discusión 9º caso clínico complejo

«DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO»

INFECCIÓN INVASIVA POR SARM

Presenta: L´heureux, Luciana.Discute: Ripolone, Maricel.

CASO CLÍNICO

14 AÑOS

Sin antecedentes patológicos

DOLOR EN MSI

GOLPIZA RASH

FIEBRE

MAL ESTADO

GENERAL

CASO CLÍNICO

Hiperdinamia, mal

estados general.

Aumento de reactantes

de fase aguda

TAC: Múltiples

formaciones

nodulares, cavitaciones,empiema

TAC: Hipodensid

ad en tejidos

blandos de MSI

HC:SAMR

Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) constituyen un problema emergente debido a su elevada virulencia y gran capacidad de

diseminación.

El Staphylococccus aureus meticilino-resistente (SAMR) es una causa importante de infecciones de la comunidad, así como de infecciones

asociadas al cuidado de la salud.

Las primeras comunicaciones de aislamientos de SAMR-AC provenían de infecciones de piel y estructuras relacionadas (IPER),

pero estudios de vigilancia encontraron que alrededor de un 7 % de los casos presentaba enfermedad invasiva, tales como piomiositis,

osteomielitis y artritis séptica, y cuadrosmás severos, como neumonía necrotizante y bacteriemia,

asociados con elevada mortalidad.

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

METICILINO RESISTENTE

EPIDEMIOLOGÍA

Staphylococcus aureus, con una prevalencia del 10,6% ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia entre los microorganismos causales de infección nosocomial en los hospitales españoles, por detrás de Escherichia coli (15,4%) y por delante de Pseudomonas

aeruginosa (10,3%)2.

Inicialmente, la infección por cepas de SARM se hallaba confinada en los hospitales de tercer nivel. Sin embargo, coincidiendo con su

paulatino aumento, SARM se extendió a los hospitales de menos de 500 camas y empezó a identificarse con frecuencia creciente en

infecciones adquiridas en la comunidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Estudio multicéntrico realizado en nuestro país, en el que se incluyeron 311 pacientes con IPER provenientes de la CABA y las provincias de Buenos Aires y Santa Fe, se observó que en el 70 % de los casos el agente causal fue SAMR-AC.

De los casos causados por S. aureus, el 88,9 % del total era meticilino resistente. Estos resultados confirmaron lo que los médicos

asistenciales observaban en su práctica cotidiana, acerca del aumento en la prevalencia del SAMR-AC en la Argentina.

En Argentina…

a) Incremento de su frecuencia en el hospital y aparición de cepas de SARM adquiridas en la comunidad, sin ninguna relación con las de origen nosocomial y con un comportamiento clínico en cierto modo peculiar;

b) Progreso en la comprensión de los parámetros de farmacocinética/farmacodinamia (FC/FD) que rigen la eficacia de los antimicrobianos, incluyendo el reconocimiento de la importancia que tiene el valor de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de vancomicina en el pronóstico de la infección por SARM tratada con glucopéptidos;

Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente ameticilina (SARM) han experimentado importantes cambiosen los últimos 5 años que condicionan la elección del tratamientoantibiótico:

c) La implementación en los laboratorios de microbiología de técnicas para la identificación rápida de SARM en muestras clínicas;

d) Clara evidencia de la pérdida de eficacia de vancomicina frente a SARM cuando la CMI es > 1 mg/ml;

e) La introducción en terapéutica de nuevos antibióticos activos frente a SARM (linezolid, daptomicina, tigeciclina);

f) La evolución del patrón de resistencia de SARM nosocomial hacia la recuperación de la sensibilidad a varios antibióticos no betalactámicos (aminoglucósidos, rifampicina y, clindamicina, entre otros);

g)La experiencia clínica con el empleo de vancomicina en infecciones por SARM adquirida en los estudios de fase III realizados con los nuevos antibióticos.

La potencial gravedad de la infección por SARM tratada de forma incorrecta o tardía.

El riesgo de incrementar las resistencias cuando se emplean pautas de tratamiento subóptimas.

• Las infecciones invasivas por SAMR-CO son mayormente consecuencia de la diseminación a partir de un foco primario, el cual es en general una IPER, y con la afectación de uno o más focos secundarios.

• La localización de la infección es un elemento determinante a la hora de seleccionar un esquema antimicrobiano, aunque debe considerarse que, frecuentemente, los pacientes tienen más de un foco secundario.

