douleur abdominale et urgence pierre taboulet hôpital saint-louis cs des urgences (...
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Douleur abdominale et urgence
Pierre TabouletHôpital Saint-Louis
CS des Urgences ([email protected])
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Causes gynécologiques-kyste ovarien rompu -FCS -salpingite-torsion d’annexe-grossesse extra-utérine
Causes chirurgicales-appendicite -occlusion et hernies -cholécystite-angiocholite -pancréatite-sigmoïdite diverticulaire-perforation-péritonite-rupture, abcès : rate ou foie-anévrysme aorte et DA-infarctus mésentérique
Causes médicales-colopathie fonctionnelle
-colite et diarrhée infectieuse-colique néphrétique
-patho vésico-prostatique-gastrite et ulcère gastrique
-hépatite, ascite, TVP-Crohn, RCH, appendagite-pathologie néoplastique
-colite ischémique et infarctus rate
-Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose,
-porphyrie, intoxication, stress…
Causes extra abdominales-pneumopathie-foie cardiaque
-pneumothorax-pleurésie-infarctus ou myocarde
-péricardite-embolie pulmonaire
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Missions du médecin ?
- éviter une perte de chance (préjudice si faute)- recherche d’un diagnostic vraisemblable- utilisation rationnel des outils (risque/bénéfice)- démarche conforme aux données de la Science
Obligation de moyens mais pas de résultat
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Douleurs abdominales
Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20%
Indication opératoire urgente8 fois sur 10
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Principales causes de douleurs abdominales
Hypocondre droit
Hypocondre gauche
Epigastre
Flanc gaucheFlanc droit
Fosse iliaque droite
Fosse iliaque gauche
Hypogastre
FL droite FL gauche
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
Hypocondre droit
Foie et vésicule
Colique hépatique
Cholécystite
Foie cardiaque
Péri hépatite à Chlamydia
Côlon
Appendicite rétrocaecale
Diverticulite côlon droit
Obstacle en aval
Poumons et plèvre
Pneumopathie, Patho pleurale
Rein-voies urinaires
Colique néphrétique
Pyélonéphrite
Infarctus rénal
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
Flanc/Fosse iliaque droite
DigestifAppendiciteIléite terminaleDiverticulite« Appendicite » épiploïqueTumeur caecaleRein-voies urinaires : QSGynécoG.E.U.PyosalpinxTorsion ovarienneHémorragie corps jauneconflit discoradiculaireSyndrome de la jonction dorsolombaire
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
Hypocondre gauche
Pancréas
Pancréatite caudale
Tumeur
Côlon
Diverticulite sigmoïdienne
« Appendicite » épiploïque
Rein-voies urinaires : QS
Rate
Rupture
Infarctus splénique
Abcès
Poumons et plèvre
Pneumopathie
Pathologie pleurale8
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
Flanc,
Fosse iliaque gauch
e
Côlon
Diverticulite sigmoïdienne
« Appendicite » épiploïque
Colite ischémique
Rein-voies urinaires Qs
Gynéco Qs
Conflit discoradiculaire QS
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
Epigastrique
Tube digestif
Ulcère G ou D
Pancréatite
Migration lithiasique - Cholécystite
Cœur-vaisseaux
Infarctus –Péricardite- Dissection aortique- infarctus mésentérique
Pariétale-Costale (Tietze, Cyriax)
Autres : angoisse (diagnostic élimination) 10
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Principales causes de douleurs abdominales aiguës
(péri et sus-ombilicale)
Digestif
Pancréatite
Appendicite, Sigmoïdite
Douleurs coliques
Cœur-vaisseaux
Rupture anévrysme
Infarctus mésentérique
Gynéco : QS
Voies urinaires
Globe vésica: prostate
Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguëHémato: hémolyse, crise drépanocytaireDivers: virose, maladie périodique
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1 - La douleur
QUOI Siège: quadrant de l'abdomenIrradiationsType - Crampe, brûlure …Signes autres : N, V, sang, gaz ?
