«den gode epikrise» · 2015-11-23 · versjon 1.6 opprinnelig dato 1.12.2008 sist endret...

..

Versjon 1.6 Opprinnelig dato 1.12.2008 Sist endret 15.02.2012 KITH 21/08:2012

HIS

80232:2

002

Medisinsk-faglig innhold i epikriser – «Den gode epikrise»

1

Publikasjonens tittel: Medisinsk-faglig innhold i epikriser - «Den gode epikrise» Teknisk standard nr.: HIS 80232:2002 Utgitt: 12/2002 Bestillingsnummer:

Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Seksjon standardisering Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo

Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no

2

ISBN 82-7846-159-7

Medisinsk-faglig innhold i epikriser

"Den gode epikrise"

Forfatter(e)

Arnt Ole Ree

Oppdragsgiver(e)

Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer

HIS 80232:2002

KITH 32/02

URL

Prosjektkode

SHD-EPI00-TGEPI

ISBN

82-7846-159-7

Dato

2002-12-31

Antall sider

30

Kvalitetssikret av

Edgar Glück

Gradering

Åpen

Godkjent av

Jacob Hygen adm. direktør

Denne rapporten erstatter KITH Rapport 23/02 med samme tittel. Det er foretatt mindre

justeringer med henblikk på harmonisering med rapportene:

HIS 80322 Medisinsk-faglig innhold i henvisninger – ”Den gode henvisning”

HIS 80231Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister -

"Den gode spesialistepikrise"

Sammendrag

På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for

storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning.

Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og

innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.

Arbeidsgruppens forslag er revidert etter en høringsrunde. Rapporten presenterer forslag til

nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.

3

Forord

Som del av Sosial- og helsedirektoratets prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for

elektronisk epikrise og henvisning utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for

struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen.

Rapporten fra arbeidsgruppen presenterte bakgrunn og mål for prosjektet, enkelte eksempler

fra norske sykehus, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og

elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som

utveksles.

Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 forslaget til nasjonal mal for medisinsk-faglig

innhold i epikriser, ”Den gode epikrise” til høring. I brev av 07.06.02 til KITH oversendte

SHdir innkomne svar (25 stk).

Forslaget er på bakgrunn av høringsrunden og mottatte synspunkter etter ulike presentasjoner

og drøftinger, revidert og kvalitetssikret internt i KITH. Det er utarbeidet et eksempel på en

epikrise hhv. i klartekst og som elektronisk XML-melding for epikrise.

Innholdsfortegnelse

1 Bakgrunn for prosjektet 5

1.1 Dagens situasjon ...................................................................................................... 5

1.2 Epikrise - definisjoner ............................................................................................. 5

1.3 Hvem skal epikrisen sendes til ................................................................................ 7

1.4 Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i elektroniske epikriser ... 8

1.5 Status for lokale epikriseprosjekter ......................................................................... 8

2 Prosjektplan 9

2.1 Mål for prosjektet .................................................................................................... 9

2.1.1 Effektmål ..................................................................................................... 9

2.1.2 Resultatmål .................................................................................................. 9

3 Prosjektorganisasjon 9

4 Arbeidsgruppens forslag 10

5 Høring – Medisinsk-faglig innhold i epikriser - ”Den gode epikrise” 10

6 Teknisk videreføring og pilotering 11

7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en epikrise 12

7.1 Ulike typer krav ..................................................................................................... 12

7.2 Krav til standard epikrise ...................................................................................... 13

7.3 Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt: ................................ 15

8 Vedlegg 16

8.1 Kopi av høringsbrev fra SHdir .............................................................................. 17

8.2 Den gode epikrise – synspunkter ........................................................................... 19

8.3 Oppsummering fra epikrise-seminarer .................................................................. 19

8.4 En praksiskonsulents syn ....................................................................................... 19

8.5 Oppsummering fra høring ..................................................................................... 20

8.6 Elektroniske epikriser ............................................................................................ 23

8.6.1 Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS ............. 23

8.6.2 Implementasjonsguide for overføring av epikrise ..................................... 24

8.7 Eksempel på strukturert epikrise med mapping til elektronisk epikrisemelding .. 25

8.7.1 Eksempel på epikrise (konstruert sykehusopphold) .................................. 26

8.7.2 Eksempel på elektronisk epikrise i XML-format ...................................... 27

5

1 Bakgrunn for prosjektet

På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for

storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i

gjennomføringsplanen for "Si @!": Statlig tiltaksplan "Si @!" Elektronisk samhandling i

helse- og sosialsektoren. Gjennomføring. (http://www.shdir.no/index.db2?id=330).

Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 en mal for struktur og innhold for den

medisinsk-faglige delen av epikrisen, samt en anbefaling av implementering mht. samspill

mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av

informasjonen som utveksles.

1.1 Dagens situasjon

Det skrives omtrent 3,8 millioner epikriser årlig. Det har derfor stor betydning at arbeidet med

skriving og mottak av epikrise utføres rasjonelt og effektivt, både mht. til struktur, innhold og

kommunikasjon. For mottaker er gjenbruk av tekst fra epikriser viktig.

De papirbaserte epikrisene er i dag oftest omfattende, kanskje i form av kopi av innkomst-

notat og store deler av sykehusjournalen for det aktuelle opphold. Konklusjoner og råd om

videre oppfølging kan derimot være mangelfulle.

Det er ønskelig at det medisinsk-faglige innholdet i epikrisene utformes ut fra mottakerens

behov, og struktureres slik at innholdet (eller deler av det som for eksempel medisinering eller

laboratoriesvar) kan inngå som elementer i en problembasert og/eller strukturert

pasientjournal hos mottaker, og presenteres og søkes etter på lik linje med annen informasjon

i journalen i tillegg til at epikrisen oppbevares som et eget dokument i journalen.

Elektronisk overføring av epikriser har hittil foregått i begrenset omfang og er som

hovedregel basert på at det medisinske innholdet overføres som en samlet tekstblokk. Skal

epikriseinnhold kunne sendes korrekt fra et system for elektronisk pasientjournal (EPJ) via en

standardisert melding og deretter til mottakers EPJ system, er det nødvendig at det medisinske

innholdet i epikrisene overføres strukturert.

Erfaringer fra Norge, Danmark og andre land har vist at det lett kan oppstå feil som skyldes

ulik tolkning av hvilke dataelementer fra EPJ som skal plasseres i epikrisemeldingens ulike

datafelter.

I Danmark har man gjennom praksiskonsulentordningen (hvor en praktiserende lege

hospiterer på et sykehus for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærleger) lagt vekt

på hensiktsmessige epikriser. Prosjektet kalt "Den gode epikrise" i regi av MedCom – det

danske sundhedsdatanet, har også arbeidet med denne problemstillingen. Praksiskonsulent-

ordning er i beskjeden grad også innført i Norge.

1.2 Epikrise - definisjoner

I forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000,

omtales epikrise slik i §9 Epikrise: ”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise

(sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene

for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.”.

6

I merknadene til §9 heter det: ”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det

vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller

vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke

sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den

enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes

innen rimelig tid, normalt innen en uke.”.

Epikrisen er vanligvis knyttet til en innleggelse i en avdeling, og tjener som dokumentasjon

på pasientbehandlingen. Imidlertid kan en epikrise inneholde opplysninger om flere

avdelingsopphold. Epikriser benyttes også for oppsummering etter en poliklinisk konsultasjon

hos en spesialist eller på en sykehuspoliklinikk.

EPJ standarden fra KITH (Elektronisk pasientjournal standardisering. Arkitektur, arkivering

og sikkerhet, v.1.0. Del I: Funksjonsrettet beskrivelse) omtaler ulike krav til epikrise, f.eks.:

EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som utsteder epikriser skal inneholde en

predefinert dokumenttype beregnet for registrering og utskrift av epikrise, tilpasset det

behov målgruppen for EPJ-systemet har.

EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som mottar epikriser elektronisk skal gi

mulighet for å bevare informasjonsinnholdet i epikrisen uendret i pasientens journal.

Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus utgave 3, 1999, KITH (jf.

www.kith.no), definerer epikrise slik:

Epikrise er en skriftlig oppsummering av en sykdoms status, årsak, utvikling,

behandling og plan for videre behandling.