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

METICILINO RESISTENTE

OPCIONES TERAPÉUTICAS SEGÚN LOCALIZACIÓN

• ABSCESOS CUTÁNEOS: El tratamiento primario es la incisión y drenaje (A-II).

Para abscesos simples o forúnculos, la incisión y drenaje probablemente sea adecuado, pero se necesitan más datos para definir mejor el papel de los antibióticos en este contexto.

La terapia con antibióticos: enfermedad grave o extensa, progresión rápida en presencia de celulitis asociada, compromiso sistémico, comorbilidades asociadas o inmunosupresión, los extremos de edad, absceso en una zona difícil de drenar (cara, manos y los genitales), flebitis séptica asociada, y la falta de respuesta al drenaje solo (A-III).

Infecciones de piel y tejidos blandos


• Se recomienda tratamiento empírico para SAMR, siendo innecesario para EBH.

• 5-10 días.Celulitis purulentas

• Se recomienda la terapia empírica para EBH. Para SAMR-CO ante falta de respuesta a beta lactámicos o toxicidad sistémica.

• 5-10 días.

Celulitis no purulentas


PACIENTES NO HOSPITALIZADOS



Antibióticos recomendados:SAMR-CO: Clindamicina / TMS / Doxiciclina o Minociclina / Linezolid.SAMR-CO y EBH: Clindamicina / Linezolid / TMS + Beta lactámico /

Tetraciclina + beta lactámico.

NO se recomienda el uso de Rifampicina sola o como coadyuvante.


• Desbridamiento quirúrgico + ATB amplio espectro.

• Se recomienda tratamiento empírico para SAMR. Opciones:

• Vancomicina IV , linezolid VO o IV, daptomicina IV, telavancina IV, y clindamicina IV o VO.

• 7-14 días.

IPPB Complicada

• Se recomienda la terapia empírica para EBH (Cefazolina). Modificación para SAMR-CO ante falta de respuesta a beta lactámicos.

Celulitis no purulentas


PACIENTES HOSPITALIZAD

OS



CULTIVOS:

Tratados con antibióticos.Infección local severa.Signos de compromiso sistémico.

Falta de respuesta al tratamiento inicial.

Sospecha de brote.


Infecciones de piel y tejidos blandos (IPPB)

IPPB recurrentesSe recomiendan medidas de prevención en materia de higiene personal, cuidados de heridas y medidas de higiene del medio ambiente en el entorno familiar.

Descolonización1) Desarrollo recurrente

de IPPB a pesar de las medidas de higiene.

2) Transmisión en curso entre los miembros de una familia o contactos

cercanos a pesar de las medidas de higiene



Descolonización nasal con

mupirocina dos veces al día durante 5-10 días.

Descolonización nasal con mupirocina dos veces al día durante 5-10 días y la descolonización del cuerpo entero con regímenes tópicos con solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina) durante 5-14 días.

No se recomienda de forma rutinaria para la descolonización ATB orales.

Un agente oral en combinación con rifampicina, puede ser usado si las infecciones son recurrentes a pesar de las medidas anteriores.


Bacteriemia y Endocarditis infecciosa por SAMR-CO

BACTERIEMIANo Complicada Complicada

VANCOMICINA O DAPTOMICINA 6 mg/Kg/dosis IV, una vez al día, por al menos 2

semanas.

4-6 semanas de tratamiento, según la

severidad de la infección.

Algunos recomienda, altas dosis de DAPTOMICINA 8-10 mg/Kg/dosis, una vez al día.

Hemocultivos positivos y lo sig.:• Exclusión de

endocarditis.• Ausencia de

material protésico.• Hemocultivos negas

a los 2-4 días.• Desaparición de la fiebre a las 72 hs de

iniciado el tto.• Sin evidencia de

sitios metastásicos de

infección.



Se recomiendan hemocultivos 2-4 días después de cultivos positivos iniciales y, según sea necesario, para documentar el clearance de la bacteriemia.

La ecocardiografía es recomendada para todos los pacientes adultos con bacteriemia.

Se prefiere la ecocardiografía transesofágica (ETE) sobre la ecocardiografía transtorácica (ETT).



ENDOCARDITIS

Válvula Nativa Válvula Protésica

Vancomicina o daptomicina durante

6 semanas.

Vancomicina + Rifampicina por 6

semanas + Gentamicina por 2

semanas.Se recomienda evaluación

temprana de cirugía de reemplazo valvular.



