urgences néonatales

Urgences nUrgences nééonatalesonatales

Sophie Sophie SaindonSaindon, MD, MDDDéépartement dpartement d’’anesthanesthéésiesie

CHU SainteCHU Sainte--JustineJustineMars 2015Mars 2015

PlanPlan

Physiopathologie du nouveau nPhysiopathologie du nouveau nééBronchodysplasieBronchodysplasieRRéétinopathietinopathieApoptoseApoptose

PlanPlan

Chirurgies nChirurgies nééonatalesonatalesAnomalies voies respiratoires: webs Anomalies voies respiratoires: webs fistulesfistulesAnomalies pulmonaires :HD,kystes Anomalies pulmonaires :HD,kystes pulmonaires,emphyspulmonaires,emphysèème congme congéénitalnitalGastrointestinales:stGastrointestinales:stéénose nose pylore,hernie inguinale,entpylore,hernie inguinale,entéérocolite rocolite nnéécrosante, omphaloccrosante, omphalocèèle,volvulusle,volvulus

BronchodysplasieBronchodysplasie

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Maladie des membranes hyalines due Maladie des membranes hyalines due àà

un un manque de surfactant,surtout chez manque de surfactant,surtout chez prpréématurmaturéé,aussi m,aussi mèère diabre diabéétique et aspiration tique et aspiration mmééconialeconiale

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20% vont d20% vont déévelopper maladie pulmonaire velopper maladie pulmonaire chronique:Bronchodysplasie caractchronique:Bronchodysplasie caractéérisriséée par e par besoin en oxygbesoin en oxygèène ne àà

28 jours de vie, s28 jours de vie, séévvééritritéé

ddééterminterminéée e àà

36 semaines APC 36 semaines APC (airlibre,O(airlibre,O22

<30% ou O<30% ou O22

>30%)>30%)

BronchodysplasieBronchodysplasie

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StratStratéégie gie ventilatoireventilatoire

de protection de protection des poumonsdes poumons::OxygOxygèène minimum pour sat 95%,ne minimum pour sat 95%,Volume courant 4Volume courant 4-- 6 ml/kg,hypercapnie 6 ml/kg,hypercapnie permissive( 45permissive( 45--55 mm Hg PaCO2),55 mm Hg PaCO2),PEEP PEEP àà 5 ou plus5 ou plus

RRéétinopathietinopathie

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CausCauséée par une ne par une nééovascularisation ovascularisation anormale de la ranormale de la réétinetine

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Cause 13% de cCause 13% de céécitcitéé

ppéédiatriquediatrique••

Rôle de lRôle de l’’oxygoxygèène connu depuis 1950ne connu depuis 1950

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Multiples facteurs impliquMultiples facteurs impliquééss••

Garder la saturation entre 90Garder la saturation entre 90--95%95%

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Aucun cas associAucun cas associéé

àà

ll’’anesthanesthéésie depuis sie depuis 25 ans.25 ans.

ApoptoseApoptose

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Mort programmMort programméée des cellules nerveuses. e des cellules nerveuses. PhPhéénomnomèène normal.ne normal.

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Exposition aux agents anesthExposition aux agents anesthéésiques siques augmente briaugmente brièèvement mais dramatiquement vement mais dramatiquement ll’’apoptose.apoptose.

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ProblProblèème majeur dme majeur d’’interprinterpréétation des tation des éétudes tudes animalesanimales

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ÉÉtudes humaines rtudes humaines réétrospectivestrospectives

ApoptoseApoptose

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Possiblement effet protecteur des Possiblement effet protecteur des narcotiques et dexmnarcotiques et dexmééddéétomidinetomidine

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««

It would be very unwise to change It would be very unwise to change practice based on concerns over practice based on concerns over anesthetic neurotoxicity,while anesthetic neurotoxicity,while potentially increasing the risks of potentially increasing the risks of cardiovascular or respiratory cardiovascular or respiratory complications.complications.

