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Capítulo 4 Deme algo, doctor”. Estrategias de gestión interrelacional en consultas médicas interculturales Carmen Valero Garcés Resumen: Este trabajo examina aspectos de la gestión interrelacional (cf. Spencer- Oatey y Franklin 2009) en interacciones médico-paciente espontáneas, grabadas en contextos interculturales (i.e., entre médicos españoles y pacientes extranjeros). Utiliza como base un corpus de interacciones espontáneas en entrevistas médicas monoculturales (i.e., entre médicos y pacientes españoles). El estudio se concentra en el empleo de diferentes mecanismos lingüísticos mediante los cuales se construye la interacción como armoniosa y amigable y en problemas que surgen sea por falta de dominio de la lengua o de normas de interacción, que pueden sumarse a una falta de conocimiento del contexto institucional. 1. Introducción Lengua y cultura son inseparables. Dicha afirmación implica que cualquier cambio en la cultura afectará también a la lengua. En este sentido cabe esperar que los cambios que están afectando a la sociedad española debidos, entre otras causas, a la llegada de población inmigrante con lenguas y culturas distintas en un espacio y tiempo relativamente cortos 1 afectan también a la lengua y a su uso. Tal hecho ha sido ya comprobado en estudios anteriores en contextos específicos (Valero Garcés 2002, 2008; Raga Gimeno 2008; Grupo CRIT 2003, 2006; Galanti 2004) y es mi intención tratar de aportar más datos al análisis de la influencia del contexto en la comunicación. El punto de partida es la aceptación de que la cultura lleva asociada una serie de estrategias de comunicación y de que en encuentros interculturales tales estrategias pueden variar según las características de los interlocutores (entre las que se halla su lengua y cultura maternas) y afectar la calidad de la comunicación. Considerando este trabajo como una ampliación del estudio sobre la conversación de contacto (v. Placencia y García 2008) en un contexto institucional preciso como es la consulta médica (Valero

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lo que pacientes solicitan a medicos

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Capítulo 4 “Deme algo, doctor”. Estrategias de gestión

interrelacional en consultas médicas interculturales

Carmen Valero Garcés

Resumen: Este trabajo examina aspectos de la gestión interrelacional (cf. Spencer-Oatey y Franklin 2009) en interacciones médico-paciente espontáneas, grabadas en contextos interculturales (i.e., entre médicos españoles y pacientes extranjeros). Utiliza como base un corpus de interacciones espontáneas en entrevistas médicas monoculturales (i.e., entre médicos y pacientes españoles). El estudio se concentra en el empleo de diferentes mecanismos lingüísticos mediante los cuales se construye la interacción como armoniosa y amigable y en problemas que surgen sea por falta de dominio de la lengua o de normas de interacción, que pueden sumarse a una falta de conocimiento del contexto institucional.

1. Introducción

Lengua y cultura son inseparables. Dicha afirmación implica que cualquier cambio en la cultura afectará también a la lengua. En este sentido cabe esperar que los cambios que están afectando a la sociedad española debidos, entre otras causas, a la llegada de población inmigrante con lenguas y culturas distintas en un espacio y tiempo relativamente cortos1 afectan también a la lengua y a su uso. Tal hecho ha sido ya comprobado en estudios anteriores en contextos específicos (Valero Garcés 2002, 2008; Raga Gimeno 2008; Grupo CRIT 2003, 2006; Galanti 2004) y es mi intención tratar de aportar más datos al análisis de la influencia del contexto en la comunicación. El punto de partida es la aceptación de que la cultura lleva asociada una serie de estrategias de comunicación y de que en encuentros interculturales tales estrategias pueden variar según las características de los interlocutores (entre las que se halla su lengua y cultura maternas) y afectar la calidad de la comunicación.

Considerando este trabajo como una ampliación del estudio sobre la conversación de contacto (v. Placencia y García 2008) en un contexto institucional preciso como es la consulta médica (Valero

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Garcés 2008), utilizaré el mismo contexto, pero ampliando el número de interlocutores y concretando el tema de análisis. En definitiva, llevaré a cabo un análisis de estrategias de gestión interrelacional (rapport management), (v. Spencer-Oatey 2008; Spencer-Oatey y Franklin 2009) utilizadas en dos tipos de interacciones: 1. personal sanitario español - paciente español; 2. personal sanitario español - paciente extranjero.

Parto de la definición de Spencer-Oatey y Franklin (2009: 102) de rapport y rapport management, que traduzco, siguiendo a Fant y Granato de Grasso (2002), como gestión interrelacional o manejo de las relaciones interpersonales:

We use ‘rapport’ to refer to people´s subjective perceptions of (dis)harmony, smoothness-turbulence and warmth-antagonism in interpersonal relations, and we use the term ‘rapport management’ to refer to the ways in which this (dis)harmony is (mis)managed.

En el trabajo antes mencionado (Valero Garcés 2008) se analizó el papel que la conversación de contacto, entendida como el uso de ciertos elementos que sin aportar información directa sobre el tema de la conversación ayudan a mantenerla, tenía en la consulta médica y, de manera específica, ante la presencia de usuarios extranjeros que no dominaban bien la lengua y/o el funcionamiento del sistema sanitario español.

