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Tuberculose e outras Micobacterioses Dia Mundial da Tuberculose Jornada de Marketing e Finanças Médicas TEMAS EM DESTAQUE Estado atual da cirurgia da Tuberculose Terapia com antagonistas de TNF-α e Tuberculose

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Tuberculose e outras Micobacterioses

Dia Mundial da Tuberculose

Jornada de Marketing e Finanças Médicas

TEMAS EM DESTAQUE

Estado atual da cirurgia da TuberculoseTerapia com antagonistas de TNF-α e Tuberculose

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2 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 3

DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009 SUMÁRIO

NOSSA CAPA

PNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia

Editor Responsável: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiEditoração Eletrônica: Miriam Miranda

Impressão: AquaPrint Gráfica e Editora • Tiragem: 1200 exemplares

DIRETORIAPresidente: José Eduardo Delfini CançadoVice-Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiSecretária Geral: Regina Maria de Carvalho Pinto1º Secretário: Ricardo Millinavicius2ª Secretária: Valéria Cristina Vigar MartinsDiretor de Finanças: Oliver Augusto NascimentoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo F. PradoDiretor de Divulgação: Paulo Manuel Pêgo FernandesDiretor Informática: Eduardo Henrique Genofre

COMISSÕESAssuntos do Interior: Alex Gonçalves MacedoDefesa Profissional: José Eduardo Gregório RodriguesEnsino: Mônica Corso PereiraPromoções: Nephtali Segal GrinbaumAssuntos da Grande São Paulo: Sidney Bombarda

DEPARTAMENTOSCirurgia Torácica:Roberto Saad Júnior; João Aléssio Juliano Perfeito; RodrigoCaetano de SouzaEndoscopia Respiratória:Viviane Rossi Figueiredo; Miguel Lia Tedde; Nilza Sayuri AbePediatria:Maria Helena Bussamra; Marina Buarque de AlmeidaAna Clara Toschi Gianotti de SouzaFisioterapia Respiratória:Lara Maris Nápolis; Priscila Batista de SouzaMarisa Afonso A. BrunherottiConselho Fiscal - Efetivos:Ana Luisa Godoy Fernandes; Alberto Cukier;Carlos Alberto de Castro PereiraSuplentes:Rafael Stelmach; Roberto Stirbulov; Mário Terra FilhoConselho DeliberativoFernando Augusto Fiuza de Melo; Francisco Vargas SusoJorge Nakatani; José Antônio Baddini Martinez; Manuel Lopes dosSantos; Maria Vera Cruz de Oliveira CastellanoMiguel Bogossian; Nelson Morrone; Ricardo Beyruti; Sonia MariaFaresin; Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar

REGIONAISRegional do ABCPresidente: Marcelo Gervilla GregórioSecretário: Márcio Abreu NeisRegional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Eduardo Ferraz HageSecretário: José Eduardo Bergami AntunesRegional de CampinasPresidente: Ricardo Kalaf MussiSecretária: Ana Maria CaminoRegional de MariliaPresidente: Virgínia Maria Cavallari Strozze CatharinSecretária: Gisele César de Rossi AgostinhoRegional de Ribeirão PretoPresidente: Ana Carla Souza de AraujoSecretário: Hugo Alejandro Veja OrtegaRegional de SantosPresidente: Fabiola Gomes RodriguesSecretário: Thiago Fernandes LeomilRegional de São José dos CamposPresidente: Douglas Carlyle BelculfinéSecretária: Maria Helena Magalhães RezendeRegional de São José do Rio PretoPresidente: Benedito Aparecido CaielSecretária: Elaine Mara Cesaretti de Paula

O Serviço de Pneumologia do Hospital do Servidor Público Estadual deSão Paulo conta com 22 médicos especialistas. Além da residência médicahá no hospital pós-graduação. A enfermaria conta com 38 leitos. O setor debroncoscopia conta com dois pneumologistas. O Setor de Função Pulmonar,dirigido por um especialista, conta com três técnicos certificados pelaSBPT. Dois cursos nacionais são oferecidos a cada semestre.

O ambulatório presta atendimento a 1800 pacientes mensalmente einclui pronto-atendimento e sub-especialidades (tosse crônica, dispnéia,asma grave, DPOC, oxigenoterapia, distúrbios do sono, bronquiectasias,tuberculose, doenças intersticiais, doenças da circulação pulmonar, câncerde pulmão).

O serviço conta com a colaboração de uma patologista especializada eum radiologista de tórax.

O serviço forma médicos residentes de alto nível desde 1972.As atividades didáticas incluem:

1. Curso semanal básico de Pneumologia; 2. Reunião geral com discussãode casos; 3. Curso semanal de radiologia; 4. Discussão semanal de artigos.

Diretor: Carlos AC PereiraFones: (011) 55746603; 50843387; 50888135

EDITORIAIS

TEMAS EM DESTAQUE• Estado atual da cirurgia da Tuberculose• Repercussões estruturais e funcionais das

sequelas de Tuberculose tóraco-pulmonarem pacientes imunocompetentes

• Surtos de infecções por micobactérias decrescimento rápido

• Terapia com antagonistas de TNF-ALFA eTuberculose

RESUMINDO E RECORDANDO• Diagnóstico bacteriológico da

Tuberculose e outras micobacterioses• Diagnóstico diferencial da Tuberculose na

infância• Tuberculose extrapulmonar

RELATO DE CASOSíndrome Lady Windemere ou bronquiectasiasdifusas

IMAGEM EM PNEUMOLOGIAAspectos tomográficos da Tuberculosepulmonar

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICAO que é análise multivariada?

FUTURO DA PNEUMOLOGIABiologia molecular no diagnóstico daTuberculose e outras micobacterioses

CONTROVÉRSIAMarcadores de atividade da Tuberculosepleural

ARTIGOS EM DESTAQUE

NOTÍCIAS

HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIAOs sanatórios e seu tempo

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4 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

PALAVRA DO PRESIDENTE

Prezados sócios,Começamos 2009 com muitos desafios, metas e projetos.

Será um ano de muito trabalho, mas temos a certeza que aSPPT promoverá muitas atividades de reciclagem, atualizaçãoe confraternização.

A primeira grande novidade do ano é uma parceria inéditacom a SOCESP e APM, criando um Programa de EducaçãoContinuada em Tabagismo. O curso elaborado porespecialistas da SPPT e SOCESP ocorrerá aos sábados, comduração de aproximadamente 4 horas de aulas e discussões,coordenadas por um pneumologista e um cardiologista decada Sociedade, nas Regionais da APM. Programamosinicialmente 20 eventos para o Estado de São Paulo. Essa foiuma idéia inovadora, que levará atualização e reciclagem dealta qualidade aos colegas das Regionais da SPPT, SOCESP eAPM de todo nosso Estado, em uma das áreas maisimportantes da medicina respiratória e cardiovascular, otabagismo.

Continuaremos realizando em 2009 nossas reuniões dePizzas Cirúrgicas e Clínicas. A primeira Pizza Cirúrgica do ano,que ocorreu dia 5 de março, foi a 100ª reunião de PizzaCirúrgica, motivo de muito orgulho e alegria para todos oscolegas da área respiratória, em especial aos colegas cirurgiõestorácicos que, ao longo de todos esses anos, transformaramessa reunião em um encontro tradicional e fundamental parao aprendizado e confraternização. Parabéns a todos que têmparticipado e trabalhado para manter essa excelente atividadecientífica da SPPT.

As Pizzas Clínicas foram reformuladas, manteremos adiscussão de 2 casos, apresentados por diferentes serviçosmas, como novidade, estaremos convidando 2 debatedores,também de escolas distintas, com expertise no assunto docaso, que irão enriquecer e promover uma maior discussão eaprendizado nas reuniões.

Para 2009 programamos 3 Jornadas em São Paulo: a primeiradia 25 de abril, sobre “Marketing e Finanças Médicas”, umtema inovador, de grande importância na nossa atividade diáriaprofissional e pouco discutido pelos colegas. A segunda,marcada para 6 de junho, sobre “Distúrbios Respiratórios doSono”, com uma parte teórica pela manhã e outra prática, àtarde. E a terceira Jornada, dia 25 de agosto, sobre“Emergências Respiratórias”, um tema de grande interesse

teórico e prático no nosso dia a dia. Nossas Regionais estãoagendando suas Jornadas, com temas variados, de acordocom as necessidades locais.

Estamos dando continuidade às reuniões mensais doDepartamento de Fisioterapia e cada uma de nossas Regionaisestá programando seu calendário de atividades. Veja aprogramação completa no nosso site (www.sppt.org.br). E porfalar em nosso site, se você ainda não tem sua página pessoalde sócio, entre em contato no 0800171618, é fácil, rápido,contém informações de qualidade e você poderá divulgar comoseu site pessoal aos seus clientes. Também nosso site leigo,www.pulmonar.org.br, foi totalmente reformulado, acesse-o,envie suas dicas, sugestões e indique a seus pacientes.

Estamos trabalhando para fazer um excelente 130 CongressoPaulista de Pneumologia e Tisiologia, que irá ocorrer de 19 a22 de novembro, no Fecomércio. Já temos a confirmação dosprofessores internacionais, Kevin K. Brown, do NationalJewish Medical and Research Center e Jerry A. Krishnan, daUniversity of Chicago, além do professor de cirurgia torácica,Rodney Jerome Landreneau, do Shadyside Medical Center,de Pittsburgh.

Nosso próximo livro “Atualização e Reciclagem emPneumologia”, está sendo elaborado e será lançado no 130

Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Com umformato diferente das edições anteriores, será direcionado parapesquisa do diagnóstico e conduta dos principais temas damedicina respiratória, devendo se tornar referência na área.

Em 2009 manteremos cada edição da revista PneumologiaPaulista sobre um grande tema da área respiratória e emhomenagem ao Dia Mundial de Combate à Tuberculose,comemorado em 24 de março, nessa primeira edição estamosfocando a Tuberculose e outras Micobacterioses. Temas que,apesar da grande evolução no conhecimento, continuamsendo um grande desafio na nossa prática diária.

Participe de nossas atividades, divulgue nossos eventos,nossa revista e nossa especialidade. A SPPT é nossa e dependede você.

Boa leitura e até breve,

José Eduardo Delfini CançadoPresidente da SPPT

[email protected]

SPPT 2009: reciclagem, atualização econfraternização

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 5

EDITORIAL

Todos os anos são registrados mais de 8 milhões de novoscasos de tuberculose (TB) em todo o mundo e 2,7 milhões deóbitos, 98% nos países em desenvolvimento. A OrganizaçãoMundial de Saúde classifica os países com alta carga de TBpelo número absoluto de novos casos da doença. No Brasil,são notificados aproximadamente 85.000 casos/ano,colocando o país no 15º lugar entre os 22 países responsáveispor 80% do total de casos de TB no mundo.

O paradoxo entre os avanços no diagnóstico e no tratamentoda TB e as altas taxas de incidência e mortalidade nos paísesem desenvolvimento recai sobre a questão da vulnerabilidade.A vulnerabilidade é o conjunto de fatores de natureza biológica,epidemiológica, social, cultural e política, cuja interação ampliaou reduz o risco ou a proteção de um grupo populacional,frente a uma determinada doença, condição ou dano.

No Brasil, a TB acomete principalmente homens em idadeprodutiva e, apesar do tratamento predominantementeambulatorial, é a 9a causa de hospitalização e a 4a causa demortalidade por doenças infecciosas com aproximadamente 5mil mortes por ano. O Estado de São Paulo notifica cerca de18.000 casos/ano, representando, em números absolutos, omaior contingente de casos do Brasil. O coeficiente deincidência no Estado, embora significativo, tem declinado esitua-se em torno de 37/100.000.

Contextualizando esses paradoxos, essa edição da RevistaPneumologia Paulista aborda os aspectos atuais e perspectivasfuturas do diagnóstico e do tratamento das micobacterioses,os recentes surtos e a história da fase sanatorial da TB noEstado de São Paulo.

Em relação ao diagnóstico, novos métodos de biologiamolecular têm sido desenvolvidos com a finalidade de reduziro tempo de diagnóstico das micobacterioses. Destaca-se aimportância dos marcadores de atividade na TB pleural e dabroncoscopia na TB endobrônquica e nos casos pulmonarescom baciloscopia negativa. Na tomografia computadorizadade tórax, os sinais sugestivos de atividade de TB constituemimportante subsídio diagnóstico, especialmente no diferencialcom outras doenças pulmonares. Em crianças, é abordado odiagnóstico diferencial da TB com outras doenças

respiratórias, de fundamental importância em nosso país.Assim como em todo o mundo, no Brasil a resistência

medicamentosa é considerada um grande desafio no controleda doença. Além da TB multirresistente (TBMR), ou seja,resistência à rifampicina, isoniazida e a mais dos medicamentosdos esquemas preconizados, recentemente foi definida aTBXDR, “extensively drug-resistance tuberculosis”, empacientes com resistência a rifampicina, isoniazida, umaquinolona e pelo menos uma droga de segunda linha injetável.A abordagem cirúrgica nessas situações impõe-se como umaperspectiva terapêutica atual. O impacto funcional dasseqüelas de TB também é abordado nessa edição assim comoa criteriosa avaliação dos pacientes candidatos ao uso dedrogas anti-TNFα.

As micobactérias não tuberculosas apresentampatogenicidade variável, podendo desencadear colonização,infecção ou doença. A doença pulmonar geralmente ocorreem pacientes com doença pré-existente e a avaliação clínica édificultada pela similaridade da sintomatologia dasmicobacterioses com essas outras doenças. Métodos deidentificação das micobactérias e de imagem tornam possívela confirmação de doença nesses pacientes.

Jaques Chretien descreve que no curso de milhares de anosa TB encerrou uma mensagem ainda não totalmente decifrada.Pela sua influência cultural, seus efeitos sobre a obra humana,suas implicações históricas, sociais, econômicas e políticas,constitui modelo científico peculiar. Modernamente continuacausando as maiores devastações, cujo valor epistemológico éimenso. Misteriosa e ameaçadora permanece o paradigma dostemores das paixões e do conhecimento humano. Assim, competetambém a nós, pneumologistas, decifrar essa mensagem nahistória contemporânea quando a grande maioria dos casosde TB é pulmonar e pleural, nosso espaço, “nossa praia”.

Sidney BombardaComissão de Tuberculose da SPPT

Médico da Divisão de Tuberculose da SES-SP/HCFMUSP

[email protected]

Aspectos atuais e perspectivas futurasda Tuberculose

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TEMAS EM DESTAQUE

Estado atual da cirurgiada Tuberculose

Autores: Ricardo Mingarini Terra1; Israel Lopes de Medeiros2

Serviço: Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da FMUSP

1Médico Assistente, Doutor em Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela FMUSP2Pós-Graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica da FMUSP

INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) pulmonar já foi considerada a principal

causa de morte na sociedade ocidental. Durante a RevoluçãoIndustrial ocorrida em Londres no século XIX, mais de 25%dos óbitos eram atribuídos a TB. Nessa época, o tratamentocirúrgico era a principal modalidade terapêutica. Opneumotórax induzido e a toracoplastia eram as principaistécnicas empregadas no final do século XIX, e as técnicas deressecção pulmonar na primeira metade do século XX. Com oadvento da quimioterapia específica para TB nas décadas de1950 e 60, a cirurgia foi abandonada como terapia de primeiralinha. O sucesso dos antibióticos foi tanto que, na década de70, autoridades de saúde pública especulavam que a TB seriaerradicada do hemisfério norte. No entanto, 20 anos depois, aepidemia de HIV/SIDA - Síndrome da ImunodeficiênciaAdquirida - e o surgimento da tuberculose multirresistente(TBMR) mostraram que essas especulações não seconcretizariam, e a cirurgia voltou a ter um papel maior naterapia da TB. Atualmente, podemos resumir as indicações decirurgia na TB em 3 grupos: tratamento da TBMR; tratamentodas sequelas de TB e suas complicações; procedimentosdiagnósticos para confirmar TB e excluir outras afecções.

TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTEDe acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),

cerca de 20% dos casos de tuberculose estão associados amicroorganismos resistentes a algum dos agentesantimicrobianos utilizados para seu tratamento. A TBMR,que por definição está associada à resistência a isoniazida erifampicina, ocorre em 5,3% dos casos. Em alguns locais comoChina, Índia, Rússia, países do Oriente Médio, Leste Europeue Ásia Central, a incidência de TBMR é particularmente alta,ocorrendo em mais de 6,5% dos casos novosdiagnosticados.1,2 De acordo com o Consenso Brasileiro deTuberculose, o conceito de TBMR em nosso país é o deresistência in vitro a pelo menos rifampicina, isoniazida e auma terceira droga dos Esquemas I, IR ou III, ou aindaresistência a rifampicina, isoniazida e falência operacional do

Esquema III.3 O grande contingente de pacientesmultirresistentes no país é de doentes que abandonaram otratamento anteriormente e que desenvolveram resistênciaaos medicamentos.3 No Brasil, a multirresistência ocorre em0,9% dos casos novos de tuberculose e em 5,4% dos casospreviamente tratados, correspondendo a cerca de 2% total depacientes 4 e, de acordo com a vigilância epidemiológica, 2600novos casos foram notificados entre 2000 e 2006.5

O tratamento da TBMR é particularmente desafiador e ataxa de sucesso do tratamento com drogas de segunda linhavaria entre 48 e 80%, enquanto que a taxa de sucesso parapacientes com infecções por cepas sensíveis supera 90%.6 Abaixa efetividade das drogas associada à presença decavidades e/ou áreas de destruição pulmonar, que albergamos bacilos e dificultam o acesso da medicação, justificam abaixa eficácia do tratamento quimioterápico6. Neste contextoinsere-se a ressecção pulmonar adjuvante ao tratamentomedicamentoso como opção terapêutica para a TBMR e estatem sido a principal indicação de ressecção pulmonarassociada a TB nos EUA.

A literatura sobre este tema é baseada em séries de casos;infelizmente, não foram publicados ensaios clínicos que nosofereçam evidências mais vigorosas sobre o papel da cirurgiana TBMR. De qualquer maneira, os resultados dos estudosnos quais a ressecção pulmonar foi associada à terapêuticamedicamentosa são animadores, com taxas de sucessovariando entre 63 e 98%, definindo-se como curados ospacientes que permaneceram com escarro negativo durante oseguimento (Tabela 1). A grande preocupação relativa aotratamento cirúrgico seria o risco imposto ao paciente, vistoque procedimentos em pacientes com TB ativa estariamassociados a alta taxa de complicações. Como descrito naTabela 1, a mortalidade pós-operatória variou nos diversosestudos entre 0 e 5% e a morbidade entre 11 e 34%. A principalcomplicação pós-operatória observada foi a fístula de cotobrônquico e a maioria dos autores sugere estratégias parareforço do coto como cobertura com retalho de pleura, gordurapericárdica, músculo intercostal e outros. Empiema e hemotórax

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 7

AUTOR ANO PACIENTES MORTALIDADE MORBIDADE TAXA DE CURA

VAN LEUVEN7 1997 62 1,6% 23% 80%

SUNG8 1999 27 0% 25,9% 96,3%

POMERANTZ9 2001 172 3,3% 12% 98%

SHIRAISHI10 2004 87 0% 11,5% 93%

NAIDOO11 2005 23 0% 17,4% 95,6%

DEWAN12 2006 74 4,1% 32% 89,8%

KIR13 2006 79 2,5% 25% 94,5%

MOHSEN14 2007 23 4,3% 34,7% 96%

SOMOCURCIO15 2007 121 5% 22,6% 63%

Tabela 1: Resultados do tratamento cirúrgico da tuberculose multirresistente

Adaptado de Pezzella AT et al.6.

Escarro positivo apesar de terapia medicamentosa

adequada (acredita-se que a fibrose em volta da

cavidade possa abrigar microorganismos resistentes)

Doença localizada (geralmente cavitária) com alta

probabilidade de recidiva

Resistência a mais de 3 drogas

Múltiplas recidivas

Tabela 2: Indicação para o tratamento cirúrgico da TBMR

Adaptado de Naidoo R 16

pós-operatório são outras complicações frequentementedescritas.

A seleção adequada de pacientes para o tratamentocirúrgico é fundamental e os principais critérios para inclusãode pacientes estão discriminados na Tabela 2.16 Ainda que oscritérios de seleção sejam um pouco variáveis entre osestudos, alguns pontos são consensuais: o paciente deveser submetido a avaliação pré-operatória completa e possuircondição clínica que permita a ressecção completa de todasas lesões visualizadas à tomografia de tórax (ainda que sejambilaterais); tratamento medicamentoso por pelo menos trêsmeses deve anteceder a cirurgia (Figura 1). Alguns estudossugerem fatores de risco associados à falha e complicaçõesdo procedimento que, portanto, devem ser considerados emsua indicação: presença de cavidade além da área a serressecada, resistência à ofloxacina, índice de massa corpóreainferior a 18,5 kg/m2, TB endobrônquica e a não utilização deestratégias para reforço do coto brônquico.17, 18 Fig. 1: Paciente portador de TBMR. Após 24 meses de tratamento

medicamentoso, o escarro tornou-se negativo, porém persistiramcavidades em todo o pulmão esquerdo. Evoluiu com hemoptiseintermitente e foi submetido à pneumonectomia esquerda, evoluindosem complicações pós-operatórias. Não havia bacilos na peça.(A)Cavidade em lobo superior esquerdo com aspergiloma;(B)e(C)Cavidades em lobos superior e inferior esquerdos;(D)Cintilografia (pré-op) mostrando mínima perfusão em pulmãoesquerdo.

Ainda que após a cirurgia o escarro tenha ficado negativo,sugere-se que a medicação seja mantida por 24 meses paraaumentar a chance de cura. Os bons resultados da terapêuticacombinada e a melhora das taxas de mortalidade ecomplicações devido a critérios de seleção mais rígidos devemaumentar o encaminhamento de pacientes para a ressecçãocirúrgica.6

SEQUELAS PULMONARES DA TUBERCULOSEAs sequelas da TB pulmonar ocorrem em pacientes com

história prévia de TB, como resultado do processo decicatrização e distorção da arquitetura normal do pulmão. Estão

incluídos nesse grupo casos de bronquiectasias e cavidadespulmonares.

BRONQUIECTASIASA TB pulmonar pode levar à formação de bronquiectasias

em até 11% dos casos.6 Gomes Neto e cols. identificaram TBcomo a causa de 31,3% dos casos de bronquiectasia em suasérie de 67 pacientes19; Bogossian e cols. mostraram que 42,7%dos seus 314 casos de bronquiectasia eram sequela de TB.20

O tratamento clínico das bronquiectasias consisteprincipalmente da fisioterapia respiratória, sendo que muitasvezes se faz necessário o uso freqüente e prolongado deantibióticos.

Apesar dos modernos antibióticos, a baixa aderência aotratamento e o surgimento de cepas mais resistentes, fazemcom que o manejo clínico das bronquiectasias esteja associado

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a uma mortalidade de 19 a 31%. A ressecção total da doençaem sua forma localizada pode levar à cura em mais de 90% doscasos, com uma mortalidade cirúrgica de 0 a 8%, e uma taxa decomplicações pós-operatórias de 9,4 a 24,6% 21; portanto, acirurgia estaria indicada para pacientes que, apesar dotratamento clínico adequado, persistissem com tosse produtivacrônica, pneumonia recidivante e hemoptise volumosa ourecorrente, desde que a função pulmonar fosse compatívelcom a ressecção proposta.

Vários autores mostraram que a ressecção completa, isto é,a ressecção anatômica de todos os segmentos afetados é umimportante fator prognóstico do sucesso do tratamentocirúrgico. Fujimoto e cols. estudaram retrospectivamente 92ressecções pulmonares realizadas em 90 pacientes paratratamento de bronquiectasias.22 A ressecção foi consideradacompleta em 75 pacientes (81,5%). Houve desaparecimentoou redução dos sintomas em 83,6% dos casos e persistênciados mesmos em 16,4%. A análise multivariada de fatoresprognósticos identificou o tipo de ressecção (completa/incompleta) como um determinante do sucesso do tratamentocirúrgico (OR =0,044; CI 95%=0,006-0,300; p = 0,003). Essefato, aliado aos avanços nas técnicas cirúrgicas, bem como amelhores cuidados perioperatórios, tem levado muitoscirurgiões a realizarem ressecções completas mesmo empacientes com doença bilateral (Figura 2). Balkanli e cols., emsérie com 205 pacientes operados por bronquiectasias, bemcomo Prieto e cols., com 119 pacientes operados, fizeramtoracotomia bilateral em 2 tempos, em 14 e 2 casosrespectivamente, de forma a obter ressecção completa mesmonos casos com doença bilateral. Não houve mortalidade e acirurgia foi satisfatória em mais de 90% dos pacientes.21,23

Particularmente complexo é o tratamento de pacientes comdoença multissegmentar, sintomáticos apesar de tratamentoclínico adequado, nos quais a ressecção completa não é viável.Nestes sugere-se a ressecção das áreas mais comprometidas,pois apesar da taxa de cura com a ressecção incompleta sermais baixa, a qualidade de vida dos pacientes tratadoscirurgicamente é maior do que a daqueles tratadosclinicamente.24,25 Mazières e cols. estudaram 16 pacientesoperados com bronquiectasia multissegmentar bilateral.26

Foram realizadas 22 ressecções, sendo que 11 pacientes foramsubmetidos a uma toracotomia, 4 submetidos à toracotomiabilateral em dois tempos, e 1 paciente foi submetido à ressecçãoem 3 tempos. O número médio de segmentos ressecados porpaciente foi 5,2, sendo que em todos os casos a ressecção foiincompleta, ou seja, o número de segmentos retirados foiinferior ao número de segmentos considerados doentes naavaliação pré-operatória. Houve desaparecimento ouregressão dos sintomas em 75% dos casos. A mortalidade foinula e a morbidade foi de 18%. Logo, percebe-se que mesmopacientes com bronquiectasia não localizada podem sebeneficiar do tratamento cirúrgico. A avaliação pré-operatóriaé fundamental para selecionar as áreas que serão ressecadas.Ashour e cols. sugerem que tomografia computadorizada dealta resolução e a cintilografia de perfusão devem ser realizadas

Fig. 2: Paciente com cavidades bilaterais apicais e aspergilomaapresentando hemoptise recorrente. Foi submetido à toracotomiabilateral em dois tempos: inicialmente lobectomia superior direitae, na sequência, lobectomia superior esquerda. (A)Radiografia detórax mostrando cavidades bilaterais; (B)Tomografiacomputadorizada de tórax mostrando bola fúngica bilateral;(C)Cavidade em lobo superior esquerdo após lobectomia superiordireita (paciente persistia com hemoptise); (D)Radiografia de tóraxapós lobectomia superior esquerda (boa evolução pós-operatória,sem hemoptise durante o seguimento).

nesses pacientes, devendo ser ressecados somente ossegmentos (ou lobos) com bronquiectasias císticas e não-perfundidas.27

DOENÇA CAVITÁRIAA persistência da lesão cavitária após o tratamento clínico

da TB pode resultar em complicações graves. O aspergiloma,ou bola fúngica, resulta da colonização saprofítica decavidades pulmonares por fungos da espécie Aspergillusfumigatus.

A principal manifestação clínica do aspergiloma é ahemoptise, cuja incidência varia de 50 a 83% dos casos, sendosevera ou recorrente em 10%.28 O tratamento do aspergilomatem por objetivos controlar e prevenir a hemoptise, além deevitar complicações sépticas decorrentes de aspergiloseinvasiva. Em um estudo da década de 80, comparando ostratamentos clínico e cirúrgico do aspergiloma, a sobrevidaem 5 anos foi semelhante – 65% naqueles tratados clinicamentee 75% nos tratados cirurgicamente – em um grupo de pacientessem hemoptise. Entretanto, no grupo com hemoptiserecorrente ou severa, a sobrevida em 5 anos foi de 41%naqueles com tratamento clínico e 84% nos pacientesoperados.29 Desde então, indica-se a cirurgia para todos ospacientes sintomáticos, excetuando-se aqueles com alto riscocirúrgico.

A controvérsia está na indicação de cirurgia para ospacientes assintomáticos, uma vez que a história natural doaspergiloma não está bem documentada. O temor em relação

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 9

às taxas de mortalidade e morbidade associadas ao tratamentocirúrgico do aspergiloma, chegando a 22% e 78%respectivamente em algumas séries publicadas, fez com quemuitos especialistas deixassem de indicar a cirurgia para ospacientes sem hemoptise. Contudo, nos últimos anos,observamos na literatura médica uma tendência a indicar acirurgia mesmo para os pacientes assintomáticos. Taltendência foi impulsionada pelos avanços técnicos na cirurgiae anestesia, além de melhores cuidados perioperatórios(antibioticoterapia, fisioterapia, analgesia), que resultaram emredução significativa da morbidade e mortalidade cirúrgicas.Em 2000, Babatasi e cols. publicaram uma série com 84pacientes operados por aspergiloma, sendo 18%assintomáticos. A mortalidade perioperatória foi 4% ecomplicações foram observadas em 69% dos casos. Asobrevida em 5 anos foi 84%.30 Na série de Brik e cols. de2008, 42 pacientes foram operados, sendo 12% delesassintomáticos. A mortalidade foi 3,3%, a morbidade 28,5%, ea sobrevida em 5 anos foi superior a 80%.28 Contudo, essaconduta e seus resultados devem ser melhor avaliados atravésde estudos prospectivos, controlados e randomizados,comparando pacientes assintomáticos submetidos a cirurgiae tratados conservadoramente, a fim de avaliar mortalidade,complicações e evolução em cada conduta.