»»

ApoptoseApoptose

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Neuroprotection:Neuroprotection:ÉÉviter hypocapnieviter hypocapnieÉÉviter hypoglycviter hypoglycéémie(4 mie(4 àà 5 mmol/L)5 mmol/L)ÉÉviter lviter l’’hypotension (TAM> 30 mmHG ou hypotension (TAM> 30 mmHG ou = = àà ll’’âge gestationnel)âge gestationnel)Hautes doses de narcotiquesHautes doses de narcotiquesDexmedetomidineDexmedetomidine

SMART TOTSSMART TOTS

StrategiesStrategies

for for mitigatingmitigating

anesthesiaanesthesia relatedrelated

neurotoxicityneurotoxicity

in TOTSin TOTS

FDA FDA --

IARSIARS

GGéénnééralitralitééss

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Induction sInduction sééquence rapide modifiquence rapide modifiééee••

Distance glotte carDistance glotte carèène 4ne 4--5 cm chez nn5 cm chez nnéé

termeterme••

Insertion du TET ,rInsertion du TET ,rèègle 123gle 123--789789

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Microcuff #3,0 de 3kg a 8moisMicrocuff #3,0 de 3kg a 8mois

Obstruction trachObstruction trachééaleale

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Web laryngWeb laryngéé,st,stéénose sous glottique nose sous glottique congcongéénitale et hnitale et héémangiome sous mangiome sous glottique.glottique.

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DDéétresse respiratoire tresse respiratoire àà

la naissancela naissance••

Manipulation dManipulation déélicate des voies licate des voies aaéériennesriennes

Fistule trachFistule trachééoesophagienneoesophagienne


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50% ont anomalies associ50% ont anomalies associééeses••

VACTERL(Vertebras,anorectal,cardiac,VACTERL(Vertebras,anorectal,cardiac,Tef, ,renal and limb)Tef, ,renal and limb)

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Polyhydramnios,diagnostic plus souvent Polyhydramnios,diagnostic plus souvent post natal. TNG ne passe pas. T2post natal. TNG ne passe pas. T2--T4 au T4 au RX.RX.

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Risque dRisque dééterminterminéé

selon poids et selon poids et prpréésence dsence d’’anomalie cardiaqueanomalie cardiaque


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Traitement mTraitement méédical prdical préé

op:TNG,lit op:TNG,lit 3030°°,voie iv,,voie iv,éécho cardiaquecho cardiaque

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Ligature de fistule Ligature de fistule ±± anastomose anastomose oesophageoesophage

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Bronchoscopie prBronchoscopie préé

––op.op.••

2/3 des fistules mid trach2/3 des fistules mid trachéée,1/3 pre,1/3 prèès s de la carde la carèènene


••

Induction: en spontanInduction: en spontanéée volatils ou e volatils ou iv,broncho pour identifier ou occlure la iv,broncho pour identifier ou occlure la fistule avec Fogarty puis intubation.fistule avec Fogarty puis intubation.

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Ventilation Ventilation àà

pression positive: si bien pression positive: si bien toltoléérréée, approfondir et curarisere, approfondir et curariser

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Chirurgie en DLGauche tomie vs scopieChirurgie en DLGauche tomie vs scopie••

Hypercapnie rHypercapnie rééfractaire chez certains fractaire chez certains patientspatients


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Maintenance: peu de pertes Maintenance: peu de pertes sanguines,surtout problsanguines,surtout problèèmes de mes de ventilation.ventilation.

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Emergence: extubation prEmergence: extubation préécoce vs coce vs risque de rrisque de rééintubationintubation

Hernie diaphragmatiqueHernie diaphragmatique

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Hypoplasie pulmonaireHypoplasie pulmonaire••

2 types:Bochdalek (post2 types:Bochdalek (postéérolatrolatéérale) et rale) et Morgani (antMorgani (antéérieure)rieure)

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Migration des viscMigration des viscèères abdominaux dans le res abdominaux dans le thorax avec hypoplasie uni ou bipulmonairethorax avec hypoplasie uni ou bipulmonaire

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DegrDegréé

dd’’hypoplasie pulmonaire et HTP sont les hypoplasie pulmonaire et HTP sont les principaux dprincipaux dééterminants de la survie.terminants de la survie.


