DEPRESIJE – FAKTORI RIZIKA ZA NJIHOV NASTANAK KOD ŽENA Srđan Milovanović, Dimitrije Milovanović Institut za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd Postoje tri krupna razloga zašto je u naše vreme poraslo interesovanje za izučavanje depresije. Prvo depresija je masovna bolest sa brojnim posledicama, u ekspresivnom smislu. Drugo, savremena dostignuća u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji depresije stimulativno deluju na dalja intenzivno-ekstenzivna izučavanja ove problematike. Treće, globalni napredak u domenu depresija ostvaren prvenstveno zahvaljujući multidisciplinarnom pristupu zahteva još tešnju saradnju i koordinaciju između mnogih naučno različito orijentisanih istraživača. U prvi plan isticana masovnost depresivnosti potvrđuje se i statističkim podacima. Sartorius 1979. god. definiše broj od 100 miliona osoba godišnje koji imaju simptome klinički prepoznatljive depresije i predviđa da će taj broj biti u porastu. Prava veličina problema depresija danas se sagledava uvođenjem zbirnih pokazatelja koji uzimaju u obzir i uticaj bolesti na kvalitet života. Najčešće korišćen od svih zbirnih pokazatelja je DALI – godine života korigovane u odnosu na onesposobljenost (engl. DALY – Disability Adjusted Life Years) koji predstavlja zbir izgubljenih godina života zbog prevremene smrti (engl. YLL – Years of Life Lost) i izgubljenih godina ‘zdravog’ života zbog nesposobnosti (engl. YLD – Years Lost due to Disability, Murray i sar., 2001). Unipolarna depresija je prema rezultatima Studije globalnog opterećenja bolešću u 2000. god sa 11,9 % bila vodeći uzrok izgubljenih godina života zbog onesposobljenosti, kod žena u 14,5 % a kod muškaraca sa 9,7 % . Depresija je, u tom istraživanju, četvrti uzrok ukupnog opterećenja bolestima i povredama u svetu sa 4,5 % svih DALI-ja (Murray i sar., 2001; World Health Report, 2003). U Srbiji bez Kosova i Metohije, prema podacima Studije opterećenja bolestima i povredama (Global Burden of Disease) u 2000. godini unipolarna depresija je bila odgovorna za 52 900 DALI-ja i sa stopom od 7 DALI-ja na 1000 našla se na četvrtom mestu od ukupno 18 odabranih poremećaja (Janković, 2003). Aktuelne procene su takve da se pretpostavlja porast oboljevanja tokom vremena u svim starosnim grupama, te bi se sa ovakvim trendom u 2020 godini depresija sa 5,7 % svih DALI-ja našla na drugom mestu u svetu (Murray i Lopez, 1996; WHR 2001). Takođe se procenjuje da će ova bolest postati vodeći uzrok opterećenja bolešću žena u svetu, kao i stanovnika zemalja u razvoju (Murray i Lopez, 2002). Prisutnim strahovanjima o mogućnosti povećanja broja obolelih od depresija i kod žena pridružuje se podatak o porastu hroničnih somatskih oboljenja, kao što su: kardiovaskularna, cerebrovaskularna, sistemska, saobraćajni traumatizam, posttraumatski stresni poremećaj, neurološka i druga organska oboljenja, koja su u 20 % slučajeva praćena depresijom, što u svetlu predviđanja upućuje i na porast somatogenih tj. sekundarnih oblika depresija. Kada se razmatra depresija, kako u celom svetu tako i na našim prostorima, ne može se zaobići činjenica koja dodatno opterećuje, a to je pretnja koja prati depresije – suicid. Predvideti i pokušati sprečiti samoubistvo depresivne osobe je zadatak svakog terapeuta jer najveći poraz koji se nosi u iskustvu lekara je samoubilačka smrt bolesnika koga je lečio i poznavao kao čoveka. Stopa suicida je gotovo univerzalno niža kod žena, sa prosečnim odnosom 1:3.5 (WHO, 2001). Ipak kada se radi o pokušaju suicidu, a u sklopu depresije, statistički podaci upućuju na predominaciju kod ženskog pola. Interesantno je svakako primetiti polne razlike prilikom proučavanja prevalence, uzroka i toka duševnih bolesti i poremećaja. Sveobuhvatna razlika između polova izgleda da nije primetna, ipak kada se radi o anksioznim i depresivnim poremećajima značajno je veća kod žena, dok se muški pol karakteriše zloupotrebom supstanci i antisocijalnim poremećajem ličnosti (Gold, 1998). Gotovo sve studije pokazuju višu prevalencu depresivnih i anksioznih poremećaja kod žena, uobičajeni odnos je između 1,5:1 i 2:1. Ovakve stope se potvrđuju i u zemljama u razvoju