Dicho estudio reveló ciertos problemas en las consultas entre médicos españoles y pacientes extranjeros que no compartían las mismas normas de interacción. Partiendo de la estructura general de la entrevista médica (v. Borrell 2004), se analizaron las diferentes manifestaciones de habla de contacto en cada una de las secciones y se comprobó, por un lado, la dificultad que puede haber en determinadas ocasiones para distinguir el habla de contacto del habla transaccional dado que lo que en apariencia podría considerarse como habla de contacto (i.e. saludos) puede cumplir una función informativa, y a su vez, se identificó otro tipo de intercambio en apariencia transaccional cuya función está en cierto modo orientada a que el paciente se sienta más cómodo. Se trata de información sobre gestiones burocráticas o conversación de circunstancias considerando como tales aquellos fragmentos del discurso que, sin estar directamente relacionados con el tema de la conversación, constituyen una parte ineludible de la misma al añadir funcionalismo al discurso en un contexto concreto. La

Gestión interrelacional en consultas médicas 69

conclusión a la que llegamos a la vista de los datos fue que dichos rasgos pueden estar asociados, por un lado, al contexto sociocultural actual español, y, por otro lado, a la tendencia generalizada a “coloquializar” el discurso institucional, tal y como Fairclough (1995) indicaba ya hace unos años.

En un estudio anterior (Valero Garcés 2002) se comprobó que en este tipo de interacciones había también un porcentaje mayor de inserciones casuales como son las gestiones burocráticas o la conversación de circunstancias. Ello parecía obedecer a problemas tanto lingüísticos como culturales en tanto en cuanto los médicos y usuarios pueden tener diferentes expectativas y seguir diferentes convenciones sociales que pueden dar lugar a modificaciones de la estructura de la consulta y a una comunicación defectuosa.

Siguiendo con estas indicaciones en el presente estudio pretendo profundizar en un aspecto concreto de dichas interacciones que llamaré estrategias de gestión interrelacional o modos de conducir las relaciones interpersonales y que, siguiendo a Spencer-Oatey (2008), nos permitirán ver la orientación que se le da a la conversación con el establecimiento, mantenimiento o realce de las buenas relaciones.

2. Corpus

El corpus completo se compone de 75 interacciones reales grabadas digitalmente en centros de salud y hospitales de la zona centro de España (Comunidad de Madrid y Junta de Comunidades de Castilla - La Mancha (JCCM)) entre 2006 y 2008. Dichas interacciones se hallan divididas en tres grupos:

A. Personal sanitario español - paciente español B. Personal sanitario español - paciente extranjero que se

comunica en español C. Personal sanitario español - paciente extranjero que no habla

español – acompañante que interviene como intérprete.

Hay que hacer notar que el grupo B incluye pacientes extranjeros que hablan una variedad del español en Latinoamérica, pero que no necesariamente están familiarizados con el sistema sanitario español.

70 Carmen Valero Garcés

Para los propósitos de este estudio, trabajaré únicamente con interacciones de los grupos A y B.

Cabe indicar las dificultades encontradas para conseguir este tipo de datos por cuestiones de privacidad pero también por reticencias de los propios participantes; cabe también resaltar la casi total ausencia de intérpretes profesionales en los centros sanitarios españoles, cumpliendo con las funciones de los mismos los propios acompañantes de los pacientes o los alumnos en prácticas del Máster Universitario en Comunicación Intercultural, Interpretación y Traducción de la Universidad de Alcalá, Madrid.

Las grabaciones se llevaron a cabo por los propios médicos, previo permiso de los pacientes y acompañantes. Finalmente, en cuanto a la transcripción, se ha hecho de la forma más simple posible, prestando atención al contenido pero sin reproducir peculiaridades tales como pausas, silencios, repetición de sonidos como “ummm”, “ehhh” cuando se producen en medio de una frases. (v. Apéndice sobre símbolos empleados).

3. Análisis

A la hora de evaluar el tipo de estrategias de gestión interrelacional que se observa en este corpus de interacciones institucionales conviene prestar atención también a las conclusiones que derivan del estudio comparativo de las mismas en relación con otros aspectos generales como pueden ser el análisis de lo que ocurre en cada una de las secciones de una consulta médica estándar. En este sentido nos serviremos de información del estudio mencionado de 2008 a la que uniremos comentarios sobre el manejo de las estrategias de gestión interrelacional que se evidencian en este tipo de encuentro institucional.

3.1. Personal sanitario español - paciente español

Una vez analizado el corpus de interacciones del tipo A –personal sanitario español-paciente español y teniendo en cuenta las investigaciones previas, los siguientes puntos son algunos de los resultados que derivan del estudio:

Gestión interrelacional en consultas médicas 71

1. El médico trata de seguir el protocolo de actuación estándar en las consultas médicas preguntando en la fase de evaluación y produciendo turnos más largos en la fase de diagnóstico y tratamiento mientras que el paciente con frecuencia produce intervenciones más largas en el sentido de que dan más información de la solicitada como se puede ver en (1) (turno 2). Ello parece contribuir a dar a la conversación un tono de mayor confianza y crear un clima más distendido.

