demencias: introducciÓn estadiaje evolutivo. Útil para el pronóstico y el tratamiento. dra. roman...

DEMENCIAS:

INTRODUCCIÓN

ESTADIAJE EVOLUTIVO. Útil para el pronóstico y el tratamiento.

DRA. ROMAN GARCIA.

CONTINUUM CLÍNICO COGNITIVO-FUNCIONAL

SUJETOS DE EDADNORMALES

1 2

TRASTORNO COGNITIVO LEVE

3 DEMENCIA

4 5 6 7 AMAE DECAE

LEVE

MODERADA

G R A V E

Alteración o deterioro cognitivo si demencia o con demencia dudosa

Modificado de Petersen RC, 1995/Peña, 1997

MODE RA DA ---GA

VE

II. EVOLUCIÓN. Historia natural.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

• Entre inicio de síntomas y diagnóstico 2-3 años.

• Entre diagnóstico y necesidad de cuidados avanzados 3-6 años.

• Entre institucionalización y muerte aprox. 3 años.

• Duración total de la enfermedad 9-12 años.

• Mortalidad de un 10% anual.

• Promedio de vida de EA es menor que población general.

20

15

10

0

Años

MM

SE

24

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Déficit cognitivos

Dependencia absolutade cuidados

Demenciamoderada

Demenciaavanzada

Pérdida de laindependencia

Síntomas conductuales

Gauthier 1996

Demencia leve

CURSO DE LA DEMENCIA

FUNCIONESCOGNITIVAS

Precoz Leve Moderado Severo Terminal

Memoria

reciente

Lenguaje

Evolución de las manifestaciones cognitivas en la enfermedad de Alzheimer

Martín Sánchez F.J. y Gil Gregoro, P.

DECLIVE FUNCIONAL

AIVD

ABVD

Muy leve Leve Moderada Avanzada

Intacto

Muy deteriorado

Cambios funcionales en los diferentes estadíos de la EA

Knopman, D. En Manual of Dementias. 2003

Controlar agendaTelefonear

Ir de comprasViajar solo

Usar electrodomésticos

Encontrar las cosasEscoger la ropaArreglarse

VestirseAficiones

Poner la mesa

Tirar la basura

Comer soloCaminar

25 20 15 10 5 0 MMSE

DL

DM

DG

¿ Estadiar a los pacientes?. ¿Para qué?.

Programar tratamiento

farmacológico y no farmacológico

Propiciar recursos

sociosanitarios

Evaluar efectividad de

una terapia aplicada

Establecer pronóstico

Sclan, 2001

Determinar la previsión de

cuidados

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Ámbito cognitivo : Mejorar y/o estabilizar funciones afectadas. Mantener las preservadas.

Ámbito funcional : Mantener y mejorar calidad de vida del paciente y su entorno.

Ámbito psicológico y conductual : Detección precoz de trastornos emocionales y conductuales.

Salud general y morbilidad asociada : Controlar patología crónica co-existente y prevenir problemas

III. ESTADIAJE DE LAS DEMENCIAS.

Estadio I (demencia leve) :

(MMSE 24-18) - Trastornos de memoria.

- Alteraciones del lenguaje.

- Alteraciones de la conducta y afectividad. - Alteraciones de la comprensión y del juicio.

- Desorientación topográfica.

ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA.

DSM-IIIR (Abreviados)

ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA.

DSM-IIIR (Abreviados)

Estadio II (demencia moderada): (MMSE 17-11) - Desorientación temporal y espacial

- Deterioro más acusado de memoria.

- Alteración de lenguaje y afectividad

- Apraxias ideomotoras y constructivas

- AgnosiasEstadio III (demencia severa): (MMSE 10-0) - Marcado déficit intelectual.

- Grandes dificultades práxicas y agnósicas. - Lenguaje muy alterado. - Incontinencia. Reflejos primitivos.

- Distonía pelvicrural en flexión. Convulsiones.

Clinical Dementia Rating (CDR)

Evalúa : MemoriaMemoria, orientación, juicio y solución de problemas, actividades sociales, asuntos domésticos y aficiones, cuidado personal. Lenguaje y afecto.

