PROTOCOLO DE ATENCIN AL PACON DETERIORO COGNITIVO / DE

EVALUACIN CLNICA

Anamnesis (pgina 3) Exploracin fsica y neurolgica (pgina 4) VALORACIN COGNITIVA (pgina 4 y anexo 2)

Pruebas complementarias (pgina 4) Valoracin funcional (pgina 5 y anexo 2)

Sospecha fundada

DIAGNSTICO

DEMENCIA (pgina 2)

Diagnstico diferencial (pgina 5) Diagnstico etiolgico (pgina 6 y anexo 1)

Clasificacin de la gravedad (pgina 6)

DETERIORO COGNITIVO LEVE (pgina 2)

TRATAMIENTO

Tratamiento de sntomas cognitivos (pgina 7 y anexo 3

ra)

tam. de sntomas no cognitivos (pgina 8 y anexo 4) T

uidados Generales (anexo 5) C

poyo al cuidador (anexo 5) A

SOSPECHA DE DETERIORO COGNITIVO

CIENTE MENCIA Autores:

Alicia Aguado Gmez a Antonio Carbonell Collar b Francisco Jos Prez bJavier Carrasco Rodrguez aM Isabel Garca Rodrguez a Esperanza Martn Correa bRamn Orueta Snchez c Alejandro Prez Martn b Coordinador: Francisco Lpez de Castro c

a Enfermera. b Geriatra. c Md. de Familia

NORMAL

DELIRIO

DEPRESIN

1

INTRODUCCIN

La demencia es un proceso asociado a la edad, al igual que la prdida de memoria y el rendimiento cognitivo. Por

ello, el progresivo envejecimiento de la poblacin en las prximas dcadas ha hecho que algunos autores consideren a estos procesos como una epidemia silenciosa.

La prevalencia global de las demencias vara entre el 5% y el 14.9%, aunque la mayora de los estudios dan cifras entre 7-8%. La prevalencia se duplica cada cinco aos a partir de los 65, siendo la edad el principal factor de riesgo para presentar un sndrome demencial, observndose una mayor proporcin de mujeres, sobre todo a partir de los 75 aos. La demencia ms frecuente es la Enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la Demencia Vascular (DV), demencias mixtas y demencias secundarias.

La demencia tiene un enorme impacto social. Los costes derivados de la demencia son elevados, tanto los directos (los derivados del proceso diagnstico, tratamiento y asistencia de los pacientes) como los indirectos (prdida de productividad del paciente o cuidadores, mortalidad). A ello hay que sumar el enorme impacto emocional que produce en los pacientes y sus familias, la sobrecarga y prdida de calidad de vida que hace que casi la mitad de los cuidadores principales de pacientes con demencia experimenten trastornos psicolgicos, especialmente depresin.

Por todo ello, se hace necesario que los equipos de atencin primaria, responsables de la deteccin y del seguimiento a largo plazo de estos pacientes, tengan claras las lneas de actuacin en estos enfermos y se mejore la coordinacin entre este nivel y la atencin especializada. Estos son los dos objetivos que persigue el presente protocolo.

CONCEPTOS DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

Deterioro cognitivo

Los criterios diagnsticos de deterioro cognitivo incluyen la perdida subjetiva de memoria, su confirmacin

objetiva en bateras neuropsicolgicas generales y preservacin de las actividades habituales (tabla 1). La Academia Americana de Neurologa recomienda la evaluacin clnica y seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve, por su elevado riesgo de progresar a demencia. En la actualidad no se considera que exista evidencia para utilizar en el grupo de pacientes con deterioro cognitivo leve tratamientos aprobados para la EA.

2

Tabla 1: Criterios clnicos diagnsticos de DETERIORO COGNITIVO

1) Alteracin de una o ms de las siguientes reas cognitivas: atencin/concentracin, lenguaje, gnosias, praxias, memoria, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas.

2) La alteracin debe se adquirida (sealando un deterioro respecto al funcionamiento previo), referida por el paciente u observador fiable, objetivada (neuropsicolgicamente), de meses de duracin y constatada en un paciente con nivel de conciencia normal

3) La alteracin cognitiva interfiere mnimamente en las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria 4) La alteracin cognitiva no se asocia a trastornos del nivel de conciencia

Demencia

Se define la demencia como un sndrome adquirido de causa orgnica que se caracteriza por un deterioro

significativo en mltiples reas de la funcin cognitiva, que ocurre sin alteracin del nivel de conciencia y que interfiere con el funcionamiento social o laboral del individuo. Para su diagnstico se emplean en la actualidad los criterios diagnsticos DSM IV (tabla 2) o de la CIE- 10.

3

TABLA 2. Criterios diagnsticos de demencia del DSM-IV

A. Desarrollo de dficit cognoscitivos mltiples que se manifiestan por: 1.- Alteracin de la memoria 2.- Una o ms de las siguientes:

- Afasia - Apraxia - Agnosia - Alteracin de la funcin ejecutiva

B. Los defectos cognoscitivos han de ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

Este dficit representa un deterioro frente a un nivel previo, y no se presentan exclusivamente en el transcurso de un delirium.

En el anexo 1 se puede ver la sintomatologa y los distintos tipos de demencia.

VALORACIN DEL DETERIORO COGNITIVO / DEMENCIA

Ante la sospecha de deterioro cognitivo (generalmente por quejas de prdida de memoria por parte del paciente o

su familia) debe hacerse una primera evaluacin clnica que incluya una anamnesis dirigida, una exploracin fsica y neurolgica bsica y una valoracin cognitiva (TIN breve o MEC de Lobo). Si existe sospecha razonada de deterioro cognitivo (anamnesis, MEC < 24 puntos y/o TIN breve > 57) se solicitarn las pruebas complementarias oportunas y se valorar la derivacin al nivel especializado (Geriatra).

A la vista de los resultados de los test y exploraciones realizadas se proceder a hacer el diagnstico diferencial y etiolgico, la valoracin funcional y el estadiaje de la demencia.

Evaluacin clnica

Anamnesis

Es fundamental para el diagnstico una historia dirigida a identificar distintos aspectos de deterioro cognitivo:

9 Dificultad en aprender y retener informacin nueva (es repetitivo, olvida conversaciones, pierde objetos,..) 9 Dificultad con tareas complejas ( no sabe planificar una comida, llevar las cuentas) 9 Capacidad de razonamiento ( no es capaz de resolver problemas imprevistos) 9 Orientacin (se despista por calles conocidas o no sabe dnde se guardan los objetos en casa) 9 Lenguaje (dificultad para encontrar las palabras para expresarse o para denominar objetos) 9 Comportamiento (se ha vuelto ms pasivo, con menos iniciativa, ms suspicaz, ms irritable)

Debe obtenerse informacin sobre el modo de inicio de los sntomas (brusco o gradual), la evolucin (continua o escalonada, fluctuante o progresiva), y la duracin de los mismos. La historia debe obtenerse del propio paciente y de un informador fiable, que suele ser un familiar o cuidador, ya que el paciente puede olvidar sus sntomas o no ser consciente de sus dficits. Es conveniente informar al paciente de la necesidad de entrevistar tambin a su familia, para preservar su dignidad, y es preferible hacerlo por separado.

Dentro de la informacin que debe recogerse son importantes tambin: 9 Antecedentes familiares (demencia, Parkinson, enfermedades cardiovasculares) 9 Antecedentes personales, sobre todo buscando enfermedades que puedan producir o contribuir al deterioro

cognitivo, as como factores de riesgo conocidos de demencia como enfermedad cerebrovascular, enfermedades psiquitricas, abuso de alcohol, delirium postoperatorio, factores de riesgo vascular.

9 Nivel educativo y socioeconmico del paciente 9 Frmacos que toma el paciente, de forma regular u ocasional, es fundamental dado que la toxicidad por

frmacos es la causa ms frecuente de deterioro cognitivo reversible.

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Exploracin fsica Dirigida a descubrir la causa de la demencia y las posibles enfermedades asociadas que pudieran contribuir al

deterioro. Debe prestarse especial atencin al examen cardiovascular, con auscultacin (arritmias, soplos cardiacos o carotdeos) y toma de TA y FC. La exploracin general debe seguirse de una exploracin neurolgica, observando los siguientes aspectos: 9 Anormalidades de la marcha o de la postura (patologa cerebrovascular o parkinsonismo) 9 Hallazgos focales en las neuronas motoras superiores, que pueden implicar un proceso vascular 9 Alteracin del tono muscular, temblor u otros movimientos anormales 9 Presencia de reflejos de liberacin frontal (hociqueo, presin, glabelar) 9 Deben evaluarse la visin y audicin para valorar cualquier contribucin derivada de la deprivacin sensorial.

Valoracin cognitiva (ver anexo 2) La valoracin del estado mental es de particular importancia en el diagnstico de la demencia. Para facilitar una

evaluacin rpida se han desarrollado tests breves, que en unos minutos ofrecen una valoracin inicial del rendimiento cognitivo y permiten seleccionar los pacientes que deben ser estudiados en profundidad.

Algunos de los test breves que se han mostrado tiles en la deteccin del deterioro cognitivo son: 9 Mini Mental State Examination: muy utilizado, es fcil de realizar e interpretar. Examina la orienta-cin,

atencin, memoria inmediata y diferida, capacidad visuoespacial, lenguaje y habilidad constructiva. Para incrementar su valor predictivo se debe corregir la puntuacin en funcin de la edad y el nivel educativo.

9 Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ): tiene 10 tems y valora 4 parmetros: memoria a corto y largo plazo, orientacin, informacin sobre hechos cotidianos y capacidad de clculo. Se realiza en 3-5 min, siendo til para el cribado de deterioro cognitivo si se dispone de poco tiempo y si se trata de personas muy mayores, analfabetas y/o con dficit sensorial severo, ya que se introduce una correccin segn el nivel de escolarizacin del individuo.