ENDOCARDITIS

Válvula NativaSe recomienda evaluar cirugía de recambio valvular si:• Vegetación >10 mm.• Aparición de 1 o más eventos embólicos durante

las 2 primeras semanas de tratamiento.• Severa insuficiencia valvular.• Perforación valvular o dehiscencia.• ICC descompensada.• Abscesos perivalvulares o miocárdicos.• Nuevo bloqueo cardíaco.• Fiebre o bacteriemia persistente.


Neumonía por SAMR

Neumonías por SAMR de la comunidad o intrahospitalarias

Vancomicina, Linezolid o Clindamicina.

7 a 21 días de tratamiento

En los pacientes con neumonía por SAMR con empiema, el tratamiento antibiótico debe realizarse junto a los procedimientos de drenaje.


Infecciones osteoarticulares por SAMR

Osteomielitis y Artritis séptica sin material protésicoLa base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico y drenaje articular y de abscesos asociados. Los antibióticos disponibles vía parenteral incluyen: vancomicina IV y daptomicina. Algunas opciones de antibióticos por vía parenteral y oral: TMP-SMX en combinación con rifampicina, linezolid o clindamicina. Algunos recomiendan la adición de rifampicina además del antibiótico elegido. Para los pacientes con bacteremia concurrente, rifampicina debe añadirse después de la liquidación de la bacteriemia.

Se recomienda un mínimo de 8 semanas de tratamiento para las osteomielitis y 3-4 semanas para las artritis sépticas.


Infecciones osteoarticulares por SAMR

Osteomielitis y Artritis séptica con material protésicoInfecciones tempranas (< 2 meses después de la cirugía) o infecciones articulares agudas protésicas con implante estable, duración corta de los síntomas (≤3 semanas, se recomienda desbridamiento sin remoción del dispositivo e iniciar la terapia antibiótica parenteral indicada para osteomielitis más rifampicina durante 2 semanas, seguido de rifampicina más una fluoroquinolona, TMP-SMX, una tetraciclina o clindamicina durante 3 o 6 meses para las caderas y las rodillas, respectivamente.

Desbridamiento rápido y remoción del dispositivo en: Implantes inestables, infecciones de aparición tardía, o en aquellos con larga duración de los síntomas (> 3 semanas).


Infecciones en SNC por SAMR

Se recomienda vancomicina IV durante 2 semanas para meningitis y 4-6 semanas para abscesos , empiemas y trombosis de senos venosos. Algunos recomiendan agregar rifampicina.

Las alternativas incluyen: linezolid, daptomicina o TMS.

En las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) para el manejo de las infecciones por SAMR, se sugiere el uso vancomicina como una terapia de elección en el caso de bacteriemias. Y es recomendada en pacientes con neumonía por SAMR.

Es un antibiótico con limitaciones:

ANTIBIOTICOTERAPIA

Vancomicina

• Pobre penetración tisular e intracelular,• Falta de actividad contra microorganismos que

crecen en el interior del biofilm,• Lento efecto bactericida, • Falta de interferencia con la producción de

toxinas y • Escasa actividad contra aislamientos

heterorresistentes o con resistencia intermedia.

Factores farmacocinéticos que mejoran su eficacia.

Podría ser adecuada para infecciones por SAMR con CIM baja (inferior a 1 μg/mL).

Administración: se sugiere el uso de una dosis de carga de 25-30 mg/kg, a pasar en 2 horas, seguido de una dosis de mantenimiento de 15-20 mg/kg cada 12 horas.

Monitoreo de los niveles plasmáticos de vancomicina en valle, luego de la administración de la 4º o 5º dosis.

Nivel: 15 a 20 μg/mL.

El uso de vancomicina en goteo continuo NO ha demostrado ser beneficioso.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Vancomicina

ANTIBIOTICOTERAPIA

Vancomicina

Hay evidencia que muestra la falla en los resultados terapéuticos:

• 43 % de bacteriemia persistente en endocarditis,

• 46 % de fallo en osteomielitis, y • 54 % de mala respuesta en neumonía

nosocomial.

La administración en perfusión continua de la vancomicina permite disminuir el número de manipulaciones realizadas en las llaves de los catéteres empleados para la perfusión, lo que

supone un menor riesgo para desarrollar infecciones relacionadas con catéteres y una

mayor comodidad de administración.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Alternativas a Vancomicina

Ninguno de estos agentes ha demostrado ser superior a Vancomicina.

