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De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences
Pierre TabouletUrgences
CHU Saint-LouisAP-HParis
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De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences
Théorie de la décision
Rôles d’un test en urgence
Influence du résultat selon la prévalence
Les limites extrinsèques
Biologie « délocalisée »
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Processus cliniquo-biologique
• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test
• Résultat du test• Décision• Exécution
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
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1) Formuler une question
--> éliminer ou confirmer
2) Choisir un test
--> formuler le résultat (+, ±, -)
4) Prendre une décision
--> fixer des seuils
3) Combiner question et test
--> concordance, discordance
Processus cliniquo-biologique
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Rôles d’un marqueur biologique
Diagnostic Si spécificité et prévalence élevéesEx. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR
Terrain et comorbidités Si thérapeutique en dépendEx. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK…
SévéritéSi stratégie thérapeutique et orientation en dépendent Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP
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Dyspnée aiguë
Evaluation cliniquePrise en charge
ambulatoire
Ionogramme Glycémie TP, TCK
HCG
Créatinine
Urée
Terrain
Trou anionique - Lactates
Sévérité
Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG
RéévaluationPrise en charge
ambulatoire
Traitement et orientation
Hospitalisation Soins intensifsPrise en chargeambulatoire
Troponine Procalcitonine
Sérologie VIHHémocultures
D-dimèresAntigénurie
ECBC
Diagnostic
GazométrieNFSBNP
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Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP)RV = Se/(1 - Sp)
Vrais Négatifs
test
Faux Positifs
maladie
Faux Négatifs
Vrais Positifs
Performance d’un test
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Pré-test Test - RV+ = 0,2*
T non dg RV+ = 1
Test + RV+ = 5
Faible : 6% 1 6 25
Moyenne : 25% 5 25 62
Forte : 50% 17 50 83
Performance d’un test
Pré-test Test négatif Test non dg Test positif
Faible UD1 UD1 UD2
Moyenne UD1 UD2 UT
Fort UD2 UT UT
*Ex. BNP, D-Dimères, ECG
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Choix test RésultatEvaluationpost-test
Evaluationpré-test*
Performance
(sensibilité,
spécificité)
Disponibilité
Contraintes
Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée
+
-
Très forte
Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée
Forte
Faible
Moyenne
Très faible
Comparaison avec seuils de décision
Intervention
Indécision(Autre test)
Abstention(Autre diagnostic)
Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible
Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Prise de décision (choix de la décision)
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1- Utilité d’un marqueur biologique
1.1Théorie de la décision
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
05% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
Théorie de la décision
Probabilité post test
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Probabilité pré test
Probabilitépost test
Rapport de vraisemblance
Faible probabilité(Prévalence 13%Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002
RV- = 0,14
Autre Dg
13
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
RV+ : 1,56
Autre test
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Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Autre Dg ou autre test?
RV- 0,22
Moyenne probabilité(Prévalence 30%Selon score de Wells)
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
Autre testRV+ 1,28
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Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
= prétest
Autre test
Forte probabilité(Prévalence 67%Selon score de Wells)
RV+ : 1,08
RV- = 0,23
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
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Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Appendicite et ratios de vraissemblance
Seuil opératoire
Hospitalisation ou 2e test
Contrôle H12
Autre diagnostic
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Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
forte probabilité
Appendicite et ratios de vraissemblance
GB 12-16.000
GB 10.000
Seuil opératoire
Hospitalisation ou 2e test
Contrôle H12
Autre diagnostic
GB 18.000
GB 14.000
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Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
faible probabilité
Appendicite et ratios de vraissemblance
GB 12-16.000
GB 10.000
Seuil opératoire
Contrôle H12
Autre diagnostic
GB 18.000
GB 14.000
Hospitalisation ou 2e test
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Seuils Compromis malade, médecin et société
Contraintes intrinsèques à la maladie/malade Contraintes extrinsèques Relation médecin-malade
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
05% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
Théorie de la décision
Probabilité post test
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Processus bio-clinique
• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test
• Résultat du test• Décision• Exécution
Biologie délocaliséeauprès du patient
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
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Stratégie
bio-test dépendante
Pronostic
temps dépendant
Fréquente
Situation
• Discriminant
• Fiable
• Rapide
Test
Situation « biodélocalisable »
• disponible
• performant
Urgentiste
Contraintes
• n malades• protocoles
• accord prof.• techniques
• coût
Environnement+
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Biologie « délocalisée »
Avantages
Orientation Ex complément
Traitement
Inconvénients
Qualité Temps
Prix
x 2
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La décision médicale : processus complexe
= Combinaison de la clinique et du test+ interférences extrinsèques
Conclusion
compétence médicale
compétence du biologiste
organisation
![Page 22: De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Pierre Taboulet Urgences CHU Saint-Louis AP-HParis](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070309/551d9dcc497959293b8e4cd4/html5/thumbnails/22.jpg)
Situation
Situation suspectéeBiotest-
dépendanceIncidence
quotidiennePotentielde gain O
Potentielde gain P Contrainte Intérêt
Situation (test) +-
+++
O-
--
--
+-
Situation (test) ++
--
--
PP
+++
++/-