Etter et nærmere spesifisert sykehusopphold eller et konsultasjonstilfelle skrives det en

rapport, en epikrise, om behandlingen sammen med anbefalinger om et eventuelt

videre behandlingsopplegg.

Statens helsetilsyn har kommet med anbefalinger angående innholdet i en epikrise

(Pasientjournalen. Innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske

sykehus. Statens helsetilsyns utredningsserie 3-94):

Kontaktårsak

Primær vurdering

Viktige kliniske funn og undersøkelser

Viktige supplerende undersøkelser

Sluttvurdering og beslutning

Anbefalinger for oppfølging

Legemidler (nøyaktige data)

I prosjektet ”Kvalitetsutvikling i helseregionene” - et samarbeidsprosjekt mellom landets

regionsykehus og Vest-Agder Sentralsykehus, har man tatt utgangspunkt i følgende

rammebeskrivelse:

1. Epikrise er et sammendrag av hendelsesforløpet i løpet av en innleggelse

2. Epikrisen skal slå fast pasientens hoveddiagnose1 og eventuelle bidiagnoser

2

3. Resultater/prøvesvar skal tas med dersom de er relevante for pasientens

behandling/diagnose eller oppfølgingen av pasienten

1 Hoveddiagnose defineres som hovedtilstanden pasienten ble undersøkt og/eller behandlet for under oppholdet.

Om det ikke stilles noen diagnose skal hovedsymptomet eller hovedproblemet under oppholdet defineres som

hoveddiagnose. Valget av hoveddiagnose gjøres alltid av ansvarlig lege. 2 Bidiagnose er de andre tilstandene pasienten ble behandlet for under oppholdet.

http://www.kith.no/

7

4. Epikrisen skal være datert, og signert av pasientansvarlig lege

5. Epikrisen skal sendes pasientens fastlege (eventuelt innleggende/henvisende lege hvis

denne er en annen).

OrBIT prosjektet ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus omtaler sitt epikriseprosjekt slik:

Epikrisen er et viktig verktøy når leger kommuniserer med hverandre. En epikrise er et

sluttnotat som gjøres når en pasients kontakt med en instans i helsevesenet avsluttes, og

inneholder viktige opplysninger om undersøkelsesresultater, iverksatt behandling, videre

behandlingsopplegg og behov for oppfølging. Presise, fullstendige og tilgjengelige

epikriseopplysninger er en betingelse for samarbeid om behandling og pleie av pasienter i

helsevesenet. Elektronisk overføring av epikriser mellom sykehus og primærlege betinger at

epikrisen kan hentes ut av sykehusets journalsystem i elektronisk format.

1.3 Hvem skal epikrisen sendes til

Gjeldende praksis ved mange sykehus er at innleggende lege og fastlege får tilsendt epikrise.

Forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000,

omtaler epikrise i §9 Epikrise: ”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise

(sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene

for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk

behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem

epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til

innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen

forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet”.

Det er ikke alltid like klart hvem epikrisen skal sendes til. Intensjonen med epikrisen framgår

av 1. ledd i journalforskriftens § 9: ”Epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølgning av

pasienten i primærhelsetjenesten etter utskrivning fra helseinstitusjon.”.

Det førende bør derfor være det som er anført i merknadene: ”Pasienten bør gis anledning til å

opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes

epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.”.

Hvis pasienten skulle motsette seg dette sier merknadene: ”Pasienten kan motsette seg at

epikrise sendes, jf. helsepersonelloven § 45. I enkelte tilfeller vil tungtveiende grunner likevel

gjøre det rettmessig at de opplysninger som er strengt nødvendig for å iverksette en forsvarlig

oppfølgning av pasienten utleveres, se merknadene til § 10 i forskriften. Det vises også til

spesialmotivene til helsepersonelloven § 45 om problemstillinger i forhold til taushetsplikt og

utleveringsadgang i forbindelse med epikrise (jf. helsepersonelloven med merknader).”.

Det vil altså til syvende og sist være epikriseskrivende lege som vil kunne avgjøre hvor

epikrisen skal sendes - og hvem som eventuelt skal ha en kopi.

Under høringsrunden er det påpekt at epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og

omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege.

Det har også kommet følgende forslag til nytt punkt i malen: ”Pasientens innsyn, medvirkning

og forståelse betinger at epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten,

og utleveres i skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter

utskrivning.”.

8

1.4 Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i elektroniske epikriser

Den elektroniske meldingsstandard for epikrise er tilrettelagt for strukturert overføring av det

medisinske innholdet. Dette kan gjennomføres som:

Enkel bruk

Delvis strukturert bruk

Overføring av strukturert epikrise

Den enkleste løsningen er bruk av meldingens fellesdeler (opplysninger om institusjon,

avdeling, pasient, datoer, diagnoser, operasjoner etc.) samt kun en enkelt samlet tekstblokk

for det medisinske innholdet i epikrisen (som i dagens elektroniske epikriser).

Alternativt kan det for det medisinske innholdet benyttes flere spesifiserte tekstblokker

(diverse kliniske opplysninger og undersøkelsesresultater), eller en fullstendig strukturert

epikrise med angivelse av strukturert informasjon for flertallet av de kliniske opplysningene.

En kombinasjon av de nevnte detaljeringsgradene er også mulig, f.eks. at det medisinske

innholdet sendes som en samlet fritekst, mens laboratoriesvar samt informasjon om

medisinering sendes strukturert.

Mottakende applikasjon må behandle den mottatte informasjonen i samsvar med denne

applikasjonens muligheter for å ta vare på strukturert informasjon. I den utstrekning

detaljeringsgraden på den informasjon som mottas er for detaljert, må applikasjonen slå

sammen informasjonselementer på en logisk og faglig korrekt måte.

1.5 Status for lokale epikriseprosjekter

På websider hos KITH finnes flere oversikter, bl.a. med opplysninger om pågående

prosjekter, involverte leverandører, aktiviteter ved ulike sykehus og status for bruk. Basert på

gruppearbeider fra seminarer om elektronisk epikrise og henvisning, finnes det referater som

oppsummerer erfaringer, utfordringer og problemstillinger knyttet til utbredelse av

EDIFACT-baserte og XML-baserte epikriser. Erfaringer fra bruk av uttrekksprogrammer for

generering av epikriser og bruk av epikrisemaler omtales også. Det fremgår at utfordringene

er knyttet vel så mye til det innholdsmessige i epikrisene som til meldingssyntaks. Et faglig

godt innhold vil gi grunnlag for god samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten.

For nærmere detaljer, se menyene Oversikt over antall legekontor som mottar elektronisk

epikrise og Utbredelse av epikriseløsninger - sammenligninger og historisk utvikling under

epikrise-henvisningsprosjektets websted (www.kith.no).

http://www.kith.no/

9

2 Prosjektplan

2.1 Mål for prosjektet

2.1.1 Effektmål

1. Epikriser med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk

fra behandlende instans til innleggende lege, pasientens fastlege og eventuelle andre

involverte parter.

2. Epikriser skal ha et velorganisert medisinsk-faglig innhold. Ulike avsnitt i epikrisen

skal kunne identifiseres entydig, og kunne overføres strukturert til mottakers

pasientjournal.

2.1.2 Resultatmål

1. Maler for faglig innhold og struktur i epikriser, men med løsninger som gjør epikrisen

fleksibel slik at brukertilpasninger og spesialiserte epikriser blir mulig.

2. Epikrisemalen skal ha en struktur og skissere forslag til innhold i tråd med gjeldende

praksis og allment aksepterte retningslinjer.

3. På bakgrunn av epikrisemalen skal det foretas en mapping til gjeldende elektroniske

meldinger, slik at leverandørene enkelt kan identifisere hvor ulike opplysninger skal

plasseres i meldingen.

4. Det skal utføres en pilottesting basert på epikrisemalen, hvor det medisinsk-faglige

innholdet overføres strukturert ved bruk av epikrisemeldingen til mottakers

journalsystem. Mottaker skal kunne velge om hele det tekstlige innholdet eller bare

deler av de medisinske opplysningene skal overføres til aktuelle moduler i mottakers

pasientjournal, i tillegg til å lagres i sin helhet som et innkommet dokument.

