Discusión del Caso Clínico

Acadèmia de les Ciències MèdiquesLorena Arnez

Médico Interno Residente de tercer añoHospital Universitari Vall D’Hebron

Enero 2013

Antecedentes Patológicos

Varón 52 añosHEPATOPATIA CRÓNICA VHC (genotipo 1b)Hepatitis crónica estadío IIBioquímica hepática:

AST: 51U/L, ALT: 127 U/L, GGT: 247 U/Lplaquetes 99.000, TP: 93%

ESPRUE TROPICAL REFRACTARIOAc de la celiaquia negativos, HLA-DQ2 +NE y NPT durante 5 añosDesnutrición calórico-proteica GRAVETRASTORNO ADAPTATIVO MIXTOOSTEOPOROSISPOLIOMELITISPSORIASISSEPSIS POR CATETER CENTRALEMPIEMA PULMONAR

Tratamiento habitualNE per PEG (Resource IBD® 430 gram en 1150 cc d’aigua a 120 cc/h (10h/d)NP domiciliària per port-a-cath 7 dies, a 76 cc/h:

NPT Smofkabiven® + E 1000 ml.1 ampolla de Seleni Molibdè®/24h. 1 ampolla d’Oligozinc®/24h. 1 ampolla Cernevit®/48h1 ampolla Sulmetin®/48h 1 ampolla Addamel® (3/semana)1 ampolla Konakion®/mensual1 mcg Etalpha®/setmanal5 cc Àcid Ascòrbic Bayer® (només els)25 cc Hyperlite®/24 h

Codeisan 2-2-2-2Budesonida 6 mg/diaAdalimumab 40 mg/2 semPrednisona 10 mg/diaOpiren flas 15 mg/diaCitalopram 10 mg/dia

Enfermedad actualPérdida de 10 kg en 2 mesesDiarrea 7-8/día

Exploración Física1.67 m, 39 kg (pérdida 15%), IMC 13.9 kg/m2.Mal estado nutricional generalizado

¿Características?¿Sangre?¿Moco?

Pruebas al ingreso

AnalíticaHemograma: Leucocitos 8.000, Hemoglobina 14.2 g/dL, Hematocrito 41.1%, VCM 95.7, Plaquetas 162.000/LPruebas de coagulación: TP 100%, Fibrinogen 347mg/dL, TTPA 27 s.Bioquímica: Glucosa 137 mg/dL, Proteinas totales 60 g/L, Albúmina 36.8 g/L, Urea 53 mg/dL, Creatinina 0.31 mg/dL, Ca 8.8 mg/dL (Ca corregido por albúmina 9.04 mg/dL), Fosfato 3 mg/dL, Mg 2 mg/dL, Na/K 136/3.3 mmol/L, AST/ALT 52/37 U/L, FA 106 U/L, GGT 145 U/L, Triglicéridos 165 mg/dL, Colesterol total 174 mg/dL, PCR 6.38 mg/L, Zinc 119 microg/dL, Prealbúmina 21.02 mg/dL, NH4 53 mg/dL, Coure 41 microg/dL (70-140), Zinc 161 microg/dL (50-150), Mn 18.8 microg/L(4-14), Selenio 92 microg/L, Retinol 0.31 microg/mL (0.45-0.8), Tiamina 54.9 microg/L, Riboflavina 175 microg/L, Piridoxina 14.9 micromol/L (20-80), alfa-tocoferol 17.2 microg/mL, Niacina 16.7 microg/L.

EcografíaHepatomegalia leve. Litiasis biliar milimétricas. Leve ectasia del conducto de Wirsung.

Metilprednisolona50 mg

Dosdeposiciones/d

6-Mercaptopurina(6d) IctericiaColestasis

Bb Conjugada

HepatitisTóxicaAguda

STOP 6-MP(4d) Parkinsonismo

Temblor reposoDisartriaRigidez

TC normal

Evolución

BroteEsprue tropical

¿Esprue “Tropical” o “NO Tropical”?Esprue Tropical

Paises muy cálidos. Diarrea crónica y malabsorciónNo relación con Genotipos: HLA DQ-2 / DQ-8Recuperación espontánea. Tetraciclina.

