DE QUERVAIN SYNDROME

1. Pendahuluan

2. Anatomi

Tendon merupakan bagian dari otot yang digunakan untuk menggerakkan

tulang. Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor

dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang

karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum

ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada

bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui

otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh jaringan

fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan

sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi.

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang

terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis

longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis

brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu

tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot

ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon

otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor

karpi ulnaris.

1

Gambar 1. Struktur Kompartemen Radial ke Ulna

3. Definisi

De Quervain’s syndrome (dieja dee-kwer-vanes atau de-kware-vanes),

merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah tendon ibu jari di pergelangan tangan

ketika menggerakkan ibu jari ke arah luar. Istilah De Quervain’s syndrome

diperkenalkan pertama kali, setelah ahli bedah dari Swiss Fritz de Quervain, membuat

laporan tentang penyakit ini pada awal tahun 1895. Sebelumnya penyakit tersebut

diberi nama Washer woman’s sprain karena dahulunya belum ada mesin cuci pada

tahun 1800-an.1

De quervain’s juga bisa diterminologikan dengan de Quervain’s

tenosynovitis. Tenosynovitis merupakan iritasi baik pada tendon dan juga lapisan

sinovial. Resiko tendinitis meningkat dengan bertambahnya usia. Teminologi lain

dari penyakit ini adalah trigger finger. Trigger finger terjadi ketika jari tangan atau

ibu jari pada posisi fleksi dan karena adanya proses peradangan sehingga terjadi

hambatan untuk re-ekstensi. Hal ini mengakibatkan trigger effect, ketika pergelangan

tangan pada posisi snapping atau catching sensation ketika mencoba untuk reposisi

2

jari atau ibu jari yang kadang disertai suara yang cukup keras yang berasal dari

pergelangan jari tangan.

Tenosynovitis dapat dikira sebagai tendonosis, sebuah kondisi

dikarakteristikkan dengan degenerasi dari serat kolagen, ditemukan densitas tinggi

dari fibroblas dan vascular hyperplasia tanpa keterlibatan proses inflamasi. Diagnosis

dari tendonosis biasa dibuat postmortem.

Perhatikan gambar 2 di bawah ini, dapat diaamati bahwa pada de Quervain’s

syndrome, terowongan dari first extensor compartment mengecil karena penebalan

dan peradangan dari tendon-tendon otot abductor pollicis longus dan otot extensor

pollicis brevis yang keduanya bersama-sama masuk dalam selubung tendon. Gerakan

pada tangan dan ibu jari dapat menimbulkan nyeri terutama gerakan grasping atau

twisting.2

De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah

prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abductor pollicis

longus dan otot extensor pollicis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua

tendon tersebut. 3

a) b)Gambar 2 a) First Dorsal Compartment dan b) tendon yang terlibat dalam gerakan ibu jari tangan

3

Gambar 3. Kompartemen dorsal pertama4

Gambar 4. Nyeri pada hammering motion

4. Epidemiologi

Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif sering, terutama di antara

orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang,

seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. Sebuah

survei di Inggris yang dipublikasikan pada tahun 2004 bahwa lebih dari 6000 dewasa

yang menjadi sampel, ditemukan kurang lebih 52% dari responden tersebut memiliki

nyeri di ekstremitas atas. Ketika persentase tersebut di spesifikkan menjadi kelainan

di ekstremitas atas, de quervain’s syndrome hanya sekitar 0.5% pada laki-laki dan

1.3% pada wanita.5

Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa

morbiditas terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan

dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s

syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak.5

4

Menurut laporan dari Green4, hingga saat ini belum ditemukan adanya

korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras

tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de

Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak

terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Hal ini dikarenakan pada wanita

memiliki procecuss styloideus yang lebih besar daripada laki-laki. Beberapa sumber

bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria,

yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain’s

syndrome selama kehamilannya atau selama periode postpartum dikarenakan

hormon-related tendon swelling.5

Lapidus6 juga melaporkan bahwa perbandingan wanita dan pria yaitu 4:1.