3 Prosjektorganisasjon

Oppdragsgiver for prosjektet er Sosial- og helsedirektoratet. Ved KITH har arbeidet vært

utført med Arnt Ole Ree som prosjektleder og sekretær. Edgar Glück har kvalitetssikret

rapporten og utført mapping til elektronisk epikrise.

Arbeidsgruppen har bestått av:

Lars Aabakken, førsteamanuensis, UiO/seksjonsoverlege, Rikshospitalet

Svein Z. Bratland, rådgiver, Helsetilsynet/allmennlege, Sandviken legesenter, Bergen

Anders Grimsmo, kommunelege I, Surnadal/professor, NTNU

Jan Vaage, allmennpraktiker, Fannrem legesenter/praksiskoordinator, Orkdal

Sanitetsforenings Sjukehus

Helge Vogt, overlege, Akershus Universitetssykehus HF/representant for Den norske

Lægeforening

Arbeidsform

Prosjektleder har innhentet materiell, kontaktet prosjekter som arbeider med tilsvarende

oppgaver og forelagt prosjektskisse og arbeidsnotater for arbeidsgruppen til kommentar.

Arbeidsgruppen har samarbeidet via telefon og e-post. Prosjektleder har i tillegg hatt møte

med enkelte av medlemmene. Noen kontaktpersoner har fått arbeidsnotater til kommentering.

10

Eksempler fra arbeid med strukturering av epikriser er innhentet fra enkelte sykehus og

journalleverandører. Det er også tatt utgangspunkt i tilsvarende arbeid i Danmark, jf.

www.medcom.dk og gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise i Norge, EDIFACT-

meldingen MEDDIS (KITH v 1.0 22.02.00). Et XML-format av epikrisemeldingen er under

ferdigstillelse.

Epikrisemaler fra ulike sykehus og prosjekter

I utredningsarbeidet har følgende sykehus blitt forspurt og bidratt med eksempler:

Aust-Agder sykehus HF

Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Sentralsjukehuset i Rogaland

Førde sentralsjukehus

Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus

Sykehuset Telemark HF

I tillegg er det innhentet maler og anonymiserte epikriseeksempler i papirversjon fra flere

instanser. Disse er også gjennomgått mht. aktuelle avsnitt og tema.

Fra tidligere Regionsykehuset i Tromsø foreligger rapporten "Effektivisering og

kvalitetssikring av pasientdokumentasjonen – frigjøring av tid" utgitt i juni 2001. Denne

inneholder epikrisemaler for ulike avdelinger og formål.

4 Arbeidsgruppens forslag

Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinsk-

faglige innholdet i sykehusepikriser, ble fremlagt i november 2001. Arbeidsgruppen tilrådde

at forslaget ble sendt på høring til Legeforeningens spesialforeninger, sykehus, leverandører

og arbeidsgrupper for standardisering, samt omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening.

5 Høring – Medisinsk-faglig innhold i epikriser - ”Den gode epikrise”

Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 høringsbrev vedrørende KITHs rapport med

forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, ”Den gode epikrise”. Utredningen har bl.a.

vært omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr 2, 2002.

I brev av 07.06.02 til KITH oversendte SHdir innkomne svar (25 stk) med anmodning om å

bearbeide rapporten på bakgrunn av svarene, slik at rapporten kan utgis som veiledning med

anbefalt innhold.

Rapporten er noe omarbeidet, forenklet og justert ut fra forslag og kommentarer i hørings-

svarene og etter presentasjoner på flere møter. Det er utarbeidet et eksempel på en epikrise

som viser forholdet til elektronisk epikrise. Det reviderte forslag presenteres i kapittel 7. De

viktigste kommentarene fra høringsrunden er kort sitert i vedlegg II under pkt. 8.5 Det er tatt

hensyn til kommentarer og forslag ved revidering av rapporten, både til tekstlig omtale og til

forslag til mal.

Høringsrunden har tydelig vist at sykehusleger oppfatter epikrisene som en viktig del av

sykehusjournalen mht. dokumentasjon og oppsummeringer, og at epikrisene har et videre

formål enn en tilbakerapportering til innleggende lege/fastlege. Mange påpeker at epikrisen er

en oppsummering av sykehusets arbeid og at epikrisen bør bestå av gjenbruk av tekst fra

http://www.medcom.dk/

11

journalen. Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare ”relevante” nye opplysninger for

henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i

forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver uansett

utfall bør fremgå, i tillegg til innkomstnotat og eventuell operasjonsbeskrivelse.

Allmennlegene derimot er opptatt av korte og konsise epikriser med klare råd for behandling

og videre oppfølging.

Det er også noe ulikt syn både hos fagpersoner og leverandører mht. til innhold og

organisering av epikriser. Noen ønsker faste maler med strukturerte epikriser, mens andre

argumenterer for mest mulig fritekst og valgfri struktur.

Mange sykehus har gjennomført et systematisk arbeid mht. innføring av struktur og faglig

innhold i epikriser. Etter som arbeidsoppgaver endres og omfordeles er det behov for

kontinuerlig tilpassing og forbedring, også mht. epikriser.

Høringssvarene tilsier at det bør gjennomføres en gradvis strukturering av epikrisene med

tilhørende utprøving og evaluering. Fleksibilitet kan være et vesentlig element for å få til en

vellykket implementering.

6 Teknisk videreføring og pilotering

Innholdet i epikrisemalen er i et eksempel i vedlegg IV overført til en elektronisk

epikrisemelding. Det er planlagt en pilottesting. Funksjonalitet for strukturert håndtering av

elektroniske epikriser (generering/lesing/overføring) er trolig lite utviklet i journalsystemene,

både på sykehus og i primærlegetjenesten. Det må derfor påregnes tilpasninger både hos

avsender og mottaker.

12

7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en epikrise

Dette kapitlet beskriver forslag til nasjonal mal, med krav til innhold og struktur for det

medisinske innholdet i sykehusepikriser. Malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett

alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning.

7.1 Ulike typer krav

Forslagene til krav til strukturering og funksjonalitet er gruppert og tildelt en bokstavkode (for

type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor:

O1 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer

O2 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2003

O3 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2004

A1 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest

A2 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2003

A3 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2004

I kravbeskrivelsen betyr termen ”strukturert” at informasjon sendes i form av definerte

dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved

lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem.

Når det gjelder behandling av informasjon i mottakende applikasjon, kan strukturert

informasjon f.eks. tas vare på ved å:

Kopiere inn i EPJ ordinære database (krever ofte manuell informasjonshåndtering,

f.eks. ved kopiering av opplysninger om legemidler etc.)

Kopiere informasjon til egen database for inn- og utgående korrespondanse

For kodet medisinsk informasjon (som f.eks. diagnoser) kan det være ønskelig at tilhørende

tekst (kodemening) sendes parallelt. Overføring av kun koder forutsetter at aktuelle kodeverk

(inklusiv versjon av kodeverket) er spesifisert i meldingen eller den tilgrunnliggende

implementasjonsguide.

Som det fremgår er det ikke et krav at alle epikriser skal inneholde alle tema og elementer,

men når omtalte informasjonselementer benyttes, skal de kunne overføres entydig fra et

elektronisk journalsystem til et annet.

13

7.2 Krav til standard epikrise

Nr. Kravbeskrivelse Type

1. Epikrisen skal inneholde et relevant resymé av oppholdet. O1

2. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om:

Identifikasjon av sykehus og avdeling for oppholdet/konsulta-

sjonen.

Identifikasjon av utskrivende lege.

Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen innleggende

lege/sykehus samt eventuelle andre parter som skal ha kopi av

epikrisen.

Tidspunkt for innleggelse og utskriving.

Pasientpersonalia.

O2

3. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om (koder og tekst):

Hoveddiagnose, evt. bidiagnoser (ICD-10).

Kliniske prosedyrekoder (NCSP).

Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som

separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget

kronologisk sykdomsregister i mottakers EPJ.

O2

4. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om:

Legemidler ved utskrivning.

CAVE-opplysninger (reaksjoner, allergier, viktige forhold).

Informasjon om legemidler skal organiseres som separate

dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke,

mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om

seponering). Tilsvarende informasjon registreres for CAVE-

opplysninger (bør beskrives nærmere i kommentarfelt).

En kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og

administrasjon av legemidler mv. er utarbeidet ved KITH på

oppdrag fra Statens helsetilsyn og har vært sendt til høring av

Sosial- og helsedirektoratet.

O3

5. Epikrisen bør være kort og konsis, vanligvis én A4-side.

Merknad: Ved behov kan tilleggsopplysninger som

operasjonsbeskrivelse, notater om komplikasjoner/skade under

behandling, psykiatrisk vurdering, konklusjoner fra tverrfaglige

drøftinger etc. sendes som vedlegg i eget dokument/rapport.

A1

6. Epikrise til egen lege bør ikke inneholde opplysninger som egen lege

(fastlegen) har god kunnskap om.

Forbehold: Kopi av epikrisen sendes også til andre involverte parter

(samt evt. ny fastlege) både i tilslutning til den aktuelle hendelsen og i

ettertid, og disse partene har ofte ikke samme kunnskap om pasienten

som fastlegen.

A1

14

Nr. Kravbeskrivelse Type

7. Innleggende lege skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt

uttrykk for noe annet (jf. journalforskriften).

A1

8. Fastlegen skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt uttrykk

for noe annet (jf. journalforskriften).

A1

9. Mal for epikrise må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt:

Merknad: Epikrisen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom

et avsnitt ikke benyttes bør også avsnittsoverskriften utgå.

Diagnose(r) og prosedyre(r) – strukturert, jf. krav 3

CAVE – strukturert, jf. krav 4, med mulighet for fritekst

Årsak til innleggelse

Familie/sosialt

Tidligere sykdommer

Funn og undersøkelsesresultater

Forløp og behandling

Ubesvarte prøver

Funksjonsnivå/hjelpetiltak

Vurdering

Planer for videre oppfølging

Legemidler

Sykmelding

Informasjon til pasient/pårørende

De ulike medisinsk-faglige avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres

entydig. Rekkefølgen for avsnittene kan derfor endres iht. lokale

ønsker/praksis.

A2

10. Epikrisen skal på sikt struktureres i de medisinsk-faglige avsnittene som

er spesifisert i punkt 9.

Begrunnelse: Strukturerte avsnitt gjør det mulig å overføre

informasjonen til mottakerens journalsystem hvor den da kan

gjenbrukes. Informasjonsavsnittene skal altså merkes ("tagges").

Et avsnitt består av overskrift og tekstinnhold.

Avsnittsoverskriften skal sendes kodet i epikrisen, slik at

tekstblokkens innhold er entydig spesifisert.

A3

11. Epikrisen skal inneholde innleggelsesdiagnosen(e) i form av kode(r) og

tekst.

Begrunnelse: Gir mulighet for allmennlegen å knytte sammen

sykdomsepisoder basert på angitt problem (representert via

ICPC-diagnosekode) i en fremtidig problemorientert,

episodebasert EPJ.

A3

12. Epikrisen skal på sikt inneholde strukturert informasjon om:

Laboratorieresultater.

Begrunnelse: De enkelte prøveresultatene bør sendes som kodet

informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar)

slik at de kan overføres strukturert til primærlegenes EPJ.

A3

15

7.3 Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt:


Kort presentasjon av problemstilling.

Tidligere sykdommer

Opplysninger om tidligere sykehistorie nødvendig for å forstå vurderingene og de

tiltak som foreslås.


Det bør legges vekt på objektive funn, ansvarlig leges vurdering av disse og hvilken

behandling som er gitt eller planlagt.

Omfatter også tilleggsundersøkelser gjort under oppholdet slik som røntgen, histologi,

mikrobiologiske prøver og blodprøver. Prøver som antas å være uten relevans for

mottaker bør utelates.

Konklusjonen av undersøkelser gjort av annen spesialist.

Opplysninger om evt. komplikasjoner.

Ubesvarte prøver

Manglende svar på relevante undersøkelser beskrives.

Vurdering

Vurdering av funn som er gjort og videre behandlingsopplegg.

Prognose.

Forhold behandlende lege skal være spesielt oppmerksom på.

Legemidler

Hvilke medisiner og hvilke doser skal pasienten bruke og hva er endret fra tidligere.

Det angis komplett liste med preparatets navn, styrke, mengde og dosering.

Hvilke resepter pasienten trenger og/eller er gitt.

Planlagt opptrapping, nedtrapping eller seponering av behandling med legemidler

Sykmelding

Er pasienten sykmeldt, ev. anbefalt sykmeldingsperiode.


Hva er planen for videre behandling/utredning.

Hva skal følges opp?

Hvilke mål er satt?

Hvem skal følge opp?

Når skal kontroll utføres.


Hvilken informasjon som er gitt pasient/pårørende om forløpet av innleggelsen

Forventninger om videre sykdomsforløp.

16

8 Vedlegg

17

Vedlegg I

8.1 Kopi av høringsbrev fra SHdir

Sosial- og helsedirektoratet

Landets regionale helseforetak Landets helseforetak Systemleverandører for elektroniske pasientjournalsystemer og pasientadministrative system Den norske Lægeforening Norsk Sykepleierforbund

Deres ref Vår ref (oppgis ved henv.)

Arkivkode Dato

02/2874 22.03.2002

Høring - Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise"

Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS (KITH) gjennomfører et prosjekt for utbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen for "Si @", Statlig tiltaksplan for elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Som et ledd i dette prosjektet ble det i 2001 utarbeidet forslag til en mal for struktur og innhold for den medisinske del av epikrisen. Forslaget er utarbeidet av en arbeidsgruppe med deltakere fra allmennlegetjeneste og sykehus med KITH som sekretariat. Arbeidsgruppen har også gitt en anbefaling av hvordan implementasjonen i datasystemene bør gjennomføres, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som mottas. Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av innhentede maler fra flere sykehus. Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinske innhold i sykehusepikriser, fremgår av kapittel 6 i rapporten Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise". Rapporten omtales på KITHs nettsider under EDI-sekretariatet, Epikrise/henvisning og kan lastes ned i pdf-format (http://www.kith.no/Epikrise/Den_gode_epikrise.pdf). Før Sosial- og helsedirektoratet eventuelt anbefaler at forslaget til felles mal for medisinsk-faglig innhold i epikriser skal danne grunnlag for nasjonal standard for elektroniske epikriser, ønskes synspunkter og kommentarer fra aktuelle instanser. Som det fremgår skal ikke alle epikriser inneholde alle tema og elementer, men det skal være mulighet for at aktuell informasjon skal kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. Det er anbefalt en gradvis overgang til overføring av strukturert informasjon. Særskilt aktuelt er dette for diagnose- og behandlingsinformasjon samt for pasientens legemiddelbruk.

Postboks 8054 Dep 0031 Oslo Telefon 24 16 30 00 Telefaks 24 16 30 13 Org.nr. 983 544 622

Avdeling for IKT-strategi Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo www.shdir.no Epost [email protected]

http://www.kith.no/Epikrise/Den_gode_epikrise.pdf

18

Forslaget gjelder somatiske sykehus. Arbeidet er planlagt videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra sykehus til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fra legevakt til fastlege og fra poliklinikk til fastlege. Sosial- og helsedirektoratet ber om at høringsuttalelser sendes innen 30. mai 2002. Uttalelsene kan sendes per brev til Sosial- og helsedirektoratet v/avdeling for IKT-strategi, Postboks 8054 Dep, 0031 Oslo, eller via e-post til [email protected]. Med vennlig hilsen Hans Christian Holte Avdelingsdirektør

Inger Elisabeth Kvaase Seniorrådgiver

Kopi: Helsedepartementet Statens helsetilsyn Vedlegg: Rapport fra arbeidsgruppe for Medisinsk-faglig innhold i epikriser – "Den gode epikrise"

mailto:[email protected]

19

Vedlegg II

8.2 Den gode epikrise – synspunkter

Det er ulike synspunkter på hvordan og i hvilken grad epikrisene skal struktureres.

8.3 Oppsummering fra epikrise-seminarer

Epikrisen må være på brukerens, dvs. allmennlegens, premisser.

Mottakeren av epikrise har bruk for tilstrekkelig og presis informasjon om

helseproblem, funn, resultater, vurdering og videre behandling samtidig som pasienten

kommer hjem. Er ikke interessert i innkomstdokumenter og operasjonsbeskrivelser.