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Diagnostique antDiagnostique antéénatal 70%natal 70%••

Diagnostic post natal: dDiagnostic post natal: déétresse tresse respiratoie avec abdomen scaphorespiratoie avec abdomen scaphoïïdede

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MortalitMortalitéé

de 20de 20--48%48%


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Intubation Intubation àà

la naissance sans la naissance sans ventilation au masque,dventilation au masque,déécompression de compression de ll’’estomacestomac

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StratStratéégie ventilatoire initiale:gie ventilatoire initiale:SpO2 prSpO2 prééductale 85ductale 85--95%,postductale 70%95%,postductale 70%pCO2 45pCO2 45--60 mmHg60 mmHgPh >7.25Ph >7.25


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Ventilation conventionnelle: PIP 20Ventilation conventionnelle: PIP 20--25 cmH2O,Peep 25 cmH2O,Peep 22--5 ,fr5 ,frééquence 40quence 40--6060

••

HF :MAP 13HF :MAP 13--17 cm H2O,fr17 cm H2O,frééquence 10 HZ ,amplitude quence 10 HZ ,amplitude 3030--50 et ratio I:E 1:1.50 et ratio I:E 1:1.

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Echographie cardiaqueEchographie cardiaque••

Index oxygIndex oxygéénation: (MAirway pressure xFiO2 X nation: (MAirway pressure xFiO2 X 100)/PaO2100)/PaO2

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NO et ECMONO et ECMO


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Prise en charge initiale a beaucoup Prise en charge initiale a beaucoup changchangéé: : 1980:hyperventilation et chirurgie en urgence.1980:hyperventilation et chirurgie en urgence.2010:ventilation douce,hypercapnie permissive 2010:ventilation douce,hypercapnie permissive et chirurgie apret chirurgie aprèès stabilisations stabilisation

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Monitoring artMonitoring artéériel invasifriel invasif


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CritCritèères pour chirurgieres pour chirurgie::MAP normale pour lMAP normale pour l’’âge gestationnelâge gestationnelSaturation prSaturation prééductale 85ductale 85--95% avec FIO2 95% avec FIO2 <50%<50%Lactate <3 mmol/L et diurLactate <3 mmol/L et diurèèse >2 ml/kg/hrse >2 ml/kg/hr


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Incision abdominal transverse, Incision abdominal transverse, fermeture primaire ou patch.fermeture primaire ou patch.

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Peu de perte sanguinePeu de perte sanguine••

Garder la même stratGarder la même stratéégie ventilatoire gie ventilatoire ququ’’en pren préé

opop

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2 saturom2 saturomèètrestres


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Compliance thoracique diminue en post Compliance thoracique diminue en post opop

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Narcotiques Narcotiques àà

hautes doses,traitement hautes doses,traitement de crise HTPde crise HTP

VolvulusVolvulus

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Malrotation prMalrotation préédispose au volvulusdispose au volvulus••

Vraie urgence chirurgicaleVraie urgence chirurgicale

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Premier mois de vie,vomissements Premier mois de vie,vomissements bilieux,distension abdominale,sang dans bilieux,distension abdominale,sang dans les selles et choc.les selles et choc.

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MortalitMortalitéé

de 10%,intestin court 18%de 10%,intestin court 18%

VolvulusVolvulus

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Chirurgie:dChirurgie:déérotation et Ladd avec rotation et Ladd avec appendicectomie,appendicectomie,±±

rréésection intestinalesection intestinale

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Urgence urgenteUrgence urgente••

InductionInduction:atropine,k:atropine,kéétamine,rocuroniumtamine,rocuronium

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MaintenanceMaintenance:importance de restaurer la :importance de restaurer la perfusion intestinale, corriger perfusion intestinale, corriger coagulopathie, maintenir hcoagulopathie, maintenir héémodynamiemodynamie