Assim, a ressecção pulmonar é o tratamento padrão para oaspergiloma, pois possibilita o melhor controle dos sintomasa longo prazo, com mortalidade e morbidade relativamentebaixas. Para pacientes com função pulmonar desfavorável edoença pulmonar extensa, a cavernostomia é uma alternativaà ressecção pulmonar. Gebitekin e cols. relataram 7 pacientescom aspergiloma e hemoptise recorrente, os quais, porapresentarem função pulmonar comprometida (VEF

1<40%) ou

doença bilateral, foram submetidos à cavernostomia commioplastia em um único tempo. A mortalidade foi nula. Apósum seguimento médio de 57,2 meses, 6 pacientes estavamvivos e sem hemoptise.31 Procedimentos menos invasivoscomo a cavernoscopia, descrita por Iuchi e cols. e Sagawa ecols., a drenagem percutânea com instilação de anfotericinaB e a embolização de artérias brônquicas são consideradospaliativos porque estão associados a altos índices de recidivade hemoptise.32,33

TUBERCULOSE ENDOBRÔNQUICAA incidência de doença endobrônquica varia de 10 a 38%

dos casos de TB pulmonar.6 A sua patogênese não estácompletamente estabelecida, mas é provável que a tuberculoseendobrônquica (TBEB) aconteça pela implantação direta debacilos a partir de um foco no parênquima pulmonar oulinfonodo mediastinal adjacentes, disseminação hematogênicaou via linfáticos peribrônquicos. Ocorre inicialmente inflamaçãoda mucosa, hiperplasia, ulceração e necrose. Na sequência podehaver formação de tecido de granulação, levando à fibrose eestenose cicatricial. Uma estenose envolvendo mais de50% da luz do brônquio pode provocar atelectasia distal,infecções recorrentes e destruição do parênquima.

O tratamento da TBEB é clínico, semelhante ao da TBpulmonar. Entretanto, a quimioterapia não consegue impedira progressão para estenose em boa parte dos casos, mesmocom o uso adjuvante de corticóides. Um e cols. estudaramretrospectivamente 67 pacientes com TBEB; após o tratamento(6 meses), havia estenose residual em 41,8% dos casos. Aanálise multivariada identificou a idade acima de 45 anos, osubtipo fibroestenótico e o intervalo entre o aparecimento desintomas e o início da terapia superior a 90 dias como preditoresindependentes de persistência de estenose brônquica.34

Chung e cols. também mostraram que o aspecto endoscópicoda TBEB tem valor preditor após a terapia.35

A cirurgia está indicada para pacientes com estenosetraqueobrônquica residual, após o tratamento quimioterápicoda TB ativa. Consiste em ressecção da estenose(broncoplastia), desde que a lesão seja proximal e oparênquima distal seja viável, ou ressecção pulmonar noscasos em há destruição do parênquima. Kato e cols. realizarambroncoplastias em 36 pacientes com estenose pós-TBEB36,com mortalidade de 2,8%; estenose da anastomose ocorreuem 7 pacientes (19,4%).

A broncoscopia intervencionista é uma alternativa àoperação para pacientes com alto risco cirúrgico e para aquelescom estenoses irressecáveis. Através de broncoscopia épossível realizar dilatação com balão, laser, crioterapia, etc(Figura 3). Estes procedimentos costumam produzir alívioinicial dos sintomas em quase todos os pacientes, masprecisam ser repetidos várias vezes devido às freqüentesrecidivas.37 Ryu e cols. analisaram retrospectivamente 80pacientes com estenose traqueobrônquica pós-TBEB tratados

Fig. 3: Paciente com tuberculose pulmonar tratada por 6 meses,no seguimento dispnéia. Foi diagnosticada estenose de brônquioprincipal esquerdo (BPE) e atelectasia total do pulmão ipsilateral.Foi submetida a broncoscopia e dilatação com balão com bomresultado. (A)Tomografia de tórax mostrando estenose em BPE;(B)Reconstrução digital da árvore traqueobrônquica;(C)Radiografia de tórax mostrando atelectasia de pulmão esquerdo;(D)Radiografia de tórax após a dilatação, mostrando a reexpansãopulmonar.

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10 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

com broncoscopia. Após dilatação endoscópica, 75 pacientes(94%) precisaram de próteses de silicone (Dumon) para mantera patência da via aérea. Houve imediato alívio dos sintomas emelhora da função pulmonar em 88% dos casos. As prótesespuderam ser removidas em 49 pacientes (65%) após um períodomédio de 14 meses. As complicações com as próteses(migração, granuloma, re-estenose) foram comuns. Todasforam tratadas com broncoscopia e troca da prótese.38

CONCLUSÃOApesar da grande desaceleração sofrida após o

desenvolvimento de tratamentos medicamentosos eficazes,novas fronteiras foram abertas no campo da cirurgia paratuberculose. Em especial pelo aumento de casos da TBMR,observaremos um recrudescimento das ressecções pulmonaresna TB ativa. O avanço das técnicas operatórias associado a ummelhor cuidado perioperatório impulsionou a cirurgia tanto paraa TBMR como para as sequelas pulmonares, em especial asbronquiectasias multissegmentares e o aspergiloma. Finalmente,o desenvolvimento da tecnologia endoscópica trouxe novasarmas para o tratamento da TB endobrônquica.

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Ricardo Mingarini [email protected]

CALENDÁRIO DE ATIVIDADESDAS REGIONAIS

REGIONAL – CAMPINAS

Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do

Hospital de Clínicas da UNICAMP

• 4as feiras: 8h30 às 10h

Reunião das disciplinas de Pneumologia e Cirurgia

torácica para discussão de casos clínicos e

cirúrgicos, com a presença de radiologistas,

pneumologistas, cirurgiões torácicos,

radioterapeutas, residentes e alunos.

Local: anfiteatro de Radiologia, terceiro andar,

Hospital de Clínicas da Unicamp - Cidade

Universitária Zeferino Vaz, s/n, Barão Geraldo,

Campinas.

• 5as feiras (exceto a última do mês):

8h30 às 9h30

Reunião anátomo-clínica-radiográfica para

discussão de casos com comprovação histo-

patológica, com a presença de patologistas,

pneumologistas, cirurgiões torácicos,

radiologista, residentes e alunos.

Local: Anfiteatro de Anatomia Patológica,

segundo andar, Hospital de Clínicas da Unicamp.

Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica

da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas

• Ultima 4a feira do mês, das 20h às 22h

(discussão de casos clínicos ou palestras sobre

temas diversos)

Local: Anfiteatro da Sociedade de Medicina e

Cirurgia de Campinas. Rua Delfino Cintra, 63,

Centro.

Telefone: (19) 3231 2811

REGIONAL - RIBEIRÃO PRETO

Reuniões - última quinta-feira do mês, às 20h

Discussão de Casos Clínicos com a participação

do HCFFMRP-USP, Hospital São Francisco e Santa

Casa.

Local: Chopp Time Street, Av. independência,

2579, 2° andar

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12 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

Repercussões estruturais e funcionais das sequelasde Tuberculose tóraco-pulmonar em pacientes

imunocompetentes

AUTORES: Thulio Marquez Cunha1; J. Alberto Neder2

SERVIÇO: Departamento de Medicina da UNIFESP

Médico pneumologista. Pós-graduando da Disciplina de Pneumologia do Depto. de Medicina daUNIFESP-EPMProfessor Titular Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia do Depto. de Medicina da UNIFESP-EPM

Coordenador do SEFICE (Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício)

1. INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) representa a oitava causa de morte

(Tabela 1) e a nona causa de incapacidade (“DALYS” -incapacidade ajustada por anos de vida) (Tabela 2) nos paísespobres e emergentes. Representa a sétima causa de morteprematura no mundo (Figura 1).1 Atualmente, cerca de 1,86bilhões de pessoas apresentam infecção latente porMicobacterium tuberculosis.2 Destes, 10% dosimunocompetentes e 50% dos imunocomprometidos irãodesenvolver TB em algum momento da vida.3 Observa-seque cerca de 80% dos casos concentram-se em 22 países(Figura 2)4 e o Brasil, com incidência de 50 casos/100.000habitantes e mortalidade de 4/100.000 casos/ano, está em15º lugar neste ranking.5 Os principais fatores de risco paraa TB são: pobreza, desnutrição, infecção pelo HIV, tabagismo,desigualdade social em países pobres e emergentes, diabetesmellitus, e poluição.4 Secundariamente, contribuemexposição a sílica e silicose.6,7

A TB foi considerada uma emergência global em 1993 pelaOrganização Mundial de Saúde.8 Como é de amploconhecimento, após a cura microbiológica podem persistirlesões sequelares tóraco-pulmonares que conferem morbidadede diferentes graus a esses paciente. O impacto funcional eeconômico destas lesões sequelares é significativo,acometendo principalmente adultos em idade produtiva.4

Fig. 1: As dez principais causas globais de morte prematura (YLL- anos de vida perdidos) e mortes, 20011

Causa

1.Infarto agudo do miocárdio

2.Doença cerebrovascular

3.Pneumonia

4.SIDA

5.Causas Perinatais

6.DPOC

7.Diarréia

8.Tuberculose

9.Malária

10.Acidentes automobilísticos

Mortes

(milhões)

5,70

4,61

3,41

2,55

2,49

2,38

1,78

1,59

1,21

1,07

% total

de mortes

11,8

9,5

7,0

5,3

5,1

4,9

3,7

3,3

2,5

2,2

Tabela 1: As dez causas mais prevalentes de morte nos paísespobres e emergentes1

Causa

1.Causas Perinatais

2.Pneumonia

3.Infarto agudo do miocárdio

4.SIDA

5.Doença cerebrovascular

6.Diarréia

7.Depressão

8.Malária

9.Tuberculose

10.DPOC

DALYS

(milhões de anos)

89,07

83,61

71,88

70,80

62,67

58,70

43,43

39,96

35,87

33,45

% total de

DALYS

6,4

6,0

5,2

5,1

4,5

4,2

3,1

2,9

2,6

2,4

Tabela 2: As dez causas mais prevalentes de anos vividos comincapacidade (DALYS) nos países pobres e emergentes1

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 13

Fig. 2: Prevalência estimada de tuberculose em 20065

2. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS SEQUELARESAs sequelas pulmonares da TB são alterações estruturais

pouco reversíveis ou irreversíveis. Elas incluem: fibroseparenquimatosa; distorção arquitetural (broncovascular eparenquimatosa) com perda volumétrica; bronquiectasias;acometimento pleural; enfisema; estenose brônquica e lesõescavitárias residuais.9-26 São decorrentes de respostasinapropriadas à lesão pulmonar desencadeada pelo M.tuberculosis.27

Os fatores de risco já identificados para o desenvolvimentodas sequelas são: má aderência ao tratamento20; extensão delesões iniciais19,21; volume de expectoração durante otratamento19; número de episódios de TB22; e tempo dedoença prolongado, isto é, do diagnóstico à curamicrobiológica.11, 21

3. MECANISMOS CELULARES DA DOENÇA E SUASSEQUELAS

Na resposta adequada ao M. tuberculosis, há formaçãode granuloma organizado, seguido por seu desligamento,dissolução da matrix extracelular e retorno da arquiteturapulmonar normal.

Ao ser inalado, o bacilo é fagocitado pelos macrófagosalveolares, o que, somado a chegada ao local de linfócitosãä, linfócitos natural killers (NK) e outros granulócitos,aumenta a concentração local de interferon (IFN) ã e fatorde necrose tumoral (TNF)α. Desencadeia-se, então, umacascata de citocinas que atraem mais macrófagos elinfócitos T, o que leva a exsudação plasmática e formaçãode coágulos de fibrina. Os macrófagos agregam-seformando o granuloma, e sua ativação (via imunidadecelular - Th1), leva à apoptose e consequente destruiçãodo bacilo fagocitado. (necrose caseosa). Este processoocorre em cerca de 2-3 semanas, predominando no centrodo granuloma, gerando um ambiente pobre em oxigênio elesivo ao M. tuberculosis. Macrófagos, fibroblastos,células endoteliais e neutrófilos produzem proteases queajudam na formação do granuloma, removem a matrixextracelular e debris celulares, e metabolizam citocinas ehormônios. São regulados em vários níveis: transcrição;formação de pró-enzimas; controle de sinalização;inibidores de metaloproteinases (TIMPs) (Figura 3).

O TNF-α é crucial para defesa do hospedeiro. Contribui

Fig. 3: Mecanismos celulares de doença. Após fagocitose, o M.tuberculosis desencadeia uma séries de reações via Th1 que levaà destruição do bacilo. Vários fatores ligados ao bacilo e aohospedeiro desencadeiam uma resposta Th2. Tal respostadesregula e amplifica a ação Th1, possibilitando a progressão dadoença com disseminação e transmissão. Adicionalmente, há odesenvolvimento de fibrose parenquimatosa, que é a responsávelpelas alterações sequelares .

para integridade estrutural do granuloma pela formação dacápsula fibrosa que o envolve. É responsável ainda pelaformação da necrose caseosa, ativação macrofágica emecanismos efetores CD3+, que levam à esterilização damicobactéria.

Em alguns pacientes a doença progride e hádesenvolvimento de necrose por liquefação. Ao contráriodo que ocorre quando ocorre apoptose, este tipo de necrosenão leva à destruição do bacilo. Isto ocorre por váriosfatores:

• Proteólise desregulada: maior atividade que leva aproteólise do parênquima;

• Toxicidade direta do M. tuberculosis: proteínas e toxinas(ex.: ESAT-6) levam a lise de células epiteliais pulmonares;

• Reações de hipersensibilidade: re-exposição a antígenosdo M. tuberculosis (lipoarabinomannan) levando a necrose(fenômeno de Koch e reação de Shwartzman);

• Citocinas e células efetoras do hospedeiro: RespostaTh2, mediadas por IL-4, desencadeada por componentes doM. tuberculosis, levam a lesões teciduais (proteólise) poração descontrolada do TNF-α (aumento demetaloproteinases e uroquinase).

Forma-se então, um meio ideal para multiplicaçãoextracelular do M. tuberculosis e tóxico para os macrófagos.As enzimas proteolíticas comprometem a integridade dacápsula do granuloma, liberando o caseum para o sangue evias aéreas, o que resulta em disseminação e transmissão dadoença (Figura 3).

A resposta Th2 (via IL-4 e IL-13) possui ainda ação pró-fibrosante, com aumento da produção de colágeno pelosfibroblastos. Nos pacientes com sequelas pulmonares, alémda resposta inicial via Th1 (TNF-α) que leva a formação dacápsula fibrosa do granuloma, ocorre uma resposta via Th2que tenta “cercar” o bacilo, e acaba levando à destruiçãoimportante do parênquima pulmonar. Não se sabe ao certose esta resposta Th2 é desencadeada por um (ns) antígeno(s) específico (s) ou se existe ação adjuvante do próprio M.tuberculosis. A identificação deste mecanismo seráimportante para desenvolvimento de novos alvosterapêuticos no tratamento da TB (Figura 3).27

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14 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

4. ALTERAÇÕES RADIOLÓGICASAs lesões sequelares mais comuns observadas na

radiografia de tórax predominam em lobos superiores e sãocaracterizadas por: estrias, retração, elevação dos hilos,cavidades, calcificações e hiperinsuflação do pulmãocontralateral (Figura 4).21, 22, 28, 29, 30

Fig. 4: Radiografia de tórax de paciente com seqüela de TB.Observam-se opacidades não homogêneas no ápice direito comredução volumétrica do lobo superior direito, desvio da traquéiapara o lado da lesão e presença de nódulos calcificados

Infelizmente, não existe ferramenta padronizada paraavaliação da extensão das lesões sequelares consequentesda TB. O escore mais utilizado consiste na graduação daslesões de 0 a 18 pontos. Divide-se cada pulmão em 3 zonas,quantificando cada uma: 0 ponto – sem infiltrados; 1 ponto– infiltrado ≤ 1/3 da zona; 2 pontos – infiltrado de > 1/3 a ≤ 2/3 da zona; e 3 pontos – infiltrado > 2/3 da zona. As notas decada zona são somadas resultando no escore final.12

Em 1971, Snider et al. avaliaram as radiografias de 78pacientes no início e fim do tratamento. As lesões,caracterizadas como mínimas, moderadas e avançadas, foramassim distribuídas na admissão e alta respectivamente: 5%/25%, 55%/55% e 40%/20%. Lesões mais extensas foramobservadas nos idosos.12

Plit et al, utilizando o mesmo escore em paciente póstratamento hospitalar, observaram valor médio antes e apósde 9,1 e 4,8, evidenciando clara melhora com o tratamento.31

Em pacientes com TB multiresistente (TBMR), avaliadoscom a mesma ferramenta, o escore médio pós tratamento foide 6,5. Todos os pacientes apresentavam alteraçõesradiológicas, com acometimento médio de 36% dos pulmões,e 60% apresentavam cavitações. Houve correlação entre oescore radiológico e o tempo decorrente entre o diagnósticode tuberculose e o fim do tratamento.21

Willcox et al propuseram outra ferramenta de avaliação.Nesta, o pulmão foi dividido em 6 zonas, quantificando aslesões em 3 graus: grau 1, com alteração em apenas 1 zona esem cavitações; grau 2, com alterações em 2-3 zonas oupresença de cavidade em 1 zona; e grau 3, com alterações emmais de 3 zonas com ou sem cavitações. 18% dos pacientes

apresentavam grau 1 de alterações, 37,7% grau 2 e 44,3%grau 3. Houve relação entre o grau de lesão e a quantidadede expectoração crônica.19 Um estudo brasileiro utilizou estaferramenta e encontrou 35,3% dos pacientes com grau 1,35,3% com grau 2 e 29,4% grau 3.32

Em relação às lesões pleurais, o espessamento (EP) (>2mm)é a sequela radiológica mais comum. É encontrada em 37-40% após tratamento.33 Não foi demonstrada correlação entreo grau de EP e o tipo de tratamento, o uso de corticóides oua realização de toracocenteses terapêuticas. A quantidadede pacientes pós tratamento de TB pleural que apresentamEP >10 mm varia de 6-20%, e neste grupo há correlação compresença de lisozimas e TNF-α no líquido pleural.33

Estudos utilizando tomografia computadorizada paraavaliação de sequelas pulmonares de TB são raros. Não háescore específico para graduar as lesões encontradas. Asprincipais alterações encontradas são: estrias fibróticas degraus variados de extensão, distorção broncovascular,enfisema (paracicatricial ou lobular), nódulos, perfusão emmosaico, cavidades (principalmente de paredes finas) ebronquiectasias (Figura 5).10, 30, 34, 35 O provável mecanismode enfisema nestes pacientes é a estenose brônquica oubronquiolar evidenciada pela distorção arquitetural no localonde eram observados nódulos centrolobulares eespessamento bronquiolar. A perfusão em mosaico éexplicada pelo aprisionamento aéreo decorrente dabronquiolite constritiva cicatricial. Podem ser encontradascavidades com paredes finas, bronquiectasias de tração eestrias em até 21%, 86% e 77% respectivamente.30

Fig. 5: Tomografia computadorizada de tórax de paciente comsequela de TB pulmonar. Notam-se estrias fibróticas nos lobossuperiores com distorção do parênquima e áreas de enfisemaparacicatricial, além de lesões cavitárias com paredes espessas.Observam-se, ainda, áreas com perfusão em mosaico.

5. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS5.1. Alterações ventilatórias:Nos pacientes com sequela de TB, podem ser encontrados

todos os padrões funcionais (normal, obstrução, restrição emisto), com alterações desde leves até graves. As distribuiçõesmédias encontradas na literatura são:12, 19, 28, 31, 32, 36

- padrão restritivo: 17-36%;

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 15

- padrão obstrutivo: 15-48%;- padrão misto: 13-34%; e- espirometria normal: 8-47%.Em pacientes com TBMR, os padrões encontrados foram

similares, mas com tendência a maior prevalência dedistúrbios obstrutivos e mistos, com apenas 6 % de provasnormais.21 De fato, quando pacientes com sequelaspulmonares são comparados com controles sadios, observa-se que 5,4 (2,98-9,68) vezes mais alterações nas provas defunção pulmonar.36 Estudo populacional realizado em 5cidades da América Latina, mostrou prevalência TB de 2,5%em pacientes acima de 40 anos, com relação positiva entreeste diagnóstico e obstrução ao fluxo aéreo (razão de chance= 4,06), independente do tabagismo.37

Em relação aos volumes pulmonares estáticos, observou-se aumento do VR (volume residual) (126%) e da razão VR/CPT (capacidade pulmonar total) (39%). Não se observouCPT aumentada neste grupo de pacientes. Quando o pacienteapresentava volume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF

1) normal e radiografia com alterações mínimas,

comumente observou-se aumento de VR/CPT. Por outro lado,quando o VEF

1 era normal e a radiografia mostrava alterações

avançadas, observou-se queda da CV (capacidade vital) eCPT com RV/CPT normal, sugerindo que sequela de TB gravese comporta do ponto de vista mecânico, como ressecção“bacteriológica” do parênquima pulmonar.26

Num estudo particularmente interessante comparandopacientes com sequela de TB e pacientes com DPOC (doençapulmonar obstrutiva crônica), pareados por VEF

1, foram

encontradas maior relação VEF1/CVF, maior resistência de

vias aéreas e menor CVF no primeiro grupo.22,28 A CI(capacidade inspiratória), entretanto, foi semelhante.28

O comportamento das alterações funcionais ao longo dotempo foi analisado em alguns estudos. Observou-se que,quanto maior o número de episódios de TB mais acentuadassão as perda funcionais38 (Figura 6). Estas são maiores nos 6primeiros meses pós tratamento e se estabilizam após 13-18meses.38 Quando comparados pacientes antes e apóstratamento, observou-se melhora da função pulmonar em54% dos casos, mostrando que o tratamento adequado éfundamental para diminuir morbidade futura.31 Em pacientescom obstrução ao fluxo aéreo por sequelas de TB, observou-se redução na CV de 54,3 ml/ano, redução de 35,3 ml/ano noVEF

1 e aumento de 44,7 ml/ano do VR em pacientes

acompanhados por 15 anos. Já em pacientes que nãoapresentavam obstrução foram encontrados: redução CV de27,7 ml/ano, redução da VEF

1 de28,8 ml/ano e aumento do

VR de 26,9 ml/ano. Observou-se ainda redução da CPT, CV eVEF

1 e aumento do VR significativamente maiores no grupo

de pacientes que apresentavam obstrução al fluxo aéreo.39

Hiperreatividade brônquica (HRB) também é maiscomumente encontrada em pacientes com sequela de TB,quando comparados a controles (47,3% e 0%respectivamente). Neste estudo os pacientes foram avaliadosem média 15 meses pós tratamento. Nenhum paciente

apresentava resposta a BD (broncodilatador).Adicionalmente, não houve correlação entre HRB e grau delesão.40

Fig. 6: Distribuição do VEF1 e porcentagem de controles e

pacientes com TB apresentando valores abaixo de 80% doprevisto.32 Notar a associação entre frequência de episódios deTB e redução da função pulmonar, ou seja, maior prevalencia deVEF

1 abaixo de 80% do previsto.

5.2. Relação entre função pulmonar e aspectos clínicos:Pacientes com sequela de TB que apresentam

broncoespasmo possuem maiores valores de resistência dasvias aéreas.22 A quantidade de expectoração correlacionou-se negativamento com o VEF

1.19 A presença de sintomas

(tosse, dispnéia e/ou broncoespasmo) não se correlacionoucom alterações de função pulmonar.32 Presença de sintomasnão é um bom parâmetro para avaliar o grau de sequelas,visto que são mais observados quando o VEF

1 < 50%. 36 A

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16 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

idade se relacionou com o grau de obstrução 12, 22 e alteração dafunção pulmonar em geral nos pacientes com sequela de TB.38

5.3. Relação entre função pulmonar e alteraçõesradiológicas:

Foram observadas relações entre o grau de alteraçãoradiológica e as seguintes variáveis: VEF

1, CV, VEF

1/CV e

FEF25-75

(fluxo respiratório forçado entre 25-75% daexpiração).12, 19, 22, 26, 31, 32 A extensão inicial das lesões tambémmostrou-se um bom preditor da função pulmonar póstratamento31, mesmo em pacientes com TBMR.21

5.4. Relação entre função pulmonar e provas de atividadeinflamatória:

Há correlação negativa do VEF1% com α1-PI (alfa 1 anti-

proteinase) e PCR (proteína C reativa). Sem correlação entreVEF

1% e VHS (velocidade de hemossedimentação) ou entre

score radiológico e VHS ou α1-PI. Ao longo do tratamento éobservada queda significativa nos níveis de VHS, PCR, α1-PI e leucócitos totais.31

5.5. Efeitos na capacidade de exercício:A distância percorrida no teste de caminhada de seis

minutos foi semelhante em pacientes com sequela de TB epacientes com DPOC quando pareado pelo VEF

1.

Similarmente, não houver diferenças entre saturação periféricade oxigênio inicial e final, frequência cardíaca inicial e final eescala de Borg inicial e final. Observada diferença significativana frequência respiratória (FR) inicial 7,8,19,22 e final.3,9,21,27 Houvecorrelação linear significativa entre a FR e a escala de Borg.28

Não há dados publicados sobre o comportamento destespacientes no teste cardiopulmonar de exercício.

5.6. Impacto funcional da sequela de TB pleural:A maioria dos pacientes com sequelas pleurais apresenta

EP leve, com pouco ou nenhum comprometimento da funçãopulmonar. Restrição é o padrão predominante, acometendocerca de 10 % dos casos; e entretanto, há fraca correlaçãoentre CVF e grau de EP.32, 33 É possível observar restriçãosem presença de EP. A sensibilidade e especificidade de EPpara existência de restrição são respectivamente 50 e 64%quando se adota ponto de corte de 2 mm para EP. Quando seconsidera ponto de corte 10 mm, os valores encontradossão 25% e 96%.33

Um estudo observou que, durante o tratamento da TBpleural, houve aumento significativo da CVF (60% para97,6%) e da CPT (71,4% para 95,4%). Pacientes com sequelafuncional apresentam níveis pleurais reduzidos de DHL eaumentados de colesterol, triglicérides e linfócitos. Não seencontrou relação entre pH, proteínas, glicose e volume delíquido pleural e o desenvolvimento de sequelas funcionais.33

6. CONCLUSÃOLesões sequelares à TB tóraco-pulmonar estão presentes

em proporção significativa dos pacientes tratados, levando

à incapacidade de pessoas em idade ativa. Existem poucosestudos que abordam esta população de pacientes, não sendoconhecida sua verdadeira incidência ou prevalência. Torna-se, portanto, premente o desenvolvimento de ferramentaspara classificação da disfunção e da incapacidade nestegrupo, tanto para caracterizar a morbidade respiratóriaassociada à TB quanto para avaliar objetivamente o impactode intervenções terapêuticas específicas. ParafraseandoPasipanodya et al., “para muitos pacientes com tuberculose,a cura microbiológica é apenas o começo de sua doença”.36

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J. Alberto [email protected]

REUNIÕES CLÍNICASNA CAPITAL

UNIFESP/EPM3ªs feiras, das 8h30 às 10hPr. Octávio de CarvalhoAnf. Nylceu Marques de CastroRua Botucatu, 740

HC-USP4ªs feiras, das 8 às 10hInstituto Central – Anfiteatro da Patologia10º andar - Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 255

HSPE3ªs feiras às 8hBiblioteca14º andar / Rua Pedro de Toledo, 1800

SANTA CASA6ªs feiras, das 8 às 9hUnidade de Pulmão e Coração (UPCOR)AnfiteatroRua Dr. Cesário Motta Jr, 112

ABC6ªs feiras, das 8h30 às 10h30Centro de Estudos do Hospital Mário CovasRua Henrique Calderazzo, 321 - Paraíso - Santo André

CLEMENTE FERREIRA4ªs feiras, das 8h30 às 11h30AuditórioRua da Consolação, 717

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DA SPPT“Tópicos Avançados em Fisioterapia Respiratória”Data: Toda última terça-feira do mêsHorário: 20hLocal: R. Machado Bittencourt, 205 - Térreo

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18 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

Surtos de infecções por micobactériasde crescimento rápido

AUTORES: Denise Brandão de Assis1; Geraldine Madalosso2

SERVIÇO: Divisão de Infecção Hospitalar da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

1Médica infectologista, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP,Diretora Técnica da Divisão de Infecção Hospitalar-Centro de Vigilância Epidemiológica “ProfAlexandre Vranjac” – Coordenadoria de Controle de Doenças – Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo.2Médica infectologista, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP,médica técnica da Divisão de Infecção Hospitalar-CVE/CCD/SES/SP

1. INTRODUÇÃOAs espécies de micobactérias de crescimento rápido

(MCR) associadas a doenças em humanos são aquelas quepertecem aos grupos Mycobacterium fortuitum, M.chelonae/abscessus e M. smegmatis.1

Mycobacterium massiliense e Mycobacterium bolletti,foram reconhecidas como espécies separadas do grupo M.chelonae/abscessus em 2006.2

A primeira descrição clínica e laboratorial de Mycobacteriumfortuitum foi realizada por Costa Cruz em 1936 em um caso deabscesso pós injeção de vitaminas.3

Surtos e pseudosurtos de infecções por MCR relacionadosa procedimentos cirúrgicos 3, 4, 5, 6 vêm sendo descritos há maisde 20 anos em todo o mundo e são reconhecidos como umimportante problema de saúde pública.