9 Test del informador o TIN: es un test cognitivo-funcional que cumplimenta un familiar o persona prxima, en 5. A veces es necesaria la presencia del profesional, pero habitualmente lo podr cumplimentar en su domicilio despus de una breve explicacin. Existe una versin breve con 17 tems, adaptada y validada en Espaa en 1995. En estadios iniciales, este cuestionario es ms sensible que los anteriores.

Independientemente del test empleado, sus resultados deben interpretarse en conjuncin con los sntomas y signos del paciente, y con su estado funcional, y siempre teniendo en cuenta factores como la edad, el nivel educativo, e influencias culturales.

Un resultado en los test por debajo del punto de corte no significa necesariamente que el paciente tenga una demencia; cuando existan dudas, para confirmarlo, debe hacerse una evaluacin neuropsicolgica ms extensa. Dado que generalmente el tratamiento requerir un informe del geriatra, es oportuno solicitar una interconsulta al nivel especializado. Tambin en aquellos que an teniendo resultados negativos, presenten otros datos clnicos que nos hagan sospechar deterioro cognitivo, especialmente si el paciente tiene un nivel educativo alto.

Pruebas complementarias El objetivo fundamental de las pruebas complementarias es descartar otras causas de alteracin del estado

mental, una vez constatada la existencia de deterioro cognitivo. Los estudios habituales deben incluir: 9 Hemograma y VSG 9 Bioqumica sangunea general 9 Hormonas tiroideas 9 Vitamina B12 y cido flico Las prueba de neuroimagen (TC o RMN) tienen como objetivo descartar causas secundarias, como el hematoma

subdural crnico, tumores, hidrocefalia y lesiones isqumicas. Es cuestionable su realizacin en todos los casos de demencia y no estara indicada en pacientes con demencia severa, con historia de ms de 3 aos de evolucin, de inicio progresivo, sin antecedentes de traumatismo craneal y que adems no presenten signos o sntomas de focalidad neurolgica.

Sin embargo, son de obligada realizacin en caso de deterioro de rpida instauracin (1-2 meses), en menores de

65 aos, antecedente de trauma reciente o neoplasia, uso de anticoagulantes, clnica neurolgica focal o incontinencia urinaria o trastornos de la marcha precoces.

De forma opcional, en funcin de los hallazgos clnicos, se pueden considerar en algunos casos otras pruebas como: anlisis de orina, niveles de frmacos, VIH, estudio del LCR, EEG, SPECT o PET.

5

Valoracin funcional Se emplean diferentes instrumentos estandarizados, que se dividen, segn el grado de complejidad de las

actividades que evalan, en escalas de actividades bsicas (ndice de Katz, ndice de Barthel) [anexo 2], instrumentales (escala de Lawton y Brodie) [anexo 2] y avanzadas. No existen evidencias de que una escala sea mejor que otra y hay que tener en cuenta adems al emplearlas el nivel previo del sujeto, puesto que las actividades instrumentales y avanzadas estn fuertemente influidas por el gnero y el nivel sociocultural.

Habitualmente, sobre todo en la EA, se afectan antes las actividades avanzadas, por lo que estas escalas nos sern ms tiles en la evaluacin del deterioro cognitivo leve, y segn aumente la gravedad de la demencia, se afectarn las actividades ms simples. No obstante, en algunos casos como en la demencia vascular o la hidrocefalia, se pueden producir precozmente trastornos de la marcha o incontinencia que alteren la ejecucin de AVD bsicas.

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE VALORACIN * Corregir valores en analfabetos

Test neuropsicolgico (MEC)*

24 20 - 24

< 20

Valorar depresin, estrs psquico o

comorbilidad.

Control en un ao.

Despistaje de depresin, estrs psquico o comorbilidad.

Valorar derivacin a Geriatra

Negativo

Positivo Tratamiento

Control en 3 meses 24

< 24

Quejas de prdida de memoria (ratificadas por un familiar)

Diagnstico diferencial

El diagnstico final de la demencia es un diagnstico clnico, basado en la historia del paciente y familiares, en los hallazgos de la exploracin, pruebas complementarias y tests neuropsicolgicos.

Los principales procesos con los que se debe hacer el diagnstico diferencial son:

9 Deterioro cognitivo leve: esta situacin plantea en ocasiones un dilema diagnstico (tabla 3), puesto que la frontera entre el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo leve y la demencia no es ntida, y el diagnstico es exclusivamente clnico. Por el mayor riesgo de desarrollar demencia en el futuro, estos pacientes deben ser controlados peridicamente.

9 Delirium: pueden ser difciles de distinguir y, en ocasiones, pueden coexistir. El delirium se manifiesta con alteraciones globales de las funciones cognitivas, pero, a diferencia de la demencia, su curso suele ser agudo-subagudo, con fluctuaciones importantes en el estado mental a lo largo del da, y presenta alteraciones en la atencin y el nivel de conciencia. Su presencia indica la existencia de enfermedades mdicas subyacentes.

Tabla 3. Diferencias entre normalidad, deterioro cognitivo ligero (DCL) y demencia. Normalidad DCL Demencia Quejas de alteracin cognitiva por el paciente o familiares Infrecuente Si Si Interferencia con las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria

No No o

mnimamente Si

Interferencia con las actividades bsicas de la vida diaria No No Segn la intensidad Alteracin objetivable de funciones cognitivas No S, de una o ms S, de dos o ms

9 Depresin: es un trastorno frecuente en la edad avanzada, que influye negativamente en la funcin cognitiva, por lo que en ocasiones puede confundirse con una demencia. A su vez, la demencia puede presentarse en sus fases iniciales con sintomatologa depresiva, y tambin ambas patologas pueden coexistir. Por ello, en todos los pacientes evaluados por deterioro cognitivo debe descartarse depresin. Si existe duda entre los dos diagnsticos, entonces debe instaurarse tratamiento antidepresivo y reevaluar al paciente posteriormente.

Diagnstico etiolgico

Una vez establecido que el paciente tiene un sndrome de demencia segn los criterios de DSM-IV (tabla 2) o ICD-10, y habiendo descartado delirium o depresin, mediante la exploracin y las pruebas complementarias, debemos averiguar si existen causas de demencia secundaria, para instaurar tratamiento si procede. Si no es as, comprobaremos si el paciente cumple los criterios diagnsticos de algunas de las demencias degenerativas primarias (anexo 1).

Clasificacin de la gravedad

Existen escalas para clasificar los pacientes segn la gravedad del deterioro, una de las ms empleadas es la Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes que se muestra en la tabla 4.

TABLA 4.- Clinical Dementia Rating

Sujeto normal CDR 0

Dem. posible CDR 0.5

Demencia ligera CDR1

Dem. moderada CDR 2

Dem. severa CDR3

Memoria No prdida de memoria

Trastornos ligeros de memoria, olvidos, evocacin parcial de los recuerdos

Prdida de memoria moderada, con repercusin en la vida diaria

Prdida de memoria severa, slo recuerda lo fuertemente aprendido

Prdida de memoria severa, recuerdos fragmentados

Orientacin No trastornos de orientacin

No trastornos de orientacin

Algunas dificultades de orientacin en el tiempo

Grave dificultad, generalmente desorientado en tiempo, con frecuencia en lugar

Slo orientado en persona

Juicio, resolucin de problemas

Resuelve correctamente los problemas cotidianos, buen juicio

Posible disminucin de la capacidad de resolver problemas, de semejanzas y diferencias

Moderada dificultad en manejar problemas; se mantiene el juicio social

Gravemente afectado en manejar problemas; el juicio social est usualmente afectado

Incapaz de establecer juicios o resolver problemas

As

Ad

L

Cpctividades ociales

Autonoma mantenida en el trabajo, actividades sociales

Leve alteracin en actividades sociales

Incapaz de actuar independiente en algunas actividades; aparece como normal en una inspeccin informal

No pretende llevar una funcin independiente fuera del hogar

Aparenta demasiado enfermo como para llevarle fuera de casa

ctividades omsticas

Se mantienen el inters intelectual, pasatiempos y actividades domsticas

Leve afectacin de la vida en casa, aficiones e intereses intelectuales

Las actividades domsticas disminuidas de forma moderada pero neta. Trabajos y pasatiempos difciles son abandonados

Solamente estn preservadas las tareas ms simples, intereses muy limitados

No existe una funcin significativa fuera de casa

enguaje No se observa Queja subjetiva, Alteraciones variables en Trastorno consistente Grave alteracin del 6

alteracin del lenguaje generalmente limitada a la evocacin de palabras o la denominacin

la articulacin o la denominacin.

del lenguaje que es evidente en la exploracin

lenguaje, en ocasiones ininteligible

uidados ersonales

Autonoma completa Necesita estmulos Necesita ayuda para vestirse, lavarse, etc.