(Patel i sar., 1999; Pearson 1995). Najveće razlike su prisutne u generativnom periodu života žene, dok su u detinjstvu i starijoj dobi približne. Iz grupe poremećaja raspoloženja se po prevalenci koja je veća za ženski pol, izdvaja depresivni spektar poremećaja.

Psihološki korelati depresivnosti

U psihodinamskom pogledu psihološka objašenja za depresije se traže kroz ispitivanja depresivnog karaktera. Osnovna i bitna svojstva depresivnog karaktera su sledeća:

1. Neodoljiva potreba za ljudskim odnosima, jer priznavanja i prihvatanje vlastite bespomoćnosti dovodi do formiranja snažne želje za okretanje ka ljudima od kojih se očekuje toplina, priznanje i zaštita. Ukoliko je intenzivnije izražena ta želja, utoliko je jasnije izražena tendencija: biti voljen, zaštićen i priznat. Otuda ljubav, zaljubljenost i seksualnost imaju poseban značaj kod ličnosti ovog tipa, odnosno igraju veoma važnu ulogu u njihovom životu. Međutim, potrebno je naglasiti da se ovde najčešće radi o jednoj infantilnoj potrebi da se živi u simbiotičnom odnosu koji ličnosti pruža osećanje sigurnosti i zaštite. Te su ličnosti uvek “gladne ljubavi”.

2. Prenaglašena zavisnost od drugih, tako da je njihovo osećanje samog sebe upadljivo zavisno od okoline, odnosno od onoga što drugih misle o njima, jer kod njih nikada nije uspostavljena stvarna unutrašnja samostalnost. Ovo je uslovljeno činjenicom što su osobe ostale fiksirane za oralni stadijum, “gde osećanje vrednosti vlastite osobe zavisi od spoljašnjih doprinosa„ (Fenichel).

3. Jasno izražena tendencija ka simbiotičnim odnosima, tako da ovde doprinos prema drugim ljudima ima “oralni karakter”, odnosno ličnosti ovog tipa žele da inkorporiraju druge i da budu inkorporirane od drugih u smislu “jedno i isto biti” sa njima i ta na jedan sasvim specifičan način koji ne dopušta distanciranost bilo koje vrste.

4. Strah od ispoljavanja agresiviteta koji je uslovljen strahom da se ne izgubi voljeni objekt, što kod ličnosti ovog tipa i uslovljava njihovu veliku spremnost da se adaptiraju, a posebno na osobe od kojih su zavisne.

Pored Bekove (Beck) poznate negativne kognitivne trijade, odnosno negativnih stavova prema sebi, svojoj prošlosti i budućnosti što sekundarno generiše depresivni poremećaj, posebno se Selidžmanov koncept (Selidgman) naučene bespomoćnosti može primeniti za objašnjenje depresije kod žena. Ovaj koncept je zasnovan na stečenom uverenju da je svako ponašanje beskorisno; naučena bespomoćnost je nastala u situacijama u kojima je ponašanje nepovezano sa potkrepljenjem i ne dovodi do željenog cilja. Kako nikakva situacija ne donosi promenu, npr. u okviru zavisne pozicije u konfliktnim partnerskim odnosima, učvršćuje se pasivnost, odnosno depresivno stanje. Grupa istraživača oko psihijatra Djulia Peruđija (G. Perugi) je pre izvenog vremena predložila hipotezu po kojoj se ženski pol karakteriše većom ekspresijom distimičnih karakteristika, dok su hipertimični korelati izraženiji kod muškog pola. Paralela ovoj hipotezi je “ruminativni” – ženski, kognitivni stil za razliku od “aktivnog” – muškog kognitivnog stila (Nolen-Hoeksema, 2004).

