DEMENCIASDEMENCIAS

ENFERMEDAD DE ALZHEIMERENFERMEDAD DE ALZHEIMER

¿QUÉ ES LA DEMENCIA Y DEMENCIA ¿QUÉ ES LA DEMENCIA Y DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)?TIPO ALZHEIMER (DTA)?

La demencia se define como un síndrome La demencia se define como un síndrome adquirido de alteración intelectual persistente que adquirido de alteración intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental tales como la memoria, el actividad mental tales como la memoria, el lenguaje, las habilidades viso espaciales, la lenguaje, las habilidades viso espaciales, la emoción o la personalidad y la cognición.emoción o la personalidad y la cognición.

DTA es el tipo mas frecuente (50-70% de las DTA es el tipo mas frecuente (50-70% de las demencias). En España debe haber medio millón demencias). En España debe haber medio millón de personas que surgen este proceso.de personas que surgen este proceso.

Factores de riesgoFactores de riesgo

La edad es un factor de riesgo indiscutible.La edad es un factor de riesgo indiscutible. Otros posibles factores de riesgo son: Otros posibles factores de riesgo son: • Historia de sdr de Down en un familiar de 1º grado.Historia de sdr de Down en un familiar de 1º grado.• Antecedentes familiares de DTA.Antecedentes familiares de DTA.• Abuso de alcohol.Abuso de alcohol.• Traumatismo craneoencefálico.Traumatismo craneoencefálico.• Deterioro cognitivo leve.Deterioro cognitivo leve.• Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares• Tabaquismo Tabaquismo • Diabetes.Diabetes. Los casos familiares de DTA son raros, se inician antes de Los casos familiares de DTA son raros, se inician antes de

los 60 años y están ligados a alteraciones genéticas.los 60 años y están ligados a alteraciones genéticas.

¿Cuáles son las características ¿Cuáles son las características clínicas de la DTA?clínicas de la DTA?

Fase inicial: Puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en la memoria reciente, desinterés, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de desorientación y falta de adaptación a situaciones nuevas. En esta fase es difícil de diagnosticar.

Fase intermedia: Puede desarrollarse durante 3-5 años. El detrimento de la memoria es más comprometido ya afecta a memoria remota. Aparecen alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el calculo, apraxias y agnosias. Muestra dificultad con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer síntomas sicóticos. En esta fase se tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusión sobre un problema.

Fase terminal: (demencia grave) El paciente es incapaz de andar, se inmoviliza, se

hace incontinente y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria. El lenguaje se hace ininteligible o presenta mutismo. A veces se produce disfagia y hay riesgos de neumonías, deshidratación, malnutrición y ulceras de presión. Los enfermos suelen estar encamados y fallecen habitualmente de una neumonía u otra infección intercurrente.

La exploración física y neurológica son normales a La exploración física y neurológica son normales a excepción de los hallazgos relacionados con las excepción de los hallazgos relacionados con las funciones corticales superioresfunciones corticales superiores

El test Mini-mental (MMSE) es un test rápido, de El test Mini-mental (MMSE) es un test rápido, de fácil interpretación y validado en español, con el fácil interpretación y validado en español, con el que se evalúan aspectos de la esfera cognitiva que se evalúan aspectos de la esfera cognitiva como memoria, orientación, lenguaje, habilidades como memoria, orientación, lenguaje, habilidades o atención.o atención.

Mini-mental o miniexamen del Mini-mental o miniexamen del estado mental (MMSE)estado mental (MMSE)

Test rápido (10 min. aplicación e Test rápido (10 min. aplicación e interpretación), fácil y validado en español.interpretación), fácil y validado en español.

Puntuación máxima 30.Puntuación máxima 30. Entre 25 y 30 se considera normalEntre 25 y 30 se considera normal 24 puntos o menos sugiere deterioro 24 puntos o menos sugiere deterioro

cognitivo.cognitivo. El deterioro va progresando durante meses El deterioro va progresando durante meses

y años, la media del deterioro es de 3 ptos y años, la media del deterioro es de 3 ptos por año del MMSE.por año del MMSE.