(1) Grupo A (D: Doctor; P: Paciente habitual; mujer de alrededor de 60 años que padece mareos y sigue un tratamiento)

1 D1: ¿y se va encontrando mejor? ¿[va] teniendo menos mareos aunque de vez en [cuando como ayer?]

2 P: [sí], [sí, en vez en cuando], pero no tanto como antes porque yo me iba como si estuviera borracha; me iba pa los laos y me tenía que agarrar pero estoy mejor. Ya solamente eso de así, de de la cabeza, a ver si voy a tener algo de la cabeza; ya le digo, (xxx) mi marido se acerca y él dice yo no te oigo nada, digo, bueno pero yo lo oigo, yo oigo una cosa así como muy lenta. Eso es lo que me tiene quitao a mí el sueño ¿eh? Porque mira, anoche, (xxx) esta pastilla esta que que me tomé, esta es la que (xxx) y estas me las mandó usted en una ocasión, pero que llevo ya tres noches que no duermo, anoche me tomé esa que ya me la había tomao a las once, y a las tres y media estaba sin dormir y tuve que echar mano a esta y ya me tomé dos, dos y nada; me dormí a las cinco y media; fue cuando me dormí, muy poco, y así que eso y otra vez que no sé si…

3 D1: ¿ha tenido sensación de que le giraran los objetos? [¿o no?]

[pues no] 4 D1: ¿que le diera vueltas la habitación (xxx)? 5 P: no, lo único que (xxx) creo que eso es de la vista,

que veo mucho a veces de este lao, pero vamos que yo creo que esto es….

72 Carmen Valero Garcés

2. La conversación de circunstancias es más frecuente, sobre todo cuando se trata de un paciente habitual y como es el caso de varias de las interacciones del corpus, hecho que obedece en parte a la organización del sistema sanitario español puesto que cada médico tiene asignado un cupo de pacientes y las grabaciones fueron realizadas por los mismos médicos. Sigue un ejemplo ilustrativo (turnos 14-18):

(2) Grupo A (D: Doctor; P: Paciente de alrededor de 60 años, mujer, con problemas de memoria, al terminar la consulta)

1 D: ¿cuando decimos los médicos las cosas se las cree? 2 P: no, una… 3 D1: ¿o no se las cree? 4 P: sí, señor, una se cree que los médicos unas veces

aciertan o no aciertan, eso le pasa a todo el mundo igual

5 D1: no le digo de acertar o no acertar, sino a si usted ve, [si le contamos] lo que hay

6 P: [yo la verdad] 7 D1: pues usted se va a ir a casa, y empieza a darle

vueltas (xxx) mañana] 8 P:

[no señor, estoy muy tranquila porque yo la verdad] 9 D1: o a ver si va a tener un tumor o una cosa de

esas10 P: no, señor, yo la verdad desde que estoy con usted

con (xxx) que me han pasao que con el primero lo he pasao muy mal y usted sabe que me ha dao unas pastillas y he ido muy bien y ahora también

11 D1: mmm 12 P: la verdad no puedo decir eso 13 D1: mmm 14 P: mi hija se fue, porque dice que una vez, porque

usted y mi marido estamos contentísimos, dice, es que yo estoy contenta con él pero es que me dio un día una contestación que no me sentó bien (xxx)

15 D1: mmm 16 P: le dijo que le tomara la tensión y usted le contestó,

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le dijo a ver si se piensa que esto es un mercao17 D1: sí, algo así 18 P: y ella se (xxx) y por eso se fue, pero, la verdad, es

que yo estoy contenta con usted 19 D1: bueno 20 P: la verdad, que sí, porque me ha pasado 21 D1: bueno, ahora lo que vamos a hacer va a ser explorarle un poco 22 P: sí

En este caso observamos como parte de la consulta se dedica a hablar del médico y no del estado de salud del paciente.

3. Dichas conversaciones de circunstancias son además más habituales cuanto mayor es el nivel de confianza entre los interlocutores, llegando al extremo de que sea el paciente el que se atreva a hablar de temas más directamente relacionados con el médico, como hemos visto en el ejemplo anterior (turnos 14-16) y como se ve de nuevo en el ejemplo que sigue:

(3) Grupo A (P: Paciente de 70 años, mujer, con problemas de memoria, a la hora de despedirse. Hay dos médicos en la consulta, el titular (D1) y un médico residente en prácticas que es al que se refiere la paciente en el siguiente ejemplo).

1 P: ¿que él se va a quedar con nosotros? ¿es el doctor este?

2 D1: no, él va a estar todo el año conmigo 3 P: ah, es que creía …. 4 D1: está haciendo la especialidad y está acabando este

año la especialidad y va a estar aquí todo este año con nosotros y

5 P: muy bien; es que pensaba que se iba usted y se quedaba él

6 D1: no, no, nos vamos 7 P: muy bien

74 Carmen Valero Garcés

4. El porcentaje del uso de elementos de habla de contacto es bastante elevado y sobre todo más variado si lo comparamos con el tipo B. Su finalidad se ajusta con frecuencia a lo que entendemos por habla de contacto: asegurarse de que el interlocutor nos sigue, buscar su aprobación o simplemente hacer más amigable la entrevista. Son intervenciones del tipo: “¿eh?”, “digo yo”, “ah”, “vaya”, “¿de acuerdo?”, “vale”, “a ver”, “ummm”, y que han podido comprobar en los ejemplos anteriores.

5. Los saludos y despedidas del tipo “buenos días”, “siéntese”, “hasta luego, “adiós” son también más variados que en el tipo B así como el uso de otros elementos de habla de contacto que cumplen dichas funciones como “vale” o preguntas más individualizadoras como: “Virtudes, ¿qué le trae por aquí?”, o incluso entrar directamente en el tema, como en el ejemplo que sigue:

(4) Grupo A (D: Doctor, P: Paciente, hombre, de 25 años)

1 D1: ¿qué tal vas de alpiste? 2 P: bien 3 D1: ¿y cuánto te ha durado? 4 P: bueno es que la última caja que me distes no tenía 15, era un mes 5 D1: ¿un mes? 6 P: 30 pastillas

En este caso observamos, sin duda, familiaridad en el trato al utilizar el médico como saludo una pregunta que requiere respuesta pero sirviéndose de una expresión coloquial para referirse a la medicación (“alpiste”).