As MCR são encontradas no ambiente, especialmente naágua, e podem contaminar soluções, medicamentos eequipamentos médicos.1

A contaminação pode ocorrer devido a falhas noreprocessamento de artigos médicos, contaminação demedicamentos e soluções assépticas.

Deve-se suspeitar de infecção por MCR nos casos deinfecção cirúrgica não responsiva a antibioticoterapiausualmente utilizada para tratamento deste tipo de infecção

As infecções por MCR podem ser superficial, atingindopele e tecido celular subcutâneo, com sinais e sintomas locaisde inflamação como dor, aumento de temperatura,vermelhidão, nódulos, podendo evoluir com drenagem desecreção, fístula ou deiscência de sutura com sintomassistêmicos pouco freqüentes.

Nas infecções relacionadas a cirurgias endoscópicaspodem ocorrer infecções em planos mais profundos compresença de um ou múltiplos abscessos no plano muscularou intracavitários.

No Brasil há descrições de surtos de infecções por MCRassociados a procedimentos cirúrgicos3,7 desde 2004.Entretanto, a partir de 2007 o número de infecções por MCR,principalmente relacionadas a cirurgias endoscópicas,

atingiu níveis alarmantes, totalizando 1937 notificações decasos confirmados de infecções cirúrgicas até julho de 2008,segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA).8

2. SURTOS DE INFECÇÃO POR MCR NO ESTADO DESÃO PAULO

Desde 2004 foram notificados 40 casos de infecção porMCR no Estado de São Paulo. A Tabela 1 mostra adistribuição destes casos segundo ano de notificação eespécie de MCR identificada.

Tabela 1. Número de casos confirmados notificados segundoano de notificação e espécie de MCR identificada. Estado deSão Paulo, 2004 a 2008

2.1. SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADAS AIMPLANTE DE PRÓTESES MAMÁRIAS

Em 2004 a Divisão de Infecção Hospitalar do Centro deVigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (CVE),o Centro de Vigilância Sanitária do Estado e o InstitutoAdolfo Lutz, órgãos da Coordenadoria de Controle deDoenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo(CCD/SES-SP), investigaram em parceria com as vigilânciasepidemiológica e sanitária municipais, casos de infecçõespor MCR relacionados a cirurgias para implante de prótesesmamárias na cidade de Campinas.

Foram confirmados 14 casos de infecção por MCR sendo12 casos por M.fortuitum, 1 caso por M.porcinum e 1 casopor M.abscessus.

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 19

Os casos estavam distribuídos em diferentes instituiçõese envolviam vários cirurgiões e vários fabricantes deimplantes mamários, não sendo possível definir a causa dasinfecções pela investigação epidemiológica.

Exames de biologia molecular mostraram que o surtoapresentava dois perfis: monoclonal em uma instituição epoliclonal nas demais instituições com casos confirmados.

2.2. SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADAS APROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Em 2005 houve a investigação de novos casos deinfecções por MCR na cidade de Campinas, desta vezrelacionados a outros procedimentos estéticos.

Nesta ocasião foram identificados 6 casos de infecçãopor M.abscessus pós injeção de substâncias cosméticas pararedução de gordura localizada. Todos os casos ocorreramem uma mesma clínica de estética.

A investigação epidemiológica mostrou várias falhas deprocesso de trabalho na clínica e problemas na farmácia demanipulação que fornecia medicamentos para a clínica.Entretanto, não foi possível determinar a causa do surto.

2.3.SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADOS APROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Após 2 anos sem receber novas notificações de casospor MCR , em 2008 a Divisão de Infecção Hospitalar do CVErecebeu novas notificações de casos de infecções por MCR.

Do total de casos notificados confirmados, 12 estãorelacionados com cirurgia para implante de prótesesmamárias, 6 com colecistectomia laparoscópica, 1 comartroscopia e 1 com cirurgia plástica sem implante de prótese.

É importante destacar que nos casos de cirurgiasendoscópicas foi isolada M.abscessus/M.bolletii/M.massiliense e nos demais casos foram isoladasM.abscessus e M.fortuitum.

A principal hipótese para a ocorrência destes casos é oreprocessamento inadequado de artigos médicos.

3. DIAGNÓSTICO/TRATAMENTOO diagnóstico definitivo das infecções cirúrgicas por MCR

é realizado por meio de cultura de aspirado de secreção oude material de biópsia coletado de maneira asséptica.

A realização de investigação diagnóstica complementarcom exames de imagem deve ser realizada para avaliar aextensão das lesões, uma vez que infecções cirúrgicas porMCR podem resultar em lesões profundas, como abscessosintracavitários.

O tratamento das infecções por MCR é diferente daqueleutilizado para as micobactérias de crescimento lento, comoM.tuberculosis e varia de acordo com a espécie de MCR.1

Monoterapia para doença localizada por MCR é eficientecom mínimo risco de desenvolvimento de resistência.Entretanto, nos casos de doença disseminada é necessáriotratamento com mais de uma droga, incluindo a associaçãode antimicrobianos por via intravenosa e oral.1

O grupo M.fortuitum apresenta menor resistência a drogasquando comparado aos grupos M.abscessus e M.chelonae.1

As MCR do grupo M.fortuitum são sensíveis ouapresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,cefoxitina, ciprofloxacina, gatifloxacina, imipemem,levofloxacina, linezolida, sulfametoxazol, sulfametoxazol-trimetoprim, claritromicina, doxiciclina e vancomicina.1

Já as MCR do grupo M.abscessus são sensíveis ouapresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,cefoxitina, claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina,imipenem e linezolida.1

Finalmente, as MCR do grupo M.chelonae são sensíveisou apresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,claritromicina, gatifloxacina, linezolida, tobramicina,ciprofloxacina, doxiciclina e imipenem.1

A orientação terapêutica deve ser realizada sempre quepossível com base em testes de sensibilidade.

4. MEDIDAS DE PREVENÇÃOPor tratar-se de uma doença emergente a ANVISA

recomenda a notificação dos casos suspeitos e confirmadosde infecções por MCR pós procedimentos cirúrgicos. Oscasos devem ser notificados às vigilâncias epidemiológicase sanitárias locais e por meio de formulário disponível no siteda ANVISA.9

A vigilância de base laboratorial também é recomendadacom a notificação de casos de infecções por MCR peloslaboratórios às vigilâncias locais.

Além disso, foi colocada em consulta pública uma legislaçãopara contenção do surto no país que inclui regulamentaçãosobre o uso de esterilizantes químicos, como o glutaraldeído.10

No Estado de São Paulo foi publicado em 2008 um manualpara prevenção e controle de infecções associadas aprocedimentos estéticos11 e nota técnica12 e comunicadoorientando sobre o reprocessamento de artigos médicos.13

É importante destacar que as medidas para prevenção econtrole de infecções cirúrgicas por MCR nos serviços desaúde devem ser as mesmas já utilizadas para a prevenção econtrole das infecções cirúrgicas por outros agentes.14

Além disso, todos os artigos utilizados em cirurgiasendoscópicas devem ser cuidadosamente limpos eobrigatoriamente esterilizados.12,13

5. CONCLUSÃOAs infecções cirúrgicas por MCR representam uma doença

emergente e de grande importância em saúde pública, tantopelo número de casos como pelas seqüelas nos pacientesacometidos.

Dessa forma, é de fundamental importância a intensificaçãodas medidas de prevenção e controle de infecções cirúrgicascom especial atenção no reprocessamento dos artigosmédicos.

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Denise Brandão de [email protected]

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 21

Terapia com antagonistas de TNF-αe Tuberculose

AUTORES: Letícia Barbosa Kawano-Dourado1; Márcia Seiscento2

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo - Instituto doCoração do Hospital das Clínicas.

1Médica residente2Médica assistente. Doutora pela FMUSP

INTRODUÇÃOA possibilidade de agentes biológicos neutralizarem as

citocinas inflamatórias, particularmente o fator de necrosetumoral - alfa (TNF-α) é atualmente uma das mais importantesalternativas na terapêutica de várias doenças autoimunes,dentre elas artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil,espondilite anquilosante, doença de Crohn e psoríase.1

O TNF-α é uma potente citocina pró-inflamatória liberadapor monócitos, macrófagos e linfócitos T e associada àliberação de outras citocinas, proliferação de fibroblastos,aumento da expressão de moléculas de adesão endotelial eda atividade de metaloproteinases, além de promoção daangiogênese.1 Esta citocina apresenta também papelfundamental na resposta inflamatória do tipohipersensibilidade tardia, desencadeada por patógenosintracelulares, (micobactérias e fungos), estimulando orecrutamento de macrófagos e linfócitos e consequenteformação do granuloma. Estes patógenos podem sereliminados por esta reação inflamatória ou manter-se de formalatente dentro do granuloma, que impede a sua disseminação.

A inibição ou neutralização de TNF-α pode interferir namanutenção do granuloma, em indivíduos infectados e ouna formação do granuloma em recém infectados,possibilitando maior risco de disseminação edesenvolvimento de infecções por esses agentes.2,3,4

Entre as doenças infecciosas granulomatosas, atuberculose (TB) está amplamente associada ao risco dereativação de infecção latente ou à progressão de infecçãorecentemente adquirida, às vezes com formas disseminadase extrapulmonares.5 Outras infecções oportunistas tambémpodem ocorrer em pacientes tratados com agentes antiTNFα. Entre 175.000 pacientes que utilizaram infliximabe(anticorpo anti-TNF-α) foram descritos casos dehistoplasmose primária ou disseminada, pneumocistose,aspergilose, candidíase sistêmica, coccidiomicose elisteriose.6

Atualmente, três antagonistas de TNF-α estãodisponíveis em uso comercial, dois anticorpos monoclonaisanti-TNF (um anticorpo quimérico - infliximabe - e outroanticorpo humano - adalimumabe) e um receptor solúvel do

TNF (etanercepte – proteína de fusão composta do receptorsolúvel ligado a porção Fc de uma imunoglobulina humana).1

Inicialmente, essas drogas foram utilizadas em países combaixa incidência e prevalência da infecção pelo M.tuberculosis. No Brasil, a aprovação em 2005 ao uso destasdrogas gera preocupação em relação a um risco muito maiorde ocorrência de TB. No país, a TB apresenta uma incidênciaestimada de 60 casos por 100 mil habitantes e estima-se em50 milhões o número de pessoas infectadas pelo bacilo.7,8

Dessa forma, o uso de drogas imunossupressoras, eprincipalmente os antagonistas do TNF-α, sem umaadequada avaliação de infecção prévia por TB, poderá levara um aumento de casos de tuberculose. Além disso, existetambém o risco dos pacientes serem infectados durante ouso da medicação.

EPIDEMIOLOGIAApós a liberação para uso comercial dos agentes anti-

TNF-α nos Estados Unidos em 1998, foram relatados aoU.S. Food and Drugs Administration (FDA) 242 casos detuberculose até 2004.9 Em torno de metade dos casosreportados eram casos de tuberculose disseminada. O usode agentes anti-TNF-α eleva em média o risco de TB emaproximadamente 4-5 vezes.5 Essa prevalência aumenta aindamais quando se consideram apenas os pacientes nascidosem países onde a tuberculose é endêmica5,9, como é o casode Brasil.

No Brasil não existe notificação específica sobre aincidência de tuberculose ou infecções oportunistas emusuários de agentes anti-TNF-α; no entanto, em congressosexistem relatos de vários casos.

INDICAÇÕES GERAIS DE QUIMIOPROFILAXIAPARA TUBERCULOSE

As indicações de quimioprofilaxia, segundo o IIConsenso Brasileiro de Tuberculose de 2004 são10:

- quimioprofilaxia primária (em não infectados) em recém-nascidos contatos de adulto com doença ativa.

- Menores de 15 anos contato de TB bacilífera com testetuberculínico (TT) maior ou igual a 10mm nos não-vacinados

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com BCG ou maior ou igual a 15mm nos vacinados.- Viragem tuberculínica recente (últimos 12 meses) e que

apresentam aumento de no mínimo 10mm na resposta inicial.- Em população indígena, contato de TB e com TT maior

ou igual a 10mm, independente da idade e status vacinal.- Reatores forte ao TT sem sinais de doença ativa, mas

portadores de condições clínicas que favoreçam a infecção:alcoolismo, diabetes, silicose, nefropatias graves, neoplasiasmalignas de cabeça e pescoço, sarcoidose, linfomas, usoprolongado de corticóides em doses imunossupressoras,quimioterapia antineoplásica, uso de imunossupressores,portadores de imagem radiológica compatível com TB inativasem história de quimioterapia prévia.

- Gestante HIV positivo contato de TB ativa ou reatoraao TT

Nas orientações de quimioprofilaxia contidas no Guia deVigilância Epidemiológica do Ministério de Saúde11, aparecemas mesmas indicações acima, acrescidas de:

- Imunossuprimidos por uso de drogas ou por doençasimunossupressoras e contato com TB, sob criteriosaavaliação médica (independente do TT).

- Infectados pelo HIV e: TT maior ou igual a 5mm, oucontato com TB bacilífera, ou TT não reator mas havendoregistro de TT reator prévio sem medidas específicas arespeito ou radiografia tórax sugestiva de TB prévia nãotratada (afastada a possibilidade de doença ativa).

Observa-se, portanto, que não foi abordada de maneiraespecífica, em nenhum dos dois textos, a questão do uso deagentes anti-TNF-α. Há necessidade de se diagnosticar ainfecção ou a doença tuberculosa antes do início daterapêutica com os referidos agentes.

PARTICULARIDADES NO RASTREAMENTO PARATUBERCULOSE EM CANDIDATOS AO USO DEAGENTES ANTI-TNF-α

Contemplaremos abaixo algumas particularidades dorastreamento da TB em candidatos ao uso de agentes anti-TNF-α. O conhecimento dessas particularidades permitirá queo rastreamento seja conduzido de maneira adequada e cumpracom seu objetivo de diminuir TB doença nesses pacientes9:

Doença de BaseOs agentes anti-TNF-α são usados para tratamento de

doenças autoimunes como artrite reumatóide, artritereumatóide juvenil, espondilite anquilosante, doença deCrohn e psoríase.1 Existem relatos, por exemplo, deanormalidades da função celular imune na artrite reumatóide,levando a uma diminuição na formação da resposta dehipersensibilidade cutânea tardia necessária para o testetuberculínico.12 Isso tornaria o uso do teste inapropriadopara o reconhecimento de formas latentes de TB no contextoda artrite reumatóide.12,13

Uso de imunossupressoresDa mesma forma, os pacientes candidatos aos agentes

anti-TNF-α geralmente estão em uso de outros

imunossupressores, que podem diminuir a resposta ao TT9

e em caso de TB doença, tornar a apresentação clínica atípica.

REVISÃO E ANÁLISE CRÍTICA DA LITERATURAAté o presente momento, existem publicadas algumas

sugestões de rastreamento e manejo de TB infecção e doençaem pacientes candidatos aos anti-TNF-α9,14,15.

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS) de 2005procuram, de maneira objetiva, orientar os clínicos em comoproceder em relação ao risco de tuberculose diante depaciente candidato ao uso de drogas anti-TNF-α.9.Abordaalguns aspectos interessantes sobre o assunto:

- Orienta não solicitar (desconsiderar) TT em pacientesque já estão em uso de outros imunossupressores, tendoem vista a possibilidade aumentada de um falso negativo. Aavaliação de risco para TB infecção deve se basear em outrospontos da anamnese (radiografia de tórax, antecedentes,contato).

- Considerar a origem do paciente, tendo em vista a maiorincidência de tuberculose em pacientes negros e de outrasetnias não-britânicas. A procedência de países onde aincidência de TB é maior faz pesar a favor da introdução daquimioprofilaxia.

No entanto, a extrapolação completa dessas orientaçõespara o contexto brasileiro esbarra em dois pontos:

- A diretriz britânica considera que a vacinação com BCGinfluencia a leitura do TT em adultos. Dessa forma, umpaciente com TT menor que 15mm (por exemplo de 10mm)que recebeu BCG, segundo a BTS, após descartada doençaativa, não necessitaria de quimioprofilaxia, pois consideramque seu TT foi secundário ao estímulo vacinal e não ainfecção por TB.

- No Brasil, diferente do Reino Unido, todos os pacientesavaliados já partem de um risco aumentado para contrairtuberculose, não havendo a possibilidade de estratificação derisco baseada em nacionalidade, como a proposto pela BTS.

Sabe-se que a vacinação pelo BCG pode influenciar demaneira significativa a resposta ao TT até dois anos após asua aplicação.10,14 Após esse período, a reatividade ao TT édecorrente de infecção (doença manifesta ou não) pormicobactérias (mais provavelmente o M. tuberculosis).

Inquérito realizado em crianças menores de seis anos,vacinadas e não-vacinadas com BCG, não observoudiferença estatisticamente significativa na resposta ao TT.16

Dessa forma, não é possível atribuir à vacina BCG recebidana infância um resultado de TT de 10mm em paciente adulto.

Existem também recomendações nacionais para avaliar orisco de TB em pacientes que irão iniciar a terapia com anti-TNF13,14. Segundo esses autores, o que determina a decisãopor quimioprofilaxia para TB, após afastada a possibilidadede doença, é a presença de TT maior ou igual a 5mm ou apresença de alterações sequelares na radiografia de tóraxsugestivas de TB pregressa.

O ponto de corte de 5mm é utilizado por extrapolação jáque esse valor é utilizado em populações imunossuprimidas

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com o risco aumentado de desenvolver tuberculosedoença.10,14

Segundo os autores nacionais, se o paciente apresentaTT inferior a 5mm e radiografia de tórax normal, está isentoda necessidade de quimioprofilaxia.14 No entanto, emconcordância com recomendações americanas e inglesas,observamos que o TT pode ser falsamente negativo, sejapela própria doença que leva a alteração na respostaimunológica13, seja pela imunossupressão promovida poroutras drogas associadas.9,15 Dessa forma, consideramos queitens da história clínica como o antecedente de contato préviocom tuberculose, independente do resultado do testetuberculínico, também devem ser um determinante naindicação quimioprofilaxia nos pacientes com doenças auto-imunes que receberão agentes anti-TNF-α no Brasil.

Como fazer o rastreamento de infecção e doença tuberculosaem candidatos ao uso de agentes anti-TNF-α no Brasil?

Diante do exposto, sugerimos então a seguinte sequênciana avaliação de um paciente candidato ao uso de agentesanti-TNF-α:

1. Colher história clínica completa: sintomas,antecedentes, comorbidades, contato prévio com TB, usode outras medicações significativas (imunossupressores,antibióticos)

2. Realizar TT: em busca de evidências de infecção por TB3. Radiografia de tórax: comparar com radiografias

anteriores4. Tomografia computadorizada de tórax se a radiografia

sugerir alterações no parenquima pulmonar5. Em casos suspeitos descartar tuberculose em atividade

e principalmente diagnóstico diferencial com outras infecçõesfúngicas. Em imunossuprimidos a positividade dabaciloscopia é reduzida e o TT pode estar falsamentenegativo. Assim, é necessária a realização de exames decultura de escarro e/ou outros materiais analisados, avaliaçãode imagem de tórax/abdomem e busca por material histológicopara o diagnóstico.

Em qual paciente candidato ao uso de anti-TNF-α deve-se indicar quimioprofilaxia para tuberculose?

No paciente assintomático, todas essas condiçõesdeterminam necessidade de quimioprofilaxia:

- radiografia de tórax alterada, sugestiva de seqüela de TBnunca tratada, após descartada doença ativa

- TT maior que 5 mm- História de contato com tuberculose, independente do

TT e exames de imagem ( radiografia e tomografia de tóraxnormal).

O racional de tornar esses achados indicações de

Colher história clínica completa:

- Sintomas atuais

- Comorbidades e uso de medicações

- Antecedentes- Contato prévio com Tuberculose

TB doença ativa?

Para rastreamento, realizar: TT, radiografia de tórax.

Oferecer quimioprofilaxia se:

Simtratar Não Avaliarquimioprofilaxia

TT> 5 mm

Rx tóraxsugestivo de passado

de TB não tratada

Contato prévio

Com TB

Algoritmo 1: seleção de pacientes para quimioprofilaxia para tuberculose em candidatos ao uso de anti-TNF-α

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quimioprofilaxia é que todas as três situações identificamcontato prévio com tuberculose e por tanto infecção latente(considerando que foi descartada TB ativa) dentro de umcontexto clínico de alto risco para desenvolvimento dadoença por tuberculose.

A respeito do TT, consideramos que este deve serrealizado em todos os pacientes, pois apenas seus valoresnegativos não devem ser valorizados considerando aimunossupressão e doença de base do paciente. Valorespositivos acima de 5 mm devem ser sempre valorizados.

Quando iniciar o agente anti-TNF-α se detectada TBinfecção ou doença?

O tempo ideal entre a realização da quimioprofilaxia e oinício do agente anti-TNF-α ainda está para ser definido.15

Alguns estudiosos recomendam o uso concomitante dequimioprofilaxia e anti-TNF-α, outros definem como maisadequado aguardar o término da quimioprofilaxia antes deiniciar a o tratamento com o anti-TNF-α.15 A diretriz da BTSrecomenda que o uso concomitante da quimioprofilaxia edo agente anti-TNF-α não deve ocorrer se a indicação dequimioprofilaxia foi por conta de uma antecedente de TBnão tratada, onde o risco de reativação é maior.9 No entanto,todas são recomendações de especialistas. Há anecessidade de se estudar essa situação com estudoscomparativos.

SeguimentoA droga de escolha para realização da quimioprofilaxia é

a isoniazida (INH) 5mg/kg ou máximo de 300mg/dia porseis meses. O paciente deverá continuar em seguimento,tendo em vista a necessidade de monitorizar potenciaisefeitos colaterais da medicação e a possibilidade dedesenvolver TB doença mesmo após o uso dequimioprofilaxia, já que a proteção oferecida fica em tornode 60%.9,10 Havendo manutenção do risco de TB (ex. novocontato), a profilaxia pode ser prolongada ou reiniciada.14

CONCLUSÃOCom o uso crescente dos agentes anti-TNF-α, surge a

necessidade de vigilância para possibilidade dedesenvolvimento de TB doença. Um rastreamento realizadode maneira adequada e a instituição de quimioprofilaxia,quando indicada, levam a uma diminuição nos casos de TBdoença nesse grupo de pacientes já com comorbidadesclínicas significativas.

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Letícia Barbosa [email protected]

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RESUMINDO E RECORDANDO

Diagnóstico bacteriológico da Tuberculosee outras micobacterioses

AUTORES: Erica Chimara1; Lucilaine Ferrazoli 2

SERVIÇO: Instituto Adolfo Lutz - Seção de Bacteriologia – Setor de Micobactérias

1Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo2Doutor pelo Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃOO gênero Mycobacterium compreende uma grande

variedade de organismos, incluindo patógenos obrigatóriosque causam doença em homens e animais, patógenosoportunistas e espécies saprófitas encontradas no meioambiente. A doença no homem pode ser causada pelasespécies pertencentes ao complexo M. tuberculosis e poralgumas micobactérias não tuberculosas (MNT). Asmicobactérias agrupadas no complexo M. tuberculosis sãocaracterizadas por apresentar 99,9% de similaridade em seuDNA e possuir sequências de 16S rDNA idênticas. Noentanto, apesar dessa estreita relação genética, estasespécies diferem em sua epidemiologia, patogenicidade,ocorrência geográfica e preferência de hospedeiro.1 Ocomplexo M. tuberculosis é composto pelas espécies M.tuberculosis, principal agente da tuberculose humana, M.bovis subsp. bovis que causa tuberculose bovina, e quepode também infectar o homem e outros animais, M. bovissubsp. caprae, que causa tuberculose em caprinos, M. bovisBCG, cepa vacinal BCG, M. africanum, agente da tuberculosehumana encontrado mais freqüentemente na África, M.microti que infecta roedores, “M. canetti” encontrado naregião da Somália e o mais recentemente descrito M.pinnipedii, que causa tuberculose em leões marinhos e nohomem.2

As MNT são diferenciadas dos membros do complexo M.tuberculosis (e M. leprae) pelo fato de não serem patógenosobrigatórios. Podem ser encontradas como saprófitas,comensais ou simbiontes. As micobactérias são habitantesnormais de uma grande variedade de reservatórios queincluem a água natural e de sistemas de abastecimento, solo,aerossóis, protozoários, animais e humanos.3 Constituemum grupo muito numeroso e heterogêneo, sendo que cadavez é mais frequente a descrição de novas espécies. As MNTsão conhecidas desde o tempo de Robert Koch, e somenterecentemente a importância das infecções causadas poressas bactérias tem sido reconhecida.4 As característicasclínicas da doença pulmonar por MNT são, em muitos casos,

indistinguíveis da tuberculose. Uma vez que o tratamento ea epidemiologia das infecções causadas por MNT sãosignificantemente diferentes da tuberculose causada pelasespécies do complexo M. tuberculosis, a identificação corretados agentes causadores é imprescindível para o diagnóstico,terapia e controle da doença.

O diagnóstico microbiológico da tuberculose e dasdoenças causadas pelas MNT exige a detecção, isolamentoe identificação da espécie. Esta revisão apresenta os métodosbacteriológicos para diagnóstico das micobacterioses,mostrando sua importância e respectivas limitações.

1. DetecçãoA sensibilidade e especificidade dos diferentes métodos

de detecção são variáveis e dependem da experiência decada laboratório e de sua rotina de trabalho. Em geral, oexame microscópico direto das amostras clínicas(baciloscopia), apesar de ser o método menos sensível, é omais barato e mais rápido para detecção dos pacientessintomáticos respiratórios que procuram o serviço de saúdecom tosse e expectoração há mais de três semanas.5,6 Asmicobactérias coram-se fracamente com a coloração de Gram,sendo que somente o método que utiliza álcool-ácido permitea coloração destes organismos. O fenol e a alta temperaturausados na coloração de Ziehl-Neelsen permitem que afucsina penetre mais facilmente na célula. Quandocontrastado com o azul de metileno, os bacilos vermelhossão destacados, facilitando a visualização microscópica. Asmicobactérias também são capazes de formar complexosestáveis com corantes como a auramina O. Esta é usada namicroscopia de fluorescência, indicada como triagem parareduzir o tempo de leitura dos exames negativos e é indicadopara laboratórios que realizam mais de 50 amostras de escarropor dia.5 A confiabilidade da leitura da baciloscopia éaltamente dependente da experiência do profissional dolaboratório, da qualidade da amostra e do número deorganismos presentes na amostra. O número mínimo debacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) necessário para

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produzir um esfregaço com resultado positivo foi estimadoentre 5000 a 10000 por mililitro.5 A sensibilidade da baciloscopiaaumenta quando as amostras são concentradas.6 As boaspráticas de laboratório incluem a confirmação da baciloscopiapositiva por fluorocromo pelo método de Ziehl-Neelsen eliberação do resultado em até 24 horas da chegada do materialao laboratório.

Vários estudos testaram a utilidade da adição do hipocloritode sódio para liquefazer e concentrar o escarro porcentrifugação para aumentar a sensibilidade da baciloscopia.No entanto, apesar do método ter mostrado aumento naproporção de esfregaços positivos, não é usado na rotina demuitos laboratórios.7

1.1 Características microscópicasA morfologia dos BAAR pode diferir de acordo com a

espécie no que diz respeito ao tamanho, forma e padrão decoloração. O M. tuberculosis apresenta-se como um baciloalongado e M. kansasii como um bacilo comprido e coloração“zebrada” (Figura 1); M. avium aparece como coco-bacilos ecoloração uniforme; M. fortuitum e M. chelonae podem sermuito polimórficos.

Fig. 1. Morfologia dos bacilos de M. kansasii corados por Ziehl-Neelsen. Aumento 100x. (Fonte E. Chimara)

2. IsolamentoApesar dos avanços na detecção molecular das

micobactérias, até o momento a cultura é indispensável, poisconfirma e melhora o diagnóstico, particularmente quandométodos moleculares são utilizados; proporciona massabacteriana para posterior identificação da espécie e teste desensibilidade às drogas.8 O limite de detecção de bacilos nacultura é de 100 bacilos por mililitro de escarro, sendo o métodopadrão-ouro. O tempo de detecção é variável e dependentedo método utilizado. De modo geral o isolamento em meiossólidos leva em torno de 20-30 dias e, em meios líquidos, 10-15 dias.9

No Brasil, existem critérios para realização da cultura,visando a melhoria no diagnóstico, permitindo o controle datuberculose e a vigilância de resistência às drogas.5 A

realização da cultura está indicada para os casos HIV positivos,pacientes imunodeprimidos, retratamento, em pacientesindígenas ou crianças e contatos de casos com tuberculoseresistente as drogas.5

O exame de cultura possui cinco etapas sendo elas: a) pré-tratamento das amostras, b) fluidificação-descontaminação comagentes químicos para eliminar contaminantes, c) semeaduraem meio de cultura, d) incubação em temperatura adequadapara o crescimento do organismo e e) leitura dos tubos,verificando a presença de colônias ou contaminação. Oprocessamento destas amostras deve ser feito em cabine desegurança biológica e por profissionais treinados. Devem serutilizadas medidas de controle tanto para evitar a contaminaçãodos profissionais como também das amostras.