¿Cómo se diagnostica DTA? I¿Cómo se diagnostica DTA? I

El screening a la población general no esta indicado.El screening a la población general no esta indicado. Para el diagnostico deben cumplirse todos los siguientes criterios Para el diagnostico deben cumplirse todos los siguientes criterios

(DSM-IV-TR):(DSM-IV-TR):A-A- La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiestan por: La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiestan por:1.-1.- Deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva información o Deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva información o

recordar información ya aprendida previamente).recordar información ya aprendida previamente).2.-2.- Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a.-a.- AfasiaAfasia (alteración de la capacidad para comprender, nombrar, (alteración de la capacidad para comprender, nombrar,

leer..).leer..). b.-Apraxiab.-Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la función motora esta intacta).motoras, a pesar de que la función motora esta intacta). c.- Agnosiac.- Agnosia ( fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a ( fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a

pesar de que la función sensorial esta intacta).pesar de que la función sensorial esta intacta). d.- Alteración de la ejecuciónd.- Alteración de la ejecución (ejem: planificación, organización, (ejem: planificación, organización,

secuenciación y abstracción).secuenciación y abstracción).

¿Cómo se diagnostica la DTA? II¿Cómo se diagnostica la DTA? II

BB.- Los deficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 .- Los deficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.representan una merma importante del nivel previo de actividad.

CC.- El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro .- El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.cognoscitivo continuo.

DD.- Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se debe a .- Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se debe a ninguno de los siguientes factores:ninguno de los siguientes factores:

11.- Otras enfermedades del SNC que provocan deterioro de la .- Otras enfermedades del SNC que provocan deterioro de la memoria y cognoscitivos (ejem: enf. cerebrovascular, enf. De memoria y cognoscitivos (ejem: enf. cerebrovascular, enf. De Parkinson, Corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia Parkinson, Corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)normotensiva, tumor cerebral)

22.- Enf. sistémicas que pueden provocar demencia (ejem: .- Enf. sistémicas que pueden provocar demencia (ejem: hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vit B12 y niacina, hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vit B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infeccion por VIH, meningitis (por TBC u hipercalcemia, neurosífilis, infeccion por VIH, meningitis (por TBC u hongos)hongos)

33.- Enfermedades inducidas por sustancias..- Enfermedades inducidas por sustancias.

¿Cómo se diagnostica la DTA? III¿Cómo se diagnostica la DTA? III

E.-E.- los deficits no aparecen exclusivamente en el los deficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.transcurso de un delirium.

F.-F.- La alteración no se explica mejor por la La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno ( ejem: trastorno presencia de otro trastorno ( ejem: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)depresivo mayor, esquizofrenia)

**Especificar el subtipoEspecificar el subtipo::11.- De .- De inicio tempranoinicio temprano: antes de los 65 años: antes de los 65 años22.- De .- De inicio tardíoinicio tardío: después de los 65.: después de los 65.*Especificar la presencia o ausencia de una *Especificar la presencia o ausencia de una

alteración de comportamiento clínicamente alteración de comportamiento clínicamente significativa.significativa.

Esploraciones complementariasEsploraciones complementarias

ANALITICAANALITICA: hemograma completo, VSG, : hemograma completo, VSG, bioquimica e iones, HT, vit B12 y ácido fólico. bioquimica e iones, HT, vit B12 y ácido fólico. Serología de lues y VIH (según historia clínica).Serología de lues y VIH (según historia clínica).

RNM cerebralRNM cerebral: contribuye al diagnostico precoz, : contribuye al diagnostico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales, es la de elección. TAC si patologías cerebrales, es la de elección. TAC si no se dispones de RNM.no se dispones de RNM.

SPECTSPECT: puede ser útil en el diagnostico del tipo : puede ser útil en el diagnostico del tipo de demencia.de demencia.

No esta indicado ningún estudio genético de No esta indicado ningún estudio genético de forma rutinaria.forma rutinaria.

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Las 4 “D” de geriatria:Las 4 “D” de geriatria: Depresión ( imp. susceptible de tto efectivo)Depresión ( imp. susceptible de tto efectivo) DelirioDelirio Drogas (fármacos, tóxicos)Drogas (fármacos, tóxicos) DemenciaDemencia También hay que descartar: hematoma subdural, También hay que descartar: hematoma subdural,

infeccion VIH, sífilis, enf. De Creutzfeldt-Jacob, infeccion VIH, sífilis, enf. De Creutzfeldt-Jacob, deficiencia vit B12 y fólico, hidrocefalia a presión deficiencia vit B12 y fólico, hidrocefalia a presión normal, endocrinopatias, enfermedades normal, endocrinopatias, enfermedades cardiovasculares cardiovasculares

Tabla diagnostico diferencial entre Tabla diagnostico diferencial entre depresión y demenciadepresión y demencia

No son raros los antecedentes familiares de demencia

Antecedentes psiquiátricos y/o problemas familiares/personales

antecedentes

Inducido por la familia o amigosIniciativa propiaMotivo de consulta

RarosAnsiedad, insomnio, anorexiaSíntomas asociados

NormalMalaAuto imagen

Máxima para acontecimientos recientes

GlobalAmnesia

Quita importancia o racionaliza errores u olvidos

“no se” muchas quejasRespuestas

Fluctuante (apatía, normalidad, irritabilidad)

DeprimidoEstado de animo

Prolongada (meses o años)Breve (semanas)Duración

InsidiosoRápidoInicio

DemenciaDepresión con deterioro cognitivo

Rasgos clínicos

¿Cómo tratarla?¿Cómo tratarla?

