CASO CLÍNICO

Varón de 84 años, que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva

Dr. Luis Manzano Espinosa Hospital Universitario Ramón y Cajal

• Exfumador.

• DM tipo 2 (15 años).

• Hipercolesterolemia (10 años).

• IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no

susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo

(6 meses) sin cambios. FE 35%.

• Ingresos repetidos por IC.

• EPOC estadio II.

• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.

ANTECEDENTES

Varón de 84 años

SITUACIÓN BASAL

• IAVD

• Vive con su esposa con buen apoyo social

• CF III. Apenas sale de su domicilio.

• Facultades mentales normales

MEDICACIÓN

• Furosemida, 160 mg/día

• Nebivolol, 1,25 mg/día

• Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana

• AAS, 100 mg/ día

• Atorvastatina, 40 mg/día

• Insulina glargina, 25 U/día

• Tiotropio, 1 inh/día

A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se

retiró enalapril, que tomaba previamente.

Hª ACTUAL

• Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en

MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución

• No dolor torácico

• No fiebre ni clínica de infección respiratoria

• No cambios en el tratamiento

EXAMEN FÍSICO

• Consciente y orientado

• Marcado incremento del trabajo respiratorio

• Sat O2 83%.

• PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm,

• Ingurgitación yugular

• AP: crepitantes diseminados en ambos campos,

espiración prolongada

• AC: soplo sistólico politópico II-III/IV

• Edema hasta rodillas en MMII

EXPLORACIONES ANALÍTICAS

• Hemograma: Hb 11,2 g/dl.

• Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l

K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.

• GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32

• BNP 1600 pg/ml

• Troponina T normal

• Perfil férrico: normal

• Hormonas tiroideas: normales

ELECTROCARDIOGRAMA

RX DE TÓRAX

MANEJO DURANTE EL INGRESO

• Oxigenoterapia

• Diuréticos de asa a altas dosis

• Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min)

• Ipratropio en aerosoles

• Prednisona 30 mg/día, pauta corta

• Insulina glargina con bolos de I. rápida

• Mejoría sintomática progresiva

• Pérdida de 8 Kg en 6 días

SITUACIÓN AL ALTA

• Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,

• FC 85 lpm, Sat O2 92%

• Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l

• BNP 900 pg/ml

• Ausencia de signos Rx de IC

• Ecocardiograma: FE 37%

• Furosemida, 120 mg/día

• Resto de tratamiento de base

• Alta y derivación a la UICARV* *Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular

Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant.

enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari.

ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5,

Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina,

seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.

1. ¿Existe contraindicación para IECA?

2. ¿Están contraindicados los BB?

3. ¿Asociaría espironolactona?

4. ¿Podría ser útil la ivabradina?

1. ¿Existe contraindicación para IECA?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO

NO

* La hipotensión asintomática no es contraindicación

(las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA)

* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5

Deben introducirse de manera progresiva y secuencial

2. ¿Están contraindicados los BB?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO

NO

No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA,

probablemente sea muy difícil incrementar la dosis

* La EPOC no es contraindicación de BB

3. ¿Podría ser útil la ivabradina?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO

SÍ

• ICC clase II-IV

• Disfunción sistólica

• Ritmo sinusal

• Fc > 75 lpm

• No reduce la presión arterial

• No altera la función renal

4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO

NO

* Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal

TRATAMIENTO EN LA UICARV

• Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día

• Se añadió perindopril 2 mg/día

• Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l

• PA 95/58 mmHg

• Fc 83 lpm

Monitorización

TRATAMIENTO EN LA UICARV

• Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas

• Se suspendió digoxina

• Creat 2,2 mg/dl

• PA 102/54 mmHg

• Fc 72 lpm

Monitorización

Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con

reducción de la Fc a 63 lpm.

SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA

• Perindopril 2 mg/día

• Nebivolol 1,25 mg/día

• Ivabradina 5 mg/12 horas

• Furosemida 80 mg/día

• ICC clase II

• Actividad extradomiciliaria

• Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l

• BNP 525 pg/ml

• Fc > 63 lpm, PA 105/65

EXPERIENCIA DEL CASO

• La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática

no es contraindicación para el uso de IECAs

• Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC

• Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la

ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente

indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial,

por contraindicación o intolerancia de los BB.

El tratamiento de la IC requiere

un seguimiento estrecho