2.1 Meios de culturaOs meios de cultura utilizados podem ser sólidos

(Lowenstein-Jensen - LJ, Ogawa-Kudoh, Stonebrink,Middlebrook 7H10) ou líquidos (Kirchner, Middlebrook 7H9),sendo os últimos mais atrativos por oferecerem um tempomenor de detecção. Estes são mais enriquecidos e sãoindicados tanto para amostras respiratórias quanto paraamostras paucibacilares como sangue, líquor e macerado detecidos. Apesar da maioria das espécies crescerem emtemperatura entre 35 e 37ºC, algumas espécies como M.marinum, M. ulcerans, M. chelonae e M. haemophilumcrescem melhor entre 25 e 35ºC.10

A detecção do crescimento depende do tipo de meioutilizado. Com os meios sólidos a base de ovo, a detecção éfeita mediante a observação macroscópica uma vez por semana.Os meios à base de ágar não são tão bons para a realização doprimo-isolamento, mas são mais convenientes em locais ondeseja difícil a fabricação do meio à base de ovo.

Independente do tipo de meio utilizado, é importantesalientar a necessidade do controle de qualidade dos meios,verificando as características do meio (coloração,consistência, viabilidade, esterilidade) e usando uma cepapadrão de M. tuberculosis.

2.2 Cultura automatizadaOs sistemas que realizam a cultura automatizada têm por

objetivo maximizar as taxas de positividade e minimizar otempo de detecção.11 Os kits possuem um frasco de meio decultura líquido com um sensor interno, que pode sercolorimétrico, fluorimétrico ou de pressão, um frasco comenriquecimento, um frasco com antibiótico e uma incubadoraque monitora continuamente o crescimento bacteriano.

MGIT 960 mycobacteria detection system (BectonDickinson Instrument Systems, Sparks, MD, EUA) é umsistema que permite a incubação e monitoramento continuode até 960 tubos, detectando a fluorescência emitida pelossensores sensíveis à presença de oxigênio no meio. Com ocrescimento da bactéria, os níveis de oxigênio diminuem,intensificando a fluorescência. Pode ser realizado o teste de

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sensibilidade para as drogas dos esquemas preconizados peloMinistério da Saúde (isoniazida, rifampicina, pirazinamida,etambutol e estreptomicina). Vários estudos foramconduzidos para avaliar o sistema. Rishi e cols12 compararamo MGIT 960 com a cultura em LJ, mostrando uma taxa deisolamento de 98,06% e 63,95%, respectivamente, dadosconcordantes com outros trabalhos citados pelos autores.Este método também pode ser utilizado como identificaçãopresuntiva com a incorporação do ácido p-nitrobenzóico(PNB) no meio.13

Bact/Alert 3D system (bioMerieux, Durham, NC, EUA)conhecido como MB/BacT System é um sistema baseado nadetecção colorimétrica de CO

2, produzido pelo metabolismo

das micobactérias. A mudança de cor de verde para amareloindica uma reação positiva, e cada tubo é monitoradocontinuamente por computador. Também é utilizado narealização de teste de sensibilidade, porém possui diferentestempos de leitura.

VersaTREK® Mycobacteria detection and susceptibilitytesting (TREK Diagnostic Systems, West Laki, OH, EUA)conhecido como ESP culture system II, é um método quedetecta mudanças de pressão devido ao consumo de oxigêniopelo organismo. Os tubos são automaticamente monitoradosa cada 24 minutos e pode detectar micobactéria de qualquertipo de material clínico. Também pode ser utilizado pararealização de teste de sensibilidade, porém somente paraisoniazida, rifampicina e etambutol. Falconi e col14 avaliarameste método, comparando-o com o meio LJ. O tempo médiode detecção foi 18,2% e 27,9% para as espécies demicobactérias, e 19,8% e 27,3% para M. tuberculosis,respectivamente. No entanto, a taxa de positividade foi de84,8% para o sistema VersaTREK e 89,45 para o LJ.

2.3 Novos métodosMODS (microscopic observation drug susceptibility).É uma nova metodologia de cultivo utilizando meio líquido

em placas de 24 orifícios, recentemente desenhada parautilização em centros de baixa renda para detecção e teste desensibilidade. Este método é mais barato que os meios decultura comerciais e incorpora o teste de sensibilidade a drogasna fase inicial da cultura, permitindo a rápida detecção dosisolados resistentes. O método mostrou sensibilidade superiora cultura em meio sólido (LJ) com redução no tempo depositividade15. Além disso, é um método seguro, pois envolvea inoculação do escarro na placa, sendo que depois a mesmaé selada e não mais aberta até a finalização do teste.16 Arias ecols17 avaliaram o método, comparando-o com o cultivo emLJ e MGIT 960; os resultados foram obtidos em 7, 21 e 8 dias,respectivamente. Neste estudo o MODS apresentou umasensibilidade de 97.5% e especificidade de 94.4%,apresentando uma porcentagem de contaminação menor quea cultura em LJ.17

Nitrato redutase é um método baseado na capacidade doM. tuberculosis reduzir o nitrato a nitrito, detectado por umareação colorimétrica. Pode ser realizado diretamente da amostra

biológica e também pode ser utilizado para detecção deresistência a isoniazida e rifampicina.18

FastPlaque TB assay (BIOTEC, Ipswich, Suffolk, ReinoUnido) é um método baseado na habilidade do M. tuberculosissuportar o crescimento de um micobacteriófago. Este testecomercial foi proposto para ser utilizado juntamente com abaciloscopia para melhorar o diagnóstico da tuberculose.Muitos estudos foram realizados para avaliar esta metodologia,comparando-a com métodos tanto convencionais comomoleculares. Estes estudos mostraram que o método é umpouco mais sensível que a baciloscopia, mas a união das duasmetodologias pode aumentar em 13% o diagnóstico emmateriais com baciloscopia positiva.8 Recentemente, Singh ecols19 compararam o método com a baciloscopia e cultura emLJ, obtendo a sensibilidade de 76,7%, 73,3% e 60%,respectivamente. Estes dados foram obtidos tomando comopadrão ouro a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR).O FastPlaque não detectou micobactérias a partir de amostraspaucibacilares. Os autores concluíram que, em vista de 93,3%dos casos terem sido diagnosticados com base em mais de ummétodo, a combinação de três ou mais métodos é um nívelaceitação de detecção.

3. Identificação de espécies3.1 Testes convencionaisA identificação da espécie de micobactéria isolada é

fundamental para assegurar o tratamento adequado. O primeiropasso após isolamento é a separação das espéciespertencentes ao complexo M. tuberculosis das espécies deMNT.

A identificação do complexo M. tuberculosis pode serrealizada com três provas fenotípicas: formação de corda,aspecto macroscópico e inibição do crescimento em meiocontendo PNB. Muitos estudos avaliaram a utilidade daformação de corda como identificação presuntiva (Figura 2),uma vez que as espécies de MNT perderam esta característica(Figura 3).20 A formação de corda é um efeito causado pelamaior molécula de ácido micólico, trealose 6,6-dimicolato, umcomponente da parede celular. Algumas espécies de MNT,como M. kansasii, M. marinum, M. terrae e M. phlei podemeventualmente apresentar a formação de corda.21 O aspectomacroscópico do cultivo das espécies do complexo M.tuberculosis pode variar, como podemos verificar entre M.tuberculosis e “M. canetti”, com colônias rugosas e lisas,respectivamente. As espécies do complexo M. tuberculosissão sensíveis ao PNB e, por isso, não crescem em meios comeste ácido, enquanto as MNT apresentam crescimento.

As espécies de MNT possuem diferentes padrões desensibilidade a drogas e, por esse motivo, a identificação aonível de espécie é clinicamente importante. Da mesma forma, éimportante reconhecer que nem todos os isolados de MNTnecessitam de grandes esforços para sua identificação, comono caso de espécies de crescimento lento escotocromógenasisoladas de sítios não estéreis uma única vez. O conhecimentodo contexto no qual um isolado de MNT foi obtido é

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28 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

Fig. 2. Formação de corda em cultivo de M. tuberculosis.Coloração de Ziehl-Neelsen, aumento 100x. (Fonte E. Chimara)

Fig. 3. Morfologia dos bacilos de uma cultura de MNT. Coloraçãode Ziehl-Neelsen, aumento 100x. (Fonte E. Chimara)

criticamente importante para saber se há necessidade derealizar a identificação. Por isso, a comunicação entre clínicoe laboratório é imprescindível para realizar esta determinação22.

A identificação convencional baseia-se nas característicasfenotípicas, provas bioquímicas e de inibição de crescimentopor determinadas substâncias. Tradicionalmente as MNTpodem ser agrupadas em quatro categorias, de acordo com aclassificação de Runyon.23 Nesta classificação, as MNT sãodivididas pelo tempo de crescimento e produção de pigmento.Os grupos I a III são de crescimento lento e o grupo IV, decrescimento rápido (colônias visíveis em menos de 7 dias).As micobactérias de crescimento lento são divididas no grupoI – fotocromógenas (produtoras de pigmento em presença deluz), grupo II- escotocromógenas (produtoras de pigmentoem ausência de luz) e grupo III- acromógenas. Estaclassificação proporciona uma identificação presuntiva,clinicamente importante. Espécies com importância clínica porgrupo incluem M. kansasii e M. marinum (grupo I), M. szulgai,M xenopi e M. scrofulaceum (grupo II), complexo M. avium eM. ulcerans (grupo III) e M. fortuitum, M. chelonae, M.abscessus, M. boletti e M. massiliense (grupo IV).

As provas bioquímicas englobam uma série de testes para

observar o crescimento e utilização de diferentes substratos.As principais provas utilizadas para identificação são:crescimento em diferentes temperaturas (26, 37 e 42ºC),inibição de crescimento em meio de Sauton com ácido pícrico,inibição de crescimento em meio de ágar comum, inibição decrescimento em meio com NaCl 5%, inibição de crescimentoem meio com ácido p-nitrobenzóico (PNB), inibição decrescimento em meio com hidrazida do ácido tiofeno 2-carboxílico (TCH), arilsulfatase 3 e 14 dias, hidrólise do Tween80, β-galactosidase, redução do telurito de potássio,pirazinamidase, redução do nitrato, produção de niacina eurease.5

Estes testes foram propostos por um grupo de taxonomianumérica, o International Working Group on MycobacterialTaxonomy (IWGMT), que avaliou diferentes grupos demicobactérias e definiu as variações dentro de uma mesmaespécie, propondo testes selecionados para a identificaçãode rotina.24,25 Nesse período, somente 20 das 54 espéciesconhecidas na época eram consideradas potencialmentepatogênicas e os testes recomendados eram aplicáveis a estasespécies. Atualmente, a utilização destes testes somente nãopermite a identificação de muitas das novas espécies descritase, portanto, novos métodos, incluindo HPLC e métodosmoleculares, devem ser usados.

3.2 Ácidos micólicosA análise da composição lipídica por vários métodos

cromatográficos é reconhecidamente uma ferramenta útil nadiferenciação das espécies de micobactérias. Os ácidosmicólicos são ácidos graxos de alto peso molecular que formamparte da parede celular das micobactérias e sua abundâncianão é afetada pelas condições de cultivo. Esta produçãoconsistente de ácidos micólicos foi considerada umapropriedade fenotípica estável das micobactérias.26 Cadaespécie possui um tipo diferente de ácido micólico, que podeser detectado pelos diversos métodos de cromatografia, comoa cromatografia líquida-gasosa (GLC), de camada fina (TLC) ede alta performance (HPLC). No entanto, essa técnicanecessita de grande quantidade de massa bacteriana,aumentando o tempo do teste devido à necessidade decultivos abundantes, além de serem técnicas caras, quenecessitam de pessoal capacitado para sua realização.

CONCLUSÃOOs métodos bacteriológicos de diagnóstico das

micobacterioses continuam sendo ferramentasimprescindíveis na detecção e identificação dasmicobactérias. O diagnóstico confirmatório de tuberculose edas doenças causadas pelas MNT é dado mediante apositividade da cultura e identificação da espécie. Da mesmaforma, apesar dos métodos moleculares auxiliaremgrandemente na agilidade dos resultados, muitos métodosnecessitam de resultados fenotípicos para que possam serliberados com segurança. Mesmo que estes métodos possamser mais demorados e trabalhosos, eles ainda são

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necessários, e sua completa inutilização pode levar a umdiagnóstico errôneo.

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Erica [email protected]

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30 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

Diagnóstico diferencial daTuberculose na infância

Autora: Maria Helena Bussanrra1

Serviço: Hospital Israelita Albert Einstein

1Médica assistente. Doutora pela FMUSP

INTRODUÇÃOO Ministério da Saúde preconiza o esquema de pontuação

para diagnóstico de tuberculose (TB) na infância, conformea norma publicada em 2002. Este esquema considera dadosclínicos e radiológicos, a história epidemiológica de contatocom adultos com TB, a interpretação do resultado da provatuberculínica de acordo com o tempo decorrido desde avacinação e o estado nutricional (quadro 1). Desta forma, naprática, o diagnóstico é feito ambulatorialmente, com ênfasenos dados clínicos, uma vez que a TB habitualmente não écomprovada pelo encontro do bacilo em secreções.1

A coleta de suco gástrico para estudo bacteriológicorequer a hospitalização do paciente e o exame tem baixapositividade e possibilidade de falso positivo devido aoachado de outras micobactérias do trato digestivo. A taxade isolamento do M tuberculosis varia de 20 a 52%, em partepela falta de padronização do método.2 A coleta ambulatorialde suco gástrico mostrou resultados semelhantes em umestudo isolado, mas não foi incorporada à pratica clínica.3,4

Quadro 1- Sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose pulmonar em pacientes pediátricos negativos à baciloscopia

Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos: TB muito provável; 30 a 35 pontos: TB possível; igual ou inferior a 25 pontos: TB poucoprovável

Em estudo caso controle de 54 crianças brasileiras comconfirmação bacteriológica da TB, ficou demonstrado que osistema de pontuação tem sensibilidade de 58 e 89% eespecificidade de 98 e 86% quando adotados os pontos decorte ≥ 40 e ≥30 pontos respectivamente. Em outra casuísticanacional, com a mesma metodologia, foi reafirmada a altasensibilidade do sistema pontuação para diagnóstico, coma recomendação inclusive de aplicá-lo em todas as situaçõesde suspeita de tuberculose e não apenas naqueles comresultado negativo da baciloscopia de secreção.6

Na infância, a hipótese de TB deve ser investigada nasseguintes situações:

- Sintomas respiratórios de evolução lenta que nãomelhoram com antibióticos para germes comuns ou quandoexistem alterações radiológicas localizadas que também nãose resolvem com este tipo de tratamento.

Nestes casos, torna-se necessário afastar outraspatologias, algumas delas até mais freqüentes que a TB,como as pneumonias atípicas, a tosse crônica e a asma.

Quadro clínico-radiológicoContato com adulto com

tuberculose

Teste tuberculínico e vacinação

BCG

Estado nutricional

Febre ou sintomas como tosse,

adinamia, emagrecimento,

sudorese >2 semanas

Adicionar 15 pontos

Adenomegalia hilar ou padrão miliar

Consolidação o

o

(c mou sem

(c mou sem

escavação) inalterado >2 semanas

Consolidaçãoescavação) evoluindo com piora ousem melhora com antibióticos paragermes comuns

Adicionar 15 pontos

Próximo,nos últimos2anos

Adicionar 10 pontos

V

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:

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- < 5mm = 0 pontos

- 5mm a 9mm = 5 pontos

- 10 a 14 mm = 10 pontos

- 15mm ou mais = 15 pontos

Desnutrição grave ou peso

abaixo do percentil 10

Adicionar 5 pontos

Assintomático ou comsintomas<2 semanas

0 pontos

Consolidação de qualquer tipo <2semanas

Adicionar 5 pontos - < 10mm = 0 pontos

- 10mm a 14mm = 5 pontos

- 15mm ou mais = 15 pontos

Infecção respiratória commelhora após uso deantibióticos para germescomuns ou sem antibiótiocos

Subtrair 10 pontos

Radiografia normal

Subtrair 10 pontos

Ocasional ou negativo

0 pontos

Não vacinados:

- < 5mm = 0 pontos

- 5mm a 9mm = 5 pontos

- 10mm ou mais = 15 pontos

Peso igual ou acima do

percentil 10

0 pontos

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Cabem ainda os diferenciais com a doença do refluxo gastro-esofágico e mal formações pulmonares.

- Contato (comunicante) de doente com TB, mesmoassintomáticos.

Além de detectar os indivíduos doentes, o objetivo nestescasos é identificar a TB infecção e indicar as medidasprofiláticas.7

O teste tuberculínico (TT) realizado com uma preparaçãopadrão de proteína derivada purificada (PPD-Rt 23) indicainfecção pelo M tuberculosis. No Brasil, o resultado da reaçãocutânea, registrado em milímetros, é classificado como nãoreator (0 a 4 mm: indivíduo não infectado ou anérgico),reator fraco (5 mm a 9 mm: vacinado com BCG ou infectadopelo M tubercculosis ou outras micobactérias) e reator forte(10 mm ou mais: infectado pelo M tuberculosis que podeestar ou não doente e indivíduos vacinados com BCG). Se aTB ativa for excluída, há indicação de quimioprofilaxia comisoniazida (10 mg/kg/dia por 6 meses) nos contatos de TBquando o TT for ≥10mm em crianças não vacinadas ouvacinadas há mais de 2 anos com BCG e ≥15mm em criançasvacinadas há menos de 2 anos.1 Dados mais recentessugerem que o ponto de corte de 10mm parece ser maisadequado, mesmo em crianças vacinadas, especialmentequando a vacinação ocorre no período neonatal.8,9,10

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALInfecções Bacterianas atípicasEm pré-escolares e escolares, alguns patógenos como o

Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniaepodem causar infecções pulmonares ditas atípicas, comevolução insidiosa e pobre resposta aos antimicrobianoshabitualmente utilizados nesta faixa etária que são aspenicilinas e as cefalosporinas.11 Estes casos costumamcursar com predomínio de sintomas constitucionais comocefaléia, mal estar, tosse seca que se torna evolutivamenteprodutiva e febre baixa. Sinais de faringite, laringite esibilância também são frequentes. Os achados radiológicossão muito variáveis, desde um pequeno infiltradoinflamatório para hilar até extensas opacidades alveolares ecomprometimento intersticial. O derrame pleural podeacontecer em até 25% dos casos. O diagnóstico laboratorialpode ser feito demonstrando-se a elevação de 4 vezes nostítulos de anticorpos após 4 a 6 semanas do evento agudo.12

Estes resultados muitas vezes não são úteis para a tomadade decisão terapêutica e recomenda-se o início de eritromicina(30 a 50mg/kg/dia) ou claritromicina (15mg/kg/dia) por 10 a14 dias.13

O Mycoplasma é um importante desencadeante deexacerbações em asmáticos. Estudos demonstram evidênciade infecção aguda através de sorologia em até 18% dashospitalizações por exacerbações, tanto em adultos quantoem crianças. As infecções de vias aéreas inferiores peloMycoplasma ainda cursam com declínio mais acentuado dafunção pulmonar e alterações radiológicas podem persistirpor vários anos após o evento agudo, sugerindo um

substrato anatômico para perda funcional.14

Em pacientes com doenças respiratórias crônicas, aChlamydia pneumoniae pode infectar o tecido pulmonar econtribuir para o mecanismo patológico.15 A pesquisa deChlamydia através de PCR ou cultura de lavadobroncoalveolar indica que a positividade é maior quando háuma doença inflamatória de base como a asma.16 Especula-se que os corticosteróides orais ou inalatórios interferemcom habilidade do indivíduo em erradicar patógenosintracelulares e permitem que a infecção latente passe a umfenômeno ativo, com liberação de citocinas pró-inflamatórias,amplificando a inflamação já existente nas vias aéreas doindivíduo asmático.17 A terapêutica com claritromicinamelhora a função pulmonar de doentes com PCR positivopara Chlamydia ou Mycoplasma.14

A Chlamydia pneumoniae é mais freqüente em criançasmaiores de 10 anos e a Chlamydia trachomatis, em lactentes.Dentre os recém nascidos infectados por C trachomatis,15–25% desenvolvem sintomas clínicos clássicos como aconjuntivite, nasofaringite e pneumonite. Alguns autoressugerem que a sibilância também é um sintoma relacionadoa essa infecção e que estaria indicado o tratamento nos casosem que a atopia não é demonstrada ou não há boa respostaao tratamento convencional para asma.18

Pensando nestas situações clínicas como diagnósticosdiferenciais de TB, se faz necessária a prova terapêuticacom macrolídeo e até um controle radiológico, antes de seiniciar a investigação específica com teste tuberculínico eaté a pesquisa do bacilo em secreções.

Tosse crônicaA tosse é bastante freqüente na infância e estima-se que

uma criança saudável apresente-se com tosseaproximadamente durante 50 dias no período de 1 ano,relacionados principalmente às infecções de vias aéreassuperiores. Valorizar a tosse como um sintoma e caracterizá-la como crônica requer uma anamnese detalhada para umamelhor orientação quanto à investigação da sua etiologia. Atosse como um fenômeno inespecífico está presente em 10%das crianças que vivem em aglomerados urbanos poluídosou locais com clima seco. Naquelas que se apresentam comtosse crônica, cerca de 50% convivem com fumantes nodomicílio, sendo este o motivo do aparecimento do sintomas.Os consensos sobre manejo de tosse crônica na infânciarecomendam a realização de uma radiografia de tórax comouma estratégia para identificar os casos de tosse específicos,nos quais cabe o diagnóstico de tuberculose. A radiografianormal orienta o diagnóstico para a tríade clássica daetiologia da tosse crônica: rinossinusite, asma e RGE. Aopasso que a radiografia de tórax alterada aponta parainvestigação de aspiração de corpo estranho, malácias,anomalias congênitas e tuberculose.19

Marais e cols, ao estudarem de forma sistemática os casosde tosse crônica em uma população com alta prevalência detuberculose, distinguiram padrões distintos de apresentação

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do sintoma e sua relação com o diagnóstico estabelecidoposteriormente. A tosse aguda com demora na recuperação,que inicia de forma abrupta, muito intensa e que diminui deintensidade gradativa e lentamente num período de 4semanas até seu desaparecimento. Este padrão de tosseestá muito relacionado aos processos infecciosos,especialmente os virais. A tosse aguda recorrente é aquelaque tem duração curta, de até 10 dias, mas que reapareceapós curtos intervalos de tempo. Este padrão estáclassicamente presente nos asmáticos. A tosse persistenteé aquela que não remite, e ao contrário, tende a aumentar deintensidade com o passar do tempo. Ao término dainvestigação de 151 crianças com tosse há mais de 2 semanasque não melhorou com amoxicilina, concluíram que a tossepersistente só estava presente nos casos de tuberculose.20

Este mesmo grupo apresentou a seguir dados de umacasuística de 1024 crianças com investigação sistemáticada tosse com as mesmas características e concluiu que apresença do sintoma persistente por mais de 2 semanas,associado à dificuldade de ganho de peso e fadiga, temsensibilidade de 62,6%, especificidade de 89,8% e valorpreditivo positivo de 83,6% no diagnóstico de tuberculosenuma comunidade com alta prevalência da doença. Ressalta-se dessa forma a importância do dado clínico no diagnósticoe a necessidade de se validar essas conclusões em gruposde maior risco como soropositivos para HIV, desnutridos elactentes.21,22

AsmaNa avaliação de lactentes e pré-escolares com sintomas

respiratórios crônicos e/ou de repetição há uma maiordificuldade em estabelecer o diagnóstico. A tuberculosepode ser confundida com as de manifestações gerais dedoenças crônicas e a sua evolução costuma ser mais aguda,lembrando uma pneumonia que não melhora com aterapêutica habitual. Aproximadamente 17% dos pacientescom tuberculose são admitidos em hospital com crise desibilância e recebem o diagnóstico de exacerbação de asma.23

Por outro lado, nesta faixa etária os quadros de sibilânciacostumam complicar com processos infecciosos e podemcomprometer o ganho ponderal. Mesmo em paísesdesenvolvidos, em grupos atendidos por especialistas, comprescrição adequada e disponibilidade de medicamentos paracontrole da asma, pacientes menores de 3 anos são os queapresentam, com maior freqüência, sinais de descontrole dadoença.24 Entretanto, quando a criança não responde a umtratamento que é eficaz na maioria dos pacientes com mesmacondição, o caso deve ser revisto, para nos asseguramosnão somente de que os desencadeantes relevantes estãosendo evitados e a adesão ao tratamento é satisfatória, masde que o diagnóstico está correto.25 Em nosso meio há adescrição de um pré-escolar com sibilância persistentecausada pela tuberculose e inicialmente tratada como asma.Quando a história clínica da sibilância persistente diferedaquela usual para asma e especialmente quando associada

a pneumonias de repetição, outras doenças devem serinvestigadas, entre elas a tuberculose, até mesmo antes deiniciar o tratamento profilático para asma.26

CONCLUSÃOAs crianças com TB habitualmente não transmitem a

doença e do ponto de vista de saúde pública não costumamser consideradas como prioridade para programas deintervenção. A dificuldade no diagnóstico e na compreensãoda TB primária contribui para que esta faixa etária sejanegligenciada até mesmo nas pesquisas sobre a doença.Controlar hoje a TB na infância trará benefícios para estageração e para os futuros adultos. É preciso dedicar maistempo e recursos para este desafio.27

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Maria Helena [email protected]

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AUTORES: Mauro Gomes1; Rodrigo Russo2; Rafael Faraco Rodrigues 3; Daniela De Lima Ogawa 4

SERVIÇO: Clínica de Pneumologia da Santa Casa de São Paulo/Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo

1Professor2Médico Residente3Médica Estagiária4Médica Especializanda

Tuberculose extrapulmonar

1-INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) é a infecção causada pelo

Mycobacterium tuberculosis (MTb), o qual atinge o nossoorganismo geralmente por via inalatória, sendo o principalórgão de expressão clínica nos adultos os pulmões. Apóspenetrar no organismo, o MTb pode se disseminar por viacirculatória, por contigüidade ou intracanalicular e se instalarem qualquer órgão. Isso pode ocorrer durante a primoinfecçãoou a qualquer momento da vida devido ao desequilíbrio entrea imunidade do hospedeiro e o bacilo. Os sítios principais deimplantação extrapulmonar são aqueles com maior suprimentosanguíneo e, portanto, de oxigênio.1

As formas extrapulmonares apresentam evolução lenta egeralmente são pobres em bacilos, o que torna o diagnósticoimediato e conclusivo bastante difícil. Geralmente obter materialpara cultura necessita procedimentos invasivos e o índice decultura negativa é maior que nas formas pulmonares de doença.Na maioria das vezes, o tratamento depende de critériosdiagnósticos de probabilidade e os especialistas dasrespectivas áreas devem participar do diagnóstico etratamento. A concomitância com a TB pulmonar ativa é rara ea apresentação clínica dependerá do órgão ou sistemaacometido. No ambulatório de TB da Clínica de Pneumologiada Santa Casa de São Paulo, de 718 doentes que receberamalta entre 1996 e 2003, 36,9% possuíam alguma formaextrapulmonar da doença.2

Há estudos que sugerem possível fator genético envolvidona disseminação extrapulmonar da TB. Comparação entredoentes curados por TB extrapulmonar e por TB pulmonardemonstrou uma expressão alterada dos genes para TNF-alfa,catepsina W e TNFRSF7 (TNF-receptor superfamily member7), que podem ser fatores de risco para a disseminaçãoextrapulmonar da doença.3 Outro estudo aponta que adultoscom anti-HIV negativo e TB extrapulmonar possuem menoslinfócitos CD4+ em comparação aos doentes por TB pulmonarou infecção latente. Isso sugere que pode existir umaanormalidade inata na função imune que poderia identificar aspessoas em risco para manifestações graves da TB.4

2-TUBERCULOSE LINFONODAL (OU GANGLIONAR)É a segunda forma mais comum de TB extrapulmonar (TB/

EP) em pacientes HIV-negativos e a primeira em HIV-positivos.5

Ocorre mais comumente entre os 20 e 40 anos e no sexofeminino.1 No ambulatório de TB da Clínica de Pneumologiada Santa Casa de São Paulo, a TB linfonodal corresponde a20,7% das formas de TB/EP.

Os sintomas variam de acordo com o território ganglionaracometido, sendo a mais comum a região cervical direita1

(Figura 1). Nos doentes HIV-negativos, a evolução costumaser crônica, com febre baixa, emagrecimento e astenia. Háaumento progressivo do volume ganglionar, o qual, de início,é indolor e duro1; com a evolução os linfonodos se tornammacios, podem fistulizar e drenar material seroso oupurulento.5 A baciloscopia do aspirado do gânglio tem

Fig.1:Tuberculose linfonodal acometendo região cervical direitaem paciente HIV positivo

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sensibilidade entre 10 e 25%, elevando-se até 70% quando serealiza a biópsia. Cultura do aspirado tem sensibilidade entre50 e 80%, com maior rendimento após biópsia (55 a 90%).1

O diagnóstico diferencial deve ser feito com aparacoccidiodomicose, sífilis e doenças linfoproliferativas. Aco-infecção com o HIV deve ser sempre investigada.5

3-TUBERCULOSE OCULARA TB ocular não é um evento comum e pode comprometer

qualquer estrutura do olho, sendo a úvea a mais acometida.5

Isso ocorre por disseminação hematogênica, por extensão localde processo infeccioso da vizinhança ou até mesmosecundariamente a reações de hipersensibilidade tipo IV aconstituintes do MTb. A apresentação ocular ocorre em 1 a2% dos casos de TB sistêmica e é mais frequente na raçanegra, no sexo masculino, nas crianças e nos idosos, emsituações de baixo nível socioeconômico e em algumasdoenças sistêmicas como o diabetes mellitus, tumores,alcoolismo, AIDS e silicose.6

A forma aguda da TB ocular se apresenta como umaconjuntivite flictenular dolorosa. A forma subaguda podeacometer qualquer parte do olho, sendo mais freqüente notrato uveal (íris, corpo, ciliar e coróide), e tem como lesão maiscomum a uveíte anterior (irite ou iridociclite). A fundoscopiamostra aspecto granulomatoso e o teste tuberculínico égeralmente positivo. Os sintomas locais principais são o déficitna acuidade visual, fotofobia e dor.5 As principaiscomplicações são aumento da pressão intraocular,descolamento de retina, edema macular, hemorragia vítrea ecatarata.7

O diagnóstico da TB ocular, na maioria das vezes, épresuntivo e de exclusão; deve-se levar em consideração oexame oftalmológico e o PPD forte reator. É muito difícildiferenciar se a lesão ocular é causada por hipersensibilidadeou pela presença do bacilo. O diagnóstico diferencial deveser realizado com toxoplasmose, sífilis, brucelose, toxocaríasee sarcoidose.

