dipirona, metamizol. farmacología clínica
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DIPIRONA
MARIA ELVIRA NAVIA
EDUARDO PUCHE
INTERNOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
SEMESTRE XIII
Antiinflamatorio no esteroideo
Pirazolona
Muy soluble en agua y en alcohol
Sustancia activa
Profármaco
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Dipirona
4-Metilaminoantipirina (MAA)
4-Aminoantipirina (AA)
4-Formilaminoantipirina
(FAA)
4-Acetilaminoantipirina
(AAA)
METABOLITOS
COX 1 y 2
NOCICEPCIÓN
SNC
MÉDULA ESPINAL Y SUSTANCIA GRIS PERIAQUEDUCTAL
SÍNTESIS DE ENDOCANABINOIDES
MÚSCULO LISO
MECANISMOS DE ACCIÓN
Secuestro radicales necesarios para iniciar la función catalítica de COX
INHIBICIÓN COX
Disminución respuesta vías ascendentes fibras C
Activación sistemas de control de vías descendentes opioidérgicas
Vía NO-cGMP-canales de potasio
NOCICEPCIÓN: PERIFERIA
CANALES DE POTASIO DEPENDIENTES DE VOLTAJE Y DEPENDIENTES DE CALCIO, NO ATP-DEPENDIENTES. VÍA NO-cGMP-CANALES DE
POTASIO NEURONA AFERENTE PRIMARIA
CANALES DE POTASIO
Liberación B-endorfinas
Hipotálamo – pituitaria
MÉDULA ESPINAL
Interfiere con vía del glutamato
SNC / MÉDULA ESPINAL
HIPOTÁLAMO
RECEPTORES DE CANABINOIDES
Metabolitos activos de dipirona
Activación receptores canabinoides 1 y 2
Acilación metabolito con ácido araquidónico
RECEPTORES DE CANABINOIDES
Disminución niveles de calcio intracelular inducidos por ATP
Inhibición acumulación de IP – Liberación de calcio
MÚSCULO LISO
ABSORCIÓN
• Rápida
• Biodisponibilidad cercana a 100%
• Hidrólisis no enzimática TGI MAA
• Absorción casi completa
• Niveles pico 1-2 horas
• Por lo menos 7 metabolitos
• Edad y comida no afectan absorción
DISTRIBUCIÓN
• Vd: 0.7 L/Kg dipirona, 0.61 L/kg MAA
• Liposolubilidad
• MAA y AA > en SNC
• Unión a proteínas variable
• MAA 57.6%
• AA 47.9%
• FAA 17.8%
• AAA 14.2%
METABOLISMO EXCRECIÓN
• >90% renal
• AAA 50%
• FAA 25%
• AA 15%
• MAA 10%
• Hay otros metabolitos no identificados
FARMACOCINÉTICA
DIPIRONA
Hidrólisis TGI MAA
Hígado Metabolismo
AA
Acetilación por N-acetil Transferasa
2
AAA*
METABOLISMO
MAAOXIGENASAS CYTOCROMO
P450 3 A 4FAA*
METABOLISMO
Analgesia MAA y AA
Tiempo inicio acción MAA > AA
Tiempo vida media terminal MAA 2.2-3-7 hrs
AA 5-8 hrs
MAA 50X > Potente que dipirona como inhibidor de COX
AA < activo de dipirona
Tiempo vida media AA depende de la dosis
PARTICULARIDADES
Tiempo de dosificación
MAA y AA
Dosis-dependiente en pequeña medida
MAA
2.5 horas – 3.5 horas (750 mg – 3 gr)
AA
4 horas – 5.5 horas (750 mg – 3 gr)
TIEMPO DE ELIMINACIÓN
DAÑO HEPÁTICO
Enfermedad hepática crónica (< metabolitos)
Hepatitis B (oxidación alterada)
Alteraciones eliminación de MAA
Cirrosis: aumento vida media 4 veces
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
DAÑO RENAL
Sin alteraciones en eliminación
Pacientes en estado crítico: aumento vida media MAA hasta 40 horas
Shock e IRA pueden necesitar ajuste de dosis
EDAD
Predictor de niveles de MAA
Disminución de aclaramiento
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
EFECTOS PRINCIPALES
ANALGESIA
ANTIPIRÉ-TICO
ANTI-INFLAMAT
ORIO
COAGULA-CIÓN
OTROS
SEGURIDAD
FARMACODINÁMICA
AINES: Inhibición de COX
DIPIRONA: analgesia no se relaciona con COX
MAA y AA no inhiben esta enzima
Redireccionamiento de síntesis de prostaglandinas
Inhibidor de COX-3?
