierderea n greutate.
n artrita juvenil pot fi simptome care sunt n afara articulaiilor. Artrita juvenil poate afecta ntregul corp, inclusiv inima, plmnii, ochii, ficatul, vasele de snge.
Artrita juvenil este boal cronic, dei poate s varieze ca severitate cu perioade de acutizare i dispariia semnelor de inflamaie. Perioadele de cretere a activitii bolii pot alterna cu perioadele de remisiune n timpul crora umflarea, durerea, tulburrile de somn i slbiciunea pot disprea.
Nu exist vindecarea pentru artrita juvenil. Este important ca dumneavoastr sa va adresai la timp la medicului specialist reumatolog pentru nceperea unui tratament ct mai devreme. n aa mod vei opri progresarea bolii i copilul nu va suferi de durere a ncheieturilor. Stabilirea unui plan concret de tratament mpreun cu Dumneavoastr va permite reducerea impactului negativ al bolii asupra modului de via al copilului.
n afar de medicamente copilul necesit o ngrijire deosebit. Aceasta se refer la efort fizic, alimentaie, regimul zilei. Pentru a menine micarea fr dauna articulaiilor trebuie de verificat fiecare articulaie prin diferite micri (exerciii) pn la apariia durerii. Aceste exerciii trebuie s fie uoare, cu accent la extensie, ntindere i zilnice. Se recomand somnul dup amiaz. Este important ca copilul s nu se epuizeze prea tare, nu suprasolicitai fizic copilul. Somnul de noapte trebuie s fie la aceeai or, cu 9-10 ore de somn. Se cunoate c astfel se trateaz oboseala. Alimentaia copilului cu artrit trebuie s fie echilibrat s conin cereale (pine, orez, paste finoase), fructe i legume, lapte, iaurt, brnz. Este important s fie produse care furnizeaz proteine, vitamina B, fier, zinc (carnea de vit, pui, pete, fasolea, oule, alunele untul de arahide). Vrful piramidei alimentare sunt grsimile, uleiurile i dulciurile. Aceste alimente furnizeaz multe calorii, dar cu valoarea nutritiv redus din aceste motive folosii-le moderat.
Tratamentul artritei juvenil este complex, cu consultarea a mai multor specialiti (hematolog, gastrolog, oculist, nefrolog, ginecolog, ortoped, fizioterapeut, psiholog). Programul de tratament este individual. Medicamentele indicate de doctor au ca scop s aline durerea, sa creasc nivelul de mobilitate articular, s previn alte complicaii i probleme. Este important s meninei regimul medicamentos prescris, s evitai consulturi neprofesionale i s suspendai programul de tratament. n aa mod Dumneavoastr vei menine boala sub control i vei da posibilitate copilului s-i menin funcia articular ct mai mult posibil. Orice problem nou aprut n cadrul maladiei necesit consult medical.
BIBILOGRAFIA
1. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis. Guidance for rheumatology practitioners, 2002, 57p.
2. BATTHISH, M., SCHEIDER, R., RAMANAN, A. V., et. al. What does active disease mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799.
3. BOERS M., VERHOEVEN A. C., MARCUSSE H. M., VAN DER LAAR MART A. F. J., WESTHOVENS R. et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. The Lancet, 1997, vol.350, no.9074, p.309-318.
4. BREEDVELD, FERDINAND C., WEISMAN, MICHAEL H., KAVANAUGH, ARTHUR F., et. al. The premier study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexat versus methotrexat alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexat treatment. Arthritis & Rheumatism, january 2006, vol. 54, no.1, p.26-37.
5. CASSIDY, JT, PETTY, RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In : Textbook of Paediatric Rheumatology, 4th edition. Cassidy, JT, Petty, RE (Eds) W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2001. P.218.
6. DUFFY C. Measurement of health status, functional status, and quality of life in children with juvenile idiopathic arthritis: clinical science for the pediatrician. Pediatr Clin North Am, 2005, vol.52, no.2, p.359-372.
7. FOEDVARI, I, WIERK, A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol, 2005, vol.32, p.362.
8. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Technology appraisal guidance, march 2005, no.36, 22p.
9. GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p.
10. GUTIEREZ-SUAREZ, R., PISTORIO, A., CESPEDES CRUZ, A., et. al. Health-related quality of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas. The PRINTO multinational quality of life cohort study. Rheumatology, Advance Access published on July 28, 2006; doi: doi: 10.1993/rheumatology/ kel218.
11. HOFER, MF, MOUY, R, PRIEUR, AM. Juvenile idiopathic arthritides evaluated prospectively in a single center according to the Durban criteria. J Rheumatol, 2001, vol.28, p.1083.
12. HOFTER MICHAEL, SAURENMANN T., OZEN SEZA, et. al. Pediatric rheumatology European society clinical guidelines: systemic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal, 2004, vol.9, no.24, p.1-10.
13. HORNEFF, G, SCHMELING, H, BIEDERMANN, T, et.al. the Greman etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis, 2004, vol.63, p.1638.
14. KIRKHAM, Bruce W., LASSERE, Marissa N., EDMONDS, John P., et. al. Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort). Arthritis & Rheumatism, april 2006, vol. 54, no.4, p. 1122-1131.
15. KOUNAMI S., YOSHYIYAMA M., NAKAYAMA K., et. al. Macrophage activation syndrome in children with systemic-onset juvenile chronic arthritis. Acta Haematol, 2005, vol.113, no.2, p.124-129.
16. Management Guidelines for arthritis in children. R.G.Hull. Rheumatology, 2001, vol.40, p.1308-1312.
17. OEN, K, FAST, M, POSTL, B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba, Canada, 1975-95 cycles in incidence. J Rheumatol, 1995, vol.22, p.745.
18. PETERSON, LS, MASON, T, NELSON, AM, et.al. Juvenile rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1993. Is the epidemiology changing? Arthritis Rheum, 1993, vol.39, p.1385.
19. PETTY, RE, SOUTHWOOD, TR, BAUM, J, et.al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.
20. RUPERTO, N, MURRAY, KJ, GERLONI, V., et.al. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing a intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum, 2004, vol.50, p.2191.
21. SPIEGEL, LR, SCHNEIDER, R< LANG< BA< et.al. Early predictors of poor functional outcome in systemic-oncet juvenile rheumatoid arthritis; a multicenter cohort study. Arthritis Rheum, 2000, vol.43, p.2402.
22. SYMMONS, DP, JONES, M, OSBORNE, J, et.al. Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol, 1996, vol.23, p.1975.
23. THOMSON, W., BARRETT, J. H., DONN, R., et al. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, vol.41, p. 1183-1189.
24. TOWNER, SR, MICHET, CJ Jr, OFALLON, WM, NELSON, AM. The epidemiology of juvenile arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1979. Arthritis Rheum, 1983, vol.26, p.1208.
25. VAN DER HEIJDE, Desiree, KLARESKOG, Lars, RODRIGUEZ-VALVERDE, Vicente, et. al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis: two-year clinical and radiographic results from the TEMPO study, a double-blind, randomized trial. Arthritis & Rheumatism, april 2006, vol. 54, no.4, p. 1063-1074.
26. VAN JAARSVELD C. H. M., JACOBS J. W. G., VAN DER VEEN M. J. et al. Aggressive treatment in early rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Ann Rheum Dis, 2000, vol.59, p.468-477.
27. VAN ROSSUM, MA, FISELIER, TJ, FRANSSEN MJ, et.al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis Rheum, 1998, vol.41, 808p.
PAGE 33
_1272113717.vsdprezint pericol pentru via?
remisie n 1 lun?
form grav?
puls terapia cu glucocorticosteroizi i.v. + ciclosporine i.v.; sau Metotrexat, zilnic glucocorticosteroizi, citostatice, i.v. IgG, i/sau Inhibitori IL 1 i TNF alfa
Glucocorticoste-roizi zilnic plus AINS
micorarea dozei glucocorticosteroizilor treptat
acutizare?
de continuat AINS
AINS
mbuntirea considerabil a strii n prima lun i normalizarea testelor de laborator?
continue tratamentul pn la remisie complet
Metotrexat; inhibitor IL1 sau inhibitor TNF alfa
NU
DA
DA
DA
DA
DA
NU
NU
NU
NU
Not: AINS antiinflamatori nestoroidieniTNF alfa factor de necroz tumoral alfaIL 1 interleukina 1
`