reumatología : discusión caso clínico
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Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Fellow American College of Physicians N° 046247
Sociedad Peruana de Medicina
Interna
EVALUACIÓN CLÍNICA POST
EXPOSICIÓN DE MÉDICO TRATANTE
Miércoles 17 de junio de 2015
Sociedad Peruana de Medicina Interna: Hospital III -1 / 17 de junio de 2015
Setiembre 2013
Monoartritis rodillaDer echa+ “Poliartritis”
Monoartritis rodillaDer echa+ “Poliartritis”
Enero 2014 Febrero 2014
ARTRITIS INDIFERENCIADA
¿?
Hospital.
Diagnóstico
Síntomas y Signos
Tratamiento
Hospital II - 4Hospital II - 4 Hospital II - 2Hospital II - 2
“Poliartritis” Naúseas, vómitos
Pérdida pesoFiebre, dolor abd.
“Poliartritis” Naúseas, vómitos
Pérdida pesoFiebre, dolor abd.
Hospital II - 2Hospital II - 2
Gastritis Erosiva aguda – Negativa H. pylori
IntensificaciónCuadro clínicoEndoscopia
digestiva
IntensificaciónCuadro clínicoEndoscopia
digestiva
Marzo 2014
Emergencia III - 1Emergencia III - 1
Artritis IndiferenciadaGastritis medicamentosa
Ptosis Palpebral IzqHospitalización en Medicina Internapresión90/50 - 38° Palidez Poliartritis Simétrica Dolor Sacroilíaco Diplopia/Parálisis VI par izq.
Ptosis Palpebral IzqHospitalización en Medicina Internapresión90/50 - 38° Palidez Poliartritis Simétrica Dolor Sacroilíaco Diplopia/Parálisis VI par izq.Metrotexate (MTX)10
mg i.m./semanalPREDNISONA 5 mg vía oral (vo) /diaDICLOFENACO 100 mg/día/voACIDO FOLICO 0.5 mg 3 al día /vo
MTX 15 mg i.m./semanalResto igual
Omeprazol + SucralfatoSuspenden resto por un mes
Paciente varón de 25 años con 7meses de artritis y cuadro sistémico.De setiembre 2013 a 26 de marzo 2014
Sociedad Peruana de Medicina Interna: Hospital III - 1– 17 de junio de 2015
Sin fecha 26 03 14 14 04 2014
Urocultivo negativoProteinuria 24 h: 1578 mgFerritina:1545 /908VSG: 102 / FR:negGota gruesa: negHemocultivo (2)negBK (3) negativos200913: VSG 10mmPCR: ++Látex: negativo
Urocultivo negativoProteinuria 24 h: 1578 mgFerritina:1545 /908VSG: 102 / FR:negGota gruesa: negHemocultivo (2)negBK (3) negativos200913: VSG 10mmPCR: ++Látex: negativo
RMN SACROILÍACAEdema Medular aleron sacro e iliac“sacroileitis Bilateral”
RMN SACROILÍACAEdema Medular aleron sacro e iliac“sacroileitis Bilateral”
Hto: 27Hb: 9.10Leu: 3660Linfocitos: 16Plaquetas:566000Orina:Proteínas 3+Sangre ++Leuc: 20/40 x cHemat: 10/20 x cCilindros granul. y hialinos
Hto: 27Hb: 9.10Leu: 3660Linfocitos: 16Plaquetas:566000Orina:Proteínas 3+Sangre ++Leuc: 20/40 x cHemat: 10/20 x cCilindros granul. y hialinos
02 04 2014
ANA: 1/1600 hom.DNA ds > 800ANCA negativoAnti coag lup negC3: 58.7C4: 5.7
ANA: 1/1600 hom.DNA ds > 800ANCA negativoAnti coag lup negC3: 58.7C4: 5.7
Paciente varón de 25 años / 7meses con artritis y cuadro sistémico.Exámenes Auxiliares
Escenario Clínico
Revisión de la literatura
Evidencia de las Guías Clínicas
Patrón de reconocimiento vs razonamiento diagnóstico probabilístico
Probabilidad prioritaria
Conjunto de hallazgos definen problemas clínicos
Diagnóstico Diferencial
Listado de Problemas Clínicos
Crónicos Activos Inactivos
1 Setiembre/2013 Artritis rodilla
2 Enero 2014 Fiebre
3 Enero 2014 Dolor abdominal
4 Enero 2014 Naúseas y vómitos
5 Enero 2014 Pérdida de peso 8k/2 meses
6 Febrero 2014 Gastritis erosiva (endoscopía)
7 Marzo 2014 Ptosis palpebral izquierda
Listado de Problemas: exámenes auxiliares
Crónicos Activos
1 Sin fecha Proteinuria
2 Sin fecha VELOCIDAD SEDIMENATCIÓN GLOBULAR : 102
3 20/09/2013 PCR ++
4 26/03/ 2014 HB 9.10 - Leucocitos 3660 - Linfocitos: 16
5 26/03/ 2014Orina: Proteínas +++ / Sangre oculta ++Leucocitos 20 - 40 x C / Hematíes 10-20 x campoCilindros granulosos, hialinos
6 14/04/ 2014 RMN: “Sacroileitis Bilateral”
7 23/04/ 2014 Proteinuria 24 horas: 1578
8 02/04/2014AAN: 1/1600 Homogéneo – resto negativo C3 58.7 – C4: 5.7
Aproximación al Paciente con Enfermedad Reumática
Artralgia vs Artritis
Examen músculo esquelético
Estudios de laboratorio en enfermedades reumáticas
Estudios por imágenes en enfermedades reumáticas
Artritis aguda oligo/poliarticular
Oligo artritis recurrente o poliarticular
Artritis y afectación ocular
Artritis y afectación renal
Diagnóstico Diferencial
Problemas Propuesta diagnóstica
1 Artritis rodilla /poliartritisArtritis Reumatoide (AR)/ Espóndloartritis (EASN)
2 1 + Fiebre AR/EASN/
3 1 +2 + Dolor abdominal AR/EASN/VASCULITIS
4 1 + 2 +3 + Naúseas y vómitos AR/EASN/VASCULITIS
5 1+2+3+4 + Pérdida de peso 8 Kg/2 mesesAR/EASN/VASCULITIS/TUBERCULOSIS (TBC)
6 1+2+3+4 +5 + Gastritis erosivaAR/EASN/VASCULITIS/TBC
7 1+2+3+4 + 5+6 + Ptosis palpebral izquierdaAR/EASN/VASCULITIS/TBC/LES
Diagnóstico Diferencial con Exámenes Auxiliares
Propuesta Diagnóstica
Exámenes Auxiliares Pertinentes
Diagnóstico
1AR/EASN/A Setiembre 2013
(Marzo 2014) anemia/leucopenia/linfopenia/sedimento telescopado.Falta anti-CCP
AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
2AR/EASN/Vasculitis
ID AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
3AR/EASN/Vasculitis/TBC
Radiografía de tóraxBK seriado en esputo
AR/EASN/Vasculitis/LES
4AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
Anticuerpos antinucleares Vasculitis/LES
1. Afectan sólo articulaciones y músculos
2. Enfermedades sistémicas que afectan sistema músculo esquelético y otros órganos internos
3. Enfermedades sistémicas que producen artralgias y mialgias sin cambios en sistema músculo esquelético
4. Enfermedades del tejido conectivo con compromiso multisistémico
Diagnóstico de Enfermedades Reumáticas
Students taking notes
Photo: Lori Cullen
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, 201
4
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