Biološki korelati Postoji više bioloških postavki koje se tiču nastanka depresije. Prihvatljive i svakako jednim delom potvrđene su teorije koje posmatraju depresiju kao kateholaminski poremećaj: kao umanjenje noradrenalina i/ili dopamina, kao indolaminski poremećaj – umanjenje serotonina, potom kao posledicu disbalansa klackalice holinergija-noradrenergija u pravcu holinergičke prevage, kao gaba-ergički poremećaj (deficit – manija, porast – depresija), potom kao neuropeptidni disbalans kada pad opioida ima za posledicu nastanak depresije. Ističe se da je kod žene prisutna veća koncentracija monoaminooksidaze (enzima koji razgrađuje monoaminske transmitere) u mozgu. Žene su podložnije destabilizaciji tireoidne osovine (porast TRH –

depresija). Niski nivoi estrogena, a visoki progesterona mogu biti osnov za postpartalne depresije, premenstrualnu potenciranost afektivne nestabilnosti i žensku vulnerabilnost na depresivni efekat upotrebe steroidnih kontraceptiva. Istraživanje Džordža i kolega (George M. et al.) postavlja provokativno pitanje da li žene na tužne okolnosti tokom života preterano reaguju? Da li se, ako je tako, i šta tačno permanentno utiče na funkciju prefrontalnog korteksa i prednjih limbičkih struktura, te se na taj način formiraju i biološke depresivne pozicije. Specifičnosti kliničke slike Uočene su izvesne razlike u kliničkim manifestacijama depresivnosti između žena i muškaraca. Naime, somatski simptomi depresivnog sindroma, takozvani somatski ekvivalenti depresije, češće su prisutni kod žena. Najizraženija je razlika u pogledu hiperfagije, porasta telesne mase i hipersomnije koji su svi zastupljeniji kod žena. Takođe postoji razlika u komorbiditetu depresivnih poremećaja između žena i muškaraca. Žena sa depresijom češće će imati u komorbiditetu neki oblik fobije, generalizovanu anksioznost sa paničnim poremećajem. Zapaženo je i da se poremećaji ishrane kod žena češće pojavljuju u komorbiditetu sa depresijom. Depresije koje su diferencirane ženskim polom Izdvajamo dve depresije: premenstrualni disforični poremećaj (PMDD) i postpartalnu depresiju. Simptomi od strane poremećaja raspoloženja, ponašanja ili somatski simptomi opisivani od strane žena koje su u kasnoj lutealnoj fazi menstrualnog ciklusa godinama su definisani kao premenstrualni sindrom. U DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders APA, 1994) se definiše premenstrualni disforični poremećaj koga od blagih premenstrualnih simptoma odvaja određen stepen funkcionalne onesposobljenosti. Znači da se radi o poremećaju raspoloženja koji se karakteriše javljanjem teških premenstrualnih simptoma koji dovode do značajnog kompromitovanja svakodnevnog funkcionisanja. Dok najmanje 75% žena ima određene premenstrualne psihološke ili fizičke simptome, čak 1 od 20 žena u generativnom periodu (tj.3% do 5%) doživljava premenstrualne simptome koji ispunjavaju dijagnostičke kriterijume za PMDD. Da bi se postavila dijagnoza PMDD potrebno je da su prisutni simptomi tokom poslednje nedelje lutealne faze u najvećem broju menstrualnih ciklusa tokom protekle godine, te da se simptomi postepeno povlače nekoliko dana po početku menstruacije i uvek su odsutni u nedelji posle menstruacije. Simptomi PMDD mogu početi bilo kada nakon menarhe. Uopšteno, žene ne traže pomoć za svoje tegobe do kasnih 20- tih, odnosno početka 30 -tih godina života, a simptomi se pogoršavaju sa godinama, i povlače sa početkom menopauze. Od kakvog je značaja dijagnostika i terapija PMDD govori sledeća računica, ako na primer simptomi počnu da se ispoljavaju u 26 godini, i ponavljaju se mesečno u trajanju od 7 do 10 dana svakog menstrualnog ciklusa, do prosečnog doba za menopauzu (51 godina), žena sa ovim poremećajem će iskusiti između 1400 i 2800 simptomatskih dana (3 do 8 godina)! Zima kao sezonsko doba, ima značaja u nastanku sezonskog afektivnog poremećaja, a takođe je od značaja za kasnu lutealnu fazu menstrualnog ciklusa, kao perioda u kome je žena prijemčiva za pojavu depresivnog raspoloženja. Procenjuje se da u SAD 2 do 10 % žena pati od ovog cikličnog oblika depresije. U etiopatogenetskim razmatranjima pridaje se značaj abnormalno visokom odnosu estrogena prema progesteronu, poremećenoj prostaglandinskoj aktivnosti, ali i promenama u monoaminergičkoj neurotransmisiji i ritmu sekrecije melatonina. Štajner i Jonkers (Steiner i Yonkers) pretpostavljaju da serotoninergička disfunkcija leži u osnovi ovog poremećaja odakle slede i terapijske implikacije. Terapijske smernice Konsenzusa eksperata za terapiju depresije kod žena, preporučuju SSRI kao lekove prve linije u terapiji PMDD gde su sertralin i fluoksetin naznačeni kao “lekovi izbora”. Psihološke teorije uglavnom smatraju da su žene sa izraženim sindromom nezadovoljne ulogom majke i žene, pri čemu imaju negativan stav prema menstruaciji kao tipično ženskoj karakteristici, pa se podsvesno odupiru ulozi žene što se ogleda u brojnim somatskim