Em nosso serviço, entre 858 doentes tratados por TB entre1996 e 2004, 6,4% apresentaram a forma ocular, sendo quenenhum possuía doença pulmonar concomitante ou sorologiaanti-HIV positiva. A média do PPD foi de 22,2 mm nessesdoentes.8

4- TUBERCULOSE CUTÂNEAAs lesões cutâneas pela TB podem decorrer da inoculação

da pele pelo bacilo (TB cutânea propriamente dita) ou podemser conseqüência de processo de hipersensibilidade a focotuberculoso ativo, localizado em outra parte do organismo -tuberculides facultativas.9

Entre as formas de inoculação, o cancro tuberculoso, oescrofuloderma, o lúpus vulgar, a TB verrucosa e a TB gomosasão as formas mais conhecidas.

4.1 Cancro tuberculoso.O cancro tuberculoso é uma forma rara de doença e refere-

se à TBC primária de pele. Há inoculação do bacilo em feridas

ou abrasões - que funcionam como porta de entrada -, ou atémesmo por lesões orais (ulcerações pouco dolorosas)oriundas de bacilos bovinos do leite. As lesões inicialmentesão em forma de pápula ou nódulo que evoluem paraulcerações; há linfadenopatia regional que pode fistulizar(abscesso frio). Raramente evolui para disseminaçãohematogênica e o PPD, inicialmente negativo, positiva-se aolongo da evolução.

4.2 EscrofulodermaO escrofuloderma (TB coliquativa) decorre geralmente da

propagação do bacilo por focos subjacentes à pele (linfonodos,ossos e articulações),10 e ocorrem mais frequentemente nasregiões submandibular, cervical e supraclavicular. Inicialmenteformam-se nódulos subcutâneos eritematosos que fistulizame ulceram,5 liberando material purulento (Figura 2). Odiagnóstico pode ser confirmado pela cultura e histologia daslesões. O diagnóstico diferencial é feito principalmente comparacoccidioidomicose e actinomicose.9

Fig. 2:Escrofuloderma, representado pela pele adjacente aolinfonodo com aspecto inflamatório

4.3 Lupus vulgarO lúpus vulgar acomete geralmente a face, podendo haver

invasão da mucosa oral, nasal e conjuntival. A lesão inicial éuma mácula ou pápula, com consistência mole, que pode

Fig. 3: Lúpus vulgar

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coalescer e resultar em placas infiltradas com atrofia central eulcerações (Figura 3). O diagnóstico é feito pela clínica,histopatologia, positividade das culturas e pode-se utilizartambém o PCR.

4.4 Tuberculose gomosaA TB gomosa se refere à disseminação hematogênica do

MTb em situações de imunodeficiência, levando a surgimentode nódulos subcutâneos amolecidos que podem fistulizar-se(Figura 4).

Fig. 4: Nódulos subcutâneos amolecidos compatíveis comtuberculose gomosa

4.5 Tuberculose verrucosaA TB verrucosa decorre de um foco contíguo ou devido à

inoculação do bacilo pela pele, levando à formação de pápulasque evoluem para placas verrucosas de crescimentoexcêntrico. O diagnóstico diferencial se faz com leishmaniose,esporotricose, cromomicose e paracoccidiodomicose.

4.6 Tuberculides facultativasAs tuberculides são manifestações de hipersensibilidade

à distância por foco de TB e as lesões são abacilares oupaucibacilares. Apresentam uma diversidade de apresentaçãoclínica sendo as mais conhecidas o eritema nodoso e o eritemaindurado de Bazin (vasculite nodular), que é constituído pornódulos inflamatórios preferencialmente na parte posteriordas pernas com tendência à ulceração5 (Figura 5).

Fig. 5: Eritema nodoso associado a paniculite por tuberculose

5- TUBERCULOSE ÓSSEAOcorre mais em crianças e em idosos, sendo menos comum

no adulto jovem. O comprometimento ósseo na TB é umaosteomielite determinada pelo processo inflamatório deresposta à presença do bacilo. A artrite ocorre por extensãodeste processo para a articulação ou por contaminação diretapor via hematogênica. Apesar de possível comprometimentosimultâneo de vários locais, a TB óssea caracteristicamente élocalizada e acomete mais frequentemente a coluna vertebral,as articulações do quadril e joelho e as epífises dos ossoslongos. A TB de coluna é responsável por 25 - 60% de todosos casos de TB óssea.5

5.1 Espondilite tuberculosa ou Mal de PottAcomete mais frequentemente indivíduos na quarta e

quinta década. O quadro clínico característico é a tríade dorlombar, dor à palpação e sudorese noturna.5 A dor é deinstalação lenta e progressiva quanto à sua intensidade.Sintomas constitucionais são incomuns. As vértebras dorsaisbaixas e lombares altas são as de localização preferencial; aregião cervical e o sacro são as áreas menos afetadas.Paraplegia é a principal complicação da espondilite por TB.

Como a lesão compromete inicialmente a porção anteriordo corpo vertebral, há destruição óssea com formação decifose, característica do mal de Pott (Figura 6). O caseoproduzido invade os espaços ligamentares e forma-se umabscesso paravertebral. Este abscesso, quando atinge aepífise, resulta em aumento da pressão dentro do osso levandoà protrusão da cortical ou da cápsula articular. 1,5

Fig. 6: Mal de Pott, caracterizado por erosão dos bordos anterioresdo corpo vertebral com diminuição do espaço intervertebral

A radiografia de coluna pode revelar sinais de necrose eseqüestração óssea com osteoesclerose ao redor da necrosee/ou imagens císticas metafisárias. O exame de maior acuráciana suspeita de espondilite é a ressonância magnética.

A abordagem cirúrgica com biópsia deve ser o procedimentode escolha para o diagnóstico, mesmo nos casos de abscessoparavertebral que possa ser abordado por punção. Odiagnóstico definitivo é estabelecido através da cultura ou daevidência histológica de granuloma no material obtido.

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Espondilite piogênica, brucelose, doença fúngica, além dosprocessos neoplásicos, devem ser lembrados comodiagnósticos diferenciais da espondilite por TB.

5.2 Artrite tuberculosaAcomete mais as articulações coxofemorais e o joelho.

Ocorre uma monoartrite crônica e de evolução lenta. O quadrose inicia com pequena dor articular que piora à movimentação,à palpação e no período vespertino. Febre é incomum.

A radiografia mostra distensão da cápsula pelo derramelocal. Posteriormente observa-se atrofia óssea comespessamento do padrão trabecular e estreitamento do córtex.A presença de BAAR positivo, cultura positiva no liquidosinovial, em secreções de fistulas ou em material de biópsiafecha o diagnóstico. Nenhum marcador parece ser útil para odiagnóstico da TB articular.1,5 O diagnóstico diferencial deveser feito com artrites bacterianas, fungos e doença de Lyme.

6- TUBERCULOSE URINÁRIAA TB renal é a terceira forma mais freqüente de doença

extrapulmonar, acometendo indivíduos na quinta década.Apresenta evolução lenta e possui como sintomas maisprevalentes disúria, polaciúria e dor lombar (pela distensão dacápsula renal). Sintomas constitucionais como emagrecimento,astenia, febre, sudorese noturna são pouco freqüentes.1,5 ATB renal apresenta um dos maiores períodos de latência entrea primoinfecção e as manifestações clínicas, podendo chegara 20 anos.1

O bacilo alcança o sistema urinário e implanta-se emultiplica-se no córtex renal. A disseminação segue pelaspirâmides até atingir o sistema coletor comprometendo cálice,pelve, ureteres e bexiga. Permanece desconhecida a razão pelaqual o desenvolvimento da TB renal geralmente ocorre emapenas um lado, tendo em vista o comprometimento bilateralinicial.

A urografia excretora está alterada em 90% dos casos,devendo ser solicitada na suspeita de TB renal.5 Cavidadesparenquimatosas, dilatação do sistema pielocalicial,calcificações no parênquima renal, diminuição da capacidadevesical e estenoses múltiplas dos ureteres são freqüentes. Aultra-sonografia renal revela com mais detalhes a textura doparênquima renal, suas delimitações e a presença demicrocalcificações.

A cistoscopia é importante para se afastar comprometimentovesical e evidencia edema, hiperemia difusa, ulceraçõesirregulares e ou infiltrações; é obrigatória em casos dehematúria macroscópica. A biópsia deve ser indicada e osfragmentos encaminhados para cultura e anatomopatológico.5

O exame de sedimento urinário revela hematúria e/ouleucocitúria, sem bacteriúria. Hematúria isolada pode ocorrerem 10 -15% dos casos, mas este achado isolado é inespecífico.1,5

A cultura de urina no meio de Lowenstein-Jensen é o testemais importante para o diagnóstico e deve-se cultivar o volumetotal da primeira urina da manhã (maior concentração bacilar)e não a urina de 24 horas. Um mínimo de cinco amostras, emdias consecutivos, deve ser solicitado na investigação.5,11 A

detecção de ADA na urina é de pouco auxílio e os testes deamplificação de ácido nucléico ainda estão não estãopadronizados nem validados.11,17

7- TUBERCULOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRALEmbora rara, é a forma mais grave de apresentação da TB/

EP e a principal causa de meningite crônica em nosso país.A meningoencefalite e o tuberculoma intracraniano são asformas de apresentação mais importantes. Representa 1% detodos os casos de TB e 6% de todas as infecçõesextrapulmonares em indivíduos imunocompetentes.18

Quando ocorrem disseminação e implante no SNC durantea primo-infecção, na maioria das vezes isso é assintomático; aimunidade específica competente bloqueia a multiplicaçãobacilar e há a formação do granuloma, que contém bacilosviáveis e latentes por toda a vida do indivíduo. Caso aimunidade celular específica não se desenvolvaadequadamente, os bacilos podem se multiplicar e iniciar adoença com comprometimento meníngeo e, posteriormente,cerebral.

As manifestações clínicas dependerão da intensidade dainflamação e do local acometido: edema, fibrose, trombosevascular com infartos, hidrocefalia, hipertensão intracraniana.A menigite é a forma clínica mais comum, mas tuberculomaintracraniano e aracnoidite tuberculosa também podem ocorrer(Figura 7). São mais encontradas em crianças e adultos jovensem países com alta incidência de TB.

Os sintomas se instalam de maneira lenta (duas semanas):febre, anorexia, adinamia, cefaléia, vômitos, confusão mental,alterações do estado mental (geralmente sonolência),convulsões, alterações visuais e da fala. Ao exame físicoobservam-se sinais de irritação meníngea, comprometimentode pares cranianos (II, III, IV, VI e VIII), alterações do equilíbrio,

Fig. 7: Ressonância magnética demonstrando comprometimentodo cerebelo em quadro de tuberculose disseminada.

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sinais de hipertensão intracraniana e até decorticação edescerebração. Ao exame de fundo de olho há edema de papilae/ou a presença de tubérculos coróides na retina (presenteem até 80% dos casos). O exame do líquido cefalorraquidiano(LCR) é fundamental para o diagnóstico.

Não há achados patognomônicos nos exames de imagem.A tomografia computadorizada do crânio mostra a presença eextensão da aracnoidite basilar, edema cerebral, infartos e apresença e evolução da hidrocefalia. O diagnóstico se baseiana análise do líquido cefaloraquidiano (LCR) que mostraproteínas elevadas (100-500 mg/dl), glicose baixa (< 45 mg/dl) e100-500 células/microL, com predomínio linfocitário. A culturado LCR, apesar de importante, não deve retardar a instituiçãodo tratamento. O PCR é o método mais rápido para a detecçãodo bacilo com sensibilidade de 56% e especificidade de 98%.19

O tratamento se faz com as drogas de primeira linhaassociadas aos glicocorticóides, estes recomendados pordiminuir mortalidade e diminuir as seqüelas neurológicas.20

Sem o tratamento, a morte pode ocorrer em 5-8 semanas.

8- TUBERCULOSE PERICÁRDICAO principal sintoma é a dor torácica, precedida (dias ou

meses) por febre vespertina, sudorese noturna e fadiga.Geralmente não é concomitante à TB pulmonar e podeassociar-se à forma pleural. A presença de taquicardia,hipotensão arterial, pulso paradoxal, engurgitamento de veiasjugulares, ictus cardíaco impalpável e hipofonese de bulhassugerem tamponamento cardíaco, mas nem sempre estessinais estão presentes por ser doença de evolução subaguda.Atrito pericárdico e insuficiência cardíaca direita(hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores) podemocorrer. Na fase inicial o diagnóstico diferencial com apericardite viral aguda é obrigatório.

Leucocitose, aumento da área cardíaca a radiografia detórax, baixa voltagem do complexo QRS (ECG), teste

Fig. 8: Radiografia torácica e ecocardiograma demonstrandoderrame pericárdico em doença tuberculosa

tuberculínico reator forte e derrame pericárdico aoecocardiograma são freqüentemente encontrados (Figura 8).A punção pericárdica com análise citológica, bioquímica,pesquisa de BAAR e cultura do material têm baixo rendimento;deve-se realizar a biópsia de pericárdio. Se não tratada, podeevoluir para a pericardite constritiva com síndrome de restriçãodiastólica. A pericardiocentese percutânea de urgência deveser realizada em caso de tamponamento cardíaco com choquee risco de vida iminente, mesmo na ausência de confirmaçãoecocardiográfica.

9- TUBERCULOSE INTESTINAL E PERITONEALÉ incomum e ocorre mais frequentemente na região ileocecal

ou jejunoileal, podendo levar à formação de aderências, massasou mesmo estenose da luz. A doença pode se apresentar comquadro de diarréia intensa ou de suboclusão intestinal. Muitasvezes é acompanhada de TBC pulmonar. Em algumas situaçõeso doente comparece devido às complicações tais comoperfuração, hemorragia ou fistulização. US e TC de abdômen,além do enema opaco e colonoscopia, são úteis para odiagnóstico (Figura 9). O diferencial deve ser realizadoprincipalmente com tumores e Doença de Chron; por isso éfundamental o encaminhamento do material ressecado oubiopsiado para cultura de micobactérias.

A TB peritoneal normalmente ocorre concomitantemente àforma intestinal. Pode fazer parte do quadro de polisserosite,que hoje em dia é mais rara. Ascite é comum, acompanhada

Fig. 9: Colonoscopia demonstrando ulcerações em mucosa emtuberculose intestinal

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 39

pelos sintomas gerais próprios da TB e de doença pulmonar.Punção do líquido ascítico revela exsudato linfocítico e, emboraa avaliação da ADA ainda não esteja validada, valores acimade 40 U/L são muito sugestivos. O diagnóstico definitivoocorre através de biópsia do peritônio, geralmente por vialaparoscópica.

10- TUBERCULOSE GENITALTB genital ocorre quase sempre secundária a um foco

pulmonar ou extrapulmonar, como abdominal. O diagnósticobacteriológico é difícil por ser uma doença paucibacilar.21

10.1 Trato Genital FemininoA TB do trato genital feminino é uma importante causa de

disfunção menstrual (oligomenorréia e amenorréia) einfertilidade. A infertilidade secundária a TB genital é 10 - 15vezes mais comum em países em desenvolvimento.21

As trompas de Fallopio são afetadas em 94% das mulherescom TB genital, geralmente com envolvimento bilateral, porvia hematogênica. A disseminação da salpingite pode causarperitonite, endometriose e raramente cervicite e vaginite. Pode-se apresentar com múltiplas estenoses ou obstrução da trompade Fallópio e calcificação de linfonodos da região anexial. Érecomendada a realização da histerossalpingografia paraidentificação das lesões.22

O endométrio é o segundo local acometido (50-80%) dasmulheres com TB genital. Inicialmente as lesõesendometriais não são macroscopicamente visíveis, mascaseificação e ulceração ocorrem com a progressão dadoença. Nos casos avançados ocorre adesão endometrialcom deformidade e obstrução da cavidade uterina. Adestruição total do endométrio leva a amenorréia secundária(Síndrome de Asherman) e infertilidade, geralmenteirreversíveis.23

A TB mamária é uma doença rara mesmo em países onde aTB ainda é prevalente como África e Índia,21 e apesar doaumento dos casos de SIDA. Poucos relatos foram descritosaté hoje talvez devido ao difícil diagnóstico, já que seapresentam clinicamente semelhantes aos carcinomas eabscessos piogênicos.23 O tecido mamário é consideradoresistente à multiplicação do bacilo, sendo que a lactaçãofavorece a infecção por aumento da vascularização.22 Acometepreferencialmente mulheres jovens com envolvimentounilateral das mamas. O diagnóstico é feito por análisemicrobiológica por pesquisa direta (bacterioscopia) e culturado material ou análise histopatológica.22

A infecção pode ocorrer de forma primária (quando o bacilopenetra diretamente na mama através das aberturas dos ductosmamários ou de abrasões) ou de forma secundária por viahematogênica, linfática ou contigüidade. A mastite pode semanifestar através da formação de nódulos ou massasdelimitadas, de crescimento lento, com envolvimento da pelee ulceração, cujo diferencial se faz com fibroadenoma oucarcinoma. Outra apresentação clínica seria a mastiteconfluente ou disseminada, com múltiplos focos caseificados,formação de fístulas e envolvimento linfonodal axilar.21

Mulheres jovens podem apresentar a forma de abscessomamário.

10.2 Trato Genital MasculinoO envolvimento da próstata e vesículas seminais é

geralmente secundário a uma infecção do trato geniturináriosuperior e pode se manifestar com necrose, calcificação,caseificação e cavitação.22

A epididimite é a causa mais comum de TB de epidídimo,cuja disseminação ocorre via hematogênica ou por contigüidadecom a próstata e vesículas seminais. A infecção se espalhapara o testículo ipsilateral, principalmente se o tratamento nãofor instituído rapidamente. As lesões caracterizam-se pornódulos necróticos, geralmente com calcificações. A orquitu-berculose é considerada a extensão da epididimotuberculose.22

O diagnóstico diferencial se faz com tumor, infecção bacterianae sarcoidose.24

As lesões da TB de bolsa escrotal geralmente sãosemelhantes ao tumor testicular e infarto; podem mimetizartorção testicular, com dor e edema.24

A TB do trato genital masculino responde bem ao tratamento,porém a cirurgia será necessária nos casos graves deepidídimo-orquituberculose.24

11- CONCLUSÕESA TB extrapulmonar geralmente é de difícil diagnóstico e na

maioria das vezes o tratamento depende de critériosdiagnósticos de probabilidade. Estudos ainda são necessáriospara se determinar os fatores envolvidos na disseminaçãoextrapulmonar da TB, embora resultados preliminares apontemalguma expressão genética alterada ou anormalidade imunepara manifestações graves da TB.

Manter alto nível de suspeição, realizar radiografia torácica,PPD e avaliação do estado imunológico são fundamentaispara o diagnóstico. Biópsia e cultura devem ser realizadassempre que possível para se confirmar o diagnóstico ou apresença de micobactéria não tuberculosa.

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Mauro [email protected]

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Glaxo

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RELATO DE CASO

Síndrome Lady Windemere oubronquiectasias difusas

AUTORES: Maria Inês Bueno de André Valery1; Flávio Gnecco Lastebasse2 ; Márcio Ferreira dos Santos3

SERVIÇO: Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual “FranciscoMorato de Oliveira”

1Médica assistente - Pneumologista (TESBPT)2Médico assistente - Pneumologista (TESBPT)3Médico residente

INTRODUÇÃOAs micobactérias não tuberculosas (MNT) produzem

doenças em humanos, pássaros e outros animais. Estes agentessão isolados do meio ambiente e mais de cem espécies já foramidentificadas. A maioria das espécies raramente produz doençano homem e a prevalência dessas infecções não é conhecida.A principal via da infecção é a inalatória.

Todas as micobactérias são ao exame direto à coloração deZiehl-Neelsen, bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), nãosendo possível a identificação apenas por este método. Aidentificação da espécie é feita pela cultura de secreções outecidos.

A infecção organismos do complexo M. avium ocorre porvia inalatória e digestiva e a doença pulmonar apresenta-seprincipalmente sob duas formas clínicas: a clássica patologiacavitária associada à doença pulmonar preexistente e a formanão clássica ou de bronquiectasias difusas ou Síndrome deLady Windermere.

RELATO DO CASOPaciente do sexo feminino, 43 anos, encaminhada ao

ambulatório com tosse crônica de fraca intensidade há maisde seis meses, acompanhada de expectoração escassa, semoutros sintomas. Ex - tabagista 12 maços/ano, sem fumar há 16anos. O exame físico era normal. À radiografia de tóraxapresentava opacidades intersticiais pulmonares bilaterais compredomínio nos terços inferiores. Realizada tomografiacomputadorizada de tórax que evidenciou bronquiectasias,nódulos e aspecto de “árvore em brotamento” (Figuras 1,2,3).A prova tuberculínica com PPD foi positiva (17 mm). As coletasde escarro requisitadas foram realizadas com pesquisa e culturapara BAAR (três amostras), colhidas com intervalos entre duasa quatro semanas. Foi realizada também broncoscopia quandofoi observada hiperemia por toda mucosa brônquica, commoderada quantidade de secreção. As pesquisas de BAARnas três amostras de escarro foram positivas e, nas culturasde escarro e do lavado broncoalveolar, foi identificado M. Fig 2. TC de tórax: bronquiectasias à esquerda

Fig 1. TC de tórax: nódulos em pulmão esquerdo

avium. O diagnóstico de Síndrome de Lady Windermere oudoença pulmonar por M. avium, apresentação não clássica,de bronquiectasias difusas foi estabelecido. A paciente inicioutratamento preconizado pela American Thoracic Society (ATS)por 13 meses com boa evolução e cura bacteriológica.

DISCUSSÃOInfecção pulmonar não clássica ou bronquiectasias difusas

ou Síndrome de Lady WindermereA doença geralmente ocorre em mulheres em cerca de 81%

dos casos. A idade média é de 66 anos e não há patologias

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Fig 3. TC de tórax: pequenos nódulos e aspecto de “àrvore embrotamento” à esquerda

predisponentes. Quando acomete mulheres jovens há umaassociação com o prolapso de válvula mitral e o pectusexcavatum1,2. O quadro clínico caracteriza-se por tosse crônicaprodutiva com ou sem escarro purulento. Habitualmente opadrão radiológico é o de nódulos difusos ou localizados nosterços inferiores dos pulmões. A tomografia computadorizadade tórax evidencia pequenos nódulos centrolobulares, em tornode 5 mm, presença de bronquiectasias cilíndricas no mesmolobo e imagem de aprisionamento aéreo. A combinação debronquiectasias com nódulos centrolobulares têmsensibilidade de 80% e especificidade de 87% para a presençade cultura positiva para o complexo M. avium.3

A infecção no indivíduo imunocompetente pelo complexoM. avium leva a formação de granulomas peribronquiais nagrande via aérea e bronquíolos, aproximando-os. Osgranulomas ao romper a camada muscular levam a formaçãodas bronquiectasias. Os nódulos centrolobulares eaprisionamento aéreo na tomografia computadorizada de altaresolução representam a bronquiolite, secundária à infecçãopelo complexo M. avium na pequena via aérea.4

Critérios diagnósticos para doença por MNTAs MNT identificadas representam um grande número de

espécies, com amplo espectro de virulência e variabilidade desensibilidade o que torna os critérios a serem adotadosinsuficientemente acurados para abranger a todas ascircunstâncias clínicas. As infecções por MNT são geralmentede baixa virulência necessitando de seguimento longo paradecisão quanto ao início do tratamento. A diferenciação entrecolonização e doença necessita a realização de exames eacompanhamento seriado de longo prazo.5 Pacientes comsintomas transitórios ou autolimitados, com uma única amostrade escarro positiva, que persistem assintomáticos, mantendoradiografia de tórax normal, posteriormente múltiplas culturasnegativas, não possuem doença por MNT significativa.Pacientes com isolamento de MNT repetidamente de material

respiratório, associado a alterações clínicas e radiológicas,indicam doença.

Os critérios da ATS6,7 e da BTS8 estão resumidos nosQuadros 1 e 2.

Os critérios da ATS são de difícil aplicação em populaçõesde alto risco e em populações de países em desenvolvimento,pelo grande número de exames requeridos. O meio de culturapara micobactérias mais utilizado no nosso meio é o deLowestein-Jansen, que necessita de períodos prolongadospara a obtenção do resultado. A decisão de tratamento deveser guiada pelo potencial patogênico da MNT isolada,considerando-se, como exemplo, uma única cultura positivapara M. kansasii realizada adequadamente como diagnósticaquando associada a achados clínicos e radiológicos. Essacondição provavelmente seja válida para M. abscessus, M.szulgai, M. malmonense e talvez para o complexo M. avium. Oaumento da experiência, estudos de longo prazo com númerosignificativo de pacientes, permitirão adequar os critérios acada espécie encontrada.

A orientação terapêutica proposta para Infecção pulmonarcom bronquiectasias difusas pelo complexo M. avium difere

Critérios para pacientes sintomáticos com infiltrado

nodular ou cavitário ou tomografia evidenciando múltiplos

nódulos e/ou bronquiectasias

A) se 3 amostras de escarro ou lavado brônquico obtidos

nos últimos 12 meses

1.O exame direto é negativo e as 3 culturas são

positivas

2.1 exame direto é positivo e as 2 culturas são positivas

B) se apenas 1 lavado brônquico for disponível

1. O exame direto é positivo e 1 cultura é positiva

C) se exame escarro ou lavado brônquico evolutivos não

são diagnóstico ou patologia não pode ser descartada

2. biópsia transbrônquica ou pulmonar demonstrando

infecção por MNT ou

3. biópsia demonstrando alterações histológicas

compatíveis com infecção por micobactérias e 1 ou mais

amostras de material respiratório positivas para uma

MNT sempre em pequeno número

Quadro 1: Critérios da ATSDiagnóstico da doença pulmonar por MNT

2 ou mais culturas positivas de escarro obtidas comintervalo maior ou igual há 7 dias

Imagens radiográficas sugestivas de infecção pormicobactérias

Quadro clínico não obrigatório

Quadro 2: Critérios da BTSDiagnóstico da doença pulmonar por MNT

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entre as duas associações: A ATS sugere o tratamento comclaritromicina ou azitromicina, rifampicina e etambutol por umperíodo de 1 ano com culturas negativas; a BTS sugere umesquema com rifampicina, etambutol e isoniazida (discutível)por 2 anos. Sugere também como opção estreptomicina,ciprofloxacino e claritromicina.

CONCLUSÃOO diagnóstico de infecção e/ou doença pulmonar com

bronquiectasias difusas pelo complexo M. avium requercuidadosa observação clínica, radiológica e bacteriológica,além de rigor no acompanhamento do paciente. A necessidadeda realização de culturas para a confirmação do diagnósticodas MNT aponta para a necessidade da realização dessemétodo nos casos suspeitos de doença.

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ASMALilian Serrasqueiro Ballini Caetano [email protected]ÂNCERIlka Lopes [email protected]ÇÃOAdriana Ignacio de [email protected]ÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONOSônia Maria G. P. [email protected]ÇAS INTERSTICIAISMariana Silva [email protected] Vera Cruz de Oliveira [email protected] Novis [email protected]ÇÕES RESPIRATÓRIAS E MICOSESMauro [email protected] Gonçalves [email protected]ÇAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAISUbiratan de Paula Santos [email protected]érgio Ricardo R. de Almeida [email protected] INTENSIVAPedro [email protected] [email protected]ÇÃO PULMONARRoberto Rodrigues Jú[email protected] de Souza Portes [email protected]ÇA PULMONAR AVANÇADAIlma Aparecida [email protected]

SUBCOMISSÕES SPPT2008/2009

Maria Inês Bueno de André [email protected]

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IMAGEM EM PNEUMOLOGIA

Aspectos tomográficos daTuberculose pulmonar

AUTOR: Sidney Bombarda1

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

1Doutor pela FMUSP. Médico assistente.

INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) é uma doença infecciosa ocasionada

por micobactérias do Complexo Mycobacteriumtuberculosis, que incluem M. tuberculosis, a mais frequente,M. bovis, M. africanum, M. microti e M. canetti. As outrasmicobactérias, mais de 120 espécies conhecidas, sãodenominadas micobactérias não tuberculose (MNT).