Estadíos : 0 – Normalidad. 0,5 – Demencia cuestionable. 1 – Demencia leve. 2 – Demencia moderada. 3 – Demencia intensa o grave.4 – Demencia profunda.

5 – Terminal.

Puntuación. Crítica.

Sanos Demencia cuestionable Demencia leve

(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)Sin pérdida de memoria.

Olvidos de poca importancia.

Olvidos consistentes leves: recuerdo parcial de acontecimientos.

Olvidos "benignos”

Pérdida de memoria moderada, más marcada para acontecimientos recientes; el defecto interfiere con actividades diarias.

Demencia moder. Demencia grave

(CDR 2) (CDR 3)

Grave pérdida de memoria; retención exclusiva de material muy importante; pérdida rápida de material nuevo.

Grave pérdida de memoria, sólo quedan fragmentos

MEMORIA

Clinical demencia rating (CDR) de Hughes


(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)


(CDR 2) (CDR 3)

ORIENTACIÓN


Completamente orientado

Completamente orientado

Algunas dificultades con relaciones temporales; orientados por lugar y persona durante la prueba pero puede haber desorientación geográfica.

Habitualmente desorientación temporal, a menudo de lugar.

Orientación sólo respecto a personas


(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)


(CDR 2) (CDR 3) JUICIO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS


Resuelve bien problemas cotidianos; juicio bueno en relación al rendimiento pasado.

Sólo deterioro dudoso en la resolución de problemas. Similitudes/ diferencias

Dificultad moderada para manejar problemas complejos; juicio social suele mantenerse

Manejo de problemas gravemente deteriorado. Similitudes/ diferencias juicio social suele estar deteriorado

Incapaz de intentar juicios o resolver problemas


(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)


(CDR 2) (CDR 3)

VIDA SOCIAL


Función independiente en nivel habitual de trabajo, compras, negocios y asuntos financieros, grupos sociales y voluntarios.

Deterioro dudoso o leve si es que existe, en estas actividades

Incapaz de funcionar independientemente en estas actividades aunque todavía puede realizar algunas; puede aparecer normal en contacto casual.

Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar.

Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar.


(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)


(CDR 2) (CDR 3) HOGAR Y AFICIONES


Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien.

Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien, sólo ligeramente deteriorados.

Leve pero definitivo deterioro de función doméstica; se abandonan las tareas más difíciles; se abandonan aficiones e intereses más complejos.

Sólo se conservan las tareas más sencillas; intereses muy limitados. Mantenimiento pobre.

Ninguna función doméstica significativa fuera de la habitación propia.


(CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1)


(CDR 2) (CDR 3) CUIDADO PERSONAL


Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo

Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo.

Necesita estimulación ocasional

Necesita asistencia para vestirse, lavarse y cuidar de sus efectospersonales.

Requiere mucha ayuda para el cuidado personal; a menudo incontinente.

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)

• Gradúa intensidad de EA en 7 estadíos (Normal a demencia muy grave)

• Distingue niveles leves de deterioro cognitivo.

• Permite agrupaciones operativas con finalidades pronósticas, de seguimiento y terapéuticas (Estadíos 4 y 5).

• Permite comparar estadíos GDS con puntuación del MMSE.

• Crítica : diseño muy teórico (incapacidad funcional y trastornos psiquiátricos aparecen en estadíos más precoces que en escala)

GDS-1. Ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35 puntos).

Se corresponde con el individuo normal:Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica

GDS-2. Disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos).

Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad:Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiaresb) Olvido de nombres previamente bien conocidosNo hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínicoNo hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones socialesHay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología


GDS-3. Defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos).

Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas:a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiarb) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobrec) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres

d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco materiale) Puede mostrar una capacidad muy disminuída en el recuerdo de las

personas nuevas que ha conocidof) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valorg) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentraciónUn defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensivaAparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentesLa negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el pacienteLos síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada



GDS-4. Defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos).