Laporan Medl7 juga mendukung bahwa wanita memiliki rasio yang lebih besar

dibanding pria dengan 2:1. Wanita terutama yang memiliki anak yang masih kecil,

lebih sering karena menggendong anaknya dan ketika mengerjakan pekerjaan rumah

tangga. 8

5. Etiologi

Penyebab penyakit ini dapat berupa idiopatik tetapi penggunaan yang

berlebihan (over use) dapat mengakibatkan terjadinya trauma minor yang berulang-

ulang. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada

pergelangan tangan, biasa ditemukan pada operator komputer, musisi, tugas

sekretaris, olahraga golf atau permainan olahraga yang menggunakan raket. Kondisi

lain yang dapat menyebabkan kondisi ini adalah posisi yang keliru pada ibu ketika

mengasuh bayinya.1

Banyak aktivitas berulang di kantor juga dapat berkontribusi menyebabkan

kondisi tersebut. Ketika mengetik, gerakan pergelangan tangan secara terus menerus

atau kontraksi otot ibu jari ketika menekan space bar merupakan salah satu

contohnya.1

5

Faktor-faktor lain yang mungkin berhubungan dengan terjadinya De

Quervain’s syndrome antara lain: trauma akut pada tangan terutama ibu jari dan

rhematoid artritis.9

6. Patofisiologi

Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-

jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon

sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas

cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot

dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai

lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai

inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi

terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah

stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan

mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi

perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang

nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu

jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit

ini.

7. Gejala dan Tanda

Nyeri pada ibu jari merupakan gejala primer. Jenis nyerinya adalah nyeri

pegal dan akan terprovokasi ketika melakukan aktivitas yang berat secara berulang-

ulang dengan melibatkan gerak fleksi atau rotasi ibu jari yang terus-menerus. Gejala

tersebut biasanya terjadi pada siang hari dan bisa menjalar ke lengan bawah atau

punggung tangan sisi radial. Dan dapat semakin memburuk ketika menggerakkan

pergelangan tangan, terutama gerakan seperti grasping, pinching atau twisting.

Karena nyeri dan bengkak, dapat mengganggu aktifitas gerak dan fungsi tangan,

lengan, pergelangan tangan serta jari-jarinya.

6

8. Diagnosis

Gambar 5. Karakteristik diagnosis de Quervain’s syndrome10

Diagnosis de Quervain’s syndrome ditegakkan dari medical record pasien dan

hasil pemeriksaan fisik. Karakteristik gejala dapat dilihat pada gambar 5 di atas.

selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan

yaitu:

a. Pemeriksaan Fisik

Eritem dan oedem biasa terlihat pada lokasi lapisan pembungkus

tendon, dengan nyeri baik gerakan aktif maupun pasif pada ibu jari dan

pergelangan tangan. Hasil positif dari Finkelstein test merupakan

patognomonik untuk penyakit ini:

Finkelstein test. Test ini digunakan untuk diagnosis penyakit de

Quervain’s syndrome. Pada tes ini, pasien mengepalkan tangan dengan

ibu jari terletak di telapak tangan dan selanjutnya dilakukan ulnar

deviasi plus ekstensi tangan ke arah medial selama 30 detik, seperti

gambar 6 di bawah.

7

Gambar 6. Finkelstein test

b. Pemeriksaan Radiologis

Meskipun medical record merupakan kunci diagnosis, penelitian

terbaru melaporkan bahwa Ultrasonography merupakan salah satu metode

yang reliable dan sensitive untuk deteksi penyakit ini. Pada USG, potongan

longitudinal dapat ditemukan gambaran circumferential hypoechogenicity

karena distensi pada pembungkus tendon yang dikelilingi cairan diffus.

Sementara itu pada potongan transversal dapat terlihat gambaran double-

target pattern pada tendon Abductor pollicis longus dan extensor pollicis

brevis.10

Penelitian lain mengindikasikan bahwa Magnetic Resonance Imaging

dapat membuktikan pembesaran jaringan lunak pada lokasi kompartemen

pertama dari pergelangan tangan, penebalan pembungkus tendon dan

berkurangnya intensitas sinyal pada setinggi T-1 dan T-2.

9. Tatalaksana

Secara tradisional, sebagian besar peneliti merekomendasikan bahwa

pmbedahan dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pada pasien dengan penyakit de

Quervain’s Syndrome, dan mereka berpendapat bahwa terapi konservatif hanya untuk

mengurangi gejala pada periode waktu yang singkat. Penelitian terbaru menunjukkan

bahwa terapi konservatif dengan injeksi kortikosteroid memperlihatkan perbaikan

8

gejala dalam sedikitnya 2 minggu. Berdasarkan beberapa literatur lainnya, lebih dari

80% pasien yang diinjeksi kortikosteroid memperlihatkan perbaikan dalam 2 minggu.