6. El uso de determinados elementos contribuye a construir esa orientación positiva o de reforzamiento de las relaciones interpersonales que da a la entrevista un sentido más distendido. Nos referimos a estrategias como son:

a. Empleo de diminutivos, sobre todo cuando se trata de entrevistas en las consultas de pediatría. Por ejemplo: “cajita”,

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“¿alguna cosilla más?”, “un pinchacillo”, “dobla un poquito el brazo” “estas gordito”, “ovulito”, “culete”.

b. Tratamiento habitual por parte del médico de usted + nombre propio del paciente, por ejemplo, “Dígame, Carmen”, “A ver, Claudia”, “Jesús, ¿le duele aquí?”, “Va a pasar aquí, María”, especialmente con pacientes de mediana edad o persona mayores. Esta estructura demuestra más confianza unida al respeto.

c. Tratamiento de “tú” cuando se trata de pacientes jóvenes: “¿te duele aquí?” “¿Cómo te llamas?”

7. Uso de “nosotros”, por parte del médico sobre todo en las fases de diagnóstico y tratamiento, que parece tener varias funciones como reafirmar su pertenencia a una institución o grupo, sentirse respaldado por un colectivo, reafirmar su superioridad por encima del paciente, mostrar más camaradería que si utiliza el “yo”. Así, anuncian, por ejemplo, “le vamos a comentar…”, “y ahora le vamos a ver lo de la tensión”, “entonces vamos a hacer…” tal y como vemos en (5):

(5) Grupo A (D: Doctor, P: Paciente: mujer de 70 años con problemas de tensión y ansiedad, ya en la fase de tratamiento)

1 D: [vamos a intentar] a ver si con una medicación conseguimos que se (xxx) solamente un poquillo

2 P: (xxx) 3 D: se le quiten los nervios y 4 P: y y el temblor que tengo de del pulso, que a veces

me tengo que sujetar (xxx) con la mano 5 D: eso lo veo normal

8. Utilización de frases coloquiales que son signos de estrategias de gestión interrelacional positiva o amistosa, por ejemplo, “comer el coco”, “yo que sé”, “que si patatín, patatán”, como forma de indicar que le da vueltas y vueltas al tema:

76 Carmen Valero Garcés

(6) Grupo A (D1: Médico titular; P: Mujer española de unos 60 años con problemas de memoria)

1 P: y y, cuando subimos al pueblo cierra la puerta y empieza a decirle unas cosas a Julián, que luego ya bajando del pueblo, pues, y qué te ha dicho tu madre que ya te ha estado comiendo el coco para que vuelvas con ellos y no sé qué y no sé cuántos y patatín y patatán y brbrbrbrbr

2 D1: mmm 3 P: y así 4 D1: o sea que todavía sigues teniendo carencias en tu vida 5 P: sí sí, y si y si hago algo mmm, por qué lo hago y

mi hijo es mi hijo, y a mí es que me desquician muchísimo

Estas estrategias contribuyen a que la consulta se produzca en un clima de distensión y de coloquialidad, en el sentido que Fairclough (1995) indicaba de progresivo coloquialismo de los encuentros institucionales, produciéndose ese deseo de reforzar o mantener las relaciones cordiales entre los interlocutores, o en palabras de Spencer-Oately y Franklin (2009: 117) como una manifestación de una orientación hacia “rapport enhancement” que se define como “desire to strengthen or enhance harmonious relations between the interlocutors” o hacia “rapport maintenance” que se describe como “desire to maintain or protect harmonious relations between the interlocutors”.

3. 2. Personal sanitario español - paciente extranjero que habla español

Algunos resultados del análisis de las entrevistas del tipo B –personal sanitario español - paciente extranjero que habla español– muestran lo siguiente cuando se compara con el primer tipo:

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1. El médico trata igualmente de seguir el protocolo de actuación estándar en las consultas médicas siguiendo las fases de la entrevista; sin embargo,

2. El médico –y no el paciente– es el que suele producir intervenciones más largas, incluso en la fase de evaluación, al hacer preguntas que requieren simplemente una respuesta Sí /No, en lugar de preguntas abiertas como en el grupo A. En este caso, es el médico el que suele dar toda la explicación y el paciente se limita a responder con monosílabos o frases cortas. Las limitaciones del uso de la lengua –unido sin duda a la falta de competencia en otros aspectos de la gestión interrelacional como puede ser el desconocimiento del contexto institucional, sanitario en este caso, la falta de interés por el interlocutor, la falta de información, distanciamiento social o influencia de factores emocionales (Spencer-Oatey y Franklin 2009: 101) pueden ser las causas de dichos cambios. Como consecuencia se llega a producir la sensación de un mayor distanciamiento e incluso percibir momentos de aparente alejamiento de una orientación positiva o de un mantenimiento cordial de las relaciones.