Se corresponde con una demencia en estadio leve: Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes:a) Conocimiento disminuído de los acontecimientos actuales y recientesb) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personalc) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietesd) Capacidad disminuída para viajes, finanzas, etc.Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:a) Orientación en tiempo y personab) Reconocimiento de personas y caras familiaresc) Capacidad de desplazarse a lugares familiaresIncapacidad para realizar tareas complejasLa negación es el mecanismo de defensa dominanteDisminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes


GDS-5.

Defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos).

Se corresponde con una demencia en estadio moderado:El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistenciaNo recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etcEs frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc) o en lugarUna persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dosMantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otrosInvariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijosNo requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)GDS-6.

Defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivirDesconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vidaMantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentarioGeneralmente desconoce su entorno, el año, la estación, etcPuede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelanteRequiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiaresEl ritmo diurno está frecuentemente alteradoCasi siempre recuerda su nombreFrecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entornoCambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejob) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpiezac) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistented) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo

GDS-7.

Defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave:Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidosIncontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentaciónSe van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulaciónEl cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales


Functional Assessment Scale (FAST)

• Determina con más precisión los estadíos más avanzados de la EA. Evita efecto suelo de otros instrumentos.

• Considera 7 estadíos. El estadío 6 consta de 5 subestadíos. El estadío 7 consta de 6 subestadíos. 16 estadíos en total.

• Ventajas (Reisberg) :

- Podría ayudar a determinar etiología de una demencia.

- Permite estudiar etapas avanzadas que, con otros sistemas de medición, estarían bajo efecto suelo.

Functional Assessment Scale (FAST)

Ventajas (Reisberg) (cont.) :

- Estadía pacientes con demencia leve que pueden tener déficits funcionales y puntuaciones normales o casi en pruebas que solo recojan estado mental o que hagan psicometría.

- Es útil para estudiar pacientes dementes con alteraciones conductuales y psicológicas.

- Puede ser útil en estudios que comparen cognición en demencias de diversas etiologías y en los que comparen evolución de la demencia frente a población normal.

Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y cols., 1984

FAST Diagnóstico clínico Características

1 Adulto normal No déficits funcionales objetivos ni subjetivos

2 Adulto normal de edad Déficit funcional subjetivo.

3 Compatible DTA incip. Déficit en tareas laborales y sociales que requieren actuac. específicas y que observan familia y amigos.

4 DTA leve Déficits observables en tareas complejas como aspectos económicos, planificar comidas,etc

5 DTA moderada Decremento habilidad para escoger ropa adecuada.



6 DTA moderada-grave Decremento de habilidad para vestirse, bañarse y lavarse.

a Disminución habilidad para vestirse solo

b Disminución habilidad para bañarse solo adecuadamente.

c Disminución habilidad para lavarse y arreglarse solo

d Disminución continencia urinaria.

e Disminución continencia fecal.



7 DTA grave Pérdida del habla y capacidad motora a Habla limitada a media docena de palabras al día.

b Vocabulario limitado a una única palabra.

c Pérdida habilidad para caminar d Pérdida habilidad para sentarse e Pérdida capacidad para sonreír

f Pérdida capacidad para mantener la cabeza derecha.

DIAG. DCL EA leve EA moder. EA grave

MMSE > 26 20-26 10-19 < 10 FAST 3 4 5-6 7

GDS 2 3-4 5 6-7CDR 0,5 1 2 3 Evol. 0-7 7-9 9-13 13-

19

EVOLUCIÓN

de

la ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Martín J, Gil P.“Guía de actuación ante la Enfermedad de Alzheimer”. 2003

Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth

(1968) • Entrevista estructurada dirigida a informador que proporciona datos del paciente en los últimos 6 meses.

• 22 ítems en 3 subescalas :

* Aspectos cognitivos de AIVD, memoria y orientación.

* ABVD y autocuidado.

* Personalidad y conducta.

• Inconvenientes : es preferible usar escalas específicas para medir cada área, no parece conveniente sumar o mezclar puntuaciones de las tres áreas, sobre todo la tercera.