Requiere mucha atencin en el cuidado personal

7

os objetivos del tratamiento del enfermo demente son: Enlentecer la progresin de la enfermedad y mantener la capacidad funcional e independencia de los

institucionalizacin. Controlar los sntomas no cognitivos

cuidadores, reduciendo la carga de la familia.

ramagnitud r o ms evaluado en este sentido, es el ADAs Co s na mejora de 4 punt en

TRATAMIE ROME DE DEMENNTO DEL SND CIA

L

pacientes el mayor tiempo posible, retrasando su

Mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus

Pa establecer la eficacia teraputica es esencial definir en que reas cognitivas esperamos una mejora y que a necesaria para que tuviera relevancia clnica. El test neuropsicolgicse

g. E tudios longitudinales muestran una prdida anual de 7-10 puntos por ao en pacientes con EA. Us el ADAs-cog es el estndar que nos discrimina si un frmaco es clnicamente efectivo. o

Tratamiento de sntomas cognitivos

Pueden emplearse los siguientes frmacos (vase tambin anexo 3)1:

a (ACE) [tabla 5]: en general, son los frmacos ms empleados en el tratamiento de la EA. Mejoran o estabilizan la funcin cognitiva, retrasando la evolucin de los sntomas. Su inicio se debe realizar en l menos hasta los estadios moderados. No tiene para uso en la demencia tipo Alzheimer,

El donepezilo tiene una vida media larga (70 horas), precisando solo una dosis diaria de 5-10 mg. Dos ensayos

gunda generacin, con especificidad para un subtipo de la ACE

titulacin de la dosis. Requiere la

o

sis lento y fijo hasta la

stigmina es ms probable que origine efectos

Inhibidores de la acetilcolinesteras

os estadios ms precoces de la enfermedad y se deben continuar al n indicacin en estadios avanzados. Aunque han sido aprobados slo

pueden tener un efecto similar sobre otras demencias como la vascular y la de Lewy.

o La tacrina fue el primero comercializado; se une no selectivamente a la ACE y a la butirilcolinesterasa (BCE). La presencia de marcados efectos secundarios como insuficiencia heptica y efectos colinrgicos frecuentes han hecho que ya no se emplee en la actualidad.

oclnicos han mostrado modestos beneficios clnicos; la eficacia medida mediante el ADAs-cog fue de 3.1 puntos. Como dato francamente positivo se observaron pocos efectos secundarios.

La rivastigmina es un inhibidor de ACE de seoconocido como G1, presente en altas concentraciones en el SNC de pacientes con EA. Ha mostrado un moderado efecto clnico, con mejora en el ADAs-cog de 4,9 puntos cuando se utilizan dosis entre 6 y 9 mg. Los efectos colinrgicos son algo mayores que con el donepezilo, subsanables con laadministracin en dos dosis diarias.

La galantamina es el inhibidor selectivo y competitivo de la acetilcolinesterasa de ms reciente aprobacin para su empleo en la EA. Ha demostrado una efectividad similar a los dos previos. Requiere tambin una titulacin progresiva de la dosis hasta los 24 mg/da y se debe administrar en dos dosis diarias.

Su eficacia se encuentra notablemente disminuida si el tratamiento se interrumpe y se reinicia posteriormente, por lo que es importante asegurarse un correcto cumplimiento teraputico.

Los efectos adversos de los frmacos son similares: nusea, vmito, diarrea y prdida de apetito. Estos efectos ueden prevenir o disminuir comenzando con una dosis baja y un esquema de titulacin de dose p

mxima permitida o tolerada por el paciente. Otros efectos adversos menos frecuentes incluyen los trastornos del sueo, sntomas extrapiramidales y eventos cardiorrespiratorios. La rivaadversos gastrointestinales que el donepecilo y la galantamina, pero por el contrario es menos probable que muestre interacciones con otros frmacos.

1 Se trata de medicamentos de uso hospitalario que precisan primera prescripcin por especialista y posterior visado de inspeccin.

8

terasa empleados en el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer

TABLA 5 - Inhibidores de la acetilcolines

Frmaco Accin Farmacolgica Pauta / Dosis Objetivo

teraputico Dosis mnima

efectiva

Donepezilo (Aricept)

Inhibidor de la acetilcolinesterasa

Iniciar con 5 mg al acostarse, tras 4-6 semanas elevar la dosis a 10 mg

10 mg una vez al da

5 mg / da

Inhibidor de la a cetilcolinesterasa

Rivastigmina (Exelon,

Prometax) Inhibidor de la butirilcolinesterasa

Iniciar con 1,5 mg dos veces al da, con las comidas, a intervalos de 2-4 s emanas incrementar cada dosis en1,5 mg hasta 6 mg dos veces al da.

6 mg dos veces al da

3 mg dos veces al da

Inhibidor de la acetilcolinesterasa Galantamina

(Reminyl) Accin sobre receptor nicotnico

Iniciar con 4 mg dos veces al da con las comidas. A intervalos de 4

semanas, incrementar cada dosis en 4 mg, hasta dosis total de 12 mg/da.

12 mg dos veces al da

8 mg dos veces al da

emantina: E M s d a s M el

tratamiento de la d e da s y sev roduce beneficios moderados s cin co idador. Es muy bien tolerada. Los efectos adversos ms comunes (infrecuentes) son la agitacin, incontinencia urinaria, insomnio, diarrea,

dad de la sinapsis, as como aumentan la produccin de

Tr

e una nueva famili de frmacos, antagonistas reversibler, vascular y mixta en estadios moderagnitiva, la funcionalidad del paciente y la carga del cu

del receptor Nmente-severo

DA, tiles para eros. Pemencia tipo Alzheim

obre la fun

cefalea, cadas y alucinaciones. No est an claro si se debe suspender el tratamiento anticolinestersico en fases avanzadas para cambiarlo por memantina.

Otros frmacos: Se cree que los antioxidantes podran prevenir los efectos citotxicos causados por la formacin de radicales libres, interrumpiendo la cascada y retrasando el curso de la enfermedad; no obstante, estos datos son muy cuestionados y se precisan ms estudios. Tambin se postula que los estrgenos mejoran el transporte de glucosa en el hipocampo, promueven la viabilidad neuronal y la integricolina e incrementan el flujo cerebral; varios estudios epidemiolgicos resultaron alentadores, sin embargo, datos posteriores parecen no serlo tanto. Hoy en da no se acepta que el tratamiento hormonal sustitutivo modifique la evolucin de la EA. Respecto al uso de AINES, los ensayos realizados con indometacina y esteroides arrojan resultados contradictorios; sern interesantes los ensayos realizados con inhibidores selectivos de la COX-2. En cuanto a los agonistas nicotnicos, existen receptores nicotnicos en la presinapsis del sistema colinrgico cuya estimulacin en animales produce liberacin de acetilcolina, previene la degeneracin neuronal y mejora el aprendizaje y la memoria; estudios epidemiolgicos han mostrado una relacin inversa entre consumo de tabaco y dficits cognitivos, pero los ensayos clnicos con nicotina no muestran resultados alentadores.

atamientos de los sntomas conductuales y psicticos

ntes de iniciar ningn tratamiento se deben identificar causas reversibles de las alteraciones conductualesA :

trogenia (frmacos), enfermedades agudas intercurrentes (especialmente infecciosas), exacerbacin de enfermedades cr ipitantes ambientales, etc. Si se descartan estas causas, se pueden atribuir los sntomas no cognitivos que presenta el enfermo al proceso de demencia. El tratamien

trs, hay peligro para la integridad del paciente, familia o del entorno y si interfieren con la ncin.

ianicas preexistentes, otra enfermedad psiquitrica (como la depresin), prec

to, en cualquier caso, ser una mezcla de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas (vase ms adelante cuidados del enfermo demente). Con respecto al tratamiento farmacolgico, es imprescindible evaluar siempre su necesidad, por los importantes efectos adversos que tienen los frmacos empleados en el control de estos sntomas y, habida cuenta de que los ancianos presentan una mayor sensibilidad a los psicofrmacos, as como un incremento en la variabilidad de la respuesta. Tratar slo si los sntomas ocasionan esfu

9

efecto secundario del frmaco previamente pautado. 9

(aluc iuna r u reduccin del tono

dopa

s propios anticolinestersicos. El tiempo de tratamiento puede seguir el siguiente esquema: si la

Tan

Si se decide iniciar el tratamiento con algn psicofrmaco se deber tener en consideracin lo siguiente: 9 Comenzar con dosis bajas y subir lentamente. 9 Prever una va alternativa para el caso que no se controle el sntoma o incluso sea peor como consecuencia del

Se puede intentar una retirada del frmaco entre 3 y 6 meses despus de su introduccin.

El frmaco a emplear depender del tipo de sntoma a controlar (tabla 6). Mientras que los sntomas psicticos inac ones y delirio) suelen presentar una buena respuesta a los neurolpticos, los sntomas conductuales presentan esp esta modesta. En los cuadros de agitacin, los frmacos ms tiles son aquellos que producen una

minrgico o noradrenrgico (neurolpticos), un incremento de la serotonina (agonistas serotoninrgicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS-), un incremento GABArgico (cido valproico, benzodiacepinas) y loagitacin es leve, tratar un mnimo 2 a 3 meses; si es agitacin severa, 6 a 9 meses. La reduccin de dosis puede hacerse en un 25% cada 2 semanas. La presencia de recadas sugiere la necesidad de tratamiento continuado. En el tratamiento de los sntomas psicticos (agitacin, agresividad, delirios, alucinaciones, etc.) en la demencia se suele recomendar el uso de los neurolpticos (anexo 3) tanto tpicos como atpicos (a largo plazo, los atpicos parecen mejor tolerados). Otros agentes como anticonvulsivantes, benzodiacepinas, antihistamnicos, IMAOs B o ISRS quedan reservados para casos de ineficacia de los neurolpticos.

En caso de necesitar un antidepresivo, es preferible emplear los ISRS por su mejor perfil de efectos adversos y menor interferencia con la funcin cognitiva. Si lo que predomina son las alteraciones del sueo se debe considerar en primer lugar la trazodona.

bla 6. Tratamiento farmacolgico de los sntomas conductuales y psicticos de la demencia (modificado de I ternational Psychogeriatrics Association.Disponible on-line http://www.ipa-online.org/ ) Grupo farmacolgico Sntoma Antipsicticos

Neurolpticos convencionales Psicosis (delirio, alucinaciones), hostilidad, agresin, agitacin, conductas violentas, alteraciones del ciclo vigilia-sueo

Neurolpticos atpicos Psicosis (delirio, alucinaciones), hostilidad, agresin, agitacin, conductas violentas, alteraciones del ciclo vigilia-sueo

Otros

Trazodona Alteraciones del ciclo vigilia-sueo, agitacin, agresividad, ansiedad, sntomas depresivos

Inhibidores selectivos recaptacin serotonina

Sntomas depresivos, agitacin asociada a depresin, labilidad emocional, irritabilidad

Antidepresivos triciclicos Sntomas depresivos, agitacin asociada a depresin, labilidad emocional, irritabilidad

Moclobemide Sntomas depresivos, agitacin asociada a depresin. Benzodiacepinas Ansiedad, agitacin, alteracin del sueo Anticonvulsivantes cido valproico, carbamacepina

Agitacin, agresividad, hostilidad, alteracin del ciclo vigilia sueo, conducta maniaca

En el anexo 5 se incluyen algu s generales del paciente con demencia y

de dadores de stosnos aspectos relacionados con los cuidado

la atencin a los cui .