Pada beberapa kasus, 0.5cc kortikosteroid dan 1% lidocaine hydrocloride disuntikkan

ke kompartemen pertama bagian distal. Opsi konservatif lainnya adalah injeksi

kortikosteroid dan splinting pada pergelangan tangan yang sakit. 11,12

Gambar 7. Penggunaan alat support untuk mengistirahatkan pergelangan tangan

Penelitian lain melaporkan bahwa kesuksesan injeksi kortikosteroid pada pasien

dapat menggunakan bantuan teknik imaging USG untuk mencari letak injeksi secara

akurat. Zingas13 melaporkan bahwa 63% pasien dengan de Quervain’s Syndrome,

yang diinjeksi kortikosteroid ke dalam pembungkus tendon menunjukkan perbaikan

gejala, dibandingkan 0% pasien yang diinjeksi di luar pembungkus tendon. Namun

studi Zingas tersebut tidak membuktikan hubungan secara definitif.

Walaupun sebagian besar peneliti terfokus pada injeksi kortikosteroid, namun

pada pasien yang mengalami gejala-gejala minor, penggunaan Nonsteroidal anti-

inflammatory Drugs misalnya ibuprofen sebagai drug of choice untuk pasien dengan

nyeri sedang dan splinting merupakan metode yang diberikan pertama kali. Jika lini

pertama tersebut tidak efektif, injeksi kortikosteroid tetap harus direncanakan karena

memiliki angka kesuksesan yang tinggi. Selain itu, dewasa ini, perkembangan sistem

pelayanan kesehatan telah mengikutsertakan fisioterapi, untuk mengatasi problem

nyeri pada penderita de Quervain’s Syndrome.

9

Tindakan operasi dipertimbangkan jika gejala-gejala bertahan selama lebih dari

3 bulan atau jika terjadi kegagalan pada terapi konservatif, maka tindakan

pembedahan diindikasikan. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau

untuk meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon

yang sempit.

Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan

turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan

menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari

dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit

melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal

dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit mungkin saja

melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada

lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-

cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi

tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris

dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena

superfisialis. Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal

dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar.

Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot

abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon

otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional “aberrant” tendons dan

kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan

menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah

10

Daftar Pustaka

1. Kit Braun. De Quervain’s A Cousin to Carpal Tunnel Syndrom. Journal of Court

Reporting. 2001

2. De quervain syndrom. American Society for Surgery of the Hand. 2012

3. Wright PE. Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in

Campbell-Operative Orthopaedics. 2004

4. Jennifer Green. De Quervain’s Tenosynovitis. Tersedia pada

http://www.wesleyhandcentre.com.au/pdf/de-quervains-tenosynovitis.pdf

Diunduh pada tanggal 16 November 2015

5. Foye PM, De Quervains Tenosynovitis. Tersedia pada

http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm Diunduh pada tanggal 15 November

2015

6. Lapidus PW, Fenton R: Stenosing tenovaginitis at the wrist and fingers: Report

of 423 cases in 369 patients with 354 operations. Arch Surg 64:475, 1952

7. Medl WT: Tendonitis, Tenosynovitis, Trigger Finger and De Quervain’s

syndrome, Orthop Clin North Am 1:375, 1970

8. Brigham and Women’s Hospital. Standard of Care: De Quervain’s Syndrome:

Nonoperative Managemen. Harvard Medical School. 2007

9. Bunnel, S. Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s

Disease) in Surgery of The Hand. Third Edition. Pitman Medical Publishing Co.,

Ltd. London. 1992. Hal 774-5

10. Ashurst JV, Turco DA, Lieb BE. Tenosynovitis Caused by Texting: An

Emerging Disease. Journal of The American Osteophatic Association. 2010;

110: 294-6

11. Richie CA, Briner WW Jr. Corticosteroid Injection for Treatment of De Quervain

Tenosynovitis: A Pooled Quantitative Literature Evaluation. J Am Board Fam

11

Pract. 2003. 16(2):102-6. Tersedia pada

http://www.jabfm.org/content/16/2/102.full Diunduh pada 17 November 2015

12. Rankin ME, Rankin EA. Injection Theraphy for Management of Stenosing

Tenosynovitis (de Quervain Disease) of The Wirst. J Nati Med Assoc. 1998.

90(8): 474-6 tersedia pada

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2568250/pdf/jnma00166-

0036.pdf Diunduh pada 17 November 2015

13. Zingas C, Failla JM, Van Holsbeeck M. Injection Accuracy and Clinical Relief

of de Quervain Tendinitis. J Hand Surg Am. 1998:23(1):89-96

12