Calcula-se que apenas 10% dos indivíduos infectadospelo bacilo M. tuberculosis desenvolvem doença ativa,cerca de 5% no decorrer nos primeiros 2 anos e outros 5%no resto da vida. Este risco de reativação da infecção edesenvolvimento de doença é mais elevado em indivíduoscimunodeprimidos como aqueles infectados pelo vírusHIV.1

O diagnóstico de certeza de TB pulmonar é obtido atravésda identificação do M tuberculosis no escarro ou em fragmentode tecido. No entanto, o Programa Nacional de Controle daTuberculose também considera como indicativo de doença oencontro de bacilos álcool-ácido resistentes em duas amostrasde escarro ou ainda a presença de imagem radiológica sugestivae/ou outros exames complementares que, associados aosachados clínicos e epidemiológicos, sugiram TB.2

Entre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o deescolha na avaliação inicial da doença e no acompanhamentoda TB pulmonar. A tomografia computadorizada do tórax(TC) é indicada nos casos em que existe a suspeita de TBpulmonar e a radiografia inicial é normal, na diferenciaçãocom outras doenças torácicas e em pacientes com AIDS ououtras doenças imunossupressoras, especialmente napresença de febre de origem desconhecida, emagrecimentoou linfonodomegalia.3

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando o18F-fluorodeoxiglicose (FDG) tem sido utilizada nodiagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer, comalta sensibilidade no diagnóstico de nódulos ou massaspulmonares de origem neoplásica. No entanto, outrasdoenças inflamatórias ou infecciosas que cursam comaumento do consumo de glicose, podem levar à captaçãoaumentada do radiofármaco e, entre essas, a TB.3

DESCRIÇÃO DOS ACHADOSAo serem inalados, os bacilos atingem os alvéolos

pulmonares e são fagocitados pelos neutrófilos oumacrófagos alveolares onde podem ser eliminados ou evoluirpara doença ou permanecer em forma latente. A formaprimária da doença ocorre logo após a infecção de acordocom a carga bacilar, a virulência do bacilo aspirado e aimunidade do hospedeiro.

A presença do bacilo no parênquima pulmonar promoveinicialmente a formação de um processo inflamatório que semanifesta radiologicamente como consolidaçõesparenquimatosas que, por vezes, podem ser indistinguíveisdas pneumonias de outra etiologia. Os bacilos atingem acorrente sanguínea e podem desencadear a TB miliar,especialmente em crianças ou em indivíduosimunodeprimidos. Nessa forma são visualizados na TCdiminutos nódulos, de 2 a 3 mm, de distribuição randômicaem ambos os pulmões (Figura 1). Esses nódulos sãorepresentativos da disseminação do M tuberculosis queocorre no pulmão e em outros órgãos.

As linfonodomegalias correm com maior freqüência emcrianças menores de 5 anos de idade e em indivíduos comAIDS. Linfonodos aumentados com áreas de baixaatenuação central correspondendo a focos de necrose

Fig. 1. TC de tórax: Micronódulos distribuidos randomicamenteem ambos os pulmões

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caseosa são visualizadas na TC, com sensibilidade maior doque a radiografia de tórax.4 A lifonodomegalia mediastinalpode ocasionar a compressão dos brônquios e consequenteatelectasia ou ainda lesões na parede brônquica comdrenagem de material necrótico para dentro da luz brônquica(TB endobrônquica).

A partir do foco parenquimatoso local ocorre a formaçãode granulomas cuja função é conter os bacilos impedindo-osde atingir outros locais do pulmão ou de outros órgãos. Naevolução para doença ocorrem focos de necrose caseosa nointerior desses granulomas e a eliminação desse materialnecrótico por brônquios de drenagem leva à formação decavidades pulmonares, onde os bacilos multiplicam-se commaior intensidade.

As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e suasparedes geralmente são espessas na fase ativa da doença(Figura 2). Na forma ativa da TB, as cavidades apresentam-se em 40% a 45% dos casos e, após a cura, evoluem paracicatrização, cujo aspecto residual são as estrias,calcificações e retrações do parênquima acometido. Ascavidades podem também permanecer com suas paredes maisdelgadas após a cura, representando a sequela ou inatividadedo processo específico. Alguns autores sugerem que essesachados devem ser descritos como “radiologicamenteestáveis” ao invés de “inativos”, pela possibilidade derecrudescência futura de bacilos latentes.3

A disseminação do M tuberculosis através dos brônquiosresulta em novos focos de infecção, em outros segmentospulmonares. Pequenos nódulos de distribuição segmentarsão o achado tomográfico mais frequente na fase ativa dadoença (82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir em62% a 71% ou a formar nódulos maiores em até 66% doscasos. O aspecto de consolidação segmentar ou lobar éobservado em 47% a 62% dos casos e pode ocorrer emassociação com linfonodomegalia hilar ou mediastinal. Apresença de múltiplos nódulos que coalescem resultam emimagens tomográficas como nódulos, massas econsolidações (Figuras 3 e 4).3

O espessamento da parede brônquica ocorre emaproximadamente 62% dos casos e bronquiectasias sãoobservadas em 23% dos pacientes com TB pulmonar. Oaspecto de “árvore em florescência” está presente em até57% dos casos (Figura 5). A distorção da arquitetura emlocais onde, previamente, eram observados nóduloscentrolobulares e espessamento broquiolar, sugere que aestenose brônquica ou bronquiolar sejam responsáveis pelomecanismo de enfisema observado após a cura (Figura 6).3

A presença de bacilos ou proteínas do bacilo no espaçopleural decorrente de disseminação hematogênica ou linfáticaou por contato anatômico pode ocasionar infecção e derramepleural. No Brasil, é a forma mais comum de apresentaçãoextrapulmonar da TB, representando cerca de 8% do totalde casos. Estudos tomográficos demonstram alta freqüênciade alterações parenquimatosas associadas na TB pleural,sugerindo que freqüentemente esta é uma doençapleuropulmonar.5

Em idosos o diagnóstico é mais difícil porque, além dogrande número de condições associadas, apresentaçõesatípicas podem ser observadas como o acometimento desegmentos inferiores e menor número de cavidades. Tambémem diabéticos os segmentos inferiores são mais acometidos,porém com maior número de cavidades do que entre os nãodiabéticos (Figura 7).6 Nos pacientes com alterações da

Fig. 4. TC de tórax: Massa à direita e nódulos em ambos ospulmões

Fig.3. TC de tórax: Consolidação à direita. Nódulos cavitados emambos os pulmões

Fig. 2. TC de tórax: Cavidade de paredes espessas, pequenosnódulos e aspecto de “árvore em brotamento” à direita. Pequenosnódulos de distribuição segmentar à esquerda

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imunidade celular os achados radiológicos mais freqüentessão a disseminação miliar e/ou consolidações difusas.

As doenças pulmonares por MNT podem apresentarimagens radiológicas semelhantes à TB e dependem da

presença ou não de uma doença de base e da espécie damicobactéria. Na doença causada pelo complexo M avium,os achados mais frequentes são cavidades de paredes eespessamento pleural apical, opacidades retículo-nodularesbilaterais, nódulos centro lobulares e aspecto de árvore emflorescência além de bronquiecatsias. Na doença por Mkansasii geralmente são obervadas cavidades de paredesfinas nos lobos superiores e múltiplos pequenos nódulos.Opacidades retículo-nodulares, pequenos nódulos,bronquiectasias e consolidações são observadas na doençapor M abcessus, M fortuitum e M chelonae.7

CONCLUSÃOA TC de tórax apresenta alta sensibilidade na

caracterização da TB pulmonar. Em pacientes com suspeita,a TC complementa a investigação diagnóstica e podedemonstrar pequenos focos de doença parenquimatosa eganglionar, além de lesões apicais pulmonares nãovisualizadas na radiografia de tórax. É útil também naavaliação da extensão da doença no parênquima pulmonar.

O adequado conhecimento dos sinais tomográficossugestivos de atividade de TB é um importante subsídiopara o diagnóstico da doença, especialmente nos casos emque a radiografia de tórax inicial é normal e na ausência deconfirmação bacteriológica.

REFERÊNCIAS1. Sonnenberg P, Glynn Jr, Fielding K et. al. How soon after

infection with HIV does the risk of tuberculosis start to

increase? A retrospective cohort study in South Africangold miners. J Infect Dis 2005;191:150-8.

2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IIDiretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J BrasPneumol 2004;30(1):7-85.

3. Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG et al. Pulmonary

tuberculosis imaging. J. Pneumologia 2001;27 329-40.4. Kim WS, Choi JI, Cheon JE. et. al. Pulmonary tuberculosis

in infants: radiographic and CT findings. AJR Am JRoentgenol 2006;187(4):1024-33.

5. Seiscento M, Bombarda S. Tuberculose. In: Vargas FS;Teixeira LR; Marchi E. Derrame Pleural, 1. ed.rev São Paulo:

Roca, 2004. Cap. 30, p.271-84.6. Perez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villareal-Velaverde H,

Vargas MH. Progressive age-related changes in pulmonarytuberculosis images and the effect of diabetes. Am J RespirCrit Care Med 2000;162:1738-40.

7. Muller N. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary

Disease.In: Muller NL; Franquet T; Lee KS. Imaging ofPulmonary Infections, editora Lippincott Willians &Wilkins, 2007. Cap 4, p.79-93.Fig. 7. TC de tórax: Cavidade em lobo inferior direito em paciente

diabético

Fig. 6. TC de tórax: Redução volumétrica do pulmão esquerdocom bronquiectasias de tração

Fig. 5. TC de tórax: Pequenos nódulos de distribuição segmentarà esquerda. Nódulos e aspecto de “árvore em brotamento”bilateralmente

Sidney [email protected]

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48 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

O que é análise multivariada?AUTORA: Valdelis Novis Okamoto1

SERVIÇO: Hospital AC Camargo – Unidade de Terapia Intensiva

1Doutora em Ciências (Área de concentração: Pneumologia) pela Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Na última edição do Pneumologia Paulista, vimos que aestatística analítica serve para fazermos comparações entregrupos ou situações de interesse. O princípio dessascomparações é sempre o mesmo, baseado em um teste dehipóteses. A hipótese nula é a de que não existe diferençaentre os grupos na população da qual a amostra de estudofoi retirada. A hipótese alternativa é a de que existe taldiferença entre grupos. Partindo do princípio de que ahipótese nula é verdadeira, avaliamos a magnitude dadiferença observada entre os grupos na amostra. Ora, se adiferença observada entre os grupos na amostra for pequena,é bem provável que ela possa ter ocorrido por acaso, mesmonão havendo diferença entre grupos na população. Eu aceitoa hipótese nula. Mas, quanto maior for a diferença observadaentre os grupos da amostra, menor a probabilidade de queessa diferença tenha acontecido por acaso, partindo dopressuposto que, na população, não existe diferença entreos grupos. Quanto menor essa probabilidade (que é o valorde p), mais desconfortáveis ficamos com a hipótese nula. Sea probabilidade for menor que 5% (p<0,05), rejeitamos ahipótese nula. Os cálculos para se chegar ao valor de p variam,mas sempre seguem esse princípio. Como clínicos, nãoprecisamos nos preocupar demais com a maneira pela qualos softwares estatísticos fazem esses cálculos, mas sim coma compreensão dos conceitos que os norteiam.

Análise multivariada é o nome genérico dado ao conjuntode ferramentas estatísticas que permite a associação de umavariável de desfecho (ou dependente) a um punhado devariáveis preditoras (ou independentes). Os modelosmultivariados podem ser entendidos como uma versãosimplificada da realidade. Através da análise multivariada,podemos conhecer a influência “líquida” de cada uma dasvariáveis preditoras sobre a variável de desfecho. Na tabelaa seguir, temos exemplos de modelos lineares generalizados(em inglês, generalized linear models – GLM para os íntimos)muito conhecidos na literatura médica.

Tabela 1: Modelos lineares generalizados

A primeira coisa interessante na Tabela 1 é que todos osmodelos lineares generalizados: regressão linear, regressãologística, regressão de Cox e regressão de Poisson têm amesma equação básica: β

0 + β

1 * X

1 +β

2 * X

2 + … +β

k * X

k,

onde k é o número de variáveis independentes. Os pares β1

* X1, β

2 * X

2, ...,β

k * X

k são as variáveis independentes (os

“X”) e os seus respectivos “pesos”, ou melhor, coeficientes(os “β”).

Deu para perceber que o que muda entre os diferentestipos de modelos lineares generalizados é a variáveldependente e seu significado. Vamos conversar sobre issomais adiante.

Começando com a regressão linear, temos que Y= β0 + β

1

* X1 +V

2 * X

2 + … + β

k * X

k. Como exemplo, vamos usar um

modelo preditor da capacidade vital forçada (CVF),utilizando-nos da regressão linear: CVF= 510 + 110* (sexo) +22* (altura) – 18*(idade), onde, CVF= capacidade vitalforçada (em mL); sexo: masculino= 1, feminino= 0; altura: emcentímetros; idade: em anos. Qual a capacidade vital forçadapredita para um rapaz de 25 anos e 170 cm de altura?

CVF= 510 + 110* (sexo) + 19* (altura) – 18*(idade)CVF= 510 + 110* (1) + 19*(170) – 18* (25)CVF= 3400 mLNotem que o fato da pessoa ser do sexo masculino

acrescenta 110mL à sua CVF, segundo o nosso modelo. Acada centímetro a mais de altura, a CVF aumenta 22mL. Poroutro lado, a cada ano de vida, a CVF diminui em 18mL.

Com esse modelo de regressão linear, podemos predizer aCVF de uma pessoa, através dos dados de sexo, idade ealtura. Como esse modelo foi derivado? Bem, conhecendoCVF, sexo, altura e idade (respectivamente, Y, X

1, X

2 e X

3) de

uma amostra representativa e suficientemente grande depessoas, chegamos aos nossos coeficientes 510, 110, 22 e -18 (respectivamente β

0, β

1 , β

2 e β

3).

Na próxima edição do Pneumologia Paulista,

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 49

conversaremos em maior detalhe sobre os princípios a queobedece a regressão linear.

REFERÊNCIAS1. MECOR Lectures. Level 1. Steve Mc Curdy. Disponíveis

no http://www.thoracic.org/sections/meetings-and-courses/mecor-courses/resources/Biostatistics/Biostat5.pdf

2. Introdução à bioestatística para simples mortais. UlyssesDoria Filho.Primeira edição, 1999. Editora Negócio.

3. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Robert H.Fletcher, Suzanne W. Fletcher, Edward H. Wagner. Terceira

edição, 1996. Artes Médicas.

Valdelis Novis [email protected]

ARARAQUARANúcleo de Gestão AssistencialDr. Marcos Abdo ArbexTel. (16) 3336 5228 - [email protected]. Voluntários da Pátria, 2104 CentroAraraquara/SP - 14801-320

BAURUDeborah Maciel Cavalcanti RosaTel. (14) 3103 7777 (Hospital Estadual Bauru) [email protected]. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 1-100Núcleo Geisel - Bauru/SP - 17.033-360

BOTUCATU – UNESPDra. Irmã de GodoyTel.(14) 3882 2969 - [email protected] -Dep Clínica Médica Fac de Med de Botucatu/UNESPS/N Distrito de Rubião JúniorRubião Júnior/SP - 18618-970

CAMPINAS – UNICAMPDra. Ilma Aparecida Paschoal –Tel. (19) 3521 7907 - [email protected] Serra da Bocaina, 178Campinas/SP - 13100-449

MARÍLIA – FAMEMADra. Virgínia Maria Cavallari Strozze Catharin –Tel. (14) 3433 3412 - [email protected]. Vinte e Quatro de Dezembro, 435 CentroMarilia/SP - 17500-060

RIBEIRÃO PRETO – FMUSP-RPDr. Elcio dos Santos Oliveira ViannaTel. (16) 3602 2706 - [email protected]. Bandeirantes, 3900 Vila Monte AlegreRibeirão Preto/SP - 14049-900

RELAÇÃO DOS CENTROS DE ATENDIMENTO“PROTOCOLO DE DPOC”

SOROCABAConjunto Hospitalar de SorocabaDra. Sônia Ferrari PerónTel. (15) 3231 3221 - [email protected]. Salvador Correa, 421 Jardim VergueiroSorocaba/SP - 18030-130

SANTOSHospital Guilherme ÁlvaresDr. Virgílio Alexandre Nunes AguiarTel. (13) 3237 0302 - [email protected]. Pinheiro Machado, 430 - Santos/SP - 11075-000

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERPDra. Marisa Richard P. da Costa LimaTel. (17) 3235 1457 – [email protected]. Rubião Júnior, 2649 CentroSão José do Rio Preto - 15010-090

SÃO PAULO – FMUSPDr. Alberto CukierTel. (11) 3069 7577 R. 32 - [email protected]. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 5º andar - Bloco 2Cerqueira César – São Paulo/SP – 05403-000

SÃO PAULO – UNIFESPDr. José Roberto JardimTel. (11) 5572-4301 / [email protected] dos Assores, 310 Jd. LusitâniaSão Paulo/SP - 04032-060

SÃO PAULO – FCMSCSPDr. Roberto StirbulovTel. (11)2176 7288 - [email protected]. Baronesa de Itú, 610 - Conj. 93 Santa CecíliaSão Paulo/SP - 01231-000

TAUBATÉHospital Regional de TaubatéDra. Denise Moreira de Andrade CotrimTel. (15) 3634-2000 - [email protected]

4. Primer of biostatistics. Stanton Glantz. Fourth edition, 1996.Mc Graw Hill.

5. Practical Statistics for Medical Research. Douglas G. Altman.First edition, 1991. Chapman & Hall / CRC.

6. Epidemiology beyond the basics. Moyses Szklo & F JavierNeto. Second edition, 2006. Jones and Bartlett Publishers.

INFORME

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50 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

FUTURO DA PNEUMOLOGIA

Biologia molecular no diagnóstico daTuberculose e outras micobacterioses

AUTORES: Erica Chimara1; Sylvia Cardoso Leão2

SERVIÇOS: Seção de Bacteriologia – Setor de Micobactérias Instituto Adolfo LutzDepartamento de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia Universidade Federal de São Paulo

1,2Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo

INTRODUÇÃOAs micobactérias são organismos álcool-ácido

resistentes, aeróbicos, classificados em mais de 130espécies atualmente.1 O agente causador da tuberculose,considerada uma emergência global devido ao elevadonúmero de mortes e novos casos, pertence ao complexoMycobacterium tuberculosis (CMT). No entanto, outrasespécies citadas como micobactérias não tuberculosas(MNT) também estão associadas à doença humana e suafrequência tem aumentado nos últimos anos em todo omundo.2 Embora o diagnóstico destas doenças ainda sejarealizado primeiramente com base em métodosconvencionais, como baciloscopia e cultura, muitos métodosmoleculares estão sendo introduzidos e incorporados nasrotinas dos laboratórios de micobacteriologia em todo omundo. Esses métodos têm por objetivo obter o diagnósticorápido com maior sensibilidade e especificidade.

Avanços nas técnicas de Biologia Molecular e ainformação proporcionada pelo sequenciamento do genomacompleto de Mycobacterium tuberculosis3 estimularam odesenvolvimento de novas ferramentas para o diagnósticorápido da tuberculose, a diferenciação de M. tuberculosisde outras micobactérias e a detecção rápida de resistênciaa drogas.4

Neste trabalho, revisamos métodos moleculares utilizadosatualmente para o diagnóstico das micobacterioses,verificando sua utilidade para o laboratório demicobacteriologia.

1. Detecção e identificação de micobactérias a partir dematerial clínico

Métodos convencionais de detecção de M. tuberculosisbaseados em cultivos em meios sólidos são demorados devidoao crescimento lento dos bacilos. As técnicas de cultivo emmeio líquido diminuíram o tempo de detecção para 10-14 diasao invés de várias semanas, requeridas com os meiosconvencionais. Vários testes moleculares baseados emamplificação de ácidos nucléicos foram desenvolvidos paradiminuir ainda mais o tempo de diagnóstico.

1.1. Métodos “in-house”Diferentes protocolos baseados em PCR (Polymerase Chain

Reaction) têm sido testados em laboratórios de todo o mundo,para detecção e identificação de bactérias pertencentes aoCMT, utilizando diferentes sequências de DNA ou RNA,gênero ou espécies-específicas, com detecção dos produtosamplificados realizada em géis de agarose ou acrilamida oucom diferentes técnicas de hibridização. A maioria dosprotocolos utiliza a sequência repetitiva de inserção IS6110,que é específica para o CMT e está presente em múltiplascópias (1-25) no genoma de isolados de M. tuberculosis.5 Adesvantagem está na existência de isolados de M. tuberculosisque perderam as seqüências IS6110, observadosprincipalmente na Ásia.6 Estudos iniciais mostraram baixaespecificidade da PCR e falta de controles de qualidadeadequados, como demonstrado em um estudo multicêntricorealizado em diferentes países.7 Estudos mais recentesmostraram resultados melhores com testes in house8, masuma meta-análise realizada com 36 trabalhos mostrou que abaixa especificidade ainda é um problema a ser resolvido antesda implantação destes testes em rotina.9

Nos últimos anos, sistemas de PCR em tempo real (RT-PCR) foram introduzidos nos laboratórios demicobacteriologia, permitindo a detecção do fragmentoamplificado já nas fases iniciais da reação. Esta técnica possuidiversas vantagens com relação à técnica de PCRconvencional, como redução da contaminação e rapidez, umavez que não se faz necessário o uso de géis e brometo deetídio.10 Esta técnica está sendo utilizada na detecção de M.tuberculosis a partir de amostras clínicas11, na identificaçãodas diferentes espécies de micobactérias, baseada nasdiferentes temperaturas de hibridação específicas para cadaespécie12 e na detecção de mutações responsáveis pelaresistência do M. tuberculosis principalmente com relação aisoniazida e rifampicina.11 No entanto, algumas limitaçõesainda devem ser levadas em conta no momento da escolhadesta técnica: não necessariamente o RT-PCR é mais sensívelque o PCR convencional10, existe variação nas sequênciasalvo necessitando vários iniciadores e sondas e pode haver

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 51

A B C

reação cruzada entre espécies diferentes impossibilitando suaidentificação.12

1.2. Métodos comerciaisCOBAS Amplicor® MTB Test (Amplicor; Roche Molecular

Systems Inc., Branchburg, NJ).Neste teste, um fragmento de 584 pb do gene 16S rRNA é

amplificado por PCR e os produtos amplificados e marcadoscom biotina são hibridados com uma sonda específica para oCMT. Os resultados podem ser obtidos após 6-7 horas. Oprocesso pode ser automatizado utilizando o equipamentoCOBAS Amplicor analyzer, mas uma versão manual tambémestá disponível. A versão COBAS TaqMan MTB test usa real-time PCR e hibridização automatizadas e processa 48 amostrassimultaneamente em 2,5 h. A agência americana Food and DrugAdministration (FDA) aprovou este método para ser testadoem amostras respiratórias com baciloscopia positiva. O testemostrou elevada sensibilidade para amostras pulmonares combaciloscopia positiva (90-100%), mas a sensibilidade foi muitomenor com amostras extrapulmonares (27,3-85%) e amostraspulmonares com baciloscopia negativa (50-95,9%).13 Aespecificidade variou entre 91,3% e 100% no mesmo estudo.

Amplified MTD® (Mycobacterium tuberculosis Direct)Test (AMTD; Gen-Probe Inc., San Diego, CA, EUA).

Este é um teste isotérmico de amplificação mediada portranscrição (TMA), onde o alvo é o gene 16S rRNA. Todo oprocesso é realizado a 42ºC e pode ser finalizado em 2,5 horas.O FDA aprovou este método para ser testado em amostrasrespiratórias com baciloscopia positiva ou negativa. Em váriosestudos realizados, a sensibilidade para amostras respiratóriasvariou entre 90,9% e 95,2% e a especificidade entre 97,6% e100% [apud14]. A maior desvantagem deste teste é a ausênciade um controle interno de amplificação, não permitindo adetecção de inibidores na amostra. A reação cruzada comoutras espécies de micobactérias foi reportada.15

BD ProbeTec™ ET (energy transfer) System (BDProbeTec;Becton Dickinson Bioscience, Sparks, MD, EUA).

Este é um método semi-automatizado baseado naamplificação de fita simples de DNA (SDA) onde asseqüências alvo IS6110 e 16S rRNA são co-amplificadas. Aamplificação simultânea e a detecção são realizadas em umaúnica temperatura (52,5ºC) no instrumento ProbeTec, dentrode 3,5 a 4 horas. O fabricante recomenda o uso em amostrasrespiratórias. Este método não foi aprovado pelo FDA. Emcomparação com AMTD, Piersimoni e cols.16 relataramsensibilidade do ProbeTec de 94,5% e 92,3% contra 88,0% e74,3% para o AMTD, em amostras pulmonares eextrapulmonares, respectivamente. Em comparação com oAmplicor, a sensibilidade do ProbeTec foi de 86,2% contra78% e a especificidade foi a mesma para os dois testes(99,9%).17

GenoType® Mycobacteria Direct (Hain Lifescience GmbH,Nehren, Germany).

Este teste é baseado na amplificação de ácidos nucléicos

aplicada à tecnologia DNA Strip® (DNA imobilizado em tirasde membrana de nitrocelulose). O teste possui três etapas: 1)isolamento do RNA, 2) amplificação do gene 23S rRNA, 3)hibridação reversa dos produtos amplificados em tiras demembrana. É possível detectar em um único teste a presençade M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. malmoensee CMT. De acordo com Franco-Alvarez de Luna e cols. (2006)o teste é útil, confiável e rápido, com sensibilidade eespecificidade de 92% e 100%, respectivamente.

Um estudo recente de meta-análise para avaliar a acuráciados testes moleculares comerciais descritos acima mostrousensibilidade geral de 85% (CI 36-100%) e especificidade de97% (CI 54-100%).18 A principal conclusão foi de que aacurácia em amostras respiratórias foi muito variável, nãojustificando no momento a substituição dos testesconvencionais de diagnóstico da tuberculose por testesmoleculares.

1.3. Novos MétodosCross Priming Amplification (Ustar Biotechnologies Co.,

Hangzhou, China).Utilizando vários iniciadores ligados cruzadamente, o DNA

alvo pode ser amplificado a uma temperatura constante. Adetecção dos produtos de amplificação é feita em uma fitalateral, inserida dentro de um compartimento plástico,prevenindo a ligação entre os produtos. Fang e cols.19

avaliaram o teste em amostras pulmonares de pacientes comsuspeita de tuberculose, comparando com a baciloscopia,cultura em Lowenstein Jensen e cultura líquida. As taxas dedetecção obtidas foram 50,6%, 36,1%, 38,9% e 53,9%,respectivamente.

Loop-mediated isothermal amplification (LAMP) é umteste de amplificação isotérmica que usa seis iniciadoresespecíficos derivados da sequência do gene 16S rRNA deMycobacterium tuberculosis. A detecção é visual pelaprodução de um precipitado branco de pirofosfato demagnésio. A sensibilidade e especificidade do teste em 200amostras de escarro do Nepal, em comparação com resultadosde cultivo, foram de 100 % e 94.2 %, respectivamente.20

2. Identificação das espécies de micobactérias a partir dacultura

Por muitas décadas, a identificação das micobactérias foirealizada com base em observação de característicasfenotípicas e reações bioquímicas, que são demoradas emuitas vezes fornecem resultados ambíguos. Os métodosmoleculares para a identificação de micobactériasproporcionam resultados mais rápidos e precisos e muitasmetodologias estão sendo utilizadas em laboratóriosclínicos.21

2.1 Sequenciamento de DNAEste método é considerado o padrão ouro para a

identificação de micobactérias. Baseado na amplificação deuma sequência alvo, seguida de sequenciamento dosprodutos amplificados, a identificação é feita pela comparação

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52 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

da sequência de nucleotídeos obtida com sequênciasdisponíveis em bancos de dados, como GenBank e o EuropeanMolecular Biology Laboratory (EMBL). O alvo mais comum éo gene 16S rRNA, que contêm tanto regiões altamenteconservadas como regiões hipervariáves. Entretanto, asimilaridade de sequências das diferentes espécies do gêneroMycobacterium é muito elevada e algumas espécies nãopodem ser diferenciadas por possuírem sequênciasindistinguíveis, como M. kansasii e M. gastri, M. marinum eM. ulcerans, M. malmoense e M. szulgai e os membros doCMT. Por isso, outros alvos para sequenciamento tambémtêm sido usados, como os genes rpoB22, hsp6523, gyrB 24 e aregião não transcrita entre os genes 16S e 23S rRNA (regiãoITS)25. O banco de dados Ribosomal Differentiation of MedicalMicroorganisms (RIDOM)26 reúne sequências do gene 16SrRNA e da região ITS. Diferentemente de outros bancos desequências, este é rigidamente controlado e não permitedepósitos de novas sequências, mas infelizmente não foiatualizado nos últimos anos.

2.2 Identificação por sonda genéticaAccuProbe® Culture Identification Tests (Gen-Probe Inc.,

San Diego, CA, EUA) inclui sondas para identificação de M.tuberculosis, M. kansasii, complexo M. avium, M. avium, M.intracellulare e M. gordonae. Cada uma destas sondas éuma molécula de DNA de fita simples com marcaçãoquimioluminescente e é complementar ao RNA ribossomal doorganismo alvo. O híbrido DNA/RNA marcado é detectadopela emissão de luz medida pelo luminômetro GenProbe. Esteteste pode ser usado tanto com culturas líquidas como sólidas.O método é de fácil realização, necessita somente de umsonicador e um luminômetro e pode ser feito em até duashoras.14

2.3 Hibridação em fitas de membranaEsta tecnologia (line probe technology) inclui a amplificação

com iniciadores biotinilados, hibridação reversa comdiferentes sondas de DNA imobilizadas em linhas paralelasem uma fita e detecção colorimétrica em instrumentoautomatizado. O padrão de bandas permite a identificação daespécie isolada. O tempo de realização é de aproximadamente5 horas.