La La ansiedad inespecíficaansiedad inespecífica de las demencias puede tratarse con benzodiazepinas de vida media corta, en dosis bajas que pueden repetirse según necesidad (lorazepan).

Los síntomas depresivos pueden ser tratados con citalopram, escitalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina o mirtazapina.

ElEl insomnioinsomnio tratarlo primero con medidas de educación e higiene, más efectivo aliviar síntomas asociados (dolor). Se recomienda lormetazepan, midazolam, triazolam, clometiazol, si es resistente puede responder a antidepresivos de tipo sedante como mirtazapina, mianserina o trazodona. Usar mínima dosis de estos fármacos para evitar complicaciones.

La agresividad, agitación, conductas paranoides o alucinaciones, , puede ser necesaria medicación antipsicótica en dosis bajas, debido a múltiples efectos secundarios e interacciones medicamentosas, mantener el medicamento el menor tiempo posible.

La La patología conductual sin síntomas sicóticos puede mejorar con trazadona, carbamacepina o ISRS.

Intento mejorar la función cognitiva los inhibidores de la colinesterasa son eficaces para mejorar los síntomas proporcionan mejoría de la función cognitiva en pacientes con enf. Alzheimer leve o moderada.

INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA COLINESTERASACOLINESTERASA

DONEPEZILO (Aricept*)Inhibidor reversible y selectivo de laInhibidor reversible y selectivo de lacolinesterasa cerebral. Mejoría de loscolinesterasa cerebral. Mejoría de lossíntomas a los 2-4 meses, bien tolerado. Indicadosíntomas a los 2-4 meses, bien tolerado. Indicadopara enfermedad leve a moderadamente grave, nopara enfermedad leve a moderadamente grave, nohay evidencia de demora de curso de lahay evidencia de demora de curso de laenfermedad.enfermedad.RIVASTIGMINA (Exelon*, Prometax*)Inhibidor seudo irreversible y selectivo, para enfermedad levea moderadamente grave, mejora funciones cognitivas yactividades de la vida diaria.GALANTAMINA (Reminyl*)Inhibidor colinesterasa y tiene acción moduladora sobre receptores nicotínico dela acetilcolina. Mejora de la función global, test y conducta en enf leve amoderada.No hay diferencias entre los 3 fármacos respecto a función cognitiva pero RR de la respuesta global

mejorcon Donepezilo y Rivastigmina. Donepezilo mejor que galantamina respecto a comportamiento y efectosadversos menor con Donepezilo que con Rivastigmina.

Memantamina (Ebixa*, Axura*)Memantamina (Ebixa*, Axura*)

Antagonista no competivo de moderada afinidad de los Antagonista no competivo de moderada afinidad de los receptores glutamatergicos N-metil-D-aspartato (NMDA). receptores glutamatergicos N-metil-D-aspartato (NMDA). Pequeño efecto beneficioso en la cognición y en las Pequeño efecto beneficioso en la cognición y en las actividades de la vida diaria en pacientes con DTA actividades de la vida diaria en pacientes con DTA moderada a grave.moderada a grave.

En pacientes con demencia vascular leve a moderada no En pacientes con demencia vascular leve a moderada no presentan mejoría clínica. Bien tolerada y la incidencia de presentan mejoría clínica. Bien tolerada y la incidencia de efectos adversos es baja.efectos adversos es baja.

FARMACOS NEUROPROTECTORES dirigidos a frenar o FARMACOS NEUROPROTECTORES dirigidos a frenar o detener la progresión se hallan en fase experimental detener la progresión se hallan en fase experimental (vitamina E, Ginkgo biloba) AINEs, agentes neurotróficos o (vitamina E, Ginkgo biloba) AINEs, agentes neurotróficos o inhibidores de las secretasas beta y gamma….inhibidores de las secretasas beta y gamma….