El ejemplo siguiente muestra cómo es el médico el que va dirigiendo la entrevista y construyendo la interacción a fuerza de preguntas, parafraseando o repitiendo las respuestas de los pacientes en un esfuerzo por mantener o reforzar las relaciones de cordialidad médico-paciente:

(7) Grupo B (P: Mujer de 35 años, de origen marroquí que lleva 5 años en España. Tipo de consulta: le duele y tiembla la mano)

1 D: ¿qué pasó ayer? 2 P: pues ayer están discutiendo mi (xxx) mi hermanos

los dos eso sí 3 D: sus hermanos empezaron a discutir 4 P: sí 5 D: ¿y qué pasó? 6 P: pues me empezó mi mano así, me … 7 D: la mano 8 P: sí 9 D: ¿pasó algo entre sus hermanos a parte de la de las

voces o

78 Carmen Valero Garcés

10 P: no 11 D: nada más que se puso muy nerviosa al oírlos que

que gritaban 12 P: sí 13 D: y discutían entre ellos 14 P: sí 15 D: vale, y desde entonces le tiembla la mano 16 P: sí 17 D: ¿ha ido a más o a menos? 18 P: más 19 D: a más 20 P: sí 21 D: ¿está nerviosa? 22 P: sí 23 D: sí ¿pero por algún motivo ya o ya está calmada por

esa discusión? 24 P: no estoy calmada ya 25 D: sí, o sea que en teoría ahora no hay motivo

aparente para que siga nerviosa 26 P: sí 27 D: ¿hay motivo? 28 P: no 29 D: no pasa nada, no hay ninguna, no hay nin…

ninguna circunstancia especial en su vida que haya ocurrido que le provoque estar nerviosa o preocupada por algo ¿hay algo que le preocupa?

30 P: o sea mi enfermedad 31 D: lo de las manos 32 P: sí

Quedan patentes algunos de los problemas que son habituales y ya estudiados en otros trabajos mencionados como son el uso de repeticiones con paráfrasis para asegurar la comprensión (turnos 23-25), donde el médico necesita hasta cuatro turnos para tener claro que no hay otro motivo de preocupación de que la paciente le ha entendido, o la búsqueda de la confirmación por parte del paciente (turnos 2-3), o tener que aclarar lo que queda implícito (turnos 30-31). A ello se une el uso de elementos que le ayuden a transmitir ese clima

Gestión interrelacional en consultas médicas 79

de confianza, como son el empleo de muletillas tales como “no pasa nada” y “vale”.

3. La estructura estándar se ve modificada por la inclusión de otras secciones como son la conversación de circunstancias y de gestiones burocráticas. Sin embargo, es el médico el que suele producirlas en lugar del paciente como ocurría en el tipo A. Y suelen ser para dar explicaciones sobre determinadas pruebas, o tratamientos o actuaciones que debe llevar a cabo el médico o el paciente, o aspectos relacionados con costumbres del país, o consejos sobre lo que podrían hacer (solicitar una ambulancia, solicitar la tarjeta sanitaria etc.), o conseguir información adicional del paciente (de dónde vienen, cuánto tiempo lleva en España) preguntas que pueden igualmente cumplir una doble función: contribuir a crear ese clima de confianza en el manejo de las relaciones interpersonales y conseguir información necesaria para completar su diagnóstico al poder asociar la respuesta del paciente a determinados conocimientos (por ejemplo, si son de Marruecos, pensar en que el niño no habrá sido vacunado de determinadas enfermedades).

El habla de contacto se sitúa en ese caso en esa doble función de referencia o transaccional como ya comentábamos en el trabajo de 2008 y en la colección de ensayos recogida por Placencia y García (2008) en el volumen 11 de Oralia dedicado al análisis del habla de contacto. Siguen 2 ejemplos:

(8) Grupo B (P: Mujer de origen marroquí y dos niños. Diagnóstico: tuberculosis; para comprobarlo el médico le manda hacerse una radiografía)

1 D: ustedes van a calle Ferial 2 P: aha 3 D: con este papel 4 P: aha 5 D: y le van a decir qué día tiene que ir para hacerse la

placa. ¿Sabe lo que es la placa? 6 P: ¿ah? 7 D: una radiografía 8 P: vale

80 Carmen Valero Garcés

(9) Grupo B (P: Mujer de origen rumano de unos 22 años, con dolores fuertes de vientre. Se le ha detectado un quiste en el útero)

1 D: escúchame un momento. Tú no, no… si con los anticonceptivos no tienes suficiente no no se pueden tener tantos abortos

2 P: lo sé 3 D: y esos .. 4 P: no, que por eso 5 D: y esos doce son abortos voluntarios que has

querido hacerlos tú y eso no se puede hacer o sea no te quiero decir porque yo no, no crea que se deba o no abortar sino que porque para ti y para tu propia salud…

6 P: sí, no está bien 7 D: hay muchos métodos anticonceptivos hay DIUs

hay más cosas ¿sabes? 8 P: ¿y entonces qué hago? ¿pero la otra por qué no lo

ha visto ese quiste? 9 D: porque igual no estaba o no se vió

En este caso se da una conversación de circunstancias. En el turno 1 el médico adopta un papel casi paternal, hablándole muy directamente como dándole un consejo; y en el turno 5, insiste aclarando que lo que dice es por el propio bien de la paciente con el fin de evitar crear malos entendidos por cuestiones personales. Todo ello va acompañado de elementos que contribuyen a reforzar o desarrollar relaciones amigables como son el uso de “tú” (“escúchame”), evitar ser demasiado directo para no parecer impositivo cuando debe ejercer su papel de médico (“tú no, no…”) y buscar la forma más impersonal (“no se pueden….”), buscar el equilibrio y tratar de justificar su postura, usando muletillas como “o sea”, “no te quiero decir”, evitando el empleo de “nosotros” como institución y prefiriendo el “yo” que le hace más cercano en este contexto, o el uso de la muletilla “¿sabes?” que busca la confirmación de que le entiende la paciente.