Hvem skal ha ansvaret for å filtrere bort/fjerne unødvendig informasjon - avsender

eller mottaker?

Den perfekte epikrise er umulig. Primærlegen må regne med å selv måtte søke etter

den informasjon som mangler.

Det bør gis en overordnet ramme for hvordan innholdet i epikrisen skal være. Innenfor

denne rammen bør det være valgfrihet.

Det er behov for "den gode epikrise". Selv om det ikke er enighet i dag om hvordan

denne skal være/se ut, så er det mulig å komme fram til en slik enighet.

Det er et problem at epikrisen er for lite strukturert i avsendende system. Det blir feil

når struktureringen forsøkes gjøres i endesystemene, i forbindelse med mottak av

epikrisemeldingen.

Anbefalingen bør inneholde et skille på hvilke deler av epikrisen som må være med i

en elektronisk melding og hvilke som er valgfrie.

8.4 En praksiskonsulents syn

Betydningen av en korrekt og god epikrise er godt beskrevet i et innlegg i Praksisnytt,

Rogaland Fylkeskommune, nr 3 1998:

Epikrise - form og innhald

”Allmennpraktikaren har dei siste 10-15 åra fått eit stadig større ansvar når det gjeld

behandling og oppfølging av store pasientgrupper med kroniske og til dels alvorlege

sjukdommar. Krava er aukande når det gjeld fagleg oppdatering. Godt samarbeid mellom

allmennpraktikar og spesialist er ofte avgjerande for kvaliteten på behandlinga vi byr

pasienten. Allmennpraktikaren treng god rådgjeving. Gode epikriser er i denne samanheng

sannsynlegvis det viktigaste dokumentet vi har! Gjennom ei god epikrise overfører

spesialisten kunnskap og gir råd om vidare behandling av sjukdommen.

Elektronisk overføring av epikriser står på terskelen. Formen på dokumentet må etter kvart bli

slik at vidare handtering går greitt i allmennpraktikaren sitt journalsystem. Skrivaren må få

med vesentleg av informasjon utan at dokumentet blir for ordrikt. Sjukehuslegen klager med

rette når dei får ei ustrukturert tilvising som i verste fall er bevisstlaus kopiering av

pasientjournalen. Allmennpraktikaren liker like lite å få journalkopi med vedlegg som

epikrise!

Praksiskonsulentane arbeider med dette og vil i tida framover koma med råd slik at epikrisen

blir best mogleg for pasienten og pasienten sin faste lege. Slik vi ser det, treng ikkje dette bety

meirarbeid for sjukehuslegen. Kanskje må legen tenkja annleis og prioritera den

informasjonen som legen ute verkeleg treng for å kunna ta hand om pasienten på best mogleg

20

måte. Det må koma klart fram kven som har ansvar for kontrollar og kva desse ut frå faglege

kriterium bør innehalda. Kva er planlagt i tida framover for pasienten? Korleis er prognosen?

Kva kan vi venta av vanlege komplikasjonar i høve til sjukdommen og behandlingsopplegget?

Kva informasjon er gitt og kven har fått denne?"

8.5 Oppsummering fra høring

Sosial- og helsedirektoratet sendte 22.03.02 høringsbrev (jf. vedlegg I) vedrørende KITHs

rapport med forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, ”Den gode epikrise”. Det har

kommet uttalelser fra 25 instanser. I tillegg har flere medarbeidere i KITH kommentert

rapporten ut fra sine ansvarsområder.

Mange kommentarer og forslag er tatt hensyn til og innarbeidet i rapporttekst eller i

forslagene under revisjonen.

Forslaget gjelder primært somatiske sykehus og høringsbrevet omtaler at det er planlagt

videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra poliklinikk

til fastlege. Mange helseforetak benytter imidlertid sjansen til å påpeke særskilte behov f. eks.

innen psykiatri og habilitering. Behovet for tilsvarende arbeid med henvisninger og tilbake-

rapportering til pleie- og omsorgssektoren blir påpekt.

Eksempler på generelle kommentarer

Det store flertall høringssvar uttrykker at det er positivt at det arbeides med nasjonale maler

og synes at forslaget er godt gjennomarbeidet, at man har fått med nødvendig innhold og at

man stort sett er enige om dette innholdet. Arbeidet er et viktig kvalitetsforbedrende tiltak.

Mange påpeker som en fordel at malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter

den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning. Likeså at

det er viktig med rom for fritekst.

Noen mener forslaget om en A4 side ofte ikke er mulig å etterleve, spesielt for områdene

psykiatri og habilitering, med begrunnelse om tverrfaglig arbeidsform og at hovedrapport

også går til ikke-medisinsk fagpersonell.

Epikrisen må kunne enkelt overføres elektronisk til allmennleger, må følge kjent mal som er

lett gjenkjennelig. Må være presis når det gjelder videre oppfølging og ansvar for dette.

Flere støtter plan for gjenbrukbare tekstblokker/avsnitt i epikrise og EPJ.

”Den gode epikrise” bør i større grad vise til og baseres på Rundskriv IS – 1/2002,

Grunnleggende standard for EPJ.

God på teknisk side og struktur og innhold. Behov for mer vektlegging av pasientens

og informasjonens gang fra innleggende lege/fastlege, til sykehus og ut igjen til

innleggende lege/fastlege. Viktigere å forenkle eksisterende informasjonsstrøm i

helsetjenesten enn å legge til rette for avanserte søke- og tilleggsfunksjoner.

Elektronisk kommunikasjon bør utvikles til samarbeidsform ut over spørsmål om

epikrise.

Prisverdig initiativ. Fornuftig å dele opp i tekniske formater og innhold og sortere

administrativ og medisinsk informasjon. Behov for felles struktur og fleksibilitet

ivaretatt på en kontrollert og systematisk måte.

Det bør arbeides parallelt med standardiserte henvisninger og journaler.

21

Forslag om et nytt punkt: Pasientens innsyn, medvirkning og forståelse betinger at

epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten, og utleveres i

skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter utskrivning.

Enkelte spesifikke kommentarer

Epikrisens struktur er avhengig av spesialitet og sykdomstilfelle, - en kort tekstdel

med eventuelle underavsnitt dersom man finner det nødvendig.

Epikrisen må kunne ha ustrukturerte tekstelementer, også der det er anbefalt kodet

informasjon. Det vil alltid være unntak, f. eks. for ennå ikke registrerte legemidler,

diagnostiske overveielser, bruk av tilleggskodeverk etc.

Positivt at det arbeides med strukturert epikrisemal som bør gå parallelt med liknende

utvikling av sykehusjournal. Vil medføre at elementer fra journal lettere og sikrere kan

brukes i epikrisen, f.eks. medisinlister og laboratorieresultater.

Noen sykehus mener epikrisen må være kort og konsis, men angir samtidig krav om et visst

antall minimumspunkter i epikrisen.

Neppe nødvendig med tidligere sykdommer, familie/sosialt, alle funn/ undersøkelses-

resultater. Mer spesifikk informasjon ved overflytting kan formidles som eget skriv

dersom malen ikke er tilstrekkelig.

Over halvparten av innlagte pasienter har epikriser med alle grunnleggende

opplysninger fra før.

Bør tilstrebe en standard for disse tilleggsepikrisene. Behøver ikke nødvendigvis

inneholde alle opplysninger tatt med i den første epikrisen. Kan f.eks. starte neste

epikrise med det som har skjedd siden siste innlegglese.

Andre sykehus mener epikrisen må omfatte oversikt over tidligere sykdommer og alle funn og

undersøkelsesresultater, samt operasjonsbeskrivelser, først og fremst mht. dokumentasjon i

egen journal, og ønske om gjenbruk av data og tekst i epikriseproduksjonen. Flere skriver

omtrent slik:

Epikrisen bør kunne settes sammen av elementer i innkomstnotat,

operasjonsbeskrivelse, relevante journalnotater og sluttnotat.

Epikrisen fungerer som oppsummering av sykehusets arbeid. Mye ekstraarbeid om

denne oppsummeringen må gjøres i eget dokument.

Høringsutkastet tar lite hensyn til ”gjenbruk av tekst”. Epikrise bør bygge på tekst i

journal, ikke skrive tekst på ny.

Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare ”relevante” nye opplysninger for

henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i

forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver

uansett utfall bør fremgå.

Psykiatrisk divisjon fremhever at fagområdet har spesielle krav på det helserettslige området.

Mener dette bør markeres under pkt. 9 i eget avsnitt som kan hete ”juridiske dokumenter”. De

viser også til at parallelt med ICD-10 brukes DSM-IV.

Det er mange kommentarer til punktet om at ”Fastlegen skal ha tilsendt epikrise”. Noen

mener det må være obligatorisk eller er sterkt å anbefale, men påpeker samtidig at

pasient/pårørende (i forhold til barn) skal gi samtykke for å sende epikrise til annen instans

enn innleggende lege.

Enkelte savner noe mer differensiert kravspesifikasjon når det gjelder omfattende/høyspesiali-

sert utredning/behandling, spesielt fordi dette kan inneholde begrunnelse for beslutninger etc.

for videre behandling.

22

Formuleringen : ”Epikrisen skal ikke inneholde opplysninger som egen lege (fastlegen) har

god kunnskap om” mener flere er en uheldig formulering, at den bør være mer nyansert, og at

det er usikkert i hvilken grad sykehusets leger har forutsetning for å vite hvilken kunnskap

fastlegen sitter på. Det vises til turnover blant primær- og sykehusleger og pasientens

mulighet for skifte av fastlege. I foreliggende utkast er dette punktet nyansert.

Legeforeningen finner rapporten godt fundert og tilrår at myndighetene gir entydelige signaler

om at standarder skal følges. Positive til avsnitt for funksjon/hjelpetiltak. Det påpekes at

epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege.

Forslaget om én sides begrensning kan virke kvalitetsforringende. Foreslår å stryke punktet

om at epikrisen ikke skal inneholde opplysninger fastlegen er kjent med da det er vanskelig å

vite hva fastlegen vet (pga. skifte/vikarer). Om epikrise til fastlegen tas det forbehold om at

pasienten kan motsette seg at epikrisen sendes. Legeforeningen mener det er fastlegens ansvar

å utstede sykmelding. Hvis unntaksvis andre håndterer dette, da gjøre oppmerksom på det i et

slikt avsnitt.

Eksempler på forslag til betegnelser og innhold for medisinsk-faglige avsnitt

Noen mener for mange overskrifter kan gjøre epikrisen uoversiktlig. Essensielt

innhold bør prioriteres fremfor fullstendige lister over alle resultater.

Støtte til punkt om at innleggelsesdiagnose bør kodes.

”Årsak til innleggelse” erstattes av ”Problemstilling”

”Familie/sosialt” bør utgå, bare med hvis relevant for innleggelsesårsaken.

”Tidligere sykdommer” bør bare omfatte kroniske tilstander og de med relevans for

aktuelle innleggelse. Bør være eget punkt.

”Funn og undersøkelsesresultater”. Uklart om dette også inkluderer klinisk status ved

ankomst. Bør gjøre det. Fra geriatrisk synspunkt bra om det fantes avsnitt om

funksjon/hjelpetiltak og ha med begrepet omsorgsvurdering.

”Forløp og behandling” bør få betegnelsen ”Diagnose, forløp og behandling”.

Diagnose her vil være mer omfattende enn ICD-10 kode med tekst, og vil kunne

omfatte diagnostisk resonnement bygget på sykehistorie og funn før og under

oppholdet.

”Ubesvarte prøver” kan inngå i ”Vurdering og planer for videre oppfølging”.

”Ubesvarte prøver….” - betviler at det i praksis er mulig å fremskaffe denne

informasjonen

”Funksjonsnivå/hjelpetiltak” kan utgå og inngå i ”Vurdering og planer for videre

oppfølging”.

”Medikamenter”.

o Endringer i medisinering bør i sin tur kunne avleses av epikrisen. Kan vurdere om

noen avsnitt skal gjøres obligatoriske, f.eks. ”medikamenter” og ”planer for videre

oppfølging”.

o Av alle positive elementer i rapporten har man særlig merket seg punktet som

omhandler medikamenter. Det vil gi kvalitetsøkning og være ressursbesparende

dersom det kan bli kommunikasjon mellom sykehusenes medikamenthåndterings-

rutiner og tilsvarende rutiner hos mottaker. Viktig at kravspesifikasjon kommer

raskt slik at man kan innarbeide dette i eksisterende journalsystemer. Implemen-

tering har et økonomisk aspekt, fordel om dette kan være et prioritert område.

o Eget punkt om skade/avvik under behandling som fastlege/innleggende lege bør

orienteres om.

o Undersøkelser gjort av psykiater på somatiske pasienter bør med. Konklusjonene

står oftest som notat i journal og kommer ikke med i epikrisen.

23

Vedlegg III

8.6 Elektroniske epikriser

8.6.1 Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS

Gjeldende meldingsstandard for epikrise i Norge er EDIFACT MEDDIS utkast, og foreligger

som pdf-fil på KITH web: KITH v 1.0 22.02.00 . En tilsvarende XML-utgave er under

utarbeidelse ved KITH, og vil bli ferdigstilt i løpet av 2002. Drøftingen av struktur og innhold

for det medisinske innholdet i epikrisen er ikke avhengig av formatet på meldingene som

benyttes for overføring av epikrisen. Meldingsstandarden kan håndtere strukturert

informasjon ned til minste detalj.

Meldingen består av følgende hoveddeler

Opplysninger om selve meldingen

Opplysninger om involverte helsetjenesteenheter

Opplysninger om selve epikrisen (tilbakemeldingen)

Pasientopplysninger

Opplysninger om aktuell hendelse (f.eks. omsorgsperiode)

Opplysninger om utførte og planlagte tjenester

Opplysninger om tjenesteytere knyttet til hendelsen

Opplysninger om sted knyttet til hendelsen

Klinisk opplysning fra tjenesteytende institusjon/avdeling relatert til hendelsen

Funksjonell struktur av meldingen

En melding inneholder kun en epikrise

En epikrise gjelder kun en pasient

En epikrise kan inneholde en eller flere omsorgsepisoder som igjen kan bestå av andre

hendelser

Hver hendelse kan være knyttet til ingen, en eller flere henvisninger

Hver hendelse kan ha tilknyttede kliniske opplysninger som beskriver

undersøkelsesresultat, medikamentell behandling eller andre kliniske opplysninger

som operative inngrep osv.

Anbefalt detaljeringsgrad, bruk av koder, layout mm.

Prinsippet i standarden er at med unntak av opplysninger i fritekstsegmenter skal alle

opplysninger fortrinnsvis angis i form av koder. Meldingen tillater ofte at en opplysning

overføres både i kodet og ukodet form, den ukodede formen skal da nøyaktig tilsvare den

kodede.

Informasjonsinnholdet i epikrisen bør alltid overføres med den detaljeringsgrad avsendende

applikasjon er i stand til å produsere, da mottakende applikasjon vil være i stand til å slå

sammen informasjonselementer om nødvendig.

I samsvar med generelle prinsipp for EDI overføringer av informasjon, kan avsendende

applikasjon ikke kreve at mottakende applikasjon presenterer den mottatte informasjonen på

en bestemt måte (som understreking, tabellarisk presentasjon osv.). En EDI-melding vil

imidlertid også inneholde informasjon som for eksempel angir at et laboratorieresultat er

unormalt og som derfor lar mottakende applikasjon markere dette på en spesiell måte.

http://www.kith.no/arkiv/rapporter/epikrise-meddis_10.pdf

24

Avsendende applikasjon kan imidlertid ikke vite om det mottakende system skal markere

dette med rød skrift, understreking eller på annen måte.

Den foreliggende implementasjonsguiden støtter ikke overføring av tekst i andre format som

for eksempel HTML-format eller formaterte dokumenter (fra Word eller andre

tekstbehandlere). Dette er valg som er foretatt for å være i samsvar med vanlige retningslinjer

for EDI. I hovedsak vil de samme prinsipper for EDI bli fulgt også for XML-meldinger.

Epikrisen kan imidlertid på sikt for eksempel angi forslag til presentasjon (layout), men

mottaker står fritt til å velge en annen presentasjon.