simptomima nastalim na psihičkoj osnovi. Ipak ni jedna studija nije potvrdila nekakav specifičan psihološki profil koji bi bio u korelaciji sa težinom simptoma. Treba istaći da prema jednom istraživanju, žene sa PMDD ne traže pomoć jer: veruju da su njihovi simptomi normalan deo pripadnosti ženskom polu, jer se same leče (različite metode samopomoći) i jer veruju da ih lekari neće shvatiti „ozbiljno“.

Postpartalni period Psihijatrijske poremećaje koji se javljaju u postpartalnom periodu možemo podeliti u tri kategorije: (1) postpartalno tugovanje, (2) nepsihotična postpartalna depresija, i (3) puerperalna psihoza. Konceptualizacija ovih poremećaja kontinuirano nalazi svoj značaj u bliskoj vezi mogućeg preklapanja ova tri dijagnostička podtipa. Simptom koji se javlja i u PMDD, postpartalnom tugovanju, hipomaničnim stanjima i kod nekih poremećaja ličnosti, ili kod psihološke destabilizacije, a ispoljava se u vidu brzih varijacija u emotivnoj sferi u kratkom trajanju, se naziva afektivna labilnost -povezuje ove različite dijagnostičke kategorije. Etiologija Puerperijum je period tokom kojeg dolazi do značajnih fizioloških i psihosocijalnih promena. Kako fiziološke promene tako i psihosocijane okolnosti imaju svoj udeo u patogenezi bolesti puerperijuma. Demografske varijable Brojne studije su se bavile demografskim varijablama i njihovom vezom sa nastankom postpartalne tuge i depresije. Nisu nađeni jaki dokazi za povećani rizik od nastanka afektivnog poremećaja u puerperijumu ni za jedan od ispitivanih faktora ponaosob. Ipak opravdano bi bilo iz ove grupe (životna dob, bračni status, nivo obrazovanja, socioekonomski status...) izdvojiti grupu adolescentih majki – kod koje je nađena visoka stopa (26 %) obolelih od postpartalne depresije. Psihosocijalni faktori Od psihoscijalnih varijabli koje imaju udela u nastanku psihijatrijskog morbiditeta u puerperijumu ističu se psihosocijalni stresori tokom trudnoće, nezadovoljstvo brakom i neadekvatna socijalna podrška. Predispozicija za psihijatrijsko oboljenje Jasni su podaci na ovu temu, kod osoba koje su imale depresivnu epizodu u sklopu bipolarnog afektivnog poremećaja, imaju veliki rizik (20 % do 50 %) za ispoljavanje nove epizode depresije u postpartalnom periodu. Manje precizni su podaci kada se radi o osobama koje su pre trudnoće imale iskustvo major depresivnog poremećaja. Žene koje su tokom trudnoće bile eutimične, a prethodno su ispoljavaje kriterijum za blaže ili srednje teško afektivno oboljenje, ipak su u manjem riziku od žena koje boluju od teških rekurentnih depresija. Može se reći da kod svih žena kod kojih su se ispoljilji depresivni simptomi tokom trudnoće je povećana mogućnost za pojavu postpartalne depresije. Hormonski faktori Postpartalni period se karakteriše brzom izmenom hormonskog statusa. Prvih 48 časova nakon porođaja dolazi do dramatičnog pada koncentracija estrogena i progesterona; slično i koncentracija kortizola opada. Obzirom da je nađeno da ovi steroidni hormoni mogu imati udela u nastanku poremećaja raspoloženja koji nisu povezani sa puerperijumom, mnogi istraživači pretpostavili su njihovu ulogu u nastanku poremećaja raspoloženja u postpartalnom periodu. Koncentracija tiroksina je visoka tokom trudnoće, a u postpartalnom periodu dolazi do opadanja. I mada se poremćaj rada tiroide u smislu kliničkog hipotireoidiza može naći i kod 10 % žena,