Por su parte, la paciente utiliza para referirse a otra colega médico con un simple “la otra”, denominación que resulta inapropiada por su

Gestión interrelacional en consultas médicas 81

carácter peyorativo, si bien en este contexto evidencia falta de dominio del uso pragmático de la lengua.

4. El uso de muletillas como elementos de habla de contacto es mayor que en las interacciones de tipo A; sin embargo, es menos variado, siendo la repetición de muletillas como “sí” o “vale”, más acusada como puede verse en el ejemplo siguiente:

(10) Grupo B (D: Doctor; P: Paciente marroquí al que le han diagnosticado tuberculosis)

1 D: y le van a decir qué día tiene que ir para hacerse la placa ¿sabe lo que es la placa?

2 P: ah? 3 D: una radiografía 4 P: vale 5 D: pero tiene que pedir la cita 6 P: vale 7 D: ¿vale? 8 P: vale 9 D: ¿vale? Esto y esto 10 P: vale 11 D: ala, nos vemos con los rayos y la placa 12 P: vale 13 D: adiós 14 P: adiós

5. Disminuye la variedad de saludos y despedidas con respecto al tipo A, limitándose generalmente al típico “buenos días”, “buenas tardes”, “hola” o incluso nada, comenzando directamente la consulta. En este sentido cabe indicar que es bastante común que el médico cuando entra el paciente esté escribiendo sobre el informe del paciente anterior o leyendo el historial del paciente que entra, o realizando alguna otra actividad y el paciente suele sentarse esperando a que el médico le diga algo; de ahí que se produzcan unos segundos de silencio que parecen hacer innecesario el saludo. Llega también a producirse algún malentendido al confundir, por ejemplo, el saludo con una pregunta para conseguir información tal y como se refleja en el ejemplo siguiente con el uso de “¿Qué pasa?”:

82 Carmen Valero Garcés

(11) Grupo B (P: Paciente marroquí, mujer, que no habla español acompañada de su marido (F) que es quien habla y cuyo

discurso se analiza)

1 D: ¿son de Marruecos, no? 2 F: sí, sí. 3 D: bueno, pues ya nos olvidamos de esto … A ver

¿qué pasa? F:

4 F: aquí estamos 5 D: Está muy blanca. 6 P: Sí, (dile que me duele)

“¿Qué pasa?” (turno 3) puede desempeñar dos funciones distintas: fática o informativa como explicamos a continuación. En el caso de la primera, la intención es establecer o mantener una relación de amistad o cordialidad. Y la expresión no se interpreta como una pregunta sino como un saludo y se puede contestar con la expresión “aquí estamos” (turno 4). Tanto la pregunta como la respuesta carecen de sentido o contenido informativos.

En el caso de la función informativa, la intención es preguntar por lo que está sucediendo, por la razón o el problema por el que el paciente acude al médico. En este caso el participante que formula la pregunta no espera una respuesta como “aquí estamos” sino información o, en otras palabras, contenido proposicional, no formulaico (Valero Garcés y Taibi 2004).

6. El clima de la consulta distendida muestra similitudes con respecto al tipo A en varios aspectos como son:

a. Uso de diminutivos por parte del médico sobre todo cuando se trata de consultas de pediatría , si bien cabe mencionar que en el caso de pacientes de origen latinoamericano, éstos hacen un uso incluso mayor que el del médico: “pinchacito, “doctorcito”.

b. Similar tratamiento por parte del médico con respecto a “tú” y “usted” (p. e.: “Iham, dígame que le pasa”, “A ver, Mohamed, cuénteme”, siendo al parecer la edad un factor

sí, sí

Gestión interrelacional en consultas médicas 83

determinante y dejando el tratamiento de “tú” o “nosotros” al dirigirse el médico a pacientes jóvenes (“Vas a pasar aquí, Claudia”) como ocurría en el tipo A. El análisis revela que el médico solo recurre al uso de la primera persona cuando parece irritado o cansado de contribuir a mantener la conversación o cuando quiere mostrase más cercano o convincente ante el paciente; esto se puede ver, por ejemplo, cuando, dice: “yo aquí le puedo dar esto, esto es el Valium, pero Valium tiene usted en su casa”.

Se observan, sin embargo, algunas diferencias que resultan difíciles de determinar si son debidas a falta de competencia lingüística o pragmática pero que marcan ciertas diferencias entre el tipo A y B, como son:

a. Trato demasiado informal en ocasiones por parte del paciente al dirigirse al médico de “tú” en frases como “¿entiendes?”, tratamiento que no ocurre en el caso de pacientes españoles que suelen preferir ”usted”. El ejemplo siguiente ilustra este uso:

(12) Grupo B (P: paciente búlgaro que tiene dolor en un pie)

P: sí, pero no, no me duele aquí ¿entiendes? Aquí a mí me duele el hueso ¿sabes? Cuando me hago masaje me deja y después otra vez cuando me levanto como si tengo ochenta años ¿sabes? Así me duele me pongo así

b. Uso de palabras o expresiones por parte del paciente que no son comunes en el hablante español del centro peninsular que llevan al médico a pedir que se repita, aun siendo un hablante latinoamericano quien la usa, como se ve en los ejemplos siguientes, extraídos de la misma entrevista:

(13) Grupo B (P: paciente búlgaro que tiene dolor en un pie)

1 D: ¿dónde te duele? 2 P: aquí

2

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3 D: tienes ahí el dolor [dolor] y el dolor se te 4 P: [tremendo] 5 D: ¿qué? 6 P: tremendo aquí digo que es tremendo mucho 7 D: el dolor que es muy fuerte 8 P: tremendo 9 D: ¿y se te queda ahí localizado o se te va hacia algún sitio? 10 P: no me duele eso y la rodilla aquí después

En este caso el médico parece sorprendido por el uso de palabras poco habituales en el habla cotidiana española como “tremendo” (turnos 4, 6 y 8) y pide al paciente que repita lo que ha dicho. Otro ejemplo similar es el uso de la expresión “Chao doctorcito” por un paciente ecuatoriano, expresión que no utilizaría un hablante de español peninsular. Cabe no obstante mencionar que normalmente en Ecuador el trato al médico suele ser también muy respetuoso, y ejemplos de este tipo pueden deberse al hecho de que entre los pacientes latinoamericanos puede haber pacientes que tenga el español como segunda lengua al ser hablantes de otros idiomas. Dicho punto no lo hemos comprobado en este caso y exige sin duda más investigación.

c. Uso de preguntas o peticiones directas al doctor que no son habituales ni entre los pacientes españoles ni los extranjeros de origen no latinoamericano, y que puede deberse más a falta de competencia pragmática que lingüística o ambas dado que mucho hablantes extranjeros no latinoamericanos han aprendido el español en España y en ambientes cotidianos y suelen desconocer un registro más formal. En este sentido cabe mencionar que haría falta un estudio más exhaustivo de este tipo de entrevistas y contrastarlo con estudios basados en la enfermería comunitaria y la antropología comunitaria como el llevado a cabo por el Instituto Madrileño de Salud, presentado en las III Jornadas sobre Salud (Valero Garcés 2007). En dicha jornadas se presentó un trabajo colectivo por personal sanitario en el que se hablaba de cuatro tipos de pacientes según su procedencia al asociar las culturas con modos de entender la medicina. Los tipos eran: mágico,

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paliativo, preventivo y de hábitos saludables, situando al paciente latinoamericano en el tipo tercero y comentando el personal sanitario allí presente que dicho colectivo solía acudir a las consultas y exigir pruebas o tratamientos que solo se hacían de forma muy específica a los pacientes y no como prevención. El ejemplo que sigue, podría considerase dentro de esta categoría, y supondría una variación en la estructura estándar al pedir directamente el paciente que se le atienda por algo distinto al motivo de la consulta en sí, como vemos a continuación (turnos 4,6):

(14) Grupo B (D: Doctor, P: Paciente ecuatoriana en una revisión ginecológica)

1 D: vas a pasar aquí Claudia. Te quitas el pantalón y la braguita

2 P: vale 3 D: voy a explorarte y a hacerte otra vez la ecografía

¿vale?4 P: vale y después me hace alguien algo aquí por favor

¿la espalda me hace un control? 5 D: no sé lo que me (xxx) 6 P: porfa porque puedo 7 D: sí sí 8 P: aquí, me duele más o menos aquí, ahí ese ese es el

punto vamos aquí no tengo nada ese 9 D: hay un dolor 10 P: ese 11 D: ¿y no te has [dado] 12 P: [aquí]13 D: un golpe ahí ni nada? 14 P: no no yo tenía problemas por el riñón en pero hace

dos años

En cambio con pacientes procedentes de otros países y que no dominan el español (rumanos, polaco, búlgaro) son frecuentes las respuestas con un monosílabo “sí” o “no”, incluso cuando se espera algo más, como se ilustra a continuación.

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(15) Grupo B (D: Doctor, P: Paciente búlgaro con problemas musculares)

1 D: tiene que venir el lunes a citaciones; aquí pero allí donde la gente pide hora con este papel y este; bueno, con los dos, a que le den hora para el neurólogo ¿vale? Y tiene que ir al médico de cabecera a que le haga le receta, esto ¿vale?

2 P: vale 3 D: yo aquí le puedo dar esto. Esto es el Valium, pero

Valium tiene usted en su casa 4 P: no 5 D: ¿no? 6 P: tengo 7 D: esta al desayuno y a la cena 8 P: vale 9 D: por la mañana y por la noche 10 P: vale 11 D: y esta por la noche solo 12 P: vale 13 D: ¿vale? 14 P: vale 15 D: solo por la noche una al día de estas 16 P: vale 17 D: y esto para por la mañana y por la noche ¿vale? 18 P: vale 19 D: y tiene que ir con esto a su centro de salud y aquí a

pedir hora para el neurólogo ¿vale? 20 P: vale 21 D: no sé si se habrá enterado ¿sí se ha enterado? 22 P: sí, sí yo entiendo.

Observamos que la situación produce una cierta sensación de cansancio o falta de confianza a pesar de usarse un tratamiento coloquial y frases de contacto y de los intentos del médico con las repeticiones, preguntas de confirmación o uso del “tú” y “yo”, pero no es una conversación fluida.

Tales ejemplos corroboran la falta de competencia lingüística si

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bien podrían interpretarse también como falta de colaboración o cabría admitir su influencia en el tipo de orientación que se da a las relaciones interpersonales en el contexto de la entrevista médica.