QUANDDate et heureModalités évolutives - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?), x épisodes
- Rythme (permanent ou intermittent)Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis ? Transit? - Alimentation ? 12
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1 - La douleur
COMMENT Facteur déclenchant - repas, biopsie, coloscopie - traumatisme - traitement (AB, AINS, ACG…)
COMBIENIntensitéModalités évolutives: - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?) - Rythme (permanent ou intermittent)Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis? - Alimentation ? - Emission de gaz ?
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1 - La douleur
QUI Antécédent « aucun » - terrain : VB, lithiase, ulcère, alcool, K - maladie connue (poussée) - femme… - cicatrice
Traitement - diabète, - anticoagulant, - AB, AINS….
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2 - Constantes IAO
Pouls attention si FA rapide : pouls parfois lent
TA : haute et basseattention : collapsus masqué par HTA chronique, décubitus
Température attention : fièvre masquée antalgique, technique, âgeattention : hypothermie = « fièvre »
Douleur échelle verbalecomportementrelation prévisible entre cause et conséquence
BU / glycémie / ECG 15
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2 Examen
Inspection - EG, sècheresse, marbrures, cyanose- état conscience, anxieux, algie…- pâleur, ictère, fièvre- météorisme, cicatrices- HTP, IHC
Palpation/ percussion/ auscultation : - sujet allongé à plat, genoux pliés, - début à distance de zone douloureuse, tous les quadrants et FL - confiance : main douce, appui « aidé » par la respiration, x tours- sensibilité // défense, //contracture- orifices herniaires- toucher rectal et/ou TV si hypothèse le(s) justifiant- examens des tissus sous cutanés (épiploon), ascite- vessie, ébranlement des fosses lombaires et BU- souffles vasculaires, et ex général 16
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Reconnaître l’urgence chirurgicale1- Interrogatoire +++
Quoi, combien ?douleur intense, brutaledéfense ou contracture,sd occlusifmaelena signes de choc Qui ?
VB, UGD, vasculairecicatrice ou polybalafréhernie (externe, ombilical)Comment ?
AINSTraumaColoscopie… 17
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3- Examens complémentaires
- biologiquesNFS (+ CRP si clinique peu typique)BHlipase
HCG sg (parfois U si retard typique)
BU ± ECBU
analyse rare selon clinique (rarement ou 2eme tps: groupe-Rh, TP-TCK)
- imagerieASP (médical face, chirurgical 3 incidences)Echo ± scanner 18
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Pneumopéritoine : ulcère gastrique, appendicite, diverticulite, obstacle colique (perforation caecale)Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde 19
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- douleur FID ou douleur d’abord épigastrique puis localisée à droite, - vomissements, constipation ou parfois diarrhée.- fébricule : 37,5-38 (manque souvent) - douleur provoquée FID - et/ou défense à la palpation au Mac Burney - parfois doul. à la décompression controlat.; - psoïtis- TR douloureux (50%): abandonné
- hyperleucocytose ≥ 10.000 à polynucléaires (75%).
- imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents)20
Appendicite aiguë
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Appendicite ?H 46 ans
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Rapport de vraisemblance
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GB 13.000
Rapport de vraisemblance
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Appendicite ?H 46 ans
RV = 7,3
x 3,2 x 1,5X 2,4 = 84
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Médecine G.(prévalence : 1%)
Urgences(prévalence : 10%)
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La lithiase urinaireconcrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire.
Clinique- la douleur: rénale, irradiation vers OGE, reproduite- micro-hématurie et parfois macro (80%).- terrain : H 40 ± 10 ans > F
parfois : uropathie, lithogénese, infections
Paraclinique (souvent non urgent)ASP: 30% sont des calculs radio opaques .Echographie: parfois dilatation des cavités rénales.