En un meta-análisis recientemente publicado, en el que se incluyeron 13 estudios clínicos con 3.863 pacientes con infecciones por SAMR se observó que linezolid fue más efectivo que vancomicina en el tratamiento de pacientes con IPER, pero no fue superior en el manejo de sujetos con bacteriemia o neumonía, en términos de cura clínica.

Linezolid• Podría ser preferible

al de vancomicina en pacientes con neumonía necrotizante por SAMR-AC.

• No hay estudios clínicos específicamente realizados en sujetos con infección por SAMR-AC.

ANTIBIOTICOTERAPIA


Ninguno de estos agentes ha demostrado ser superior a Vancomicina.

En un estudio clínico randomizado, daptomicina demostró ser superior a vancomicina en el tratamiento de pacientes con bacteriemia complicada o endocarditis por S. aureus.

Un reciente estudio de caso-control sugirió a daptomicina como alternativa eficaz en pacientes con bacteriemia causada por SAMR con CIM > 1 μg/mL.

Daptomicina• Lipopéptido cíclico.• Tratamiento

alternativo para el manejo de bacteriemia por SAMR según guías de IDSA.

• Se inactiva por el surfactante pulmonar, por lo que no sería una droga apropiada para el tratamiento de neumonías necrotizantes causadas por SAMR-AC.

• Resistencia intratamiento.

ANTIBIOTICOTERAPIA


Según un meta-análisis: debe evitarse el uso de tigeciclina como monoterapia en el tratamiento de infecciones graves, reservándola como droga de último recurso.

No se han publicado estudios clínicos que avalen su utilidad en infecciones por SAMR-AC exclusivamente, sí ha demostrado eficacia en IPER complicadas.

Tigeciclina• Glicilciclina,

derivada de la minociclina.

• Activa contra SAMR, Enterococcus faecium resistente a vancomicina y bacilos Gram-negativos que producen ß-lactamasa de espectro extendido.

• Alto Vd y rápido descenso de niveles séricos, bacteriostática.

• No utilizar en bacteriemia por SAMR.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Combinaciones

Mejorar la concentración tisular y la penetración intracelular,

Reducir la producción de toxinas, Obtener efectos sinérgicos entre los

diferentes antibióticos.Clindamicina

Fluorquinolonas Rifampicina

Aminoglucósidos

TetraciclinasTMS

VENTAJAS:Excelente penetración tisular, especialmente en huesos y abscesos.

Buen nivel de sensibilidad en Argentina.Múltiples reportes de eficacia para infecciones por SAMR-CO, especialmente en niños.

Suprime la producción de la toxina de Panton Valentine y otros factores de virulencia de SA.

DESVENTAJAS:Intolerancia digestiva.Inducción de infecciones por Clostridium difficile.Bacteriostático, no se recomienda su uso en bacteriemias o endocarditis.

CLINDAMICINA

DOSIS: 300-600 MG CADA 8 HS. IV O VO

VENTAJAS:Farmacocinéticas: posología cada 12 horas, la posibilidad de utilización de la vía endovenosa y luego oral, su bajo costo, su buena tolerancia y un buen nivel de sensibilidad.

En la práctica una droga útil para infecciones por SAMR-CO.En estudios realizados en nuestro país, las tasas de susceptibilidad del SAMR-CO a TMP/SMX fueron del 98,6 % en muestras de pacientes con IPER y el 100 % en sujetos con infecciones invasivas.

DESVENTAJAS:Podría perder eficacia en lesiones purulentas debido a la liberación masiva al medio de timidina, que antagoniza la acción de los inhibidores de folato.

No se recomienda en tercer trimestre de embarazo, menores de 2 años, ancianos, IRC.

TMP/SMX

DOSIS: 5-10 MG/KG CADA 12 HS. IV O VO

VENTAJAS:Buen perfil de sensibilidad en nuestro país.

DESVENTAJAS:No disponibles para administración parenteral.No utilizar en menores de 8 años, embarazadas, lactancia.

Debido a la escasa evidencia de su uso en pacientes graves, no es una alternativa de relevancia.

TETRACICLINAS

ACCIÓN PROLONGADA: MINOCICLINA DOXICICLINA

Estudios in vitro demostraron sinergia entre gentamicina y vancomicina en aislamientos de SAMR.En modelos animales de endocarditis, la adición de gentamicina acortó la duración de la bacteriemia.