1 Incapacidad para realizar tareas domésticas

2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero

3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos

4 Incapacidad para orientarse en casa

5 Incapacidad para orientarse en calles familiare

6 Incapacidad para valorar el entorno (p.e. reconocer si está en casa o en el hospital, discriminar entre parientes, médicos, etc)

7 Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de parientes o amigos, etc)

8 Tendencia a rememorar el pasado

Cambios en la ejecución de las actividades diarias:

PUNTUACIÓN

• Total : 1• Parcial : 0,5• Ninguna : 0

(Por cada ítem)

Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth (1968)


9. Comer:

a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0

b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1

c.- Sólidos simples (galletas, etc) 2

d.- Ha de ser alimentado 3

10. Vestir a.- Se viste sin ayuda 0 b.- Fallos ocasionales (p.e. en el abotonamiento) 1

c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2

d.- Incapaz de vestirse 3

11. Control de esfínteres a.- Normal 0 b.- Incontinencia urinaria ocasional 1

c.- Incontinencia urinaria frecuente 2

d.- Doble incontinencia 3

Cambios en hábitosPUNTUACIÓN


12. Retraimiento creciente

13. Egocentrismo aumentado

14. Pérdida de interés por los sentimientos de otros

15. Afectividad embotada

16. Perturbación del control emocional (aumento de la susceptibilidad e irritabilidad)

17. Hilaridad inapropiada

18. Respuesta emocional disminuída

19. Indiscrecciones sexuales (de aparición reciente)

20. Falta de interés en las aficiones habituales

21. Disminución de la iniciativa o apatía progresiva

22. Hiperactividad no justificada

Cambios en la personalidad y conducta:

Se suman los puntos obtenidos en cada área, expresándose por separado, p.e.: Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4

IV. RETROGÉNESIS. De la vejez a la infancia.

Habilidades Edad adquisición Estadío pérdida FASTAficiones/trabajo 12+ a. EA incipiente

3Manejo finanzas 8-12 a. EA leve 4Selecc. ropa 5-7 a. EA moderada 5Vestirse solo 5 a. EA mod-severa 6aBañarse solo 4 a. EA mod-severa 6bUsar WC solo 4 a. EA mod-severa 6c Control orina 3-4,5 a. EA mod-severa 6dControl heces 2-3 a EA mod-severa 6eHablar 5-6 palab. 15 meses EA severa 7aHablar 1 palabra 1 a. EA severa 7bCaminar 1 a. EA severa 7cSentarse 6-10 meses EA severa 7dSonreír 2-4 meses EA severa 7eSostener cabeza 1-3 meses EA severa 7f

Desarrollo normal frente a enfermedad de Alzheimer

Modificado de Reisberg, 1999. Cedido por B. Álvarez Fernández.

Correlación entre la EA y los primeros años de vida del niño.

Etapas EA Edad desarrollo Necesidad de cuidados

1 Adulto Ninguna

2 Adulto Ninguna

3 12 a. o más Ninguna

4 8-12 a. Puede sobrevivir independientemente

5 5-8 a. Precisa asistencia parcial

6 2-5 a. Supervisión permanen

7 0-2 a. Cuidados continuados

AXIOMAS DE CUIDADOS DEL ENFERMO DE DEMENCIA

I. Evitar a todo ser humano traumas y humillaciones.

II. Todo ser humano busca se útil.

III. Todo ser humano persigue la dignidad y autoestima.

IV. Todo ser humano necesita de su sociedad.

V. Todo ser humano debe ser aceptado socialmente.

VI. Todos los seres humanos tienen capacidad de aprender.

VII. Todo ser humano necesita amor.

VIII. Todo ser humano tiene capacidad de ser feliz si sus necesidades básicas están cubiertas.

IX. Todos los seres humanos tienen necesidad de movilización física.

X. Todos los seres humanos tienen capacidad de recordar.

XI. Todos los seres humanos tienen capacidad de pensar.

XII. Todo ser humano busca influir en su ambiente.XIII. Todos los seres humanos tienen sentido del sabor y saben lo que les gusta y lo que no.

demencias: introducciÓn estadiaje evolutivo. Útil para el pronóstico y el tratamiento. dra. roman...

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