abordagem do paciente hiv/aids a visão do...

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Abordagem do paciente HIV/AIDSA visão do pneumologista

ACMLemos

Prof. Adjunto da FAMED/UFBA

Chefe Serviço Pneumologia HUPES?UFBA

Coordenado do Núcleo de Pesquisa em penumologia (NUPEP)/HEOM/SESAB

Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar

Objetivos:

Identificar as principais armas propedêuticas a serem usadas.

Conhecer as principais patologias.

Saber usar um algorítmo de decisão.

Conhecer as medidas de prevenção.

Número de pacientes com AIDS e a maneira de transmissão

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Arsenal propedêutico História clínicaExame físicoNível de linfócito CD4Radiograma do tóraxTomografia computorizadaMedicina nuclearExame do escarroEstudos sorológicosExame direto e cultivo do sangue periféricoAvaliação do LDH sanguíneoTestes cutâneosAvaliação fisiológica pulmonarMétodos invasivos

Infiltrado pulmonar em HIV + / História Clínica

• Sarcoma de Kaposi é mais comum em homem homossexual

• Penumonia bacteriana e tuberculose em usuários de drogas EV

• Citomegalovírus em pacientes com história de transfusão de sangue

• Aumentada incidência de doenças de áreas endêmicas, ex: histoplasmose (vale do Missisipi) coccidioidomicose (sudeste USA) e tuberculose (America Latina e África).

• Contato recente com portadores de TB.

Infiltrado pulmonar em HIV + / Exame Físico

O exame do fundo do olho pode sugerir a presença de infecção viral, fúngica ou micobactéria.

Presença de lesões de pele: Sarcoma de Kaposi e doenças granulomatosas

Linfonodos aumentados pode ser tuberculose ou linfoma.

Lesão de pele suspeita deve ser biopsiada

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MAC COMPLEXO

MAC EM GÂNGLIO

MAC COMPLEXO

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MAC COMPLEXO

TUBERCULOSE

TUBERCULOSE

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Estadiamento do indivíduo HIV+ segundo o CD4/mm3

• Precoce: CD4 > 500• Intermediário: CD4 >200 até 500• Avançado: 100 a 200• Tardio: < 100

Complicações pulmonares em HIV + / nível de CD4 e Follow up 5 anos

• Bronquite aguda foi a mais comum infecção quando o CD4 > 200 cels/mm3.

• Com CD4 de 200 a 400 cels/mm3, ocorreu um aumento médio de incidência de PN bacteriana e P. Carinii de 40%/ano.

• Quando CD4 < 200 cels/mm3, bronquite aguda, pneumonia bacteriana e P. Carinii ocorreu com alta freqüência, sem diferir as tendências ao longo do tempo.

Infiltrado pulmonar em HIV + / Contagem de CD 4

• Pneumonia bacteriana e tuberculose são as infecções predominantes, quando CD4 > 500 cels/mm3

• PCP só ocorre CD 4 < 200 cels/ mm3

• Toxoplasmose, citomegalovírus e MAC complexo ocorre com CD 4 < 100 cels/ mm3

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©2008

UpToDate®

Infectious pulmonary complications in HIV infection

Patógenos mais frequentes em pacientes HIV e sua relação com CD4

• Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC):

– Podem ocorrer com qualquer contagem de CD4 porém, são mais graves e tem maior mortalidade quando o CD4 < 100 céls/mm3.

Infecções Bacterianas

Pneumonia bacteriana

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Incidência de pneumonia em HIV+/100 pessoas ano (n=237)

0

2

4

6

8

10

12

>500 200-500 <200

CD4

% P

neum

onia

NEJM, 1995

Infecções Bacterianas

Em países desenvolvidos:

- HAART foi o fator mais importante na redução das PAC

- Estudos de cohort e de caso-controle mostraram que a vacina foi efetiva em reduzir PAC em certos subgrupos : > CD4 !

- Nos pacientes c/ CD4< 200, a profilaxia c/ bactrimfoi mais efetiva .