nema studija koje bi konzistentno povezale postpartalnu depresiji i tugu sa disfunkcijom tireoidee. Kliničke karakteristike Simptomi u sklopu depresivnog raspoloženja u puerperrijumu su često neprepoznati, kako od obolelih, tako i od zdravstvenih radnika sa kojima stupaju u kontakt. Uobičajeno je da žene koje su obolele tek nakon nekoliko meseci depresivnosti potraže pomoć. Mada se simptomi depresije mogu i spontano, nakon nekog vremena povući, veliki broj obolelih ostaje depresivan i godinu dana po porođaju. Netretirana depresija, u svakom slučaju, može imati značajne posledice kako po majku tako i po dete. Kod majke može kontribuirati razvoju hronične, refraktarne depresije. Neželjeni efekti na razvoj deteta su u sklopu kognitivnog, emotivnog i socijalnog razvoja. Obzirom na navedene rizike, od esencijalnog značaja je rano prepoznavanje i tretman. Postpartalno tugovanje (“Postpartum blues”) Mnoge žene imaju iskustvo blagih depresivnih simptoma koji nastaju tokom prve nedelje nakon porođaja. U zavisnosti od kriterijuma da bi se postavila dg. postpartalnog tugovanja smatra da se prevalenca varira od 30 do 85%. Simptomi tugovanja su raznorodni i uključuju disforiju, labilnost raspoloženja, iritabilnost, plačljivost, anksioznost i insomniju. Intenzitet simptoma je najviši četvrtog i petog dana, da bi se postepeno i potpuno povukli 10-og postpartalnog dana. Ovo stanje, samo po sebi ne odražava ozbiljnu psihopatologiju majke i ne zahteva tretman, a dobija na značaju u slučaju progresije u postpartalnu depresiju. U slučaju perzistiranja tugovanja i nakon druge nedelje po porođaju potrebno je razmotriti situaciju u smislu isključivanja ili razvoja ozbiljnijeg afektivnog poremećaja. Postpartalna depresija Major depresivni poremećaj je relativno čest tokom postpartalnog perioda. Studije i retrospektivne i prospektivne ukazuju da su stope za postpartalnu minor i major depresiju između 10 do 15 %. Znaci i simtpomi postpartalne depresije su gotovo identični sa karakteristikama nepsihotičnog major depresivnog poremćaja koji se javlja kod žena, u vidu disforičnog raspoloženja, iritabilnosti, anhedonije, insomnije i umora, te somatskih ekvivalenata depresije. Mogu se javiti ambivalentna ili negativna osećanja prema detetu, kao i sumnje u vezi sopstvene sposobnosti da se bavi detetom. U težim oblicima depresije može doći do duboke disfunkcionalnosti. Iako pojava rađanja suicidalne ideje u težim slučajevima nije retka, stope suicida su relativno niske kod žena u postpartalnom periodu. Stanje postpartalne depresije može biti praćeno značajnim psihijatrijskim komorbiditetom od izražene anksioznosti i obsesivnosti, do