10

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ANEXO 1.- SINTOMATOLOGA Y TIPOS DE DEMENCIA

Causas y sintomatologa de la demencia

La demencia puede ser debida a mltiples etiologas. Una forma clsica de agruparlas (aunque poco relevante

para el clnico) es como corticales, cuyo prototipo es la EA, que se caracteriza por disfuncin cortical con alteraciones del lenguaje, apraxias y agnosias, y subcorticales, caracterizadas por dficit de memoria, enlentecimiento intelectual, alteraciones de personalidad y dificultad para manejar el conocimiento adquirido.

Segn el Grupo de Neurologa de la Conducta y Demencias de la Sociedad Espaola de Neurologa se pueden agrupar en tres grandes categoras:

I. Demencias degenerativas primarias. Son causadas por un trastorno que afecta primariamente al sistema nervioso central, y cuya etiologa no es bien conocida en la actualidad.

1.- Enfermedades degenerativas en las que predomina la demencia: Enfermedad de Alzheimer (la ms frecuente, entre un 50-80% de las series), demencia con cuerpos de Lewy y degeneracin frontotemporal. 2.- Enfermedades en las que la demencia puede formar parte del cuadro clnico: Corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de Parkinson, degeneracin corticobasal, atrofias multisistemas. 3.- Otras: Heredoataxias, degeneraciones cerebrales focales.

II. Demencias secundarias. Dentro de este grupo, las ms importantes por su frecuencia son las vasculares; el resto forman una lista larga y compleja de enfermedades (tabla I), la mayora de ellas poco frecuentes, pero que es importante considerar al hacer el diagnstico, puesto que algunas son potencialmente reversibles (13% de los casos): frmacos, depresin, alteraciones metablicas, txicos (alcohol), hidrocefalia a presin normal.

III. Demencias combinadas. Son aquellas en las que se detecta ms de un factor etiolgico. La ms frecuente la Demencia Mixta (EA con enfermedad cerebrovascular asociada). En el cuadro clnico de las demencias se distinguen sntomas cognitivos, conductuales-psicolgicos y funcionales

TABLA I. Demencias secundarias

9 Demencias vasculares 9 Otras demencias secundarias

Demencias de origen endocrinometablico: hipo-hipertiroidismo, hipoglucemia crnica, encefalopata heptica, urmica o hipercpnica- hipxica, otras. Demencias por dficit de vitamina B12 o Ac. flico Demencias de origen txico: alcohlica, por intoxicacin por metales pesados o compuestos orgnicos. Demencia por frmacos: Litio, antineoplsicos, anticomiciales, benzodiacepinas, barbitricos, antidepresivos, propranolol, etc. Demencia de origen infeccioso: infecciones bacterianas, vricas, parasitarias o fngicas. Demencia por priones Demencia por alteracin dinmica del lquido cefalorraqudeo: hidrocefalia crnica del adulto, hidrocefalia arreabsortiva. Demencia asociada a neoplasia Demencia por enfermedad desmielinizante Demencia por vasculitis y colagenosis: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, arteritis de la temporal, otras. Demencia por traumatismos craneales Demencia en enfermedades psiquitricas

Sntomas cognitivos. Pueden variar segn el tipo de demencia. Aunque los problemas de memoria son las quejas ms frecuentes, generalmente se produce un dficit en otras funciones mentales.

- Memoria: suele ser uno de los sntomas iniciales, con dificultad en aprender nueva informacin y retenerla, de forma que el paciente olvida las conversiones o pregunta continuamente lo mismo. La afectacin de la memoria episdica en relacin con uno mismo hace que el paciente no recuerde dnde deja las cosas. La memoria de procedimiento (las habilidades motoras adquiridas, como montar en bicicleta) se mantiene en la EA hasta fases avanzadas, sin embargo se afecta en individuos con disfuncin de los ganglios basales o de la corteza prefrontal.

- Lenguaje: en la EA se afectan precozmente aspectos del lenguaje, como la denominacin y la fluencia verbal, sobre todo la de categoras (p.e. nombrar animales). Suele mantenerse la sintaxis, aunque con frases poco complejas. La capacidad de pronunciar y escribir se mantiene hasta fases avanzadas.

- Habilidades visuoespaciales: consisten en la produccin o reconocimiento de objetos o figuras de dos o tres dimensiones. En algunas demencias aparecen problemas en la discriminacin de objetos, reconocimiento visual y localizacin espacial, lo que causa problemas en localizar los objetos en su casa.

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- Praxis: pueden presentar incapacidad para realizar actividades motoras complejas, a pesar de que las capacidades motoras, sensoriales y la comprensin estn intactas. Se deteriora su capacidad en el uso de objetos (p. ej. usar un cepillo de dientes) y puede afectarse su capacidad para cocinar, vestirse o dibujar.

- Funcin ejecutiva: se refiere a capacidades exclusivamente humanas como la abstraccin, planificacin, desarrollo de nuevas ideas, capacidad de resolucin de problemas, etc. Se encuentran estos dficits en lesiones de los lbulos frontales, enfermedad de Parkinson, demencia vascular, degeneracin frontotemporal, o en la EA en fases avanzadas.

Sntomas no cognitivos (psicticos y conductuales) Se suelen clasificar en dos grandes grupos, los sntomas psiquitricos (delirios, alucinaciones, identificaciones

errneas, depresin, manas) y las alteraciones del comportamiento (agresividad, deambulacin, desinhibicin, etctera). Pueden aparecer antes de que los cuidadores perciban cambios en las habilidades cognitivas del paciente. Es tpica la presencia de depresin en las fases iniciales de la EA. Aunque estos sntomas son comunes (afectan a ms del 80%), no tienen porqu ocurrir en todos los enfermos, a diferencia de los sntomas cognitivos. Estos sntomas son ms susceptibles de tratamiento farmacolgico que el deterioro cognitivo que implica la enfermedad, por ello es preciso disponer de instrumentos de valoracin de los mismos.

Las conductas disfuncionales, entendiendo por tales las alteraciones psiquitricas y los defectos en las capacidades de autocuidado, son una fuente significativa de carga para los cuidadores y pueden tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente.

- Cambios de personalidad: muy frecuente en las demencias, aunque los cambios ms llamativos se producen en las frontales. En stas, el paciente se vuelve desinhibido, hiperactivo, impulsivo, con jovialidad inapropiada y comportamiento social inaceptable, o bien por el contrario puede volverse extremadamente aptico, con prdida de iniciativa y de espontaneidad, escasa respuesta a estmulos. En la EA los cambios de personalidad son tambin frecuentes, a menudo son los sntomas ms precoces, precediendo al deterioro cognitivo.

- Ideas delirantes: ocurren hasta en un 50% de los pacientes, sobre todo en la EA y en la enfermedad por cuerpos de Lewy. Son ms frecuentes en las fases intermedias de la enfermedad. Suelen ser simples y poco elaborados; los ms frecuentes de robo, de infidelidad, de abandono o de perjuicio. La presencia de delirios indica peor pronstico en los pacientes con EA, con una progresin ms rpida y ms frecuencia de conductas agresivas y agitacin.

- Alucinaciones: aparecen entre un 1249% de los pacientes. Las visuales son las ms frecuentes; suelen asociarse a ideas delirantes e indican tambin mal pronstico. En la enfermedad por cuerpos de Lewy son tpicas las visuales (forman parte de los criterios diagnsticos); con imgenes bien formadas y detalladas, generalmente animales o personas dentro de la casa, son recurrentes e inducen distintas reacciones emocionales, desde miedo o angustia hasta indiferencia.

- Depresin: se han comunicado sntomas depresivos en 40-50% de los pacientes con EA, clnicamente relevante en 10-30%. En la demencia vascular son an ms frecuentes. En estos pacientes la depresin puede ser difcil de evaluar, por la dificultad de introspeccin o la incapacidad para expresar sus sentimientos. A menudo predominan los sntomas neurovegetativos (insomnio, hipersomnia, alteracin del apetito, enlentecimiento psicomotor, etc.) sobre los sntomas afectivos. Adems, la apata, tan frecuente en la EA, puede confundirse con sntomas depresivos. Los antecedentes de depresin aumentan el riesgo de padecerla, as como la coexistencia de sntomas fsicos.

- Ansiedad: hasta un 50% de pacientes con EA la sufren. Aumenta con la severidad de la demencia y se relaciona con la agitacin. Pueden provocar ansiedad situaciones como el miedo a acontecimientos futuros, a ser una carga para los dems o a quedarse solos, que hace que el paciente siga al cuidador a todas partes.

- Trastornos del sueo: la fragmentacin del sueo, despertares frecuentes, alteracin de ritmos circadianos con inversin del ciclo vigilia sueo, etc., son alteraciones del sueo que se describen con frecuencia en la demencia.

- Agitacin: existen distintas formas de conductas agitadas, desde el vagabundeo o comportamiento repetitivos hasta la agresin fsica o verbal. La frecuencia de este trastorno aumenta en la demencia moderada- severa, y se relaciona con la incapacidad para realizar AVD, la existencia de ideas delirantes, el dolor o enfermedades mdicas agudas, cambios de rutina o mala relacin con el cuidador. Este tipo de comportamientos se asocian con el mayor grado de stress en los cuidadores y a menudo conducen a la institucionalizacin del paciente.