Inno LiPA® Mycobacteria v2 (Innogenetics, Ghent,Belgium).

Este teste é baseado em hibridação reversa e a sonda érepresentada por um produto de 400-550pb da região ITS. Osprodutos biotinilados amplificados são hibridados com 14sondas imobilizadas em uma fita. Doze sondas reagemespecificamente com o CMT, M. kansasii, M. xenopi, M.gordonae, M. genavense, M. simiae, M. marinum/M. ulcerans,M. celatum, M. avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum,M. malmoense, M. haemophilum, M. chelonae, complexo M.fortuitum e M. smegmatis. Uma sonda é específica para ogênero Mycobacterium e uma para o complexo MAIS (M.avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum e outros membrosdo complexo M. avium). Populações mistas são facilmente

identificadas. Tortoli e cols.27observaram sensibilidade eespecificidade de 100% e 94,4%, respectivamente. As sondasespecíficas para o complexo M. fortuitum, complexo MAIS epara M. intracellulare tipo 2 apresentaram reação cruzadacom algumas micobactérias raramente isoladas de materialclínico.27

GenoType® Mycobacterium (Hain Lifescience GmbH,Nehren, Germany).

O procedimento inclui uma amplificação por PCR multiplexseguida de hibridação reversa em fita. Existem três kits: a)GenoType MTBC para diferenciar membros do CMT, b)GenoType Mycobacterium CM (commom mycobacteria) e c)GenoType Mycobacterium AS (additional species). OGenoType MTBC é baseado em polimorfismos do gene gyrB.Os kits CM e AS utilizam o gene 23S rRNA como alvo, sendoque o produto gerado no teste CM pode ser usado no testeAS sem a necessidade de realizar nova amplificação. Acombinação dos testes CM e AS permite diferenciar 30espécies de MNT: M. avium, M. chelonae, M. abscessus, M.fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum,M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum,M. marinum/M. ulcerans, complexo M. tuberculosis M.xenopi, M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M. celatum,M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M.heckeshornense, M. szulgai/M. intermedium, M. phlei, M.haemophilum, M. gastri, M. asiaticum e M. shimoidei. Richtere cols.28 avaliaram a habilidade de o GenoType MTBCdiferenciar as espécies do CMT e demonstraram que todosos membros do CMT podem ser diferenciados, com exceçãode M. tuberculosis, M. africanum tipo II e M. canetii quepossuem padrão idêntico de hibridação. De acordo com Russoe cols.29 a sensibilidade e especificidade do GenoTypeMycobacterium, comparada com aquela do sequenciamentodo gene 16SrRNA, foram de 97,9% e 92,4% para CM e 99,3%e 99,4% para AS, respectivamente. Daley e cols.30 compararamas técnicas de sequenciamento in-house e comercial(Microseq) do gene 16S com as técnicas de high performanceliquid chromatography (HPLC) e Genotype CM e AS em 51cepas de diferentes espécies de micobactérias, sendo que astécnicas identificaram corretamente 70,6%, 80,4%, 42,0% e72,7% cepas, respectivamente. Estes achados corroboram aconclusão de que a identificação das espécies demicobactérias não deve ser realizada com um único método.

2.4 PRA (PCR-Restriction Enzyme Analysis)Telenti e cols.31 desenvolveram um método rápido, baseado

na amplificação do gene que codifica para a proteína de 65kDa(hsp65), seguida de restrição por duas enzimas de restrição,BstEII e HaeIII, e análise dos perfis eletroforéticos obtidos.Podem ser utilizados organismos cultivados tanto em meiolíquido como em meio sólido. Os fragmentos da digestãoenzimática são analisados após separação por eletroforeseem gel de agarose e comparados com um algoritmo disponívelna internet.32,33 O teste pode ser realizado em dois dias. É umteste custo-efetivo e confiável que pode ser utilizado emlaboratórios de média complexidade.34 Uma avaliação

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 53

A B C Dmulticêntrica realizada em oito laboratórios da América Latinae Caribe mostrou que a técnica foi facilmente implantada eque o treinamento de pessoal e o cuidado na realização daeletroforese são essenciais para que a técnica possa ser útilem rotina35. Conflitos de interpretação dos perfis podem serminimizados pela observação das características culturaisbásicas (pigmentação e tempo de crescimento) das cepas32.Outros alvos foram propostos para este método, como ofragmento ITS para identificação de MNT36 e o gene gyrBpara separação dos membros do CMT. 37

2.5 PirosequenciamentoO pirosequenciamento é um método novo de

sequenciamento de ácidos nucléicos baseado na detecção depirofosfatos (PPi), liberados durante a síntese de DNA. Acascata de reações enzimáticas produz luz, em quantidadeproporcional ao número de nucleotídeos incorporados. Ométodo é útil para determinação de sequências curtas (20-30bases) em um formato rápido e semi-automatizado. Mesmoque as sequências geradas por pirosequenciamento não sejamtão discriminativas quanto sequências de 300-500pb geradaspor sequenciamento tradicional, é possível obter informaçõesimportantes, como demonstrado por Tuohy e cols.38, quepuderam identificar 179 de 189 isolados (94.7%) pela análisede uma sequência de 30 pb da região hipervariável A do gene16S rRNA.

2.6 DNA MicroarrayNesta técnica, várias sondas para regiões específicas de

um gene alvo são imobilizadas em placas de vidro (DNA chip)e usadas para hibridar com RNA obtido do organismo a seridentificado e marcado com fluorescência. Os padrões dehibridação produzidos com sondas complementares a 705bases da sequência rpoB de M. tuberculosis foram usadospara a diferenciação de 121 isolados, compreendendo M.avium, M. chelonae, M. fortuitum, M. gordonae, M.intracellulare, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. smegmatis,M. tuberculosis e M. xenopi. A identificação obtida com asplacas foi compatível com a identificação inicial das espéciesbaseada na análise de 180pb da sequência do gene 16S rRNA39.Fukushima e cols.40 descreveram um teste de microarraybaseado em sequências do gene gyrB. Este microarrayproduziu padrões de hibridação específicos para M.tuberculosis, M. bovis, M. avium, M. intracellulare, M.kansasii, M. gordonae, M. gastri, M. africanum, M. asiaticum,M. malmoense, M. marinum, M. scrofulaceum, M. simiae eM. szulgai. Os resultados foram correspondentes aos obtidospela identificação por métodos convencionais.

CONCLUSÃOAs técnicas moleculares são de grande importância para a

detecção e identificação das micobactérias devido à suarapidez e acurácia. Apesar destas técnicas ainda não teremsubstituído completamente os métodos convencionais, comoa microscopia e o cultivo, elas trazem o benefício da rapidez.Podem ser usadas para rápida confirmação da tuberculose empacientes com baciloscopia positiva no escarro. Em pacientes

com baciloscopia negativa, sua realização está indicadaquando a clínica é compatível com suspeita de tuberculose. Ainterpretação dos resultados sempre deve levar em conta osdados clínicos. Testes comerciais têm a vantagem de seremsistemas validados, com protocolos simplificados e muitasvezes automatizados, elevando a qualidade dos procedimentose minimizando erros. A análise de várias amostras do mesmopaciente, o uso de descontaminação apropriada e deprocedimentos adequados para isolamento de DNA sãofundamentais para evitar resultados falso-negativos.

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Erica [email protected]

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 55

CONTROVÉRSIA

Marcadores de atividade daTuberculose pleural

AUTORAS: Roberta Karla Barbosa Sales1; Leila Antonangelo2

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia - HC e InCor - FMUSP

1Doutora em Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo2Livre-docente, Chefe da Citologia do Laboratório Central do HC FMUSP

INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) tem uma das maiores mortalidades

relacionada a um agente infeccioso. O Brasil, segundo aOMS, ocupa o 15º lugar no mundo no número de casos.Das apresentações extrapulmonares, a forma pleural é, nosindivíduos acima de 15 anos, a mais frequente.1

Os parâmetros bioquímicos e citológicos encontradosno líquido pleural na TB não são patognomônicos. Asproteínas totais habitualmente são superiores a 3,5g/dL, olíquido raramente é hemorrágico, apresenta umapredominância linfocitária, com escassas célulasmesoteliais.2

O diagnóstico baseia-se na recuperação do bacilo ou noachado histológico de um processo granulomatoso comnecrose caseosa. Os métodos usualmente utilizadosapresentam algumas limitações. A baciloscopia do líquidopleural requer uma concentração bacilar de 10.000 bacilos/mL e apresenta uma baixa sensibilidade, em torno de 5%.Embora a cultura do líquido pleural (11 a 50%) seja maissensível, necessita de um número mínimo de bacilos viáveis(10 a 100) e de 2 a 6 semanas para que ocorra o crescimentodo Mycobacterium tuberculosis.3-6

A cultura do fragmento pleural tem uma melhorsensibilidade (30 a 79%), bem como a histologia dofragmento (até 80%). Todavia é preciso que se realize umabiópsia pleural com agulha de Cope, procedimento maisinvasivo que a toracocentese e que requer um médicocapacitado para realizá-lo.3-6

Pelos motivos explanados, a busca de novas técnicaspara o diagnóstico, que sejam mais rápidas, sem anecessidade de realizar uma biópsia pleural ou outrosprocedimentos invasivos e com melhor desempenhodiagnóstico, é premente. Entre essas técnicas encontra-sea adenosina deaminase, a lisozina, a reação em cadeia depolimerase e o interferon gama.

ADENOSINA DEAMINASEA Adenosina deaminase (ADA) é uma enzima

proveniente do catabolismo das purinas que catalisa aconversão da adenosina em inosina e a deoxiadenosina emdeoxiinosina. A ADA é essencial para a diferenciação doslinfócitos, principalmente os linfócitos T, tendo importantefunção na maturação de monócitos e linfócitos.7

A ADA expressa a soma de duas isoenzimas: ADA1

(presente na maioria das células) e ADA2 (mais relacionada

com o complexo monócito-macrófago). Quantificando-seas duas isoenzimas concluiu-se que a ADA

2 é a maior

responsável pelo aumento da atividade da ADA total noscasos de TB pleural.8

Sabe-se que a atividade da ADA aumenta em líquidospleurais secundários a várias patologias que acometem apleura, dentre elas, a tuberculose. Nesta, o valor da ADA égeralmente superior a 40,0 U/L. Valores semelhantes foramobservados em derrames pleurais secundários a artritereumatóide e nos casos de empiema.9,10 O comportamentoda adenosina deaminase nas doenças neoplásicas évariável, podendo estar elevada em doençaslinfoproliferativas, especialmente o linfoma e em algunstumores sólidos.11

Em nosso meio, a utilização de um valor de corte de 40,0U/L para a adenosina deaminase em derrames pleuraislinfocíticos oferece alta eficiência para o diagnóstico detuberculose pleural (sensibilidade de 87 a 100% eespecificidade de 81 a 97%).8,9,12

Greco e colaboradores numa metanálise na qual foramincluídos trinta e um trabalhos (n= 2040) com valor decorte de ADA de até 70,0U/L demonstraram umasensibilidade de 56 a 100% (92%) e especificidade de 55 a100% (89%).13

Se considerarmos a alta sensibilidade do teste,associada ao seu baixo custo e a facilidade de realizaçãoe padronização, a dosagem da ADA representa umaimportante ferramenta para o diagnóstico da TB pleural.

LisozinaA lisozina é uma enzima bacteriolítica originada da

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decomposição dos neutrófilos e monócitos e foi descrito oaumento da sua atividade em várias doençasgranulomatosas, entre elas, a tuberculose.14 Os trabalhosna literatura testando a sua utilidade no diagnóstico datuberculose pleural apontam para uma sensibilidade quevaria entre 66% e 100%, com especificidade entre 87,5% e94%.14,15 Contudo, a dosagem de lisozima não é rotineira namaioria dos laboratórios clínicos e ultimamente com osurgimento de outros marcadores não está mais em uso namaioria dos centros de pesquisa.

Reação em Cadeia da PolimeraseA Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é um dos

métodos utilizados nos testes de amplificação de ácidosnucléicos, baseados na detecção de pequenas seqüênciasde material genético (RNA ou DNA) e de sua amplificaçãoin vitro. É um método rápido e altamente específico, porémpassível de contaminação, sendo esta uma das principaiscausas de falsos-positivos.6 Uma outra causa de resultadofalso-positivo refere-se aos pacientes infectados (PPDpositivos) pelo M tuberculosis que não necessariamenteapresentam atividade da doença.6 Um outro fator limitanteno seu desempenho é a própria sensibilidade do teste, quesofre interferência do número de bacilos presentes e viáveisno líquido pleural e da padronização da técnica. Asensibilidade da PCR no líquido pleural varia de 13% a 69%,com especificidade entre 80% e 97%.6,16 Entretanto, nofragmento pleural o desempenho deste exame é superior,com sensibilidade estimada de 89% a 90% e especificidadede 100%.17 Apesar da boa faixa de sensibilidade eespecificidade descritas para o método, principalmente nofragmento pleural, não é um exame disponível em grandeparte dos laboratórios, quer seja pelo alto custo queapresenta, quer seja pela falta de laboratórios equipadospara a realização de testes de biologia molecular.

Interferon γO Interferon γ é uma citocina produzida pelos linfócitos

T CD4 ativados. Após o contacto com o M tuberculosis,habitualmente ocorre aumento na produção desta citocina,o que a torna um parâmetro laboratorial adicional para odiagnóstico de tuberculose pleural.18

Na metanálise realizada por Greco e colaboradores, foramselecionados 13 artigos (n= 1189 casos) que utilizaram ointerferon gamma no diagnóstico do derrame pleural; asensibilidade diagnóstica variou entre 57% a 100% (87%) ea especificidade, de 90% a 100% (97%).17 Dadosconcordantes foram publicados por Jing Jiang numa outrametanálise, que demonstrou uma sensibilidade de 89% eespecificidade de 87%.19

Quando se compara a eficiência do Interferon γ contraadenosina deaminase no diagnóstico de tuberculose pleural,encontram-se semelhantes valores de sensibilidade.Entretanto, uma maior especificidade é atribuída aoInterferon γ uma vez que esta citocina não estaria elevada

nos derrames pleurais secundários à artrite reumatóide e aneoplasias sólidas.

Embora com desempenho altamente satisfatório para odiagnóstico de TB pleural, este teste laboratorial tem comomaior limitação seu alto custo. Sharma e colaboradoresnuma análise de custo/efetividade demonstraram que autilização do interferon para o diagnóstico de um únicopaciente com tuberculose tem o mesmo custo dotratamento completo de seis pacientes, não justificandodeste modo o seu uso no diagnóstico diferencial dosderrames pleurais.20

Biópsia PleuralA biópsia pleural percutânea seja por agulha de Cope

(usada no nosso meio) ou Abrams faz parte do arsenal deinvestigação dos exsudatos pleurais e durante muito tempofoi o principal exame para a confirmação diagnóstica detuberculose pleural.

Apesar de apresentar uma excelente especificidade, suasensibilidade pode variar de 45 a 80%. Entretanto, enquantonas doenças neoplásicas o aumento do número defragmentos colhidos (durante o mesmo procedimento ouem biópsias subseqüentes) melhora o rendimentodiagnóstico, isto não ocorre na tuberculose.3-5, 21

Embora seja um método invasivo de baixa morbidade eChakrabarti e colaboradores22 terem demonstrado que aexperiência prévia do médico que realiza o procedimentonão influencia na qualidade do fragmento pleural, Patis ecolaboradores23 revelaram que menos de 50% dos médicosque participaram de programas de treinamento nosEstados Unidos encontram-se aptos para realizar a biópsiapleural.

A proliferação de novos marcadores com eficiênciadiagnóstica semelhante ou superior torna premente umaanálise mais cuidadosa do uso rotineiro da biópsia pleural,reservando-a para os exsudatos pleurais indeterminados.

CONCLUSÃOApesar da ADA e do interferon não serem marcadores

específicos de derrame pleural tuberculoso, quandointerpretados conjuntamente aos achados clínicos sãoexcelentes ferramentas diagnósticas.

No nosso meio, mediante uma suspeição clínica,exsudatos linfocíticos com valores da ADA superiores a40U/L e escassez de células mesoteliais são altamentesugestivos de TB.

Nas outras situações clínicas que também podem cursarcom ADA elevada, uma história clínica prévia de artritereumatóide, um derrame pleural com predomínio neutrofílicoou com aspecto purulento, uma citologia oncótica positivaou suspeita de células neoplásicas, bem como a presençade linfoadenomegalias ou massas podem nos alertar paraoutros possíveis diagnósticos.

Neste contexto concluímos que, em nosso meio, adosagem rotineira da ADA associada à análise citológica e

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bioquímica do líquido pleural deve ser utilizada nainvestigação dos derrames pleurais sugestivos de TB,reservando a biópsia para os casos no qual os níveis daadenosina deaminase suscitem dúvidas.

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Roberta Karla Barbosa [email protected]

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58 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

C

ARTIGOS EM DESTAQUE

AUTORES: Viviane Rossi Figueiredo1; Hélio Minamoto1

SERVIÇO: Serviço de Endoscopia Respiratória – Disciplina de Pneumologia e Disciplina de Cirurgia Torácica -HCFMUSP

1Diretora Técnica do Serviço de Endoscopia Respiratória do HCFMUSP2Médico assistente da Disciplina de Cirurgia Torácica- HCFMUSP

INTRODUÇÃOTuberculose é uma das maiores causas infecciosas de

morbidade e mortalidade do mundo. Mais de 8 milhões denovos casos de tuberculose ocorrem anualmente, levando a2 milhões de mortes/ano. Muitos desses pacientesdesenvolvem sequelas da tuberculose pulmonar, dentre elasa estenose traqueobrônquica. A estenose de via aérea póstuberculose é uma questão importante da evolução pré e pós

tratamento antituberculose, podendo o paciente desenvolverquadros de infecções pulmonares obstrutivas e insuficiênciarespiratória alta. Os mecanismos de desenvolvimento dapatologia não são totalmente conhecidos, assim como a suaabordagem terapêutica. Muito tem sido discutido a respeitodo tratamento endoscópico com dilatações e colocação depróteses específicas, mas ainda não é prática disseminada nacondução terapêutica desses casos.

ARTIGO 1. Fatores preditores de estenose persistente de via aérea em pacientes comtuberculose endobrônquicaPredictors of persistent airway stenosis in patients with endobronchial tuberculosis

Um SW, Yoon YS, Lee SM et al

Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11 (12): 57-62

Tuberculose endobrônquica (TBEB) é definida comoinfecção da árvore traqueobrônquica com confirmaçãomicrobiológica ou evidência histopatológica. Embora tenhasido relatada em 10 a 37 % dos pacientes com tuberculosepulmonar, sua patogênese não está totalmente esclarecida esua abordagem terapêutica não estabelecida. Erradicar o baciloda tuberculose e prevenir sequelas traqueobrônquicas comoa estenose são as principais e primeiras condutas a seremadotadas na TBEB. Embora a antibioticoterapia específica paratuberculose seja efetiva no controle da infecção, a mesma nãoprevine sequelas da TBEB. A administração de corticóidestem sido utilizada para evitar a evolução para estenoses, massua efetividade é maior quando a administração é sistêmicaem comparação à administração oral.

O objetivo desse estudo foi avaliar os vários fatorespreditivos que contribuem para a estenose traqueobrônquicapersistente em pacientes com TBEB após antibioticoterapiaantituberculose.

Estudo retrospectivo, realizado em dois hospitaisuniversitários na Coréia do Sul, de 1997 a 2005, totalizando214 pacientes com diagnóstico de TBEB, comacompanhamento broncoscópico e tratamento específicocompleto para tuberculose. O diagnóstico de TBEB foiconfirmado por microbiologia, histopatologia e porbroncoscopia que revelou lesões traqueobrônquicas

compatíveis com tuberculose. As alterações endoscópicasforam classificadas quanto ao tipo, intensidade e localizaçãoda lesão, de acordo com estudos prévios.

Os resultados obtidos quanto aos achadosbroncoscópicos foram: lesão caseosa ativa em 46,3% doscasos, lesão caseosa ativa associada a fibroestenose em 17,9%e fibroestenose em 9%. Quanto à localização, a apresentaçãofoi em brônquio segmentar em 6%, brônquio lobar em 11,9%,brônquio principal em 47,8% e traquéia em 34,3% dos casos.A intensidade da estenose foi classificada em leve (43,3%),moderada (17,9%) e grave (38,8%).

Após o tratamento com antibioticoterapia específica paratuberculose, ocorreram mudanças na avaliação broncoscópicacom melhora em 58,2% e piora em 1,5% dos casos. Em 40,3%dos casos não houve mudança endoscópica depois dotratamento quimioterápico.

Utilizando-se análise univariada, a estenose de via aéreafoi associada com múltiplos fatores. Idade > 45 anos foi maiscomum no grupo “sem melhora” (42,9%) que no grupo “commelhora” (17,9%, p= 0,026). O uso de corticóide oral(prednisolona > 30 mg/dia) não apresentou diferença entre osdois grupos. Lesão caseosa ativa sem fibroestenose foi maiscomum no grupo “com melhora” do que no “sem melhora”(59% vs. 28,6%, p=0,014). Lesão fibroestenosante pura ouassociada a lesão caseosa ativa foi mais comum no grupo

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 59

“sem melhora” do que no grupo “com melhora” (46,4% vs.17,9%, p= 0,016). Alterações endoscópicas observadas nabroncoscopia antes do tratamento, como estenose moderadae grave de traquéia, brônquios fontes ou brônquio intermédioforam mais comuns no grupo “sem melhora” do que no grupo“com melhora” (57,1% vs. 28,2%, p=0,017). Queixa principalcom duração maior que 90 dias antes da antibioticoterapiapara tuberculose foi mais freqüente no grupo “sem melhora”que no grupo “com melhora” (64,3% vs 30,8%, p=0,007).

Na análise de regressão logística multivariada reanalisando-se os fatores que foram significantes na análise univariada,

foram identificados como fatores preditores independentesda estenose de via aérea persistente: idade > 45 anos, alteraçãobroncoscópica fibroestenosante e queixa principal comduração maior que 90 dias antes do tratamentoantituberculose.

O mecanismo exato de resposta, de acordo com os tiposde lesão observadas à broncoscopia na TBEB, ainda nãoestá esclarecido. Também o uso de corticóides sistêmicos naprevenção de lesões estenosantes continua controverso, poisvários estudos na literatura relatam resultados positivosenquanto outros relatam resultados negativos.

ARTIGO 2 - Uso de próteses de silicone na abordagem da estenose traqueobrônquicapós tuberculoseUse of silicone stents for the management of post-tuberculosis tracheobronchial stenosis

Ryu YJ, Kim H, Yu CM et al

Eur Respir J 2006; 28:1029-1035

Estenose traqueobrônquica pós tuberculose (ETBPT) éa causa mais comum de estenoses benignas em áreasendêmicas. Mesmo após a administração de medicaçãoespecífica anti-tuberculose, alguns casos de tuberculoseendobrônquica podem evoluir para obstrução de viasaéreas. Ressecção cirúrgica após a erradiacação do Mtuberculosis tem sido o tratamento de escolha na maioriados pacientes com esse tipo de estenose.

Próteses traqueais e brônquicas têm sido desenvolvidaspara o tratamento da estenose de via aérea evitando-se amorbidade de uma cirurgia aberta. Entretanto, o uso depróteses metálicas têm resultado várias complicaçõesirreversíveis. A utilização da broncoscopia intervencionistacom a colocação de próteses de silicone tem trazido umaopção para o tratamento desses pacientes.

O objetivo desse estudo foi investigar o papel dabroncoscopia intervencionista na abordagem dasestenoses traqueobrônquicas pós tuberculose.

Estudo retrospectivo conduzido em hospital dereferência terciária na Coréia do Sul, avaliou 80 pacientescom estenose traqueobrônquica pós tuberculose, que sesubmeteram à broncoscopia rígida com dilatação por balãoou ressecção por laser, entre janeiro de 2000 e dezembro de2003. Esses pacientes foram seguidos por uma média de 41meses.

Foram indicadas broncoscopias intervencionistas empacientes com estenose traqueobrônquicas diagnosticadaspor tomografia computadorizada com reconstrução 3 Dvolumétrica e/ou broncoscopia, segundo as seguintesindicações: 1- deterioração progressiva dos sintomasrespiratórios como dispnéia progressiva; 2- pneumoniarecorrente pós obstrução (> 2 anos) ou 3- colapso agudocompleto de um pulmão com redução da função pulmonar

Prótese de Dumont (BryanCorp, Woburn, MA, USA) ouprótese Natural (TNO Co., Seoul, South Korea) de 12 a 14mm de diâmetro foram utilizadas para estenoses traqueaise de 10 mm para estenoses brônquicas. Tamanho e tipoadequados foram selecionados caso a caso.

A técnica intervencionista foi realizada segundo apadronização de Colt, Dumont e Kim. Após induçãoanestésica, os pacientes foram submetidos a broncoscopiarígida (Hopkins, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany) ebroncoscopia flexível associadas para avaliação da estenosede via aérea. Em seguida foi realizada dilatação por balão edesobstrução a laser e colocação de prótese de silicone.Indicações para a colocação de próteses de silicone: 1- malácea> 180° da luz dilatada; 2- segmento estenótico maior que 2 cmou 3- recorrência de estenose em 1/3 depois da dilatação.

Após o procedimento, os pacientes tinham altahospitalar em 24 h e realizavam RX de tórax controle eespirometria em 1, 3, 6, 9 e 12 meses após, e depois a cada6 meses. Todos os pacientes foram acompanhados pelomenos 2 anos.

A média do diâmetro da luz traqueal foi 9,5 (8 – 11) mm eda luz brônquica foi 5 (4 – 6) mm, medidas por broncoscopia.A dilatação por balão foi o método mais comum para otratamento endoscópico de estenose (77 de 109 casos). Acolocação de próteses, após dilatação traqueobrônquicafoi realizada em 75 de 80 casos (93,7%).

Alívio subjetivo da dispnéia ocorreu em 70 de 80pacientes (88%). Após a intervenção, o diâmetro médio daluz traqueal aumentou de 9,5 para 10 mm, enquanto da luzbrônquica aumentou de 5 para 7 mm. A duração média depermanência das próteses foi de 24 meses (1-50). Aspróteses puderam ser removidas em 54 de 75 pacientes(72%) após uma média de 14 meses. Do grupo de 54

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60 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

pacientes em que a prótese foi removida, 49 tiveram melhoraclínica durante um acompanhamento de 36 meses. Os 5pacientes restantes apresentaram recorrência da estenosecom necessidade de novo procedimento com colocação denova prótese. Três pacientes não tiveram resposta após oprocedimento e tiveram que ser submetidos à ressecçãocirúrgica envolvendo anastomose término-terminal.

A maioria dos pacientes apresentou complicaçõesmenores como tosse, rolhas de secreção e escarrohemoptóicos. Entretanto, as próteses foram bem toleradas.Oito de 80 pacientes (10%) apresentaram complicaçõesmaiores como sangramento maciço (1 paciente) que reverteuapós ventilação mecânica, pneumotórax (5 pacientes) epneumomediastino (2 pacientes). Todos reverteram o quadrode complicação após tratamento específico. Complicaçõestardias, como migração das prótese (51%), presença de

tecido de granulação na borda da prótese (49%) e re-estenose (40%) foram comuns e foram tratadas com novoprocedimento intervencionista.

Nenhuma diferença significativa foi observada na médiade idade dos pacientes, sexo, atividade de tuberculose,localização da estenose e tipo de prótese utilizada (Dumonou Natural). Também não foi observada diferençasignificativa nas complicações observadas com o tipo deprótese utilizada. Maior freqüência de re-estenose foiobservada em pacientes com tuberculose em atividade emcomparação a aqueles com tuberculose não ativa (63 vs37%, p= 0,005).

Esse estudo demonstrou que o procedimento debroncoscopia intervencionista, incluindo a colocação depróteses de silicone, pode ser um método de tratamentoem pacientes com ETBPT, com bons resultados.

ARTIGO 3 – Broncoscopia Intervencionista na Abordagem da Estenose de Via Aéreadevido a Tuberculose TraqueobrônquicaInterventional Bronchoscopy in the Management of Airway Stenosis Due to Tracheobronchial Tuberculosis

Iwamoto Y, Miyazawa T, Kurimoto N et al

CHEST 2004 Oct;126(4):1344-52.

É fundamental o acompanhamento de pacientes comtuberculose endobrônquica, pois proporcionam aidentificação de sequelas como a estenose de vias aéreas.Esta frequentemente pode ocasionar quadros de pneumoniaobstrutiva e dispnéia de grau variável. O tratamento deescolha para esses casos tem sido a ressecção cirúrgica ea reconstrução por broncoplastia. Mais recentemente,técnicas de broncoscopia terapêutica têm sidodesenvolvidas incluindo a colocação endoscópica depróteses, desobstrução por laser, plasma de argônio oucrioterapia, dilatação mecânica ou com balão e avaliaçãopor ultra-sonografia endobrônquica.