4. Conclusiones

El análisis de consultas médicas llevadas a cabo entre dos tipos diferentes de interlocutores, a saber, A. Personal sanitario-Paciente español y B. Personal sanitario- Paciente extranjero que se comunican en español, ha puesto de manifiesto determinadas peculiaridades que pasamos a describir.

Comenzaremos por destacar la tendencia en los dos contextos a mantener la estructura estándar de la consulta así como la inserción de secciones de gestiones burocráticas y conversación de circunstancias, si bien este aspecto se da con mayor intensidad en el tipo B junto a otras especificidades que iremos resumiendo. El estudio también revela determinadas variaciones en el uso del turno de palabra, aunque de distinto signo dado que, en el tipo A es el paciente el que más actúa mientras que en el tipo B suele ser el doctor el que realiza intervenciones más largas en momentos en los que debería hablar el paciente, el cual se limita a asentir o negar, sobre todo en el caso de los pacientes cuya lengua materna no es el español, mientras que no siempre sucede con los pacientes latinoamericanos, punto que deja abierta la puerta para una investigación futura. Igualmente se observa en ambos tipos cierta tendencia a la coloquialización de la entrevista médica mediante el uso de recursos tales como la mezcla de “usted” +nombre propio, el uso de diminutivos, u otras formas de contacto y repeticiones. Dichas estrategias ayudan a crear un ambiente más distendido y cómodo entre médico y paciente, dándole a la entrevista una orientación positiva en la gestión de las relaciones entre los hablantes.

La investigación también ha revelado variaciones en el tratamiento. Así, en el caso del médico, la edad del paciente parece ser el elemento que lleva al mismo a utilizar el “tú” o “usted”, en cuyo caso tiende a suavizar el tono añadiendo a “usted” el nombre propio del paciente. En el caso del paciente, suele prevalecer el uso de “usted” en el tipo A, mientras que en el tipo B existe cierta ambigüedad entre el uso de “tú” y “usted”, e incluso se utiliza el “tú” en contextos en los que el

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hablante nativo español no lo haría. Ello indica falta de competencia lingüística y/o pragmática, dado que es difícil establecer límites claros entre una y otra pero puede demostrar la influencia de aquella en la orientación que se de al trato entre los interlocutores.

Relacionado con el punto anterior otro aspecto que merece la pena comentar se refiere a la tendencia del médico a “democratizar” más su intervención en el grupo B, mientras que en el caso del grupo A, tanto el médico como el paciente nativo, tienden a seguir con el tratamiento de “usted”, manteniendo esa condición de respeto que se les tenía a los médicos en la España de no hace tanto tiempo. Cabe también destacar cierta preferencia del médico por el uso de “nosotros” cuando debe tomar alguna decisión (ej. diagnóstico, tratamiento), sintiéndose miembro de la institución y buscando así su respaldo. Ahora bien, ello contribuye también a hacer menos impositivas sus palabras que si utilizase el “yo”, lo cual ocurre en momentos muy puntuales y con la intención de marcar su presencia, sobre todo en el grupo B.

En cuanto a la actuación de los pacientes extranjeros, se observan ciertas diferencias según su dominio de la lengua, pero sin olvidar el reconocimiento y uso por su parte de las convenciones sociales dentro de las cuales cabría integrar el dominio del discurso institucional independientemente de su origen (rumanos, búlgaros, marroquíes, ecuatorianos, etc.). Tal hecho influye, por ejemplo, a la hora de atribuir una u otra función al habla de contacto (función fática o informativa) o al uso de la conversación de circunstancias considerada como simple habla de contacto o como parte de la fase de evaluación del paciente (preguntar por el país de procedencia, por la familia, saludos que implican más turnos e información personal). Finalmente cabe comentar ciertas diferencias entre aquellos grupos cuya lengua materna es el español y aquellos que tienen otra lengua distinta. En el primer caso se ve el traslado de algunos recursos propios del español latinoamericano (mayor uso de diminutivos, frases de contacto poco habituales, tuteos o uso de “usted” de forma distinta o solicitud de otros servicios) al español peninsular produciendo ciertas interferencias, algo que no ocurre en otras lenguas, si bien esos factores no siempre afectan de forma negativa al modo u orientación en el que se establecen las relaciones entre los interlocutores

En definitiva, el estudio muestra que existen variaciones en el uso de estrategias a la hora de manejar las relaciones interpersonales si

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bien el fin parece ser el mismo: deseo de gestionar de forma positiva las relaciones interpersonales en encuentros interculturales.

La investigación aquí presentada es, sin duda, incompleta y requiere de un estudio más profundo. No obstante se podrían aventurar algunas hipótesis o investigaciones aún por hacer tales como la posible influencia de la competencia lingüística en la orientación que se da a las relaciones, el uso de diferentes estrategias por parte de diferentes interlocutores dependiendo de su cultura, o el nivel de coloquialización del modo de hablar del médico en los distintos tipos de entrevistas. Espero que estas ideas resulten igualmente interesantes para futuros investigadores.

Notas

1 Según datos provisionales del INE (Instituto Nacional de Estadística) en 2000 la población extranjera suponía menos del 5 % de la población total y en 2008 supone ya el 12% (ABC, 4 julio 2009: Pág. 57).

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Apéndice

Sistema de transcripción empleado:

[…] Pausa o silencio (xxx) Audición defectuosa (cursiva) Coloquialismo[ ] Solapamiento P Paciente D Doctor F Familiar _______ Énfasis de la autora del artículo

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