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- Identificaciones errneas: suelen manifestarse por la creencia de que otras personas estn viviendo en la misma casa. Puede darse el caso de la incapacidad del sujeto para reconocerse en el espejo, y de identificacin errnea de la televisin que lleva al paciente a hablar con la gente que aparecen la misma o creer que los sucesos que acontecen en ella tienen lugar dentro de su domicilio o bien la confusin de un familiar por otro o un amigo. Hay autores que consideran este fenmeno dentro de los delirios, mientras otros pretenden que se reserve una categora separada, llegando a hablar de un subtipo de demencia de EA basada en la presencia o ausencia de este sntoma.

- Mana: sntomas poco frecuente. Puede deberse a desinhibicin del lbulo frontal.

- Fenmeno de sundowning: es un estado de incremento de la agitacin, actividad o conductas negativas que ocurren al atardecer. Se cree que guarda relacin con la disminucin de la luz, aunque parece que el cansancio del enfermo, por la dificultad de adaptarse a numerosos estmulos, puede tener mayor influencia.

- Sndrome de kluver-bucy: consiste en agnosia visual, fuertes tendencias orales con hiperfagia, hipermetamorfosis (excesiva tendencia a atender y reaccionar a cualquier estmulo visual), conductas sexuales incrementadas y cambios emocionales (aislamiento, apata, prdida de miedo y reacciones de rabia). Se observa en sujetos con afectacin de ambos lbulos temporales, siendo por tanto ms frecuente en la enfermedad de Pick que en EA.

Sntomas funcionales El deterioro de la capacidad funcional es un requisito para el diagnstico de demencia, incluyendo actividades

sociales y ocupacionales. Suelen afectarse primero las actividades ms complejas, como manejar las finanzas, planificar una comida, comprar, etc., pudiendo ser el primer indicio de la enfermedad para el paciente y su familia. En fases iniciales, el paciente puede sentirse intil y dependiente, mientras que en fases ms avanzadas, la incapacidad para la comunicacin, el vestido, aseo o la incontinencia, son causas de stress y sobrecarga de los cuidadores.

Cuando un enfermo sufre un deterioro funcional ms acusado del que le correspondera a su dficit cognitivo y comorbilidad asociada, debe buscarse un proceso concomitante (infeccin, retencin de orina, impactacin fecal, etc.) responsable del deterioro. Evitar la iatrogenia, el uso juicioso de los psicofrmacos, un control exquisito de la patologa concomitante, un estmulo ambiental para mantener la situacin activa y el apoyo al cuidador puede ayudar a mantener la mxima calidad de vida y retrasar la aparicin del deterioro funcional.

Enfermedad de Alzheimer

Es la demencia ms frecuente. Fue Alois Alzheimer quien describi en 1906 las caractersticas clnicas y

neuropatolgicas de la enfermedad, que aparece con ms frecuencia en pacientes ancianos, pero puede presentarse en individuos de hasta 30-40 aos. Las formas de inicio ms precoz (por debajo de 65 aos) tienen presentacin clnica ligeramente diferente, en el sentido de una progresin ms rpida o mayores alteraciones del lenguaje.

La historia natural de la enfermedad vara considerablemente de un individuo a otro, pero en general, la duracin media de los sntomas hasta el diagnstico es de 2-3 aos; desde el diagnstico hasta su institucionalizacin es de 3-6 aos, y desde entonces hasta el fallecimiento es de aproximadamente 3 aos.

Los principales factores de riesgo para EA son: 9 Edad: es el factor ms importante, con una incidencia que crece exponencialmente con el aumento de edad,

aunque no est claro qu ocurre en edades muy avanzadas. 9 Historia familiar de demencia: se ha encontrado que el riesgo es 3.5 veces superior en individuos que tienen al

menos un familiar de primer grado con demencia. 9 Genotipo ApoE : la apolipoprotena E es una protena plasmtica que interviene en el transporte del colesterol y en

la reparacin neuronal. Existen tres alelos de esta protena: 2, 3 y 4. Se ha visto que el alelo 4 aumenta el riesgo de padecer EA, y su presencia se asocia adems a una edad de presentacin ms joven y un dficit colinrgico ms severo.

9 Mutaciones genticas: las mutaciones en los genes de la protena precursora de amiloide (PPA) en el cromosoma 21, del gen de la presenilina 1 en el cromosoma 14, o en el de la presenilina 2 en el cromosoma 1, son causa de EA de inicio precoz.

9 Historia de enfermedad vascular 9 Otros factores (traumatismos craneales, formacin acadmica o exposicin al aluminio) no estn tan claros.

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Clnica Los primeros sntomas suelen ser quejas de memoria, que aparecen de forma tan insidiosa que en muchos casos

son ignorados o interpretados como rasgos del envejecimiento. En esta fase inicial el paciente no tiene dificultad en sus actividades diarias, y sera diagnosticado de deterioro cognitivo leve (CDR 0.5, o GDS 2).

En la fase de EA leve (CDR1, GDS 3-4), el dficit de memoria se hace ms pronunciado, aparecen dficits en otras reas cognitivas y dificultades en la realizacin de actividades habituales, en primer lugar afectando a tareas ms complejas. Suelen referir dificultades en la denominacin, aunque la comprensin est conservada. Son frecuentes en esta fase los cambios de personalidad, como la apata, irritabilidad, depresin, y en ocasiones ideas paranoides.

Los pacientes con EA moderada (CDR 2 o GDS 5) son dependientes para actividades instrumentales, en ocasiones necesitan estmulo o vigilancia para algunas bsicas como baarse o vestirse, se encuentran con frecuencia desorientados y confunden a los familiares menos cercanos. Los trastornos de conducta se hacen ms floridos, con alucinaciones e ideas delirantes, irritabilidad y trastornos del sueo.

En la fase de EA severa (CDR 3, GDS 6y 7), el paciente necesita asistencia permanente con dependencia para todas las AVD, con incontinencia esfinteriana. El lenguaje espontneo se hace extremadamente pobre o en ocasiones nulo. Pueden aparecer trastornos de la marcha, rigidez y bradikinesia. Son frecuentes las reacciones agresivas y los comportamientos motores estereotipados.

Neuropatologa En el examen macroscpico el cerebro est atrfico, con mayor afectacin en la corteza, fundamentalmente en la

zona entorrinal e hipocampica, seguida de la corteza frontal, temporal inferior, parietal y occipital. Las lesiones microscpicas clave en el diagnstico de EA son:

9 Degeneracin neurofibrilar: acumulacin de fibrillas en el citoplasma de las neuronas, formando los llamados ovillos neuro-fibrilares. Estas lesiones estn compuestas de protena tau (asociada a los microtbulos), altamente fosforilada. El nmero de estas lesiones aumenta con la severidad de la enfermedad.

9 Placas seniles: consisten en una zona central de amiloide rodeada de neuritas distrficas y algunas clulas gliales. El componente fundamental es la protena A4, que procede de una protena de membrana llamada protena precursora de amiloide.

El diagnstico de certeza de la EA se basa en hallar un nmero elevado de placas seniles y ovillos neurofibrilares en el neocrtex. No obstante, pueden observarse con frecuencia otras lesiones, como angiopata amiloidea y otras lesiones vasculares, aumento del nmero de astrocitos reactivos, degeneracin granulovacuolar y prdida sinptica.

Diagnstico El diagnstico de la EA es fundamentalmente clnico, basndose en una historia clnica compatible, una

exploracin neurolgica normal (o con signos de parkinsonismo en fases avanzadas), y una evaluacin neuropsicolgica que ponga de manifiesto los dficits cognitivos. Mediante la exploracin y las pruebas complementarias descartaremos causas de demencia secundaria.

La neuroimagen (TC o RM) debe realizarse en el estudio inicial, para descartar patologas como neoplasias cerebrales, hematomas subdurales o hidrocefalia normotensiva. La RM puede detectar atrofia del hipocampo, que en varios estudios se ha mostrado til para apoyar el diagnstico de EA, aunque esta tcnica no se recomienda de forma rutinaria por el momento. Existen marcadores biolgicos que en estudios han mostrado su utilidad en el diagnstico, como una disminucin de amiloide 42 en LCR, o un aumento de protena tau en LCR, pero se requieren estudios adicionales para determinar si tienen ventajas respecto a un diagnstico clnico apropiado, por lo que en la actualidad no se recomienda su uso. En cuanto a los marcadores genticos, el genotipado Apo-E puede ser de ayuda diagnstica, puesto que el poseer un alelo 4 aumenta el valor predictivo positivo del diagnstico clnico. No se recomienda su uso en pacientes asintomticos. La bsqueda de mutaciones en los genes de presenilinas estara indicada en casos de demencia de inicio precoz e historia familiar.

Se han publicado varios criterios diagnsticos para la EA, de los cuales los ms empleados son los del DSM-IV (TABLA-II), y los de la NINCDS-ADRDA. Estos ltimos establecen tres categoras de probabilidad: 9 EA definida: confirmacin histopatolgica por biopsia o necropsia en paciente con criterios de EA probable. 9 EA probable:

- Sndrome de demencia confirmado con un test neuropsicolgico, con afectacin de la memoria y otras funciones cognitivas, con empeoramiento progresivo.

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- Sin trastorno de la conciencia - Inicio entre los 40-90 aos de edad - Ausencia de trastornos sistmicos o enfermedades cerebrales que puedan ser causantes del cuadro.

