TUMOR DE KRUKEMBERG

Natalia ArbelaisClínica Médica-

HEEP

Descripto en 1885 por Friederich Krukember, ginecólogo y patólogo aleman, como fibroma primitivo c/células mucosecretoras en anillo de sello.Más tarde Schlaggenhauffer lo define como un tumor ovárico de origen metastásico.

Tumor de Krukemberg: metástasis ováricas de cáncer gástrico en su mayoría.

Criterios diagnósticos de la OMS 1:

- Metástasis ovárica c/células malignas de origen epitelial mucosecretoras “en anillo de sello”.- Proliferción pseudo-sarcomatosa del estroma ovárico.

Biopsia de masa anexial infiltrando ovario: células en anillo de sello. A izquierda tinción de Alcian Blue, a la derecha a mayor aumento, cél. Neoplásicas dispuestas en cordones y agrupadas.

TAC abdomen: engrosamiento mural gástrico y ascitis severa.

El tumor de Krukemberg representa el 1-2% de las neoplasias ováricas.

70-90 % se originan en la mucosa gástrica, 14% en la mucosa colónica, 5% en páncreas y vía biliar; y 2% a nivel apendicular. Menos del 1% pueden originarse en mama, tiroides o vejiga.

Aparecen c/mayor frecuencia en la 3° y 4° décadas de la vida.

Pronóstico malo, sobrevida de 3-10 meses. Sólo el 10% sobreviven mas de dos años después del diagnóstico.

Tumor ovárico bilateral en el 80% de los casos2-5.

Diseminación sanguínea, linfática, transperitoneal y por contigüidad.

Las metástasis ováricas de cáncer colorrectal pueden presentarse de tres maneras: 1. Tumor de ovario metacrónico, dentro de los

primeros tres años después del tratamiento del primario (50 a 75% de los casos).

2. Hallazgo de tumor ovárico durante una laparotomía por cáncer colorrectal.

3. Tumor ovárico sincrónico con manifestaciones desde el inicio (3 a 20% de los casos).

Las metástasis ováricas en un cáncer colorrectal son bilaterales en 50 a 70% de los casos, y es más común cuando el tumor 1° se localiza en colon distal o recto.

Clínica

Dolor abdominopelviano

Alteraciones del ciclo menstrual

Dispareunia

Ascitis

Masa palpable abdomino-pelvica

Síntomas asociado al tumor 1°

Se propone el siguiente panel de marcadores en inmunohistoquímica que podrían ayudar para establecer el primario que puede tener lugar en distintas localizaciones.• MUC 1, Ck 7 y estrógeno, positivo, favorece como primario mama,•CDx2, Hep Par 1 positivos y estrógeno negativo, favorecea estómago, MUC Z, CDx2, MUC 5AC positivos• MUC 1,Hep Par 1 y estrógeno negativo, favorece a colon. 5

Diagnóstico diferencial

Adenocarcinomas mucinosos 1° del ovario, índice de supervivencia a los 5 años es del 31%. Sólo la cuarta parte son bilaterales, tratándose de tumores de mayor tamaño, en su mayoría quístícos.5,6. La presencia d contenido achocolatado, centro necrótico, inmunohistoquímica c/ CK7+ y CK 20 negativo.6,7

Tumor del estroma gonadal c/células en anillo de sello.

Tumor de Krukemberg Carcinoma mucinoso ovárico 1°

Tumor estromal ovárico c/cél. en anillo de sello

Pronóstico

Los niveles de CA-125 también se han utilizado para el pronóstico. Kikkawa et al. encontraron que la tasa de supervivencia a los 5 años fue menor en los pacientes en los que el suero preoperatorio CA-125 niveles eran superiores a 75 U / mL en comparación con aquellos con niveles menores8.

La presencia de la carcinomatosis peritoneal, gastrectomía, y los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA;> 5 ng / ml), CA 19-9 (> 24 U / ml) y CA-125 (> 35 U / ml) fueron factores pronósticos relacionados con la supervivencia.

Tratamiento

La resección quirúrgica de un tumor de ovario metastásico se ha asociado con una mejor supervivencia en pacientes con tumor metacrónico Krukenberg de cáncer gástrico en ausencia de metástasis a distancia distinta de la de los ovarios9.Los ensayos clínicos recientes han revelado que la quimioterapia con el agente antineoplasico S-1, que se compone de FT (tegafur), CDHP (Gimeracil), (5-cloro-2,4-dihidroxipiridina) que inhibe la 5-FU degradación de la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa, y Oxo (potasio otastat, lo que reduce 5-FU toxicidad gastrointestinal) podría ser una terapia prometedora para los pacientes con cáncer gástrico avanzado10.