generealizovanog anksioznog poremećaja, paničnog poremećaja ili obsesivno kompulsivnog poremećaja. Tok i prognoza Trajanje postpartalne psihijatrijske simptomatologije je individualno. Puerperalne depresivne epizode su obično kratkotrajne, do tri meseca. Kod žena sa evidentiranom prethodnom epizodom depresije, trajanje je duže, a simptomi izraženiji. Prognoza postpartalne depresije je povoljna, ipak kod većine žena sa pojavom psihijatrijske simptomatologije povećana je mogućnost za dalji psihijatrijski morbiditet. Terapija Terapijski pristup zavisi od težine kliničke slike i stepena disfunkcionalnosti. Pre započinjanja psihijatrijskog tretmana potrebno je isključiti somatske uzroke u nastanaku poremećaja raspoloženja (npr. tireoidna disfunkcija, Šihanov sindrom..). Inicijalna evaluacija obuhvata anamnezu, fizikalni nalaz i rutinsku laboratoriju.

Sistematske studije efikasnosti farmakoloških i drugih terapija su retke. Može se ipak primetiti kada se radi o postpartalnoj depresiji, da se terapji pristupa sporije u odnosu na druge poremećaje, što po sebi, predstavlja rizik, kako za majku tako i za dete.

Nefarmakološki tretman U poslednje vreme strukturisana interpersonalna terapija, vremenski ograničena, dobija na značaju kada se radi o ovoj vrsti poremećaja. Ovaj modalitet psihoterapije se bavi primarno interpersonalnim odnosima: ulogama, poremećenim partnerskim odnosima, odnosima sa socijalnim okruženjem i detetom. Ovaj vid pristupa se pokazao korisnim kod žena sa blagom ili srednje izraženom simptomatologijom. Kognitivno bihejvioralni pristup takođe može biti od koristi u razradi specijalnih pitanja koja se javljaju u ovom periodu: sposobnosti da se prihvati briga i odgovornost za potrebe deteta, percipiranje nedostatka podrške, odsustva prijatnih aktivnosti. Farmakološki pristup Mali je broj kontrolisanih studija i na ovu temu. Postojeći podaci kada se radi o antidepresivnoj terapiji, osnovnoj terapiji postpartalne depresije ističu grupu serotoninergičkih antidepresiva kao prvu liniju izbora (npr. fluoksetin, sertralin). U svim studijama do sada primenjivane su standardne doze antidepresiva koje su dobro tolerisane, a njihova aksiolitička i nesedirajuća akcija je u ovim slučajevima od koristi. Kod žena koje doje, a koriste antidepresive, je nađeno da koncetracije timoleptika značajno variraju, ali nije utvrđeno koji bi antidepresiv iz palete bio najsigurniji. Podaci o teškim neželjenim efektima na dete su retki i tiču se tricikličnih antidepresiva, fluoksetina i sertralina; ipak podataka o eventualno prolongiranim efektima i tako malih koncentracija antidepresiva na razvoj CNS deteta – nema.