OmphalocOmphalocèèle/gastrochisisle/gastrochisis


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Malformations associMalformations associéées avec es avec omphalocomphalocèèle mais intestin normalle mais intestin normal

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Peu dPeu d’’anomalies avec gastrochisis mais anomalies avec gastrochisis mais intestin baigne dans liquide amniotiqueintestin baigne dans liquide amniotique

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Pertes insensibles Pertes insensibles éénormes,couvrir avec normes,couvrir avec compresses et sac plastiquecompresses et sac plastique

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Correction chirurgical primaire ou siloCorrection chirurgical primaire ou silo


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Si correction primaire risque de Si correction primaire risque de syndrome du compartimentsyndrome du compartiment

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Attention aux paramAttention aux paramèètres ventilatoires tres ventilatoires et perfusion des membres infet perfusion des membres inféérieurs.rieurs.

EntEntéérocoliterocolite

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Urgence gastrointestinale la plus Urgence gastrointestinale la plus frfrééquente chez le prquente chez le préématurmaturéé

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Diagnostique clinique: intolDiagnostique clinique: intoléérance aux rance aux boires,distension abdominale,instabilitboires,distension abdominale,instabilitéé

hhéémodynamique et rectorragiesmodynamique et rectorragies••

Acidose mAcidose méétabolique,thrombocytoptabolique,thrombocytopéénie, nie, CIVD,anCIVD,anéémie et hyperglycmie et hyperglycéémiemie


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Pronostic sombrePronostic sombre••

Indications chirurgicales pas clairesIndications chirurgicales pas claires

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RRéésection de lsection de l’’intestin nintestin néécrotiquecrotique••

Au moins 2 voies veineuses pour Au moins 2 voies veineuses pour transfusion rapide + canule arttransfusion rapide + canule artéériellerielle


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CristalloCristalloïïdes ad 50 ml/kg puis albumine des ad 50 ml/kg puis albumine ou produits sanguinsou produits sanguins

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Attention Attention àà

surcharge volsurcharge voléémiquemique••

VasopresseursVasopresseurs

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Narcotiques Narcotiques àà

haute dosehaute dose


Transfusions massivesTransfusions massives

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Danger si Danger si > 1cc/kg/min> 1cc/kg/min••

HypocalcHypocalcéémie et hyperkalimie et hyperkaliéémiemie

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Oreillette Oreillette nnnnéé

55--10 ml10 ml••

Voie pVoie péériphriphéériquerique

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CaClCaCl

1010--20 mg/kg20 mg/kg

StStéénose du pylorenose du pylore

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2 2 àà

5 semaines de vie5 semaines de vie••

Vomissements en jet non bilieuxVomissements en jet non bilieux

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Diagnostic prDiagnostic préécoce coce àà ll’é’échographie,patients moins maladeschographie,patients moins malades

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Biochimie classique:alcalose mBiochimie classique:alcalose méétabolique tabolique hypochlorhypochloréémique,hypokalimique,hypokaliéémiemie..

StStéénose du Pylorenose du Pylore

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Pas une urgence chirurgicalePas une urgence chirurgicale••

Attendre correction des anomalies, Attendre correction des anomalies, Bic<28 mmol/L et Cl>100 mmol/LBic<28 mmol/L et Cl>100 mmol/L

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Chirurgie par laparoscopieChirurgie par laparoscopie

StStéénose du Pylorenose du Pylore

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Induction:atropine 20mcg/kg,vider Induction:atropine 20mcg/kg,vider estomac puis iv:propofol 2estomac puis iv:propofol 2--3 mg/kg et 3 mg/kg et succi 2mg/kg ,ventilation douce sans succi 2mg/kg ,ventilation douce sans sellick.sellick.

••

Maintenance:desflurane,rMaintenance:desflurane,réémimi••

Infiltration et acInfiltration et acéétaminophtaminophèènene

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Emergence lente,moniteur dEmergence lente,moniteur d’’apnapnééee

Propofol en nPropofol en nééonatonat

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Cas rapportCas rapportéés ds d’’hypotension et hypotension et hypoxhypoxéémie rmie rééfractaire avec propofol en fractaire avec propofol en ppéériode nriode nééonatale.onatale.