Traitement- AINS par VV (kétoprofene 100 mg IM ou IV en 20 min) .- H2O selon douleurTraitement de la lithiase selon évolution, lithiase…
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Syndrome occlusif-Obstruction (bouché).-Volvulus ou strangulation (étranglé)-Occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique.
Clinique: notez l’heure de début- Douleur abdominale:constante à caractère variable.- Vomissements:précoces dans les occlusions hautes; plus tardifs dans les occlusions basses.- arrêt des matières et des gaz.- Météorisme abdominal.Examen complémentaire: ASP:niveaux hydroaériques .- grêle :nb, petite dimension, plus larges que hauts.- colons:peu nombreux, plus hauts que larges.
Traitement: médical (aspiration) ou chirurgical(résection, détorsion) 27
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Pancreatite aigue
Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal. - Intense (coup de poignard, torsion). - Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen). - Calmée par des antalgiques majeurs.
Etiologie :Alcool (contexte, VGM, g-GT, ASAT, calcifications)
Biliaire (femme, > 50 ans, ALAT élevée)
Signes biologiques Lipase > 3 N (mais parfois conséquence autre P) intérêt étiologie et complication
Gravité clinico-biologiques : critères de Ranson28
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Paraclinique:ASP : éliminer autres urgences---> ileus réflexe avec distension de 1ère anse jéjunale
- Echographie : --> Recherche une étiologie biliaire : calculs vésiculaires petits, cholédoque dilaté.
Scanner +++ : 48ème h sauf doute dg - Normal dans les formes mineures - zones de nécrose intra-pancréatique - coulées de nécroses loco régionales
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Diverticulite 10 % - 20 % des patients avec diverticulose présentent une poussée inflammatoire au cours de leur vie. Critères diagnostic :(certains critères peuvent être absents)- Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le plus souvent dans la FIG, continues, durant en général plus de 1 à 2 j. - ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée, dysurie - masse palpable - leucocytose et/ou CRP élevées.Traitement :Hospitalisation :reposTraitement medical:-perfusion -antibiotherapie (BGN et anaerobies) -antispasmodique : douleur
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Cholecystite aigueInflammation aigue de la paroi vésiculaire,svt par enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique.
Clinique- douleur +++: intense,brutale au niveau d’hypochondre droit,augmente progressivement d’intensité,ne répond pas aux antalgiques habituels, dure de 4 à 6h.- nausées, vomissements (bileux, alimentaire), - troubles du transit.- fièvre à 39-40°c ou masquée
- douleur vive provoquée par la palpation de l’hypochondre- défense pariétale localisée- signe de Murphy: main insinuée sur le rebord costal droit bloque l’inspiration profonde .
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la lithiase biliaire
Clinique -colique hépatique: début brutal siégeant au niveau de l’HCD à irradiation scapulaire. -nausées, vomissements.-inhibition respiratoire .-signe de Murphy positif.
Paraclinique-Echographie: calculs à l’intérieur de la vésicule suivis de cônes d’ombre.-(ASP: images calcifiées se projetant dans l’aire vésiculaire)
Traitement - si douleur modérée : antalgiques - si douleur importante : morphine
traitement de la lithiase vésiculaire 32
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Choix test RésultatEvaluationpost-test
Evaluationpré-test*
Performance
(sensibilité,
spécificité)
Disponibilité
Contraintes
Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée
+
-
Très forte
Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée
Forte
Faible
Moyenne
Très faible
Comparaison avec seuils de décision
Intervention
Indécision(Autre test)
Abstention(Autre diagnostic)
Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible
Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Prise de décision (choix de la décision)
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05% 50% 90%
100%
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
IndécisionAutres tests
Risquemorbi-mortalité
Appendicite, ColitePhlébite distale
SCA troponine -Fièvre isolée
Coût de l’évaluation
Imagerie (iode + RX), HospitalisationHospitalisationBilan complexe
Risqueiatrogène
Thrombolyse Antidotes
DécapitationLaparatomie
…
Bénéficetraitement
SCA ST+Intoxication létale
MéningocoquesAbdomen aigu
Prise de décision (établissement des seuils)
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Seuils : compromis malade, médecin et société Critères intrinsèques (médicaux) Relation dual : empathie, peur et éthique
du médecin, choix du malade, confiance… Critères intrinsèques (contraintes externes)
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
05% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
Théorie de la décision(Déterminants non scientifiques)
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Douleur abdominale et urgence
Pierre TabouletHôpital Saint-Louis
CS des Urgences ([email protected])
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Péritonite généralisée Inflammation ou une infection aiguë du péritoine Clinique
- Débute en général par une douleur en un point précis de l’abdomen et qui diffuse secondairement.- SF: les vomissements, l’arrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale.- SG; QS infection grave.- A l’examen, on trouve toujours :- une défense pariétale, parfois une contracture- un météorisme abdominal.- TR : cul-de-sac de Douglas est souvent douloureux- Les signes biologiques sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie.