• Estudio coreano, 27103 pacientes c/CA gástrico 216 tenian tumor de Krukember. Aunque en muchos casos la extensión era extraovárica, relizaban ooforectomia p/control paliativo de los síntomas. Diagnóstico sincrónico en 84 pacientes y metacrónico en 41 pacientes. • Edad media de diagnóstico: 43,4 años (21-78)• Tamaño medio de las lesiones ováricas: 6.8 cm (1,5-24 cm)• Dos líneas de trabajo: A: metastasectomia+quimioterapia(mejor sobrevida p<0,001) B: quimioterpia.• La metastasectomia en pacientes c/CA gástrico IV debe realizarse ya sea c/DX sincrónico o metacrónico de tumor de Krukemberg.

• Tratamiento: quimioterapia+metastasectomia de ovario cuando el diagnóstico es metacrónico y cuando es sincrónico gastrectomia+ quimioterapia.

En resumen en el tumor de Krukenberg se debe encontrar y tratar el CA 1°. La mayoría de los casos tiene un pronóstico pobre y la cirugía radical, tal como la oforectomía, puede mejorar la supervivencia solamente en metástasis ováricas solitarias o enfermedad con extensión local. La quimioterapia y radioterapia están indicadas como tratamiento neoadyuvante para citorreducción y como terapia adyuvante para controlar el cáncer gástrico, que en la mayoría de los casos ya no es susceptible de manejo quirúrgico al diagnóstico11-13.

Szajnert C. Tumores anexiales en pacientes embarazadas. ProgObstet Ginecol 2002;45:185-91.

1- Kim SH, Kim WH, Park KJ, Lee JK, Kim JS CT and MR findings of Krukenberg tumors: comparison with primary ovarian tumors. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 393-398. 2- Yakushiji M, Tazaki T, Nishimura H, Kato T. Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 112 cases. Acta Obstet Gynaecol Jpn 1987; 39(3): 479-85.3- Hale RW. Krukenberg tumor of the ovaries. A review of 81 records. Obstet Gynecol 1968; 32(2): 221-5. 4- Israel SL, Helsel EV Jr, Hausman DH. The challenge of metastatic ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1965; 93(8): 1094-101.5- CHU PG, WEISS LM. Immunohistochemicalcharacterization of signet-ring cell carcinomas ofthe stomach, breast and colon. Am J Clin Pathol.2004;121: 884–892.

6- Harlozmska A, Bar JK, Jothy S, Sedlaczek P, Slesak B, Richter R. Carcinoembryonic antigen isotypes in tissue sections and loose cyst fluid cells of ovarian neoplasma. Tumour Biol 1993; 14(1): 1-8.7- Disaia PJ, Creasman WT. Oncología Ginecológica Clínica. Moshyl Doyma Libros: 1.ª ed.; 1994; pág. 449-51.8- Kikkawa F, K Shibata, Ino K, et al. Hallazgos preoperatorios en cracinomas no ginecológicos metastásicos a ovarios. Gynecol Obstet Invest 2002; 54: 221-7.10- Koizumi W, Kurihara M, Nakano S, et al. Estudio de fase II de S-1, un nuevo derivado oral de 5-fluorouracilo, en el cáncer gástrico avanzado. Para el S-1 Cáncer Gástrico Cooperative Study Group.Oncología 2000; 58:. 191-7 

9- Cheong JH, Hyung WJ, Chen J, et al. Survival beneficio de metastasectomía para los tumores de Krukenberg de cáncer gástrico. Gynecol Oncol 2004; 94:. 477-82. 

11- Mori T, Fujiwara Y, Yano M, Tamura S, Yasuda T, Takiguchi S, et al. Prevention of peritoneal metastasis of human gastric cancer cells in nude mice by S-1, a novel oral derivative of 5-Fluorouracil. Oncology 2003; 64(2): 176-82.        [ Links ]12- Gretschel S, Siegel R, Estévez-Schwarz L, Hünerbein M, Schneider U, Schlag PM. Surgical strategies for gastric cancer with synchronous peritoneal carcinomatosis. Br J Surg 2006; 93(12): 1530-5.        [ Links ]13- Yonemura Y, Bando E, Kawamura T, Ito H, Endo Y, Miura M, et al. Cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for carcinomatosis from gastric cancer. Cancer Treat Res 2007; 134: 357-73.