Disminución PGs asta posterior
Acción central vs. Periférica vs. Ambas
Mecanismo aún no se comprende del todo
ANALGÉSICO
MECANISMOS:
COX?
Retraso activación vía de L-arginina/NO/cGMP/Canales de potasio en periferia y médula
Activación sistema descendente inhibitorio del dolor
Interacción con sistema glutamatérgico
Liberación opioides
Liberación hipotalámica de y pituitaria de B-endorfinas?
ANALGÉSICO
Mecanismo no se conoce bien
Hipotálamo o disminución de síntesis de prostaglandinas
ANTIPIRÉTICO
DÉBIL
No relación con liberación de sustancias similares a prostaglanginas
Baja afinidad por COX en ambientes con altos niveles de peroxidasas (inflamación)
ANTIINFLAMATORIO
Inhibición producción TXA2 plaquetario
Estudios
Graff et al
Parkhutik et al
COAGULACIÓN
Espasmolítico músculo liso
Conducto biliar común
Esfínter de Oddi
Tracto urinario
Neuroprotector
Anticonvulsivante
Antiapoptótico
OTROS EFECTOS
SUPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA
Agranulocitosis 1.1/1 millón
LT CD8 vs. Granulocitos unidos al medicamento
Mecanismos genéticos?
HLA-B24
HLA-DQW1
Deleciones cromoma 1, 2 y 5
Inhibición precursores mieloides, multipotenciales y eritroides
SEGURIDAD
SISTEMA GI: AINES vs. Dipirona
PGs
Otros mecanismos: NO, Infilltraciónneutrófilos, producción de citoquinas, falta regulación vías apoptóticas/proliferativas
SEGURIDAD
SISTEMA RESPIRATORIO
BRONCOESPASMO EN PACIENTES ASA-SENSIBLES
SEGURIDAD
MEJORÍA OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS PEQUEÑAS EN ASMÁTICOS CON OBSTRUCCIÓN MODERADA
SEGURIDAD
Mecanismo desconocido
Relación con liberación de opioides endógenos?
Atenúa tolerancia a morfina
TOLERANCIA
INTERACCIONES
Inducción CYP 2B6
Bupropión
Ciclofosfamida
Efavirenz
Quetamina
Propofol
Meperidina
Selegilina
S-Mefenitoí
na
¿INTERACCIONES?
AINES
Dipirona
Sinergismo
INTERACCIONES
Dipirona
Antidepresivos TC / ACO /
Alopurinol / VitB / Alcohol
Potenciación
INTERACCIONES
De única dosis Baja
Sedación convulsiones 1-4 gr/kg
Sistema cardiovascular / Respiratorio / GI
De dosis repetidas Disminución ganancia de peso
Reticulocitosis
Aumento peso hepático y esplénico
Reacciones locales
TOXICIDAD
Genotoxicidad
Carcinogenicidad Tumores hepáticos
Compuestos N-nitrosos (AINES + nitritos)
Embarazo Categoría C primer y segundo trimestre
Categoría D tercer trimestre
Aumento actividad hialuronidasa y motilidad de espermatozoides
TOXICIDAD
ALERGIA: mediada por IgE
Patogénesis pseudoinmunológica o pseudoalérgica
INTOLERANCIA
ANEMIA HEMOLÍTICA:
En pacientes con deficiencia de G6P deshidrogenasa (la inhibe)
EFECTOS ADVERSOS
22 pacientes
18-75 años
Dx de asma según la American Thoracic Society
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Reporte de caso
Alergia:
Eritema
Broncoespasmo
Angioedema / edema facial
Factores de Riesgo
Alergia o no tolerancia a la dipirona y otros no-opioides
Asma bronquial ***
Reacción Adversa a los Medicamentos(R.A.M.) Respuesta lesiva e inintencionada luego de la
administración de un medicamento, queocurre en dosis normalmente usadas enhumanos para profilaxis, diagnostico otratamiento de una enfermedad, o pormodificación de la función fisiológica.
OMS
R.A.M. Cualquier efecto no deseado seguido de la
administración de un medicamento sinimportar la dosis, el tiempo o los factores delhuésped.