Ningún estudio comparó dicha combinación en pacientes con infecciones graves por SAMR.

GENTAMICINA

VENTAJAS:Excelente biodisponibilidad oral, buena tolerancia.En estudios clínicos locales se ha observado un excelente perfil de susceptibilidad frente al SAMR-CO.

Datos in vitro sugieren cierto grado de sinergia entre vancomicina y levofloxacina o moxifloxacina, uso masivo.

DESVENTAJAS:Desarrollo de resistencias a éste y otros grupos de antibióticos.

Aumento de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE); e impacto en el incremento de la incidencia de infecciones por SAMR.

QUINOLONAS

VENTAJAS:Casi todos los aislamientos de SAMR-CO son susceptibles a rifampicina.

Potente acción bactericida.Activo contra staphylococcus aureus, y aparente superioridad en la eliminación intracelular.

Muy buena penetración en hueso, meninges y pulmón.Sinergia in vitro con Vancomicina.

DESVENTAJAS:No utilizar como droga única debido a la falta de trabajos sobre eficacia en SAMR y al potencial desarrollo de resistencia intratratamiento.

RIFAMPICINA

DOSIS: 600 MG/DÍA IV O VO

NUEVAS DROGAS

GLICOPÉPTIDOS D

Dalbavancina: inhibe la síntesis de la pared celular y tiene actividad contra SAMR.

Larga vida media (6-19 días), permite administrarla 1 ves por semana.

Efectividad para IPER como para bacteriemia no fue inferior al Linezolid.

No aprobada aún por FDA.Telavancina: Actúa sobre la pared celular y en la disrupción de la función de barrera de la membrana.

Vida media de 7 a 9 horas, permite la administración una vez por día.

Resultados en infecciones de piel y partes blandas comparables a Vancomicina, y superior y en presencia de

biofilm.

Ceftarolina• Primer cefalosporina útil

frente a SAMR.• Bien tolerada. Escasos

efectos adversos.• Especialmente estudiada

para IPER, 600 mg c/ 12 hs x 7-14 días.

• Útil en pacientes con IPPB por SAMR que presenten falla renal y tengan alguna limitación con otras alternativas con menor espectro antimicrobiano.

• No hay ensayos para el uso en neumonía por SAMR (comunitario y hospitalario) ni en bacteriemia.

Tedizolid• Nueva oxazolidinona, de

mecanismo de acción similar al linezolid.

• Se suministra una vez por día por vía endovenosa u oral.

• No inferioridad con respecto a linezolid en

• infecciones de piel y partes blandas.

• Está pendiente de aprobación por la FDA.

NUEVAS DROGAS

RECOMENDACIONES• Las infecciones invasivas por SAMR-AC constituyen una seria

amenaza, que afecta esencialmente a individuos jóvenes, sin patología predisponente grave, y que se asocian a una elevada tasa de morbimortalidad.

• La elección del tratamiento antibiótico debe ser realizada sobre la base de los datos microbiológicos disponibles a nivel local (teniendo en cuenta las posibles diferencias regionales), y considerando fundamentalmente los sitios de infección, así como las condiciones generales del paciente.

• La monoterapia con vancomicina no constituye una alternativa con la cual acuerden todos los especialistas, particularmente en pacientes graves y más aún cuando existan focos secundarios en los cuales su concentración no sea adecuada (pulmón, SNC, hueso, articulaciones). En pacientes graves con foco pulmonar sugerimos el empleo de combinaciones de antibióticos, como por ejemplo, vancomicina más clindamicina, TMP/SMX o linezolid. En los casos de infección localizada en SNC o foco osteoarticular, vancomicina más rifampicina, de acuerdo a las consideraciones realizadas en el presente artículo. Pero debe recordarse que no hay evidencia sólida que respalde el uso de tratamiento combinado.

EN CONCLUSIÓN..- Infección invasiva por SAMR.

- Neumonía y empiema aún no resuelto.- Infección intrahospitalaria.

- Endocarditis infecciosa.- Osteomielitis aguda / Artritis séptica.

CONDUCTA- CONTINUARÍA CON IGUAL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.- PENDIENTE: - REALIZACIÓN DE ETE.- RMI DE MIEMBRO SUPERIOR. EN FUNCIÓN DE LOS HALLAZGOS EVALUAR

POSIBILIDAD DE AGREGAR RIFAMPICINA A LA TERAPIA PARA SAMR.- CULTIVOS.

discusión 9º caso clínico complejo

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