8.6.2 Implementasjonsguide for overføring av epikrise

Implementasjonsguide for Overføring av epikrise er utarbeidet av KITH på oppdrag fra

Sosial- og helsedirektoratet. Implementasjonsguiden beskriver informasjonsinnholdet i

EDIFACT-meldingen MEDDIS, og hvordan denne meldingen skal benyttes for elektronisk

overføring av epikrise. Meldingen er utprøvd gjennom et pilotprosjekt innenfor dette området.

Jf. EDIFACT MEDDIS utkast, KITH v 1.0 22.02.00 . I løpet av 2002 vil det også foreligge en

beskrivelse av epikrise i XML-meldingsyntaks.

Meldingen MEDDIS som er spesifisert i implementasjonsguiden, er basert på CEN pre-

standarden ENV 12538 som er utført av CEN TC251 PT3-024 og et utkast til en internasjonal

EDIFACT-melding basert på dette arbeidet. Den norske implementasjonsguiden benytter et

subsett av meldingsutkastet og beskriver dette detaljert. Det er også lagt vekt på å bedre

lesbarheten ved i størst mulig grad å fjerne detaljer som er lite relevante og samtidig utdype

sentrale forhold slik at mulighetene for misforståelser og feilaktig implementering

forhåpentligvis er redusert.

http://arkiv/rapporter/epikrise-meddis_10.pdf

25

Vedlegg IV

8.7 Eksempel på strukturert epikrise med mapping til elektronisk epikrisemelding

26

8.7.1 Eksempel på epikrise (konstruert sykehusopphold)

Stordalen sykehus - Medisinsk avdeling

1234 Dalsneset

Telefon 11 22 33 44. E-post: [email protected]

Pasient: Petter Syk, fnr. 160940 34523

Adresse: Snurreveien 23, 1111 Landgod.

Innlagt: 010802 Utskrevet: 180802

Utskrivende lege: dr. Frisk Gunder, med. avd. II Fastlege: : Lege Per Olsen, Gamleveien 4, 1234 Nyby

Kopi til: Overlege H.L.Thor, Hospitalet, 1233 Aka

Diagnoser:

I33.0 Endokarditt, streptokokker gr. B (B95.1)

E11.9 Diabetes mellitus.

I25.2 Gammelt hjerteinfarkt.

CAVE: Sulfa (exanthem 1998)

Innleggende lege: Lege Frank Yte, Lia legesenter, 4321 Lia.

Innleggelsesdiagnose: T90 Sukkersyke


Slapp, subfebril siden juli, redusert matlyst, forhøyet CRP hos egen lege. Innlegges til utredning.

Tidligere sykdommer

Kjent diabetes mellitus, påvist 1993. Behandlet i Spania for hjerteinfarkt sommeren 1999. Kjent urinsyregikt.

Funn og undersøkelsesresultater

EKG: Sinusrytme, 64 pr. min, ve. grenblokk. Rtg. thorax: fibrose apicalt bilat., basalt ve. side. Klare lunger. CT

abdomen: Normal lever og milt. Nyrecyster. Ureteres av normal vidde. Ingen tegn til stase. Urin bakt:

Blandingskultur, sannsynlig forurensning. Blodkultur: Streptococcus mutans, følsom for blant annet penicillin G.

Ekko cor initialt normalt, etter hvert påvist vegetasjon på fremre mitralsegl, senere normalisert. Blodprøver:

glukose kl 0800 7.4-7.9-7.7-7.6, glukose 6.1-7.0, leukocytter 8.2-6.1-6.9-8.4, hgb 13.8-13.8-14.2-13.9, SR 49-

61-19, CRP 79-52-39-30-20-4-4-6-10, kreatinin 85-79-76-77-77-92, urinsyre 468-304-340.


Pga. mistenkt infeksjon ble det startet med penicillin, Nebcina og Flagyl i.v. før man kjente infeksjonfokus.

Oppvekst av streptococcus mutans i blodkultur, får deretter behandling som ved endokarditt, Penicillin 5 mill. x

4. Først senere i forløpet oppstår vegetasjoner på klaffene. Vegetasjonene følges med ekko cor. Ved de tre siste

kontrollene ikke sett vegetasjoner. Man søker etter inngangsport for mikroben, hans hofteprotese er klinisk og

rtg.ologisk upåfallende, henvises derfor til tannlegetilsyn. Påvist abscess i tann, som ble ekstrahert.

Pas. befinner seg i god allmenntilstand nå, føler seg i fin form, viser ingen tegn til svikt. BT har vært lett

forhøyet. Systolisk trykk har variert fra 140 til 197, diastolisk trykk fra 75 til 101. Under innleggelse hatt lett

forhøyet blodsukkerverdier, har fra tidligere diagnose diabetes mellitus, på ny fått generelle kostholdsråd.

Funksjonsnivå/hjelpetiltak

Går bra med stokk, litt svimmel.

Vurdering

Man anser pas. som ferdigbehandlet etter nærmere 6 uker med i.v. penicillin, har lav CRP, afebril

utskrivelsesdagen, befinner seg i god allmenntilstand uten tegn til hjertesvikt. Pas. skal fortsette med antibiotisk

behandling pr. os i 4 uker etter utskrivelse. Pas. trenger fra nå av endokardittprofylakse ved tannbehandling, kir.

inngrep og instrumentering via øvre lufteveier, munnhule, urinveier og endetarmen.


Det avtales ingen videre kontroller her. Pas. skal til egen lege om 4 uker etter avsluttet behandling med

antibiotika for kontroll av BT, CRP samt urin.

Legemidler

Furix 20 mg 1 tabl. om morgenen Selo-Zok 50 mg 1 tabl. om

morgenen

Zyloric 100 mg 1 tabl. om

morgenen

Albyl-E 160 mg 1 tabl. om kvelden Apocillin 1 g. 1 tabl. X 2 i 4

uker etter utskrivelse

Sykmelding

Sykmeldt ut uken etter utskrivelsen.


Pas. informert om behov for endokardittprofylakse. Pas. får nøye instrukser om å ta kontakt med lege før dersom

behov pga. sykdomsfølelse, feber, tungpustenhet eller andre plager.

Med vennlig hilsen

Frisk Gunder

Overlege

mailto:[email protected]

27

8.7.2 Eksempel på elektronisk epikrise i XML-format

Den konstruerte epikrisen presenteres som en XML-melding for å antyde hvordan en slik

melding kan se ut. Det presiseres at meldingen er basert på et utkast til norsk standard og at

den endelige løsningen derfor kan ha mindre avvik.

Innholdet i den elektroniske epikrisen kan avvike noe fra innholdet i den tekstlige epikrisen.

Den elektroniske epikrisen kan inneholde opplysninger som ikke nødvendigvis finnes i

papirepikrisen, som type opphold, utskrevet til, samt ulike identifikasjonsnummer for

involverte parter. Den elektroniske epikrisen vil vanligvis ikke inneholde opplysninger om

sykehusets adresse og telefonnummer eller tilsvarende opplysninger for innleggende lege,

kopimottakere osv.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>   <Message xmlns="http://www.kith.no/xmlstds/epikrise" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema.xsd" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.kith.no/xmlstds D:\Melding\HENV-EPI\XML-epikrise\Epikrise-v1.0.XSD">   <Type V="E"/> <MsgVersion>v1.0 2002-11-07</MsgVersion> <MIGversion>v1.0 2002-11-07</MIGversion> <GenDate V="2002-10-11T18:30:00"/> <MsgId>SS20021011193423</MsgId> <ServRprt>  <ServType V="N"/> <IssueDate V="2002-08-25T12:10:00"/> <ApprDate V="2002-08-26T15:24:00"/> <Status V="F"/> <MsgDescr>Sykehusepikrise</MsgDescr> <ServProvId>SSMED2002012345</ServProvId> <ServReq>  <ServType V="N"/> <IssueDate V="2002-07-25"/> <MsgDescr>Søknad om innleggelse</MsgDescr> <Id>FY020725A</Id> <Diagnosis>  <Concept DN="Sukkersyke" V="T90" S="2.16.578.1.12.4.1.1.7110"/> </Diagnosis> </ServReq> <Event>  <ReportedEvent> <StartDateTime V="2002-08-01"/> <EndDateTime V="2002-08-18"/> </ReportedEvent> <ServType V="N"/> <AdmOutcome V="1"/> <Id>1</Id> <Service> <AdmCat V="1"/> </Service> <InfItem>  <Observation> <CodedDescr> <Concept DN="Endokarditt" V="I330" S="2.16.578.1.12.4.1.1.7110"/>  <Modifier> <Name V="S"/> <Value DN="Streptokokker gr. B" S="2.16.578.1.12.4.1.1.7110" V="B951"/> </Modifier> </CodedDescr> </Observation>