Hospitalni tretman je indikovan u teškim slučajevima sa izraženim suicidalnim rizikom. Primena elektrokonvulzivne terapije u sličnim situacijama može biti od velike koristi. Literatura: 1. Akiskal HS, Cassano GB, editors: Dysthymia and the Spectrum of Chronic Depressions.

Guilford Press, New York, 1997. 2. Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allillaire JP, Lancrenon

S, Fraud JP, Chatenet-Duchene Chàtenet-Duchène L: Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania: Findings from a French National Study (EPIMAN) J Affect Disord, 1998; 50:175.

3. Akiskal HS, Puzantian VR: Psychotic forms of depression and mania. Psychiatr Clin North Am, 1979; 2:419..

4. Akiskal HS: The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: Beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol, 1996; 16(Suppl):4S.

5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. ©, American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

6. Cooper PJ, Murray L: The course and recurrence of postnatal depression. Br J Psychiatry, 1995; 166:191.

7. George MS, Ketter TA, Parekh PI, Horwitz B, Herscovitch P, Post RM: Brain activity during transient sadness and happiness in healthy women. Am J Psychiatry, 1995; 152:341.

8. Gold JH. Gender differences in psychiatric illness and treatments: a critical review. Journal of Nervous and Mental Diseases. 1998; 186(12): 769-775.

9. Horwath E, Cohen RS, Weissman MM. Epidemiology of depressive and anxiety disorders. In: Tsuang MT, Tohen M (eds.)Textbook in psychiatric epidemiology. 2nd edition. New York: Wiley-Liss; 2002. p. 389-426.

10. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB. Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 15): 26-32.

11. Murray L: The impact of postnatal depression on infant development. J Child Psychol Psychiatry, 1992; 33:543.

12. Murray CLJ, Lopez AD, eds. (1996) Global health statistics. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health onbehalf of the World Health Organization and the World Bank (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).

13. Murray CLJ, Lopez AD.. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics, 2000; 9:69-82.

14. Nolen-Hoeksema S, Morrow J, Frederickson BL: Response styles and the duration of episodes of depressed mood. J Abnorm Psychol, 1993; 102:20.

15. O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Wright EJ: Prospective study of postpartum blues: Biologic and psychosocial factors. Arch Gen Psychiatry, 1991; 48:801.

16. O'Hara MW: Postpartum depression: Causes and consequences. Springer-Verlag, New York, 1994.

17. Patel, V. Poverty, inequality, and mental health in developing countries. In: Leon D, Walt G, eds. Poverty, inequality and health: an international perspective. Oxford, Oxford University Press: 2001, 247-261.

18. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocinque C, Patronelli A, Vignoli S: The high prevalence of soft bipolar (II) features in atypical depression. Compr Psychiatry, 1998; 39:73.

19. PMDD Consumer Market Segmentation Study, from MPS—Marketing and Planning Systems, June 2001

20. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Terapijske smernice za lečenje depresije – nacionalni vodič, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2004..

21. Janković et al. Serbian burden of disease and injury in Serbia. Belgrade: Ministry of health of the Republic of Serbia; 2003. p. 109-113. Also available: http: //www.sbds.sr.gov.yu

22. Steiner, M., Yonkers, K. Depression on woman – Mood disorders associated with reproductive cyclicity. Pfizer Inc, 1998.

23. Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendall RE, Van Hulst AM: Prophylatic lithium in puerperal psychosis: The experience of three centers. Br J Psychiatry 1991;158:393.

24. Stowe ZN, Casarella J, Landrey J, Nemeroff CB: Sertraline in the treatment of women with postpartum major depression. Depression, 1995; 3:49.

25. WHO, The World Health Report 2001, Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, WHO, 2003.