Apoyan el diagnstico la presencia de afasia, apraxia o agnosia, la historia familiar, los trastornos de conducta, datos de atrofia cerebral en la TC

9 EA posible: - Sndrome de demencia sin causa aparente, aunque haya variaciones en el curso clnico en comparacin

con la EA tpica - Si existe un trastorno cerebral de otro tipo o una enfermedad sistmica capaz de producir demencia,

pero que no se consideran la causa de la demencia

TABLA II.- Criterios diagnsticos de demencia tipo Alzheimer del DSM-IV A.- Presencia de mltiples dficits cognitivos:

1.- Deterioro de memoria 2.- Uno o ms de los siguientes: (a) afasia (b) apraxia (c) agnosia (d) alteracin de la ejecucin

B.- Los dficits cognitivos provocan un deterioro significativo en la actividad social o laboral y representan una merma del nivel previo C.- El curso se caracteriza por un inicio gradual y deterioro continuo D.- Los dficits cognoscitivos no se deben a ninguno de los siguientes:

1.- Otras enfermedades del sistema nervioso central 2.- Enfermedades sistmicas que pueden producir demencia 3.- Enfermedades inducidas por sustancias.

E.- Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium F.- La alteracin no se explica mejor por una alteracin del eje I (depresin, esquizofrenia)

Demencia Vascular

Es la segunda causa ms frecuente de demencia, comprende entre un 10-50% de los casos, dependiendo de la

poblacin estudiada y criterios empleados. En pases occidentales la tasa de prevalencia de demencia vascular es de aproximadamente 1.5%, y al igual que la EA, aumenta con la edad. Otros factores de riesgo de demencia vascular (DV), aparte de la edad, son la hipertensin arterial, cardiopatas, diabetes mellitus, soplos carotdeos, tabaquismo.

Tipos de DV La DV es una entidad heterognea, por lo que se ha dividido en distintos subgrupos:

9 Demencia multiinfarto: producida por lesiones isqumicas de vasos de calibre mediano o grueso, con infartos mltiples cortico-subcorticales. Este tipo era el patrn clsico de demencia vascular, con inicio brusco, progresin escalonada, y presencia de sntomas focales diversos. Su clnica depende de la localizacin y nmero de infartos.

9 Demencia por enfermedad de pequeo vaso: se produce por infartos lacunares o lesiones de sustancia blanca subcortical. Tpicamente produce un deterioro ms insidioso y lentamente progresivo, con un cuadro clnico en el que llaman la atencin los trastornos de la marcha, la incontinencia, retardo psicomotor y signos pseudobulbares. Cognitivamente produce un sndrome disejecutivo, con deterioro de la planificacin e iniciacin, apata, dficits leves de memoria y cambios de conducta con depresin y labilidad emocional.

9 Demencia por infarto nico estratgico: se puede producir demencia con un nico infarto, incluso relativamente pequeo, de las siguientes localizaciones: girus angularis, circunvolucin temporal inferior, frontal, tlamo, caudado.

9 Demencia por hipoperfusin o hipoxia cerebral

9 Demencia por hemorragia

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Diagnstico de DV Se basa en una evaluacin clnica y exploracin neurolgica para detectar signos focales. La escala de isquemia

de Hachinski (TABLA-III) es un instrumento que incorpora los principales rasgos de la DV, y ha demostrado tener buena sensibilidad y especificidad para distinguir la DV de la EA, pero no diferencia las formas mixtas. La neuroimagen es importante para el diagnstico de DV, pues nos permite identificar las lesiones, bien infartos cerebrales corticales o subcorticales, o bien lesiones extensas de la sustancia blanca (leucoaraiosis). La RM es ms sensible para este tipo de lesiones, pero menos especfica que la TC.

Dada la heterogeneidad del cuadro clnico, la DV es difcil de diagnosticar. Para ello se han propuesto distintos criterios diagnsticos: DSM-IV, ICD-10 o NINDS-AIREN, estos ltimos los ms empleados. Todos ellos se basan en la definicin de demencia y de enfermedad cerebrovascular.

Los criterios NINDS-AIREN definen distintos grados de certeza: posible, probable y definitiva, y resumidos son los siguientes: 9 DV probable: cuando coinciden los siguientes:

- Sndrome de demencia - Presencia de enfermedad cerebrovascular (signos focales en la exploracin neurolgica y evidencia de

lesiones isqumicas en neuroimagen) - Relacin temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la demencia, definida como aparicin de la

demencia en los 3 meses siguientes al ictus o progresin fluctuante o escalonada de los sntomas. 9 DV posible: presencia de demencia en ausencia de evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen, o

en ausencia de una clara relacin temporal entre demencia e ictus. 9 DV definida: cuando cumple criterios de DV probable y existen evidencia anatomopatolgica de infarto en

ausencia de otros marcadores histolgicos de demencia 9 EA con enfermedad cerebrovascular: pacientes que cumple criterios de EA posible, que presentan signos

de infarto en las pruebas de neuroimagen, o historia clnica de ictus

Estos criterios han demostrado tener una especificidad alta, con una sensibilidad baja. Recientemente el concepto de demencia vascular y los criterios diagnsticos estn siendo objeto de revisin, debido a que se consideran demasiado restrictivos. Todos los criterios contienen una definicin de demencia basada en la EA, que hace nfasis en la prdida de memoria, por lo que muchos pacientes con deterioro cognitivo vascular no cumpliran criterios de demencia, por tener otro perfil cognitivo.

TABLA III.- Escala de isquemia de Hachinski

tems Puntuacin tems Puntuacin Comienzo agudo 2 Incontinencia emocional 1 Progresin escalonada 1 Historia de hipertensin 1 Curso fluctuante 2 Historia de ictus 2 Confusin nocturna 1 Aterosclerosis generalizada 1 Personalidad preservada 1 Sntomas neurolgicos focales 2 Depresin 1 Signos neurolgicos focales 2 Quejas somticas 1

Enfermedad de Alzheimer: 0-4 Demencia vascular: 7 o ms Casos mixtos: 5 6

Demencia por Cuerpos de Lewy

Es una demencia degenerativa primaria que se presenta en edades avanzadas de la vida (entre 60-90 aos), que

se caracteriza por parkinsonismo, alucinaciones visuales y fluctuacin de las capacidades cognitivas. Se describi por primera vez a final de la dcada de los 80, cuando se descubri que algunos pacientes tenan cuerpos de Lewy extendidos de forma difusa en corteza frontal, parietal, temporal, en hipocampo y amgdala. Debido a su reciente descripcin no hay datos concluyentes sobre su prevalencia e incidencia, pero en series necrpsicas de pacientes dementes, el hallazgo de cuerpos de Lewy (DCL) es frecuente, casi tanto como la demencia vascular.

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El cuadro clnico consiste en un deterioro cognitivo con menos dficit de memoria y lenguaje que en la EA pero mayor dficit visuoespacial y dificultad para resolver problemas. El deterioro cognitivo aparece antes o a la vez que el parkinsonismo. Las alucinaciones visuales aparecen en un 40-75% de los pacientes, sin un factor desencadenante, y suelen consistir en imgenes formadas de personas o animales, a veces recurrentes

En 1996 se establecieron unos criterios diagnsticos de consenso para la DCL, que se resumen:

9 Manifestacin central: deterioro cognitivo suficiente para interferir en la actividad habitual del paciente. La alteracin de la memoria puede no aparecer de forma precoz, y se caracteriza por dficit de atencin, habilidades visuoespaciales, funciones ejecutivas.

9 Manifestaciones principales: - Parkinsonismo - Fluctuaciones de las funciones cognitivas - Alucinaciones visuales

Segn este consenso se trata de una DCL posible cuando cumple 1 manifestacin principal, y una DCL probable cuando presenta 2 3 manifestaciones principales. Son signos que respaldan el diagnstico: cadas repetidas, sncope, sensibilidad a neurolpticos, prdidas de conciencia, alucinaciones no visuales o delirios sistematizados. La sensibilidad y especificidad de estos criterios an no est bien definida, con resultados dispares en distintos estudios.

Demencias Frontotemporales

Aunque las demencias frontotemporales (DFT) son menos comunes que la EA, es importante reconocerlas ya que

su manejo puede ser sustancialmente diferente. Esto es especialmente importante en pacientes con marcados trastornos de conducta y leve deterioro cognitivo, en estadios precoces de la enfermedad en el que presentan problemas diagnsticos con las psicosis mayores de inicio tardo. En general los primeros sntomas aparecen antes de la sptima dcada.

Clsicamente, estos pacientes han sido clasificados como Enfermedad de Pick, cuadro clnico caracterizado por conducta social inapropiada, desinhibicin, afasia, abulia con conservacin de las habilidades construccionales, clculo y memoria. En la autopsia, se observan atrofia del lbulo frontal y porcin anterior del lbulo temporal y en la microscopa aparece una prdida neuronal en todas las capas corticales acompaada de microvacuolacin y astrocitosis, con inclusiones intraneuronales (Cuerpos de Pick) e hinchazn neuronal.

No obstante, en los ltimos aos se observa que estos casos son parte de un espectro de demencias de similares caractersticas clnicas pero con diferencias neuropatolgicas notables.

- E. De Pick - Demencia en ausencia de cambios patolgicos distintivos. - Afasia progresiva primaria con demencia. - Apraxia progresiva primaria en E. De Pick. - Gliosis subcortical progresiva familiar. - Demencia Frontal y Enfermedad de neurona motora. - Demencia frontotemporal y Parkinsonismo ligado al cromosoma 17.

Para estandarizar su diagnstico, en un consenso se defini la DFT como un trastorno de conducta de comienzo insidioso y lenta progresin con prdida de hbitos personales (higiene, etc.) y sociales (normas, tacto etc.), desinhibicin, impulsividad, inflexibilidad, rigidez, y conductas repetitivas o esterotipadas. Los pacientes pueden tener hiperoralidad (bulimia, presencia continua de objetos en la boca) y una conducta exploratoria de su entorno ms cercano.