Hipersensibilidad Signos y síntomas objetivamente
reproducibles iniciados por una droga a dosistoleradas por un sujeto normal
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES A LOS AINEs
Tipo A Dosis dependientes Reacciones aumentadas Frecuentes y predecibles (80%) Baja mortalidad Relación con el mecanismo de acción
del fármaco
Tipo B Dosis independiente Bizarras Infrecuentes e impredecibles, alta mortalidad. En pacientes susceptibles varios tipos de reacciones de hipersensibilidad:
Signos y síntomas objetivamente reproducibles iniciados por una droga a dosis toleradas por un sujeto normal Alérgicas No alérgicas
TIPOS DE REACCIONES
TIPOS DE REACCIONES
Síntomas Cutáneas Tracto respiratorio Órganos sólidos
Severidad Leve cutánea, leve respiratoria Generalizada severa DRESS
Tiempo Inmediatas Tardías
Clasificación
Hipótesis de prostaglandinas Los Aines con inhibición fuerte a las PG, producen efectos adversos en
pacientes asmáticos que han tenido enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina previa AERD:Aspirin exacerbated respiratory disease
Hipótesis de ciclooxigenasa Los AINES que bloquean la COX-1 con gran afinidad, son los capaces de
producir reacciones adversas cutáneas y respiratoria Inhibición de COX-1 lleva a depleción de PG protectoras, con activación
de células inflamatorias subsecuentes, y potentes mediadores de respuesta que desarrollan los síntomas de hipersensibilidad
Mediada por Ac IgE o células T
Reacción cruzada
Las R.A.M. puedes ser a
Único medicamento AINEs
Grupo de AINEs
Varios medicamentos AINEs independientes del grupo
Reacción cruzada
Prevalencia de hipersensibilidad a AINES
Población general entre 0.5% - 5.7%
Población de alto riesgo <30%
Asma, pólipos nasales, pansinusitis
Urticaria crónica idiopática
Prevalencia
Clasificación de reacciones agudas alérgicas a los AINEs
ALGORITMO DE MANEJO
Otros nombres
Triada ASA
Síndrome de Fernand Widal
Síndrome de Samter
Asma intolerante a aspirina
Prevalencia
4.3 – 11% en adultos asmáticos
Prevalencia de 25% pacientes con asma y poliposis nasal
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
Presentación clínica
Triada clásica: Rinosinusitis crónica, poliposis nasal, asma persistente
Hipersensibilidad a ASA o AINEs: <120 min:
Rubor facial o en tórax superior
Rinitis
Conjuntivitis
Sensación de nariz tapada
Exacerbación severa de asma con disnea
Dosis y AINE dependiente
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
Patogénesis
Hipótesis de la ciclooxigenasa
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
Modulador de la liberación de mediadores de
mastocitos
Respuesta inflamatoria en la vía aerea
Diagnóstico
Clínico
Test de provocación para desensibilización
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EXACERBADA POR ASPIRINA
Test de provocación para desensibilización
Principalmente por el grupo de los Pyrazolones y Diclofenac Antipirona, aminopirona, dipirona
Constituyen el 30% de todos los casos de hipersensibilidad a AINEs
El 30% de los pacientes con concomitante urticaria crónica o atopia
Presentación clínica Urticaria Angioedema Edema laringeo Anafilaxia sistemica Prurito generalizado Rinitis Broncoespasmo
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA INDUCIDA POR UN UNICO AINE
Patogénesis
Hipersensibilidad mediada por IgE
Diagnóstico
Pacientes con historia de reacción a único AINE y sin exposición adicional a otro AINE.
Test de piel
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA INDUCIDA POR UN UNICO AINE
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA INDUCIDA POR UN UNICO AINE
AINEs 57 (48.7%)Dipirona 26 (29.5%)
ASA 15 (17%)
Diclofenac 11 (12.5%)
1. Retiro de la causa presumible
2. Antihistamínicos
3. Epinefrina
4. Glucocorticoides
Manejo en reacción aguda
Colaboración internacional de asma, alergias e inmunología
Organización mundial de alergias
Federación de la organización de las alergias
Manejo en reacción aguda
Antihistaminicos
Infusión continua en urticaria leve.
Ya hay histamina unida a H1 Rc
No afecta a otros mediadores como los leukotrienos ni el PAF
Manejo en reacción aguda
Epinefrina
10 ug/Kg IM/Do muslo anterolateral
Angioedema
Sintomatología respiratoria
Anafilaxia
Repetir entre 10 – 15 min
Manejo en reacción aguda
Glucocorticoides
Reduce el riesgo de recaída tardía
El efecto antiinflamatorio inicio de acción >45 min
Manejo en reacción aguda
GRACIAS
Bibliografía
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Bibliografía
Bibliografía
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