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Possible retour en circulation fPossible retour en circulation fœœtale car tale car diminue rdiminue réésistance systsistance systéémique plus que mique plus que les rles réésistances pulmonairessistances pulmonaires

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Remplissage avec 10Remplissage avec 10--20 ml/kg salin et 20 ml/kg salin et atropineatropine

Hernie inguinaleHernie inguinale

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Plus frPlus frééquent chez le prquent chez le préématurmaturéé

,30% ,30% chez les < 1 kg. Complications plus chez les < 1 kg. Complications plus frfrééquentes.quentes.

••

Technique ouverte vs laparoscopiqueTechnique ouverte vs laparoscopique••

Risque dRisque d’’incarcincarcéération vs risque de ration vs risque de complicationscomplications


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ApnApnéée post ope post opéératoireratoire::Risque moindre avec rRisque moindre avec réégionale PUREgionale PUREQuand même moniteur dQuand même moniteur d’’apnapnéée chez tous les e chez tous les prpréématurmaturéés(< 37 sem) ad 60 semaines post s(< 37 sem) ad 60 semaines post conceptionconception


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RachidienneRachidienne::EMLAEMLAAiguille #22 L4Aiguille #22 L4--L5 pas plus hautL5 pas plus hautBupi 0.75% dans dextrosBupi 0.75% dans dextroséé 1 mg/kg avec 1 mg/kg avec «« rinrinççureure»» éépinpinééphrinephrineNe pas lever les jambesNe pas lever les jambesDurDuréée < 60 minutes et taux de < 60 minutes et taux d’é’échec chec éélevlevéé

Table 1 Risk factors in neonatal Table 1 Risk factors in neonatal anesthesiaanesthesia

••

ApneaApnea••

AnatomyAnatomy//airwayairway//anesthesiaanesthesia//analgesiaanalgesia//awarenessawareness

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BreathingBreathing

and and oxygenationoxygenation: : bewarebeware

highhigh

FiO2FiO2••

Circulation: Circulation: TransitionalTransitional

circulation, PHT, immature circulation, PHT, immature myocardiummyocardium, , impact of impact of anestheticanesthetic

agents on agents on cardiovascularcardiovascular

stabilitystability, , parasympatheticparasympathetic

dominancedominance••

CongenitalCongenital

anomalies and syndromes: anomalies and syndromes: ComorbiditiesComorbidities

of of cardiaccardiac

defectsdefects

and and difficultdifficult

airwayairway••

DisabilityDisability: : neurologicalneurological

immaturityimmaturity, focal , focal neurologicalneurological

deficitsdeficits••

DrugsDrugs: : PharmacologyPharmacology

in in neonatesneonates, off, off--label use of label use of medicationsmedications, , dilution dilution errorserrors

••

EnvironmentEnvironment: : temperaturetemperature, transport, minimal , transport, minimal handlinghandling

Table 1 Table 1 RiskRisk

factorsfactors

in in neonatalneonatal

anesthesiaanesthesia

••

FluidsFluids: do not : do not toleratetolerate

rapidrapid

infusion of infusion of fluidsfluids••

Glucose: Glucose: hypoglycemiahypoglycemia

••

HematologyHematology: coagulation: coagulation••

HyposHypos

and and hypershypers: glucose, calcium, potassium, sodium, : glucose, calcium, potassium, sodium, temperaturetemperature, , hemoglobinhemoglobin

••

PeriPeri//intraventricularintraventricular

hemorrhagehemorrhage

(PVH, IVH)(PVH, IVH)••

PainPain

••

PrematurityPrematurity: immature : immature organorgan

systemssystems, , smallsmall

size, size, youngyoung

ageage••

SepsisSepsis, , smallsmall

sizesize••

Types of Types of surgerysurgery: emergency: emergency

••

VascularVascular

accessaccess: : arterialarterial

or or venousvenous

urgences néonatales

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