Acompaando a los trastornos de conducta y personalidad presentan cambios afectivos con depresin , ansiedad, ideas fijas y preocupaciones somticas. Segn el sndrome progresa, la expresin oral tiende a ser cada vez ms pobre, a veces restringida a estereotipias o a un limitado repertorio de palabras o frases. Ocasionalmente pueden presentar ecolalia y eventualmente mutismo. A pesar de estos llamativos sntomas, los pacientes con DFT conservan bien la orientacin y las praxias, lo que hace que sean enfermos remitidos habitualmente a Psiquiatra por los importantes trastornos de conducta que dominan el comienzo del cuadro clnico.

Es de resaltar que alrededor del 60 % de los enfermos de DFT presentan antecedentes familiares de este trastorno. Esto es particularmente llamativo en aquellos con DFT ligada al cromosoma 17. Estos pacientes presentan clnica de DFT asociada a signos motores llamativos, especialmente parkinsonianos y corticoespinales.

ANEXO 2.- TEST EMPLEADOS EN LA VALORACIN DE LAS DEMENCIAS

MINI EXAMEN COGNITIVO (MEC) de Lobo et al (1979) Instrucciones generales Invitar al paciente a colaborar y no corregirle nunca, aunque se equivoque. Hablarle en tono de voz alto y claro. Los puntos slo se contabilizan si la respuesta es correcta.

Puntos

ORIENTACIN En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu da de la semana estamos? Qu da del mes es hoy? En qu mes estamos? En qu pueblo/ciudad estamos? En qu provincia estamos? (contabilizar como error la Comunidad Autnoma) En qu pas estamos? (contabilizar como error la Comunidad Autnoma, excepto en Comunidades

histricas) En qu lugar estamos ahora? Se trata de un piso o de una planta baja?

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MEMORIA DE FIJACIN Repita estas tres palabras: "peseta", "caballo", manzana".

Decirlas una sola vez y dar 1 punto por cada respuesta correcta a la primera. Si una vez puntuado no lo ha hecho bien, repetir hasta que las aprenda (mximo 6 veces).

Recurdelas porque se las volver a preguntar dentro de un momento.

3 -

ATENCIN Y CLCULO Si tiene usted 30 ptas y me da 3, cuntas le quedan?. Y si me da otras 3?. Hacer 5 veces la misma

resta y puntuar 1 por cada respuesta correcta. No repetir la cifra que l diga al pedirle una nueva resta. Repita estos nmeros: 5-9-2 (repetir hasta que los aprenda). Dgalos al revs. Dar un punto por cada

acierto en n y orden (ej. "2-4-9" corresponde 1 punto).

5

3 *

MEMORIA DE CORTO PLAZO Repita las tres palabras que le dije antes.

Darle tiempo suficiente para recordar. No importa el orden de las palabras.

3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIN Qu es esto? (mostrar un bolgrafo) Qu es esto? (mostrar un reloj) Repita esta frase: "en un trigal haba cinco perros". Slo se considerar correcto si responde a la

primera y correctamente articulada. Si una manzana y una pera son frutas, qu son un gato y un perro?.

Son vlidas las respuestas "animales", "bichos" o similares. Y el rojo y el verde? Slo considerar correcta la respuesta "colores" Haga usted lo que le voy a decir: "coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y

pngalo encima de la mesa". Dar 1 p por cada accin correcta: cogerlo con la derecha (no izquierda), doblarlo por la mitad (si lo dobla ms de dos veces es un error) y ponerlo sobre la mesa.

Haga ahora lo que le he escrito(con maysculas) en este papel ("CIERRE LOS OJOS"), Pedirle que se ponga las gafas si las usa. No importa que lo lea en alto, la respuesta es correcta si cierra los ojos.

Escriba, por favor, una frase, la que usted quiera , en este papel que le doy. Advertirle que no vale escribir slo su nombre. Para considerarla correcta debe tener sujeto, verbo y complemento.

Ahora, copie este dibujo. Anotar un punto si todos los ngulos se mantienen y se entrelazan en un polgono de cuatro lados.

1 1 1

1*

1* 3 1 1 1

* Estas preguntas se suprimen en la versin de 30 tems. La puntuacin mxima es de 35 30 puntos. Sugiere deterioro cognitivo una puntuacin menor de 24 en mayores de 65 aos o de 28 en pacientes hasta esa edad. En caso de no poder hacer alguna prueba (p.e.por ceguera o analfabetismo) se aplicar una regla de tres para estimar el punto de corte.

18

19

TEST DEL INFORMADOR (versin corta)

Instrucciones para el informador a) Recuerde como era su familiar hace 5 10 aos y comprelo con cmo es l ahora. b) Valore los cambios que ha sufrido su capacidad para cada uno de los aspectos que le preguntamos.

Utilice los siguientes criterios para puntuar: Ha mejorado mucho .......... 1 punto Ha mejorado un poco ........ 2 puntos Casi no ha cambiado ......... 3 puntos Ha empeorado un poco ..... 4 puntos Ha empeorado mucho ....... 5 puntos

Puntos 1. Para recordar los nombres de personas ms ntimas (parientes, amigos) 2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los dos o tres ltimos meses (noticias,

sucesos familiares o personales)

3. Recordar de qu se habl en una conversacin de unos das antes 4. Olvidar qu ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber qu iba a

decir, repetir lo que ha dicho un rato antes

5. Recordar la fecha en que vive 6. Conocer donde se guardan las cosas de su casa y donde estn los armarios 7. Saber dnde va una cosa que se ha encontrado descolocada 8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, radio, etc.) 9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente 10. Aprender cosas nuevas (en general) 11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del peridico, la TV o una conversacin 12. Entender artculos de los peridicos o revistas en los que est interesado 13. Seguir una historia en un libro, prensa, radio, TV o cine 14. Tomar decisiones, tanto en cuestiones cotidianas (ropa, comida) como en temas ms importantes

(inversiones, viajes, vacaciones)

15. Control de los asuntos financieros (pensin, banco, impuestos) 16. Control de otros problemas de clculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancia

entre lugares, cunta comida es necesaria)

17. Cree que, en general, su inteligencia ha cambiado en los ltimos aos?

Una puntuacin superior a 57 indica probable deterioro cognitivo.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) de Pfeiffer Instrucciones generales Hablar al paciente le en tono de voz alto y claro. Los puntos slo se contabilizan si la respuesta es errnea.

Puntos

Qu da es hoy (da / mes / ao)? Qu da de la semana es hoy? Donde estamos ahora (lugar o edificio)? Cul es su direccin? (o su nmero de telfono) Cuntos aos tiene? Cundo naci usted (da / mes / ao)? Cmo se llamaba (o se llama) su madre? Cmo se llama el Rey de Espaa? Quin mandaba antes del Rey actual? Si a 20 le restamos 3, cunto queda?. Y si le restamos 3 ms?

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La puntuacin normal es de 0-2 puntos. Se supone deterioro cognitivo leve entre 3 y 4 puntos, moderado (patolgico) entre 5 y 7, e importante entre 8 y 10. Se permite un error ms si no ha recibido educacin primaria, y uno menos si tiene estudios superiores.

20

INDICE DE KATZ de independencia en actividades de la vida diaria

Instrucciones generales: - Los tems se refieren al estado actual del paciente, no a la capacidad potencial de realizarlas - Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa - Se considera que el paciente que se niega a realizar una funcin no la hace, aunque sea capaz

Actividad Independiente Dependiente Baarse Se baa sin ayuda o slo la necesita para

lavarse la espalda o una extremidad impedida. Necesita ayuda para entrar o salir de la baera, no se lava slo o necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo.

Vestirse Coge la ropa de armarios o cajones, se la pone, utiliza cremalleras, cinturones. (Se excluye atarse los zapatos)

Recibe asistencia para conseguir su ropa o vestirse, de otra manera permanece desnudo total o parcialmente.

Usar el WC Accede al retrete, entra y sale de el, se limpia solo, se arregla la ropa.

Precisa ayuda para acceder o utilizar el retrete; no lo usa (utiliza cua u orinal).

Movilidad Entra y sale de la cama, se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar soportes mecnicos)

Precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza desplazamientos.

Continencia Control completo de miccin y defecacin. Incontinencia total o parcial; control total o parcial mediante enemas, sondas, orinal y/o cuas.

Alimentacin Lleva la comida del plato a la boca (se excluye cortar la carne, untar el pan y la preparacin de la comida)

Precisa ayuda para alimentarse; no come en absoluto, nutricin parenteral o por sonda.

Estado funcional: A. Independiente en las seis actividades B. Independiente en todas, excepto en una C. Independiente para todas, excepto baarse y otra adicional D. Dependiente para baarse, vestirse y otra ms E. Dependiente para baarse, vestirse, uso del retrete y otra F. Dependiente para baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra adicional G. Dependiente en las seis funciones Otras. Dependiente en dos o ms funciones, pero no clasificable como C, D, E o F

21

NDICE DE BARTHEL (Actividades de la Vida Diaria)

Instrucciones El cuidador principal debe decidir cul es la situacin del paciente respecto a las actividades que se mencionan. En los apartados de deposiciones y miccin valorar la semana previa (*).

Puntos

Comer Totalmente independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable.

Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. Dependiente

10 5 0

Lavarse Independiente. Entra y sale slo del bao. Se lava completo en ducha o bao, o se aplica la esponja por todo el cuerpo.

Dependiente 5

0

Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse o atarse los zapatos.

Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable.

Dependiente

10 5 0

Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

Dependiente 5 0

Deposiciones* Continente Ocasionalmente, algn episodio de incontinencia o necesita ayuda para

ponerse supositorios o lavativas Incontinente

10 5 0

Miccin* Continente o capaz de cuidarse de la sonda o colector Ocasionalmente, mximo un episodio de incontinencia en 24 horas o

necesita ayuda para cuidar de la sonda o colector Incontinente

10 5 0

Uso del retrete Independiente para ir al retrete, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda, pero se limpia slo Dependiente

10 5 0

Trasladarse Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente

15 10 5 0

Deambular Independiente, camina slo 50 metros, aunque se ayude de bastn, muletas, etc.

Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente

15

10 5 0

Escalones Independiente para subir y bajar escaleras Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente

10 5 0

Independiente.................... 100 puntos Leve dependencia.... 60 puntos Moderada dependencia ..... 40-55 Grave dependencia ... 20-35 Dependencia total .............. < 20

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ESCALA DE LAWTON Y BRODY (Actividades instrumentales de la vida diaria)

Instrucciones Anotar, con la ayuda del cuidador principal, cul es la situacin concreta personal del paciente, respecto a estos 8 tems de actividad instrumental de la vida diaria.

Puntos

Capacidad para usar el telfono

Utiliza el telfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar No utiliza el telfono

1 1 1 0

Hacer compras

Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar

1 0 0 0

Preparacin de la comida

Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas

1 0 0 0

Cuidado de la casa

Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza Necesita ayuda en todas las labores de casa No participa en ninguna labor de la casa

1 1 1 1 0

Lavado de la ropa

Lava por s solo toda su ropa Lava por s solo pequeas prendas Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

1 1 0

Uso de medios de transporte

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros No viaja

1 1 1 0 0

Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicacin

1 0 0

Manejo de sus asuntos econmicos

Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras,

bancos, etc. Incapaz de manejar dinero

1 1 0

Mxima dependencia................ 0 puntos Independencia total 8 puntos

ANEXO 3.- FICHAS FARMACOLGICAS

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INDICACIONESTratamiento sintomtico de la Enfermedad de Alzheimer leve o moderada.

MECANISMO DE ACCIN Inhibidor reversible y no competitivo de la acetilcolinesterasa (enzima encargada de la hidrlisis de la acetilcolina), lo que da lugar a un incremento de los niveles

de acetilcolina en diversas regiones cerebrales. Alto grado de selectividad por la acetilcolinesterasa del SNC, de ah su baja actividad a nivel perifrico.

POSOLOGA Dosis inicial: 5 mg/24 h, que se mantendr sin modificar al menos 1 mes, para minimizar los efectos gastrointestinales y colinomimticos. En funcin de la

respuesta clnica y toxicolgica, la dosis podr ser incrementada hasta 10 mg/24 h, considerada como dosis diaria mxima (no se ha investigado la eficacia y seguridad de dosis superiores). No es necesaria una modificacin de la dosis en insuficiencia renal o heptica moderada. No se han descrito problemas especficos ni importantes variaciones farmacocinticas en ancianos, por lo que est aceptado el uso de dosis similares a las de adultos. Administrar por la noche, inmediatamente antes de acostarse, con o sin comida, ya que la absorcin no se ve influida por la presencia de alimentos en el estmago.

CONTRAINDICACIONES Alergia al medicamento

PRECAUCIONES En alteraciones de la conduccin supraventricular, tales como bloqueo sinoauricular o auriculoventricular (riesgo de bradicardia), en pacientes con antecedentes

de lcera pptica o lcera duodenal o en los tratados con AINEs (aunque hasta ahora no se ha demostrado un incremento de lceras o hemorragias gstricas), en anestesia (posible aumento de la relajacin muscular tipo succinilcolina durante la anestesia), en asma o EPOC (puede agravarse debido a sus efectos colinomimticos), en epilepsia (riesgo potencial de convulsiones).

INTERACCIONES Con frmacos colinrgicos (betanecol, etc): riesgo de toxicidad aditiva; con Suxametonio: posible aumento de los efectos relajantes musculares; con ketoconazol:

posible inhibicin del metabolismo heptico; con rifampicina, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, alcohol (y posiblemente otros inductores enzimticos): reduccin de los niveles plasmticos de donepezilo.

EFECTOS ADVERSOS Relativamente bien tolerado. No ha dado lugar a la hepatotoxicidad asociada tpicamente a la tacrina. Los ms frecuentes son los asociados a la accin de la

acetilcolina a nivel gastrointestinal: nuseas y/o vmitos, diarrea, dolor abdominal y anorexia (5-10% de los pacientes tratados con 5mg/da). Son dosis dependientes y suelen remitir con el tratamiento continuado. Otros efectos adversos: Cardiovasculares: raramente (

INDICACIONES Tratamiento sintomtico de la Enfermedad de Alzheimer leve o moderada

MECANISMO DE ACCIN Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa.

POSOLOGA Dosis inicial: 1.5 mg dos veces al da. Si tras un mnimo de dos semanas se tolera bien, aumentar a 3 mg/12h y posteriormente a 4.5 mg /12h y a 6 mg/12h a

intervalos de 2 semanas como mnimo de tratamiento con la dosis anterior bien tolerada. Dosis mxima: 6 mg/12 h. Considerar interrupcin cuando no haya evidencia de efecto teraputico. Si se dan reacciones adversas (nauseas, vmitos, dolor abdominal o prdida de apetito) o disminucin de peso durante el tratamiento, stas pueden remitir omitiendo una o ms dosis. Si persisten, la dosis diaria deber reducirse temporalmente a la dosis anterior bien tolerada. Tratamiento interrumpido varios das: reiniciarlo con la dosis de 1.5 mg dos veces al da y volver poco a poco a la dosis de mantenimiento.

Insuficiencia renal o heptica ligera o moderada: recomendaciones de dosificacin controladas cuidadosamente (ajustarse a la tolerancia individual). Aunque la administracin con alimentos retrasa la absorcin en 90 minutos, se debe administrar con comida (en el desayuno y la cena) para mejorar la tolerabilidad.

CONTRAINDICACIONES Alergia al medicamento.

PRECAUCIONES En alteraciones de la conduccin supraventricular (riesgo de bradicardia en bloqueo sinoauricular o auriculoventricular), en lcera pptica o duodenal o en tratados

con AINEs (aunque hasta ahora no se ha demostrado un incremento de lceras o hemorragias gstricas), en anestesia (posible aumento de la relajacin muscular tipo succinilcolina), en asma o EPOC (puede agravarse debido a sus efectos colinomimticos), en epilepsia (riesgo potencial de convulsiones) y en obstruccin urinaria.

INTERACCIONES Con frmacos colinrgicos (betanecol, etc): riesgo de toxicidad aditiva. Puede interferir con la actividad de medicaciones anticolinrgicas. Con Suxametonio

(posible aumento de los efectos relajantes musculares).

EFECTOS ADVERSOS Ms frecuentes: Nuseas (40%), vmitos (25%), diarrea, prdida de apetito, disminucin de peso, dolor abdominal, dispepsia, dolor de cabeza, discinesia y

mareos. La incidencia y gravedad de estas reacciones adversas aumentan generalmente a dosis elevadas. Menos frecuentes: Cardiovasculares: raramente (5%) fatiga, insomnio y con menor frecuencia: cefalea, vrtigos, debilidad, somnolencia, agitacin; Osteomusculares: ocasionalmente (8%) mialgia, artralgia; Sanguneas: raramente (

INDICACIONES Tratamiento sintomtico de la Enfermedad de Alzheimer moderada o grave.

MECANISMO DE ACCIN La memantina es un modulador del receptor NMDA del cido glutmico; la activacin de este receptor por el cido glutmico da lugar a una respuesta

hipercalcemiante intracelular. La memantina previene una respuesta excesiva ante los niveles elevados de cido glutmico presentes en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y mantiene la respuesta hipercalcemiante intracelular dentro de los niveles fisiolgicos.

POSOLOGA Con el objeto de disminuir el riesgo de sufrir efectos adversos, la dosis de mantenimiento en adultos y mayores de 65 aos se consigue aumentando 5 mg por

semana durante las 3 primeras semanas de la siguiente forma: inicialmente, 5 mg/24 h (la mitad de un comprimido por la maana) durante la primera semana, en la segunda semana 5 mg/12 h (la mitad de un comprimido, dos veces al da), en la tercera semana 15 mg al da (un comprimido por la maana y la mitad de un comprimido por la tarde) y, a partir de la cuarta semana, se puede continuar con el tratamiento a la dosis de mantenimiento recomendada de 10 mg/12 h (un comprimido dos veces al da). La dosis diaria mxima es de 20 mg al da.

Administrar con o sin comida

CONTRAINDICACIONES Alergia a memantina o a amantadina.

PRECAUCIONES La tasa de eliminacin renal puede reducirse con la alcalinizacin de la orina, por lo que todos aquellos factores que aumenten el pH urinario requieren un riguroso

control del paciente. No se recomienda su utilizacin en pacientes con insuficiencia renal grave. En insuficiencia renal moderada no superar los 10mg diarios.

INTERACCIONES Con otros antagonistas del receptor NMDA: amantadina, dextrometorfano, Con medicamentos que compitan por el mismo mecanismo de excrecin renal: cimetidina, ranitidina, procainamida, (podran aumentar los niveles plasmticos

de memantina). Debido a su mecanismo de accin, es previsible que aumente los efectos de agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos y disminuya los de barbitricos y

neurolpticos. Puede reducir la excrecin de hidroclorotiazida.

EFECTOS ADVERSOS Generalmente bien tolerado. Los principales efectos adversos (1-10% de los pacientes) son de tipo neurolgico, como vrtigo, cefalea, confusin, alucinaciones,

fatiga, (son dosis-dependientes). Con menor frecuencia se ha observado ansiedad, hipertona muscular, vmitos, cistitis y aumento de la lbido.

LUGAR EN LA TERAPUTICA Aunque ha mostrado cierto efecto beneficioso sobre el nivel cognitivo y funcional de los pacientes, en los ensayos clnicos realizados ha participado un escaso

nmero de pacientes durante perodos de tiempo insuficientes como para detectar beneficios clnicos verdaderamente importantes. En las formas graves de enfermedad de Alzheimer los datos existentes no apoyan su utilizacin.

Su uso combina