O objetivo deste estudo foi analisar o diagnóstico etratamento da tuberculose endobrônquica através demétodos de broncoscopia diagnóstica e terapêutica.

O estudo foi realizado de janeiro de 1991 a janeiro de2002 em dois centros japoneses, totalizando 30 pacientescom diagnóstico de tuberculose traqueobrônquica (TTB).Deste grupo, 11 se submeteram a broncoscopiaintervencionista, incluindo colocação de próteses,ressecção por laser ou plasma de argônio, dilatação porbalão, crioterapia e ultra-sonografia endobrônquica (EBUS).Um paciente com obstrução brônquica completa necessitouse submeter a pneumectomia esquerda.

Seis pacientes se submeteram a colocação de prótese(Dumon) pós dilatação com balão, enquanto 5 pacientesrealizaram apenas dilatação com balão. As principais

complicações do uso da prótese de Dumon foram migraçãoe formação de tecido de granulação, necessitando remoçãoda prótese ou seu reposicionamento ou aplicação decrioterapia em granuloma na borda da prótese. Doispacientes que haviam se submetido à colocação depróteses Ultraflex anteriormente, necessitaram realizar trocapara prótese de Dumon, devido à deterioração do metal eformação de tecido de granulação com aparecimento detosse crônica incoercível. Em quatro pacientes, foiobservada destruição da cartilagem brônquica ouespessamento da parede durante a realização do EBUS.

Broncoscopia intervencionista deve ser considerada naabordagem da estenose traqueobrônquica póstuberculose. Próteses de Dumon sugerem ser maisapropriadas, pois sua remoção e recolocação são semprepossíveis. São consideradas, na literatura, as maisindicadas para esses casos, pois são mais baratas, de fácilrecolocação e retirada se necessário. Também estãodisponíveis próteses de Dumon em Y que são indicadasem casos com quadros complexos com mais de um sítio deestenoses Próteses Ultraflex não devem ser usadas nessescasos, pois são de difícil remoção e a segurança do seuuso, a longo prazo, é incerta. EBUS pode acrescentarinformações para a avaliação da parede traqueobrônquicano acompanhamento das estenoses pós tuberculose,havendo concordância desses achados com a análisehistológica.

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 61

NOTÍCIAS

24 DE MARÇODia Mundial da Tuberculose

A Tuberculose não é uma doença individual, mas sim socialque se espalha através do ar e contamina outros membros dasociedade sem o seu conhecimento ou consentimento. É umadoença passível de prevenção e cura, desde que diagnosticadae tratada adequadamente dependendo, portanto, de umadequado e responsável sistema de saúde (Sbarbaro,1997).

Todos os anos são registrados em torno de 8 milhões denovos casos de tuberculose em todo o mundo. Minoriasétnicas, idosos e imigrantes estrangeiros são os mais atingidosnos países desenvolvidos, enquanto que nos países emdesenvolvimento o predomínio é da populaçãoeconomicamente ativa.

O Dia Mundial da Tuberculose foi lançado em 1982 pelaOrganização Mundial da Saúde em homenagem a Robert Kochque, em 24 de março de 1882, anunciou a descoberta da causa

da tuberculose. Nesta época, 1 em cada 7 mortes na Europa enas Américas era decorrente da TB. Atualmente, esta data éuma ocasião de mobilização mundial, nacional, estadual e localque busca envolver todas as esferas de governo e setores dasociedade na luta contra a doença.

A Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia, em 2009,estará participando dessa mobilização em parceria com asSecretarias Estadual e Municipais de Saúde em diversascidades e com a sociedade civil, além da divulgação deinformações sobre o diagnóstico, tratamento e recursosdisponíveis para a população pelos meios de comunicação.

Sidney BombardaComissão de Tuberculose da SPPT

[email protected]

Prêmio Destaque em transplante e captação de órgãos

Com a presença do governador José Serra foi entregueno dia 17 de fevereiro de 2009 o Prêmio Destaque emTransplante e Captação de Órgãos. A cerimônia aconteceuno auditório “José Ademar Dias” da Secretaria da Saúde, emSão Paulo.

Além do governador, estiveram presentes o secretário daSaúde, dr. Luiz Roberto Barradas Barata; o coordenador daCentral de Transplantes, dr. Luiz Pereira e o ex-ministro daSaúde, prof. Adib Jatene. Eles premiaram as equipes de SãoPaulo que se destacaram em Transplantes em 2008.

O Incor recebeu o prêmio em Transplantes de Pulmãopela realização de 23 transplantes em 2008, ultrapassando amarca total de 100 transplantes realizados.

O Prêmio foi entregue para a equipe Multidisciplinar deTransplante de Pulmão do Incor HCFMUSP.

Essa premiação tem por objetivo incentivar o trabalhodos profissionais da área e estimular o crescimento no númerode doadores e de cirurgias.

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62 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

Uma das principais missões da SPPT é promover encontroscientíficos através das jornadas periódicas e do Congressobienal.

No último congresso, dedicamos algumas horas paraapresentar um tema não científico, mas que foi bastanteprestigiado, relacionado a marketing de consultório e defesaprofissional.

A sala lotada e o interesse demonstrado pelos participantesdurante a discussão motivaram a SPPT a realizar a primeirajornada exclusivamente dedicada ao assunto.

A Jornada de Marketing Médico & Defesa Profissionalestá agendada para o dia 25 de abril de 2009 no Hotel Matsubara– SP.

Os assuntos serão discutidos por profissionais da área,que darão uma visão geral sobre cada tema, complementadopor um colega médico pneumologista que discutirá aspectosespecíficos da nossa realidade.

Em quatro horas de jornada discutiremos os quatro tópicosa seguir descritos:

1-) Marketing Médico: Atitudes e mudanças que podemser aplicadas em clínicas e consultórios, dentro dos limiteséticos estabelecidos, que melhoram a relação com os nossospacientes e abrem perspectivas além do horizonte estreito queenxergamos.

2-) Finanças de consultórios e pequenas empresas: A partir

de quando vale a pena constituir uma pessoa jurídica? Qual omelhor regime tributário? Como estabelecer um contrato socialentre sócios que evite problemas futuros? Qual a importânciado controle (balanço) mesmo que este não seja exigido porlei?

3-) Informática: A área da saúde sofre de verdadeira alergiaà informática, apesar dos nossos processos serem repetitivose lidarmos com uma quantidade enorme de dados! O usoracional de ferramentas genéricas e específicas mudaradicalmente as rotinas que roubam o nosso tempo eprodutividade.

4-) Noções de Direito: Nas últimas décadas os pacientesse tornaram muito mais informados e como cidadãosreconhecem cada vez mais seus direitos de questionar osserviços que prestamos. Qual a situação atual nos Conselhose na Justiça? Como podemos nos proteger de problemas? Oconsentimento informado ajuda? Vale a pena fazer seguroprofissional?

Esperamos com esta manhã estimular os colegas aestudarem respostas para questões que os cursos médicosnão se propuseram a ensinar, apesar da sua importância paraque a boa medicina seja praticada.

Marcelo Gervilla GregórioJosé Eduardo Gregório Rodrigues

Miguel Lia Tedde

NOTÍCIAS

PneumologiaAmbiental

De 4 a 6 de junho de 2009, acontece em Cuiabá, MatoGrosso, o VI Congresso de Pneumologia e Tisiologia doCentro-Oeste e a II Jornada de Fisioterapia Respiratóriado Centro-Oeste.

O evento terá a apresentação de temas relevantes daespecialidade que pretendem destacar a questãoambiental e o estudo das doenças relacionadas àqualidade do ar respirado.

A programação completa do evento será abrangente,delineada com a intenção de dar aos participantes aoportunidade de atualização, reciclagem e discussão daquestão ambiental.

Informações pelo site: wwwpneumoambiental.com.br.

Jornada de Marketing e Finanças Médicas

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 63

8h15 - 8h20: AberturaJosé Eduardo Delfini Cançado(Presidente da SPPT)

PARTE l8:20 -10:00h Ética e Marketing Médico

Coordenador: José EduardoGregório Rodrigues

8:20h - 8:50h: Marketing médico a luz da ÉticaObjetivos:• Traçar um panorama do mercadode trabalho do médico no Brasil• Abordar o novo código de éticamédico• Limites éticos do marketingmédicoPalestrante: Edson de OliveiraAndrade(Presidente do Conselho Federalde Medicina)

8:50h - 9:20h: Relação do médico com a indústriafarmacêuticaObjetivos:• Limites éticos do médico• Relação entre a indústriafarmacêutica e médicos• Novas regulamentações daANVISAPalestrante: Roberto Luiz D’ Ávila(Vice-Presidente do ConselhoFederal de Medicina)

9:20h - 10:00h: Responsabilidade Civil do MédicoObjetivos:• Panorama atual das demandasjudiciais relacionadas à área desaúde• Consentimento informado• Controvérsia: Seguro deresponsabilidade civilPalestrante: José Marcelo MartinsProença(Professor Doutor da Faculdade deDireito da USP)

Discussão: 10:00 -10:20h

Dia25/04/2009

PROGRAMA

Local:Matsubara Hotel

Rua Cel. Oscar Porto, 838Paraíso

São Paulo/SP

www.matsubarahotel.com.br

TAXA DE INSCRIÇÃOAté 17/04/2009 Local do Evento

Sócio SPPT R$ 50,00 R$ 75,00Res. Sócio SPPT R$ 30,00 R$ 45,00Não Sócio R$ 100,00 R$ 150,00

Informações:0800 171618

c/ Suzi ouWagner

JORNADA DE MARKETING E FINANÇAS MÉDICAS

Intervalo: 10:20h -10:40h

PARTE II10:40 - 13:00h Informática e Contabilidade Médica

Coordenador: Marcelo GervillaGregório

10:40h - 11:20h Informática no ConsultórioObjetivos:• Sistemas de Informaçãoaplicados à pequenas empresasmédicas• Sistema BI (Business Intelligent)• Questões éticas e de segurançado uso da informática em saúdePalestrante: Alexandre da SilvaFurtado Amaral(Professor do MBA da FGV)

11:20h - 12:00h Marketing MédicoObjetivos:• Ferramentas que podem seraplicadas na área médica• Relação interpessoal (rede detrabalho)Palestrante: Áureo Vandré Trancoso Morada(Assessor de Marketing da Medley)

12:00 - 12:40h: Contabilidade MédicaObjetivos:• Livro caixa• Quando e como montar uma pessoajurídica• Redução de carga tributária • Controle financeiroPalestrante: Olavo Romão da Silva(Consultor em Ciências Contáveis)

Discussão: 12:40 - 13:00h

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64 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

REGINAL SÃO JOSÉ DOS CAMPOSData: 26/03 às 20hTema: “Poluição Atmosférica, Aquecimento Global e SaúdeHumana”Palestrante: José Eduardo Delfini CançadoLocal: Intervale Othon TravelRua Lupércio Antonio dos Santos - 31 - Vila BethâniaSão José dos Campos - (12) 3925-5500

Data: 21/maioTema: Radiologia em Doenças FúngicasPalestrante: Dr. Gustavo Meirelles

Data:18/junhoTema: Doenças IntersticiaisPalestrante: Dra. Mariana Silva Lima

Data: 06/agostoJornada de Infecções RespiratóriasData: 27/agostoDiscussão de Casos II

Data: 24/setembroTema: Avaliação Pré-operatória em Asma / DPOC /GastroplastiaPalestrante: Dra. Sônia Faresin

Data: 01/outubroDiscussão de Casos III

Data:22/outubroTema: (Microbiologia / Oxigenoterapia)

Data: 12/novembroDiscussão de Casos IV

Confraternização: 27/novembro

REGIONAL RIBEIRÃO PRETOReuniões - última quinta-feira do mês às 20h00Local: Chopp Time Street - Av. Independencia, 2.579 -Piso Superior - (16 ) 3911 7898

REGIONAL SÃO JOSÉ DO RIO PRETOData: 23 de março às 20hTema: O dia a dia da Cirurgia TorácicaPalestrante: Aldemir BilaquiLocal: Ultra X de São José do Rio PretoRua Cila, 3033 - (17) 4009-4444

EVENTOS NAS REGIONAIS

NOTÍCIAS

REGIONAL ABCAv. Príncipe de Gales, 821 - Príncipe de Gales09060-650 - Santo André - Telefone: (11) [email protected]

REGIONAL ARARAQUARA / BAURU / BOTUCATUAv. Prof. Dorival De Oliveira, 77 - Vila João Godoi14802-378 - Araraquara - Telefone: (16) [email protected]

REGIONAL CAMPINASZeferino Vaz, S/N - Barão Geraldo - 13086-002 - CampinasTelefone: (19) 3521-7907 - [email protected]

REGIONAL MARÍLIARua 24 de dezembro, 435 - 17500-060 - MaríliaTelefone: (14) 3433-3412 - [email protected]

REGIONAL RIBEIRÃO PRETOAv. Bandeirantes, 3900 - 14040-030 - Ribeirão PretoTelefone: (16) 3602-2631 - [email protected]

REGIONAL SANTOS:Av. Ana Costa, 484 Cj. 622 - Gonzaga - 11060-001 - SantosTelefone: (13) 3284-4484 - [email protected]

REGIONAL SÃO JOSÉ DO RIO PRETOAv. Vinte e Três, 1205 - 14780-000 - BarretosTelefone: (17) 3322-8544 - [email protected]

REGIONAL SÃO JOSÉ DOS CAMPOSRua Cel. José Monteiro, 740 - 12243-730 - São José dos CamposTelefone: (12) 3922-5935 - [email protected]

REGIONAIS SPPT 2008/2009

CAMPINASData: 25 de março às 20hTema: Asma e Saúde PúblicaPalestrante: Prof. Dr.Alcindo Cerci Neto - Fac. de LondrinaLocal: sede da SociedadeRua Delfino Cintra, em CampinasSerá realizada confraternização após a palestra

Data: Dia 22 de abril, às 19h30Tema: Suporte Pressórico Não Invasivo e VentilaçãoMecânica DomiciliarDemonstração prática do manejo dos aparelhos,cedidos para o evento pela VITALAIREPalestrante:Ilma Ap. PaschoalLocal: Rua Delfino Cintra, em Campinas

REGIONAL DE MARÍLIAData: 29 e 30 de maioTema: Hipertensão PulmonarPalestrantes: Carlos Jardim e Hugo Hyung Bok YooLocal: Salão Nobre da FAMEMA

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Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 65

NOTÍCIAS

Programa de Educação Continuadaem Tabagismo

SPPT/ SOCESP/APM

DATAS COMEMORATIVAS

24 DE MARÇODia Mundial do Combate à Tuberculose

07 DE MAIODia Mundial da Asma

31 DE MAIODia Mundial sem Tabaco

21 DE JUNHODia Nacional da Asma

Presidente Prudente 25/AbrSão Paulo 09/MaiRibeirão Preto 09/MaiCampinas 23/MaiSão Bernardo do Campo 23/MaiSão Caetano do Sul 23/MaiGuarulhos 30/MaiMarília 30/MaiJundiai 20/JunBarueri 20/JunOsasco 20/JunCotia 20/JunBauru 27/JunBotucatu 27/JunAvaré 27/JunSão José dos Campos 27/JunPiracicaba 01/AgoAmericana 01/AgoLimeira 01/AgoAraçatuba 01/AgoSão José do Rio Preto 15/AgoCatanduva 15/AgoSão Paulo 29/AgoSorocaba 19/SetSantos 19/SetGuarujá 19/SetTaubaté 26/SetFranca 26/SetAraraquara 03/OutSão Carlos 03/Out

Realizada no último dia 05 de março de 2009, na CharlesPizza Grill, em São Paulo, a 100ª Reunião da Pizza Cirúrgicada SPPT.

No evento, que contou com a presença de 120participantes, entre médicos e residentes, foram apresentadosos casos do Serviço de Cirurgia Torácica da FCM da SantaCasa de São Paulo.

Por ocasião da 100ª reunião, foi feita uma homenagem aoDr. Nagib Curi, símbolo da Reunião de Discussão de Casos:“Reunião da Pizza” homenagem do Departamento de CirurgiaTorácia da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.

SPPT realiza sua100a. Pizza Cirúrgica

Cronograma

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66 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

PROGRAMAÇÃO ANUAL SPPT

NOTÍCIAS

13 19 a 22 de novembro de 2009Centro FeComércio de Eventos - São Paulo

Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia

MARÇO24 Dia Mundial de Combate à Tuberculose31 Aula Depto. de Fisioterapia

ABRIL02 X Curso Nacional de Atualização em

Pneumologia - SBPT02 Pizza Cirúrgica12 Páscoa21 Tiradentes25 Jornada Paulista de Finanças e Marketing Médico28 Aula Depto. de Fisioterapia29/04 a02/05 Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica

MAIO01 Dia do Trabalho02 Dia Mundial da Asma07 Pizza Cirúrgica10 Dia das Mães15 a 20 ATS26 Aula Depto. de Fisioterapia28 Pizza Clínica31 Dia Mundial sem Tabaco

JUNHO02 Dia do Pneumologista04 Pizza Cirúrgica06 Jornada Paulista de Sono11 Corpus Christi11 a 13 XII Congresso Brasileiro de Pneumologia

Pediátrica21 Dia Nacional da Asma30 Aula Depto. de Fisioterapia

JULHO02 Pizza Cirúrgica

AGOSTO06 Pizza Cirúrgica09 Dia dos Pais15 Jornada Paulista de Emergências Respiratórias20 Pizza Clínica25 Aula Depto. de Fisioterapia29 Dia Nacional de Combate ao Fumo

SETEMBRO03 Pizza Cirúrgica07 Independência12 a 16 ERS29 Aula Depto. de Fisioterapia

OUTUBRO01 Pizza Cirúrgica09 a 12 Congresso Brasileiro - Asma / Tabagismo / DPOC12 Nossa Senhora Aparecida15 Pizza Clínica18 Dia do Médico27 Aula Depto. de Fisioterapia

NOVEMBRO02 Finados31/10 a05/11 CHEST05 Pizza Cirúrgica15 Proclamação da República17 Dia Nacional de Combate à Tuberculose17 Dia Mundial da DPOC19 a 22 XIII Congresso Paulista de Pneumologia e

Tisiologia24 Aula Depto. de Fisioterapia27 Dia Combate ao Câncer

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PRÓXIMOS EVENTOS

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HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIA

Os sanatórios e seu tempoSanatorium (do latim sanare – curar)

AUTOR: Douglas Carlyle Belculfiné1

SERVIÇO: Grupo de Vigilância Epidemiológica - GVE XXVII - São José dos Campos

1Médico Pneumologista. Doutor em Saúde Pública FSP/USP

A tuberculose vem acompanhando a história do homemhá milênios. Esqueletos e múmias encontrados no antigoEgito em 5000 aC e no Peru em 1100 aC já comprovavam apresença da doença entre os homens.1

A partir da revolução industrial e do êxodo rural, em finaisdo século XVIII, ocorreu uma concentração maior deindivíduos nas cidades, que não apresentavam uma políticasanitária eficaz para ordenar o seu espaço físico, propiciandocondições para o alastramento de doenças infecciosas,dentre estas, a tuberculose.2

Mesmo presente desde a era pré-cristã, desconhecia-sesua etiologia, e, por sua característica potencialmente letal,havia uma busca incessante pela cura, sendo utilizados osmais variados tipos de tratamentos, chegando-se até aosmais bizarros e agressivos.3 Na Roma Imperial, muitos jásugeriam o tratamento climático, encaminhando doentes paraas regiões de clima quente e seco, encontrados na Palestina,Sicília ou Egito.1

A origem da criação de locais de concentração paratratamento de doentes com tuberculose não é precisa. Háreferências à provável existência de um “sanatório” no antigoEgito, no delta do rio Nilo, pelo achado de inúmerosesqueletos com erosões típicas de lesões tuberculosasnaquele local.1

Em Reims, na França, no ano de 1650, MargueriteRousselet, sensibilizada por inúmeros peregrinos portadoresde escrofulose que aportavam à cidade, recolhia-os ao HotelDieu, que mais tarde se transformou no Hospital SaintMarcoul. Estes doentes aproveitavam a ocasião dascerimônias de coroação para receber o toque do rei, poisacreditavam que isto promoveria a cura.4

Com a disseminação da doença, e a ausência demedicamentos efetivos, fortaleceram-se os tratamentosempíricos, dentre eles, a procura de locais climáticos comfinalidade terapêutica.

Em 1791, Lettson, médico inglês, construiu umestabelecimento para crianças pobres com escrofulose, nacosta da Inglaterra, a partir da idéia de que o clima à beira-

mar seria benéfico, uma vez que os pescadores daquelaregião não sofriam desta moléstia.4

George Bodington, em princípios de 1800, sugeria que atuberculose era curável com a utilização de medidashigiênicas, como moradias arejadas e dieta alimentarsubstanciosa.4

Entretanto, este modelo de tratamento somente seformalizou a partir das ações de Hermann Brehmer, médicoalemão que se curou nas montanhas do Himalaia, e trouxeos conceitos de ar puro e altitude como tratamento. Ele criouo primeiro sanatório para doentes com tuberculose pulmonarlocalizado em Gobersdorf, Alemanha, com 40 leitos, em 1859.1

Brehmer se baseava na inexistência da doença em habitantesdas montanhas, fundamentando-se no fato de que haviadiminuição do oxigênio atmosférico no clima de altitude, oque prejudicaria o bacilo e levaria à cura. Boa nutrição eexercícios rigorosos fortaleceriam o coração e melhorariam acirculação pulmonar.5 Peter Deitweiller, seu discípulo e ex-paciente, fundou outro sanatório em Falkenstein, inovandoalgumas ações como a galeria de cura, o repouso prolongadoem cadeiras-longas e exercícios mais leves.5

Com a descoberta do agente etiológico por Robert Kochem 1882, fortaleceu-se o conceito de transmissibilidade,imperando a necessidade de ações preventivas, como oisolamento do doente. Isto, no início, gerou preocupaçãonestes locais de tratamento pelo risco de contágio, porém,com a implantação de sistemas de desinfecção eimplementação de laboratórios de análises clínicas ebacteriológicas, esta questão foi logo superada.

Os trabalhos de Bhremer e Deitweiller influenciaram acriação de outros sanatórios na Alemanha e nos paísesvizinhos, e também o início da construção de estruturaspopulares, já que tais edificações normalmente eram de altoluxo, com infra-estrutura que acarretava dispêndiosexcessivos, tornando-as muito onerosas para os pacientes,impossibilitando o acesso aos menos privilegiados.

Este modelo germânico se espalhou pelo mundo, e a Suíçatambém se destacou, chegando a possuir inúmeros

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sanatórios, principalmente em Leysin e Davos, local esteque ficou muito famoso por ser cenário do livro “A montanhamágica” de Thomas Mann, que muito contribuiu nadivulgação dessas construções para o mundo, cujo enredoexpõe a rotina diária de um sanatório.3

O sanatório foi, durante muitos anos, associado à místicado ar da montanha, e à medida que este conceito climáticofoi se diluindo, eles passaram a ser construídos em cidadesde qualquer clima.3

Antes de acabar o século XIX, este modelo já tinhachegado à América do Norte, e, como os Estados Unidos e oCanadá já apresentavam índices alarmantes da doençainvestiram maciçamente em suas construções. Logo a seguir,os países da América do Sul também aderiram ao movimentosanatorial.

No Brasil, as internações dos pacientes tuberculosos eramfeitas nas Santas Casas, não se levando em conta quaisquermedidas de isolamento. A comprovação do aspectocontagioso da tuberculose condicionou a criação deenfermarias específicas nestas instituições.1

Com a chegada da família real ao Brasil, foram criadas asfaculdades de medicina e laboratórios de patologia e seelaboraram leis para controle da entrada de doençasinfecciosas pelos portos1. A tuberculose, nesse período, porsuas características urbanas, comprometia os centros de

maior densidade populacional como Rio de Janeiro e SãoPaulo, impulsionando a necessidade de soluções imediataspela preocupação com as altas taxas de morbi-mortalidade.1

No período republicano, preocupados com questões dehigiene e necessidade de isolamento de doentes, surgiraminiciativas dos governos com uma nova política sanitária,motivados, principalmente, pelos interesses do comérciointernacional.2

A partir desse período, grandes nomes da tisiologiabrasileira como Clemente Ferreira, Emílio Ribas, VictorGodinho, Geraldo de Paula Souza, entre outros, sedestacaram e foram fundamentais na estruturação eorganização de ações contra a doença.1 A partir de então,fundaram-se as Ligas de combate à doença, as Diretorias deHigiene e Saúde Pública, os laboratórios e os dispensários,estes com importantes funções na busca de novos casos,educação sanitária e assistência médica e social aos doentes.1

As construções dos sanatórios somente se iniciaram apartir da década de 1920, e o Brasil chegou a ter algumasdezenas deles, sendo sua maioria na região sudeste,principalmente nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro eMinas Gerais.2

Na cidade de São Paulo, foram de grande importânciahistórica, no campo da tisiologia a Santa Casa, o Instituto deHigiene de São Paulo, o Hospital do Mandaqui, o Instituto

Tuberculosis. The illustrated history of a disease.Vol 1. “Propos” Jacques Chrétien. Hauts de France. 1998.

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Emergências Respiratórias

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Clemente Ferreira e o Hospital do Jaçanã.Além da capital, duas cidades se destacaram na chamada

fase sanatorial: Campos do Jordão e São José dos Campos,que, por esta razão, acabaram recebendo a denominação de“Tisiópolis”.1

Campos do Jordão, que foi muito procurada paratratamento, teve seu clima intensamente propagado pelosseus administradores, recebendo até a denominação de SuíçaBrasileira.1 O município chegou a possuir quinze sanatórios,construídos no período de 1929 a 1952, sendo a maioriaedificada por iniciativa particular.2 Toda essa infra-estruturahospitalar, juntamente com a utilização da cirurgia torácica,transformou-o em um centro de referência tisiológica.

São José dos Campos, com uma localização estratégica,maior proximidade da capital, melhor acesso e com um climamais ameno, além de não criar nenhuma barreira econômicapara a entrada de doentes, recebeu um número considerávelde enfermos para tratamento desde o início do século XX.1

A cidade era pobre, não tinha nenhuma infra-estrutura, eessa visão de decadência econômica fez com que seusadministradores lutassem para criar uma estação de cura,transformando-a em uma estância climática, o que acabouocorrendo em 1935. Este período sanatorial proporcionou àcidade o tempo necessário para que desenvolvesse seuverdadeiro potencial econômico, transformando-se hoje emdia em um grande pólo industrial.1

Ali, foram construídos oito sanatórios, no período de 1924a 1946.2 O mais importante deles, o Sanatório VicentinaAranha, foi o segundo sanatório do país e o primeiro doestado de São Paulo.1 O primeiro construído no país foi emPalmira (hoje Santos Dumont), estado de Minas Gerais,apesar de existirem alguns registros de dois sanatóriosmineiros considerados anteriores a esse período, em Araxáe Oliveira.5

Com o advento da quimioterapia, a partir do final dadécada de 1940, a fase sanatorial começou a declinar. Porém,a construção destas unidades perdurou até 1964, quando oServiço Nacional de Tuberculose encerrou esta medidapolítica, permitindo apenas o término daqueles que jáestavam em fase de conclusão, sendo que alguns delesjamais foram utilizados para esta finalidade.1

O tratamento higieno-dietético realizado nestessanatórios, com longos períodos de internação, apenasamenizaram os efeitos devastadores da doença. A grande

contribuição na melhora da sobrevida dos pacientes foimesmo a cirurgia, até surgirem os medicamentos específicos.5

Porém, é inegável que eles tenham tido significativaparticipação na cura de muitos pacientes, e querepresentaram um período marcante na história dahumanidade e no desenvolvimento do conhecimento destadoença infecciosa.

Todo este contexto tisiológico, do qual fizeram parte ossanatórios, contribuiu de maneira relevante na evolução dapneumologia em vários campos, como Cirurgia Torácica,Radiologia, Fisiologia, Bacteriologia, Farmacologia,Imunologia, entre outras. Deve-se considerar também ainfluência dos sanatórios nas questões sociais, culturais eeconômicas, e ainda na geração de necessidades queinfluenciaram a expansão urbana.

Em seu período, eles representaram, na maioria das vezes,a esperança, talvez a única existente naquele momento emum contexto repleto de incertezas.

Hoje em dia, estas imponentes construções, muitas delasem total abandono, representando marcas indeléveis napaisagem urbana guardam dentro de si mais do que lamentosde um passado não muito distante, mas também a missão delembrar ao homem a necessidade de um ciclo harmoniosocom o mundo em que vive.

REFERÊNCIAS1. Belculfiné DC. São José dos Campos: relação histórica do

seu desenvolvimento com a mortalidade por tuberculose, 1935a 1999. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de SaúdePública da USP; 2001.

2. Bittencourt TMM. Arquitetura Sanatorial São José dosCampos. São José dos Campos: Unida Artes Gráficas e

Editora Ltda;1998.3. Rosemberg J. Tuberculose - Aspectos históricos, realidades,

seu romantismo e transculturação. Bol Pneumol Sanit. 1999;7(2):5-29.

4. Cortazar IDG. Sanatórios para tuberculosos: auge ydecadencia. ARS méd. (Santiago). Universidad Católica de

Chile;(11):203-218, 20055. Resende JS. História da Pneumologia e Cirurgia Torácica em

Minas Gerais. Belo Horizonte: NB Edit.;2005.

Douglas Carlyle Belculfiné [email protected]

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