TC / HIV+/ CD4 < 200

• Modelo PCP/Jiroveci: infiltrado difuso e/ou vidro fosco envolvendo lobos superiores

• Modelo N/PCP: árvore brotamento, consolidação, bronquiectasia e adenomegalia

S: 100%; E: 83,3%; VPP:90,5%; VPN: 100%Hidalgo, A et al, Eur Radiol 2003;13(5):1197

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Strep. pneumoniae

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P. carinii (jiroveci)Pneumotórax

Linfoma (NHL e especialmente primário e)Sarcoma de Kaposi

Bactérias (Para-pneumônico)TuberculoseEmiema

Derrame pleural

LinfomaSarcoma de KaposiDoença deCastlemanCâncer pulmão

TuberculoseAdenopatia

Nocardia, ActinomycosesFungosSarcoma de KaposiOutros tumores (especialmente do cancro do pulmão)Castleman's Disease

BactériasFungos (especialmente aspergillus)

Infiltrado nodular

MicrobactériasToxicidade de drogasPneumonia intersticial linfocíticaDoenças metastáticaPulmonar alveolar proteinosis

P. carinii (jiroveci)Bactérias (especialmente H. influenza)Vírus (Influenza, CMV)Edema pulmonarARDS

Infiltrado intersticial difuso

FungosNocardia, ActinomycosesMicobactériasCa Bronquiolo alveolarBOOP

Qualquer organismo (principalmente bactérias)

Consolidação

CrônicaAguda <24 hrs*

Etiologia Pela taxa de progressão da doençaEtiologia Pela taxa de progressão da doençaRX tórax ou TC

anormal

Correlalação entre o achado de imagem e o(s) patógenos mais prováveis

* Algumas infecções “crônica” podem aparecer agudamente com recuperação / reconstituição imune

Radiograma do tórax

Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações típicas e atípicas em P. cariniidevem ser consideradas


Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas

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TUBERCULOSE



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PCP/jiroveci


Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações típicas e atípicas em P. cariniidevem ser consideradas

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PPC: Rx freqüentemente característico

Tomografia Computadorizadaem HIV +

• PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.

• Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax.

• TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose.

PCP/jiroveci

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Pneumonia por Pneumocystis


• PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.



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Pneumonia por Pneumocystis


• Até 25% das Pneumonia por P. carinii pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.



Tuberculose em SIDA – CD4 <200

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TC e adenomegalia em indivíduos HIV+

• 318 pacientes, 111 (35%) apresentavam adenomegalia

• 31casos (27,9%) de micobacteriose, 26 (23,4%) de pneumonias e 21 (18,9%) de linfomas

Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291

TC e adenomegalia em indivíduos HIV+

_+_Sintomas < 7 dias

_++Infiltrado pulmonar

_++Necrose no gânglio

_++TosseTuberculose Pneumonia Linfoma

Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291

Sarcoma de Kaposi

• Nódulos irregulares, aspecto em chama• Distribuição peribroncovascular• Derrame pleural em 30%• Linfonodomegalia em 40%

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Sarcoma de Kaposi

Linfoma em SIDA

• Nódulos com 1-5 cm de diâmetro• Múltiplos e bem definidos• Derrame pleural comum• Linfonodomegalia em 25 – 50%

Linfoma em SIDA

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LINFOMA

LINFOMA

Tuberculose pulmonar em HIV + / Radiografia de Tórax

Consolidação do lobo superior e ou cavitação (forma pós-primária) é observado em 20 a 30% dos pacientes - CD4 maior 200 cels/mm3

Adenopatia intratorácica, infiltrado de lobo inferior e ou derrame pleural (forma primária evolutiva) é observado em 35% dos pacientes com CD4 menor de 200 cels/mm3.

Consolidação alveolar com broncograma aéreo, que é observado em até 90% dos casos de pneumonia bacteriana, pode ser encontrado em TP.

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Forma Clínica e radiológica de TB em pacientes com TB/HIV: 124 casos

4,2Indeterminada

8,4Miliar

40Pós-primária

44,2Primária evolutiva

Forma de TB %

Dois pacientes tiveram RX de tórax normal com BAAR positivo

HOEM/SESAB/NUPEP/UFBA

Tipo de apresentação da TB na co-infecção TB/HIV (n=124)

8,8Extrapulmonar

38,8Pulmonar + extrapulmonar

52,4Pulmonar exclusiva

Apresentação %

Lemos, ACM

TB CD4 < 200

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Tuberculose em SIDA – CD4 >200

Tuberculose miliar

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Rodococus

Rodococus

Rodococus

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Nocárdia

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MAC COMPLEXO

MAC EM GÂNGLIO

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TUBERCULOSE

Nocárdia

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Rodococus

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Outros examesMedicina nuclear: cara, baixa especificidade e há pouca experiência.Escarro: se expontâneo é útil para TB, pneumonias e algumas micoses; se induzido, é útil pricipalmente em PCP (>90 %) e em TB e doenças fúngicas.Microbiologia do sangue periférico: útil para piogênicos. Mas pode ser positivo em histoplasmose e micobactérias.LDH: se normal PCP é improvável; se eleva-do >2 do normal pode ser PCP. TB, linfoma e proteionose são dignósticos a serem excluídos.

