Diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo e

estreito

Alex Teixeira Guabiru

Taquicardias Supra-ventriculares

Taquicardia regular com QRS estreito

Adenosina EV / MSC

Sem alteraçõesna FC

Lentificação gradualseguida de

reaceleralçao da FC

Interrupção súbitada taquicardia

Taquicardia atrial persistentecom bloqueio AV

de alto grau transitório

•Dose ou infusãoinadequada•Considerar TV

•Taquicardia sinusal•TA focal•Taquicardia juncionalnão paroxística

•TRN•TAV•Reentrada sinusal•TA focal

•Flutter Atrial•TA

Teste com Adenosina

Taquicardia QRS estreito(duração QRS menos que 120ms)

Taquicardia Regular?

Onda P visível?Fibrilação Atrial

TA/Flutter com condução AV variável

TA Multifocal

Freqüência atrial maior que ventricular

Flutter Atrial ou Taquicardia atrial

Analisar intervalo RP

RP menor que 90ms

RP maior que 90ms

TRN TAVTRNTA

LongoRP>PR

TATaquic CoumelTRN incomum

CurtoRP<PR

Sim Não

Sim

Sim

Não

Não

Diagnóstico das Arritmias Cardíacas

• Eletrocardiograma 12 derivações (taquicardia)

– Taquicardia de Complexo QRS estreito:• Intervalo da onda P ao complexo QRS: (P/QRS=1:1)

– RP Curto: (RP<PR) – Onda P logo após QRS – TRN, TAV.

– RP Longo: (RP>PR) – Onda P logo antes do QRS – Taquicardia sinusal, TRN incomum, Taquicardia atrial, Taq Coumel.

R R R

P P P

RP

PR

R R

P P P

RRP

PR

Fibrilação Atrial – Intervalo RR irregular, sem evidênica de ativação atrial organizada e regular (ondas f). Resposta ventricular ao redor de 100 bpm.

Flutter atrial típico – P>R (4/1). Istmo cavo tricuspídeo dependente, reentrada no sentido anti-horário. Observa-se ausência de linha isoelétrica e ondas F (menor ângulo – setas) negativas em DII, DIII e aVF.

Taquicardia por reentrada nodal comum. P=R (1/1). RP<PR. Observa-se onda P (Setas) logo após QRS e positiva em V1 (pseudo R) e negativas em DII e DIII (pseudo S).

Taquicardia Atrio-ventricular – Observamos intervalo RP maior do que 70ms. A onda P (seta)retrógrada apresenta-se negativa em DI, o que é diagnóstico de TAV por via anômala lateral esquerda.

Via Anômala Manifesta - Após reversão da taquicardia, evidenciando-se pré-excitação manifesta com onda Delta Positiva em V1 e Negativa em aVL sugestivo de via anômala lateral esquerda.

Causas de taquicardia de QRS largo

Causa Exemplo

TV TV macroreentranteTV focal

TPSV Bloqueio funcionalBloqueio preexistente

Taqui supra pré-excitada AntidrômicaTA ou TRN com via bystandard

Antiarrítmicos IA e IC, amiodarona

Eletrólitos Hipercalemia

Pacing Ventricular

Exame clínico/manobras

• Presença de marcapasso/CDI

• Cicatriz de esternotomia

• Valsalva

• Adenosina

Dicas do eletrocardiograma

Procurando as Ps....

Dissociação AV (E 100% S 20-50%. 30% das TV tem condução VA 1:1 e 15-20% Wenckbach 2:1) P/QRS < 1

Duração do QRS

BRD > 140 msBRE > 160 ms (likelihood ratio 20:1 Não serve para bloqueio de ramo prévio. Cuidado com TV septal – QRS estreito!)QRS da taquicardia mais estreito que o sinusalComeço do QRS até o pico (+ ou -) ≥ 50 ms (S 93% E 99% Não testado em bloqueio de ramo prévio)

Eixo do QRS

Mudança de eixo > 40 grausEixo p cima e para direitaBRD com eixo para esquerdaBRE com eixo para direita•

Concordância precordial

Positiva ou negativa (90% de especificidade)

Dicas do eletrocardiograma

Relação AV

Batimento de fusãoBatimento de captura

Morfologia de BRD

R monofásico, qR, R largo (> 40 ms)em V1 (likelihood > 50:1)Sinal da orelha de Coelho: R em V1 com dois picos, sendo o primeiro o maiorrS em V6

Bloqueio contralateral durante taquicardia

Morfologia de BRE

R monofásico, qR, R largo (> 40 ms)em V1 ou V2R em V1 maior durante taquicardia do que durante ritmo sinusalS empastado, com notch na fase descendente em V1 (likelihood > 50:1)RS >70 msec em V1 ou V2

Q ou QS em V6

EEF: Taquicardia Induzida

InCor 2013

FC: 200 bpm

pRB

dRB

dRV

dLV

HisP

HisD

pLV

Na mesma hospitalização a paciente relatou dificuldade

em enxergar

Sendo encaminhada para avaliação oftalmológica

Oftalmologia: Catarata bilateral

Qual o diagnóstico?

• Taquicardia ventricular Ramo a Ramo (desordem infra hissiana)

• Catarata bilateral

Doença de Steinert

Uma paciente jovem:

Diante desses achados clínicos e eletrofisiológicos a hipótese de uma doença sistêmica foi feita e a

avaliação da neurologia foi solicitada

Obrigado

“A educação tem raízes amargas, mas os seus frutos são doces.”

Aristóteles