28

<Type V="H"/> </InfItem> <InfItem>  <Observation> <CodedDescr> <Concept DN="Diabetes mellitus" V="E119" S="2.16.578.1.12.4.1.1.7110"/> </CodedDescr> </Observation> <Type V="B"/> </InfItem> <InfItem>  <Observation> <CodedDescr> <Concept DN="Gammelt hjerteinfarkt" V="I252" S="2.16.578.1.12.4.1.1.7110"/>  </CodedDescr> </Observation> <Type V="B"/> </InfItem> <InfItem>  <Medication> <DrugId DN="Sulfa" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Comment>Exanthem 1998</Comment> <Status V="10"/> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <InfItem>  <Medication> <DrugId DN="Furix" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Status V="6"/> <UnitDose V="20" U="mg"/> <DosageText>1 tabl. om morgenen</DosageText> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <InfItem>  <Medication> <DrugId DN="Selo-Zok" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Status V="6"/> <UnitDose V="50" U="mg"/> <DosageText>1 tabl. om morgenen</DosageText> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <InfItem>  <Medication> <DrugId DN="Zyloric" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Status V="6"/> <UnitDose V="100" U="mg"/> <DosageText>1 tabl. om morgenen</DosageText> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <InfItem>  <Medication> <DrugId DN="Albyl_e" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Status V="6"/> <UnitDose V="160" U="mg"/> <DosageText>1 tabl. om kvelden</DosageText> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <InfItem>

29

 <Medication> <DrugId DN="Apocillin" S="2.16.578.1.12.4.1.1.9999"/>  <Status V="6"/> <UnitDose V="1" U="g"/> <DosageText>1 tabl. x2 i 4 uker etter utskrivelse</DosageText> </Medication> <Type V="M"/> </InfItem> <Comment>  <Heading V="ÅI">  </Heading> <TextResultValue>Slapp, subfebril siden juli, redusert matlyst, forhøyet CRP hos egen lege. Innlegges til utredning.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="TS">  </Heading> <TextResultValue>Kjent diabetes mellitus, påvist 1993. Behandlet i Spania for hjerteinfarkt sommeren 1999. Kjent urinsyregikt.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="FU">  </Heading> <TextResultValue>EKG: Sinusrytme, 64 pr. min, ve. grenblokk. Rtg. thorax: fibrose apicalt bilat., basalt ve. side. Klare lunger. CT abdomen: Normal lever og milt. Nyrecyster. Ureteres av normal vidde. Ingen tegn til stase. Urin bakt: Blandingskultur, sannsynlig forurensning. Blodkultur: Streptococcus mutans, følsom for blant annet penicillin G. Ekko cor initialt normalt, etter hvert påvist vegetasjon på fremre mitralsegl, senere normalisert. Blodprøver: glukose kl 0800 7.4-7.9-7.7-7.6, glukose 6.1-7.0, leukocytter 8.2-6.1-6.9-8.4, hgb 13.8-13.8-14.2-13.9, SR 49-61-19, CRP 79-52-39-30-20-4-4-6-10, kreatinin 85-79-76-77-77-92, urinsyre 468-304-340.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="FO">  </Heading> <TextResultValue>Pga. mistenkt infeksjon ble det startet med penicillin, Nebcina og Flagyl i.v. før man kjente infeksjonfokus. Oppvekst av streptococcus mutans i blodkultur, får deretter behandling som ved endokarditt, Penicillin 5 mill. x 4. Først senere i forløpet oppstår vegetasjoner på klaffene. Vegetasjonene følges med ekko cor. Ved de tre siste kontrollene ikke sett vegetasjoner. Man søker etter inngangsport for mikroben, hans hofteprotese er klinisk og rtg.ologisk upåfallende, henvises derfor til tannlegetilsyn. Påvist abscess i tann, som ble ekstrahert. Pas. befinner seg i god allmenntilstand nå, føler seg i fin form, viser ingen tegn til svikt. BT har vært lett forhøyet. Systolisk trykk har variert fra 140 til 197, diastolisk trykk fra 75 til 101. Under innleggelse hatt lett forhøyet blodsukkerverdier, har fra tidligere diagnose diabetes mellitus, på ny fått generelle kostholdsråd. </TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="HJ">  </Heading> <TextResultValue>Går bra med stokk, litt svimmel.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="VU">  </Heading> <TextResultValue>Man anser pas. som ferdigbehandlet etter nærmere 6 uker med i.v. penicillin, har lav CRP, afebril utskrivelsesdagen, befinner seg i god allmenntilstand uten tegn til hjertesvikt. Pas. skal fortsette med antibiotisk behandling pr. os i 4 uker etter utskrivelse. Pas. trenger fra nå av endokardittprofylakse ved tannbehandling, kir. inngrep og instrumentering via øvre lufteveier, munnhule, urinveier og endetarmen. </TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="OP">  </Heading> <TextResultValue>Det avtales ingen videre kontroller her. Pas. skal til egen lege om 4 uker etter avsluttet behandling med antibiotika for kontroll av BT, CRP samt urin.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="SY">  </Heading>

30

<TextResultValue>Sykmeldt ut uken etter utskrivelsen.</TextResultValue> </Comment> <Comment> <Heading V="IP">  </Heading> <TextResultValue>Pas. informert om behov for endokardittprofylakse. Pas. får nøye instrukser om å ta kontakt med lege før dersom behov pga. sykdomsfølelse, feber, tungpustenhet eller andre plager. </TextResultValue> </Comment> </Event> <Patient>  <Sex V="1"/> <Name>Syk, Petter</Name> <OffId>16094034523</OffId> <TypeOffId V="FNR"/> <PatRelHCP>  <Relation V="FLE"/> <Role V="PRH"/> <HCP> <HCProf> <Name>Lege Per Olsen</Name> <Id>2134567</Id> <TypeId V="HPR"/> </HCProf> </HCP> </PatRelHCP> <Address> <Type V="H"/> <StreetAdr>Snurreveien 23</StreetAdr> <PostalCode>1111</PostalCode> <City>Landgod</City> </Address> </Patient> <ServProvider>  <Role V="SPR"/> <HCP> <Inst> <Name>Stordalen sykehus</Name> <Id>7654321</Id> <TypeId V="LIN"/> <Dept> <Name>Medisinsk avdeling</Name> <Id>180</Id> <TypeId V=”LAV”/> </Dept> <HCPerson> <Name>Overlege Frisk Gunder</Name> <Id>1234567</Id> <TypeId V="HPR"/> </HCPerson> </Inst> </HCP> </ServProvider> <CopyDest>  <Role V="COP"/> <CopyDestRole> <MsgType V="E"/> <ActComMethod V="EDI"/> </CopyDestRole> <HCP> <HCProf> <Name>Overlege H. L. Thor</Name> <Id>2176543</Id> <TypeId V="HPR"/> </HCProf> <PartyIdByServProv>ABY987</PartyIdByServProv> </HCP> </CopyDest> <CopyDest>  <Role V="COP"/> <CopyDestRole>

31

<MsgType V="E"/> <ActComMethod V="EDI"/> </CopyDestRole> <HCP> <HCProf> <Name>Lege Per Olsen</Name> <Id>2134567</Id> <TypeId V="HPR"/> </HCProf> <PartyIdByServProv>XYC987</PartyIdByServProv> </HCP> </CopyDest> <Requester>  <Role V="REQ"/> <HCP> <HCProf> <Name>Lege Frank Yte</Name> <Id>2112345</Id> <TypeId V="HPR"/> </HCProf> <PartyIdByServProv>ABC123</PartyIdByServProv> </HCP> </Requester> </ServRprt> </Message>

«den gode epikrise» · 2015-11-23 · versjon 1.6 opprinnelig dato 1.12.2008 sist endret...

Documents