Esprue NO Tropical o CeliaquíaAnticuerpos negativos HLA-DQ2Biopsia duodenal: infiltrado linfoplasmocítico con atrofia vellosidadesRefractaria (5%): no mejora con Dieta sin Gluten

Tipo 1: Linfocitos intraepiteliales normalesTipo 2: Linfocitos intraepiteliales anormales (clonales) Mala resp a fármacos

Yeyunitis ulcerosaEnteropatía asociada a Linfoma de cél T

DIARREAS

PARKINSONISMO

HEPATITISAGUDA

Brote de Celiaquía refractaria

¡OJO Riesgo Linfoma Intestinal!•VHC•Adalimumab•Celiaquía refractaria tipo 2

¿6-Mercaptopurina?

6-Mercaptopurina - Reacciones Adversas

10-15% presentan reacciones adversas (20% graves)Dosis dependiente

1-2% Depresión de la MO0.3% Disfunción hepática

No dosis-dependiente1.4% PancreatitisOtras: alergia, artritis

Actividad enzimática TiopurinaSMetilTransferasaBaja actividad Riesgo de Depresión MOAlta actividad Riesgo de Hepatopatía

Indicación de medir actividad de TPMT o 6MMP/6TGN

Hepatitis tóxica suele mejorar a las 48hs tras la retirada del fármaco causal.

Metabolito tóxico 6MMP

Ratio 6-MMP/6-TG >20

toxicidad hepática

Metabolito activo 6-TGN Depresión de la MO

¿Actividad TiopurinaS-MetilTransferasa?

Mnemonic for causes of acute liver failure: The ABCs

A Acetaminophen, hepatitis A, autoimmune hepatitis, Amanita phalloides (mushroom poisoning), adenovirus

B Hepatitis B, Budd-Chiari syndrome

C Cryptogenic, hepatitis C, CMV

D Hepatitis D, drugs and toxins

E Hepatitis E, EBV

F Fatty Infiltration - acute fatty liver of pregnancy, Reye's syndrome

G Genetic - Wilson disease

H Hypoperfusion (ischemic hepatitis, VOD, sepsis), HELLP syndrome, HSV, heat stroke, hepatectomy

I Infiltration by tumor

Fármacos que producen hepatitis

tóxica COLESTÁSICAACE inhibitorsAmoxicillin/ClavulanateAnabolic Steroids Azathioprine y 6-MPChlorpromazineClopidogrelCytarabine ErythromycinsEstrogensEthanolIrbesartanPhenothiazinesSulindacTerbinafineTricyclics

DIARREAS

PARKINSONISMO

HEPATITISAGUDA

¿Hepatitis Aguda Fulminante?

Fallo Hepático Agudo Severo/Fulminante

Fallo hepáticoTrastorno de síntesis hepática

SeveraEncefalopatía

AgudaEncefalopatía <2 semanas de ictericia (CON hepatopatía compensada)

Tiempo de Protrombina

NH4+

¿Estado de conciencia? ¿Funciones intelectuales?¿Personalidad y comportamiento?

TemblorDisartriaRigidez

DIARREAS

PARKINSONISMO

HEPATITISAGUDA

¿Causas?

E. NeurodegenerativasAlzheimerDegeneración corticobasalDemencia con cuerpos de LewyDemencia frontotemporalE. HuntingtonAtrofia de múltiples sistemasParkinsonismo-demencia-ALS complejo de Guam

Parálisis supranuclear progresivaAtaxias espinocerebelares

Causas de Parkinsonismo

Causas de Parkinsonismo

Otras causas de Parkinsonismo

Temblor esencial

Normal pressure hydrocephalus

SWEDD (Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficit): temblor aislado en EESS

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

Causas de ParkinsonismoSintomáticas

Inducida por fármacos (neuroleptics, other dopamine receptor antagonists)

Infecciosas (post-encephalitic, Creutzfeldt-Jakob disease)

Metabólica (Wilson disease, neurodegeneration with brainiron accumulation, hepatocerebral degeneration, parathyroid disorders)

Neoplásica

Post-traumática

Tóxicas (carbon monoxide, manganese, MPTP)

Vascular

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

Enfermedad de Wilson(E. Hepatolenticular)

E. Herencia AR, 1/30.000 nacidos vivosEnfermedad de depósito de Cu (Cerebro, Hígado y Córnea)

Hepatopatía M. Psiquiátrica M. Neurológica

Muy variableHepatitis aguda /crónicaAsintomáticoDebut con ictericiaEsteatosis/cirrótico

DepresiónT. de Personalidad

Labilidad

Disartria 85-97%Ataxia 30-75%Distonia 11-69%Temblor (reposo/acción) 22-55% Parkinsonismo 19-60%