ASP : étiologie ± pneumopéritoine ± signes d’occlusion
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EXEMPLE :Péritonite par perforation d’ulcère
Un homme entre 20et 50 ans des antécédents ulcéreux, parfois une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS).
Le principal signe fonctionnel est une douleur : - brutale en coup de poignard. - Epigastrique, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. - Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux. - Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. - Elle est continue et progressivement aggravée.La température est normale.
Ex défense épigastrique quasi constante, contracture une fois sur deux, appelée «ventre de bois ».TR douloureux une fois sur deux.
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Ulcère gastro duodénal aigu
Cycle évolutif d’apparition et de cicatrisation rapides en quelques jours.
Etiologie : -cause exogène : aspirine, AINS -cause endogène : hypoxie dénutrition, troubles métaboliques sévères, sepsis, choc (ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation) Traitement de la crise ulcéreuseantisecretoires : IPP et antih2
prévention récidive si biopsie HB pyloriATB : amoxicilline (amoxil)
+ Clarythromycine (zeclar)
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§Ulcère gastro duodénalCliniqueDouleur ulcéreuse : -épigastrique à type de crampe ou torsion-rythmée par les repas et calmée par la prise des repas ou antiacides. -périodiqueSA: nausées, vomissements, régurgitations ,hématémèse, AMG.
ParacliniqueEndoscopie :précise le siège, la taille, la forme et les lésions associées.+ Biopsies au niveau de l’ulcération et ses berges .+ Recherche de l infection a l’HP
Traitementtraitement de la crise douloureusetraitement chirurgical:-vagotomie,antrectomie. 40
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gastrites
-Inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec altérations épithéliales pouvant évoluer vers l’atrophie.
ÉtiologiesInfection par l’HPAINSClinique-tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements, flatulence, éructation, anorexie.-syndrome pseudo ulcéreux .-syndrome anémique.Endoscopie: examen clé
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Pancréatite chronique (Alcoolisme:85%) CliniqueDouleur:- épigastrique à type de crampes -transfixiante -déclenchée par les repas gras +alcool . - calmée par l’aspirine,dure des heures .AMG,ictères,diabète,syndrome de malabsorption(diarrhée,œdème,anémie)Sensibilité épigastrique ParacliniqueHyperglycémie,hyperamylasémie.ASP:calcifications pancréatiques .ETG:calcification,kystes . Traitementmesures hygiéno diététiques .traitement de la douleur :antalgiquesextraits pancréatiques (eurobiol)traitement du diabète (insuline) traitement chirurgical si: - douleur intense- kystes 43
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Abcès abdominal
étiologiesInfection péritonéale primaire Infection péritonéale secondaire Appendicite Diverticulite Origine biliaire Pancréatite Ulcère peptique perforé Maladie inflammatoire digestive (Crohn) Traumatisme Chirurgie abdominale
Manifestations cliniquesFièvre élevée Frissons Douleurs abdominales Sensibilité abdominale localisée
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