Problemas asociados en las distintas fases Problemas asociados en las distintas fases de la demencia y control de las alteraciones de la demencia y control de las alteraciones conductuales asociadas a los enfermos con conductuales asociadas a los enfermos con

demenciademencia Con la familia desde el principioCon la familia desde el principio Es necesario disminuir la angustia y ayudar a la familia ante la Es necesario disminuir la angustia y ayudar a la familia ante la

enfermedad.enfermedad. Una vez conocido el diagnostico debe informarse: Una vez conocido el diagnostico debe informarse: A) tipo y grado de deterioro cognitivo.A) tipo y grado de deterioro cognitivo. B) posible evolución.B) posible evolución. C) posibilidades de los ttos fcologicos y no fcologicos.C) posibilidades de los ttos fcologicos y no fcologicos. D) beneficios de la asistencia a un centro de día.D) beneficios de la asistencia a un centro de día. E) conveniencia de apoyarse en recursos sociales.E) conveniencia de apoyarse en recursos sociales. F) importancia de participar en los grupos de apoyo familiar.F) importancia de participar en los grupos de apoyo familiar. Es necesario transmitir y la intención de acompañarles en todo Es necesario transmitir y la intención de acompañarles en todo

momento, aportando información sobre la enfermedad y orientación momento, aportando información sobre la enfermedad y orientación practica para desarrollar habilidades frente a los diferentes problemas practica para desarrollar habilidades frente a los diferentes problemas que puedan surgir.que puedan surgir.

Interesarse por la estructura del núcleo familiar Interesarse por la estructura del núcleo familiar donde reside el enfermo y conocer al cuidador donde reside el enfermo y conocer al cuidador principal, pues deberemos prestarle una especial principal, pues deberemos prestarle una especial atención. A lo largo de toda la enfermedad, y en atención. A lo largo de toda la enfermedad, y en especial, en las primeras fases, debemos estar especial, en las primeras fases, debemos estar atentos por si el cuidador presenta signos de atentos por si el cuidador presenta signos de angustia, depresión, somatizaciones o cualquier angustia, depresión, somatizaciones o cualquier otro síntoma de que no se esta asimilando otro síntoma de que no se esta asimilando correctamente la enfermedad.correctamente la enfermedad.

Para favorecer la asimilación de la Para favorecer la asimilación de la enfermedad y prevenir la sobrecarga enfermedad y prevenir la sobrecarga

del cuidador es necesario:del cuidador es necesario: Favorecer la asimilación de la enfermedad y prevenir la sobrecarga del Favorecer la asimilación de la enfermedad y prevenir la sobrecarga del

cuidador es necesario:cuidador es necesario:1- Permitir y favorecer la expresión de sus sentimientos sobre la perdida de las 1- Permitir y favorecer la expresión de sus sentimientos sobre la perdida de las

capacidades de la persona enferma y de la relación que habitualmente tenían, capacidades de la persona enferma y de la relación que habitualmente tenían, ya que es un primer paso de asimilación de la enfermedad.ya que es un primer paso de asimilación de la enfermedad.

2- Ayudarle a regular las tareas del cuidado, expresando que la opción de cuidarlo 2- Ayudarle a regular las tareas del cuidado, expresando que la opción de cuidarlo en casa puede ser la más beneficiosa; pero hay que hacerlo de un forma en casa puede ser la más beneficiosa; pero hay que hacerlo de un forma saludable, apoyándose en el resto de la familia y en otros recursos externos.saludable, apoyándose en el resto de la familia y en otros recursos externos.

3- Tenemos que colaborar en la regulación afectiva del cuidador con el enfermo, 3- Tenemos que colaborar en la regulación afectiva del cuidador con el enfermo, ayudando a elaborar la perdida y la separación parcial. Para cuidar mejor es ayudando a elaborar la perdida y la separación parcial. Para cuidar mejor es saludable un cierta distancia psíquica del enfermo y es vital no renunciar a la saludable un cierta distancia psíquica del enfermo y es vital no renunciar a la propia vida personal, laboral o de relaciones.propia vida personal, laboral o de relaciones.

No insistir exclusivamente en las tareas y cuidos pues podemos sobrecargar aun No insistir exclusivamente en las tareas y cuidos pues podemos sobrecargar aun mas las responsabilidades del cuidador, pero tampoco enfatizar en la mas las responsabilidades del cuidador, pero tampoco enfatizar en la separación, según el momento trataremos inclinar la balanza para restablecer separación, según el momento trataremos inclinar la balanza para restablecer el equilibrio.el equilibrio.