Inicio•sutil y lento•brusca y progresivaNO ENCEFALOPATÍA

Inicio sx unilateral y único

Enfermedad de Wilson - Diagnóstico

BioquímicoAST y ALT < 2000AST/ALT > 1FA/Bb < 2Ceruloplasmina bajaCu orina > 40 mcg/24hAnemiaCu suero bajo

NRL y Psiquiatrica 90% Anillo de Kayser FleischerPruebas de Imagen:

RM: Hiperintensidad en T2 en ganglios de la base, tronco y S. blanca

POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA

Causas de ParkinsonismoSintomáticas

Inducida por fármacos (neuroleptics, other dopamine receptor antagonists)

Infecciosas (post-encephalitic, Creutzfeldt-Jakob disease)

Metabólica (Wilson disease, neurodegeneration with brainiron accumulation, hepatocerebral degeneration, parathyroid disorders)

Neoplásica

Post-traumática

Tóxicas (carbon monoxide, manganese, MPTP)

Vascular

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

POCO PROBABLE

Alteraciones bioquímicas

Retinol bajoPiridoxina bajaCu bajoZn elevadoMn elevado

Retinol Piridoxina Cobre Zinc Manganeso

CAUSA MalabsorciónFibrosis quísticaE. CeliacaH. ColestásicaE. CrohnInsuf pancreática

Malabsorción MalabsorciónC. GástricaExceso ZincNPTE. Menkes

NPTHemodiálisis

LaboralFerropeniaLactancia artificNPTHepatop severaHemodiálisis

Clínica NO clínica NRLXeroftalmiaCeguera nocturnaRetinopatía

EstomatitisGlositisIrritabilidadConfusionDepresión

Ataxia sensorialEspasticidad

Déficit Cu

ParkinsonismoHepatopatía

Biomarcador

Retinol 31 mcg/dL

Piridoxina 14.9 micromol/L (20-80) LEVE

Cu 41 ug/dLCeruloplasmina

Zn MnRM T1

DES

CA

RTA

DO

DES

CA

RTA

DO

DES

CA

RTA

DO

POSIBILIDADDIAGNÓSTICA

DES

CA

RTA

DO

Mn elevado

Manifestación clínicaNeurotoxicidad por depósitos extrapiramidales

Parkinsonismo

Discordinación

Pérdida del equilibrio

Otros:Cefalea

Vómito

Disfunción hepática (colestasis)

COLESTASISHEPATITIS

COLESTÁSICA AGUDANPT crónica

Acúmulo deManganeso

VHC 6-MP

PARKINSONISMO

Biodisponibilidad 100%

DIARREAS

Posibilidades diagnósticasE. Wilson

Hepatopatía agudaDepresiónParkinsonismoAST y ALT < 2000Cu suero bajo

CONTRAInicio Unilateral y ÚnicoAST/ALT > 1Anemia

Nos faltan datos:•Ceruloplasmina•Cu orina•Anillo Kayser-Fleisher

Intoxicación por MnColestasis CrónicaNPT CrónicaRelación cronológica

entre hepatitis tóxica y Parkinsonismo

CONTRA¡Nada!

E. Parkinson Parkinsonismo inducido por Mn

Inicio tardío Inicio edad más temprana

Degeneración neuronal sistema DA

Alteración de liberación de DA (no degeneración)

Lenta progresión Rápida progresión

Unilateral Bilateral Bilateral al inicio

PET Fluoro-DOPA alterado en Parkinson (sistema DA-gico)

Normal

RM T1 normal RM Hiperintenso T1

Buena respuestaa L-DOPA

Mala respuesta a L-DOPA

Nutrición Parenteral y acúmulo de Mn

NPT crónicaMedia Manganeso: 2 veces el límite altoNPT 2/semana Intoxicación MnNPT domicilio tras retirada Mn Mn alto >10 años

Contaminantes de Mn!!!

Retirada de NPT 5 meses desaparecen los depósitos y normalizan los niveles de Mn

Hepatopatía con colestasisRetirar suplementos de Mn

Todas las fórmulas de Oligoelementos contienen Mn

Contenido de Mn del Caso Clínico

Addamel 1 mL (10 mL, 3/semana)

Mn 2.14 umol/día =3,0 mg/día = 3000 ug/día

Confirmación diagnóstica

Mn en suero Más elevado

¡Muchas gracias por la atención!