Pesquisa de BAARno EI

163 casos cultura positiva

Laboratório Micobacteriologia IDT UFRJ (setembro 2001 a janeiro de 2002)

12 casos (7%) MNtb

151 casos (93%) Mtb

6 casos (50%) baar positivo

76 casos (50%) baar positivo

Rendimento da BFB em pacientes com HIV Soropositivos

Doença Procedimento LB/escovado LBA BTB

• PCP 0 - 1 3 3• Tuberculose 2 -3 2 2• Bactérias 2 - 3* 2 - 3* NA• Fungos 1 - 2 2 1• Sarcoma de Kaposi 0 - 1 0 0• PN intersticial linfocítica 0 0 1-2

ou não específica

* Escovado protegido/LBA com paciente sem usar antibióticos Escala: 0 = muito baixo; 1= baixo; 2= moderado; 3= alto; NA= não aplica

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HISTOPLASMOSE

HISTOPLASMOSE

S. KAPOSI

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EI versus LBA Pesquisa de BAAR

• N = 207 HIV (-)

sens EI: 33,8%sens LBA: 38,1%

Kappa = 0.92

• N = 25 HIV (+)

sens EI: 36%sens LBA: 40%

Kappa = 0.93

Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40

EI versus LBA Cultura para micobactéria

• N = 207 HIV (-)

sens EI: 66,9%sens LBA: 74,5%

Kappa = 0.78

• N = 25 HIV (+)

sens EI: 60%sens LBA: 60%

Kappa = 0.69

Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40

Custo-efetividade de diferentes estratégias

07.48227Bronco se 2 EI negativos

11.83626EI (3)

1311.02014Bronco

Casos perdidos

U$ por caso diagnóstico

Diagnóstico(N)

Estratégia

McWilliams T e cols. Thorax 2002;57:1010 -14

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Infiltrado pulmonar pós HAART: síndrome de reconstituição imune

• Associado a linfoadenopatia: MicobacterioseAids patients care SIDS, 2003;17:99

• Lesões sarcoide-likeHaranat, LB et al, Radiology 2001;218:242

• Pré-HAART 25% pós-primário X 45% pós- HAART

Long, R et al Chest 1991;99:123Barne, PF et al NEJM 1991;324:1644

• Terapia antiretroviral altamente ativa • Baixa frequência de infecções oportunistas• Melhor sobrevida em pacientes com SIDA• Alguns pacientes desenvolvem SRI• Resposta inflamatória exuberante com

diagnóstico prévio ou patógenos incubados

Síndrome de Recuperação ImunológicaSíndrome Inflamatória de Recuperação Imunológica

• Exacerbação paradoxal da tuberculose• Linfadenite (complexo Micobacterium avium)• Exacerbação paradoxal com meningite

criptocóccica• Tratamento: agentes antiinflamatórios

Síndrome de Recuperação ImunológicaSíndrome inflamatória de Recuperação Imunológica

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Tuberculose 46 M SIDA

Tuberculose HAART SRITuberculose 46 M SIDA

Algorítmo para pacientes HIV soropositivos com sintomas pulmonares

Radiografia de Tórax

Anormal Normal

Exame de Escarro *

Exame de Escarro *

Tratamento

Patógeno Identificado

Tratamento Empírico **

Patógeno não identificado

Patógeno identificado Patógeno não

identificadoProcedimento“ Screenning ” ** *

Tratamento

Positivo Negativo

BFB Observação

Diagnóstico Não diagnóstico

Tratamento Empírico Observação

Biópsia Pulmonar abertaTratamento

* escarro expectorado ou induzido

** para PN bacteriana, bronquite, TB e PCP é a suspeita. Aguarda cultura

** se paciente muito sintomático** *TCAR, oximetria em exercício, TFP

**

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Recomendações para indivíduos HIV+ com infiltrado pulmonar

Aumentado risco de doenças infecciosas e não infecciosasCuidadosa história clínica e exame físicoAbordagem racional de testes não invasivosTerapia empirica pode ser iniciada em algumas situaçõesBFB ou biópsia aberta se requrendo diagnóstico rápido ou falhando a terapia empírica

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

abordagem do paciente hiv/aids a visão do...

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