Slide 1

Cutaneous larva migransDefinisi CLM Cutaneous larva migrans / creeping eruption :Erupsi di kulit berbentuk penjalaran, sebagai reaksi hipersensitivitas kulit terhadap invasi larva cacing tambang / nematodes (roundworms) / produknya.

CLM : sindromCreeping eruption : Gejala klinis2Definisi CLM Kelainan kulit yang merupakan peradangan berbentuk linier / berkelok-kelok,menimbul dan progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari feses anjing dan kucing

SinonimDermatosis linearis migransSandworm disease

EpidemiologiDistribusi Geografik Di Jakarta : kucing = 72% A.brazilienseanjing = 18% A.braziliense,68% A.caninumSering daerah iklim hangat dan lembab ( Sub tropis & Tropis)Larvanya banyak ditemukan di pantai berpasir

lebih sering terjadi di iklim yang hangat dan lembab, khususnya di negaranegaratropis dan subtropis Asia Tenggara, Afrika, Amerika Selatan, Karibia, danAmerika Serikat bagian tenggara. Larva ditemukan di pantai berpasir, kotak-kotakpasir, dan di bawah tempat tinggal. Individu yang beresiko besar meliputi5EpidemiologiDi berbagai daerah di Indonesia, prevalensi infeksi cacing tambang berkisar 30-50%Prevalensi yang lebih tinggi ditemukan di daerah perkebunanTingginya prevalensi juga dipengaruhi oleh jenis pekerjaan. Sebagai contoh kelompok karyawan yang mengolah tanah di perkebunan teh , karet akan terus menerus terpapar sumber kontaminasi

seperti di perkebunan karet di Sukabumi, Jawa Barat (93,1%) dan di perkebunankopi di Jawa Timur (80,69%). 6Etiologi Penyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing tambang yang hidup di usus anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma branziliense dan Ancylostoma caninumAncylostoma branziliense dan Ancylostoma caninum dapat ditemukan di daerah tropis dan subtropik; juga ditemukan di Indonesia

Morfologi Ancylostoma branziliense Mempunyai 2 pasang gigi yang tidak sama besarnyaPanjang cacing jantan 4,7-6,3 mmPanjang cacing betina 6,1-8,4 mm

Gigi lateral besarGigi medial kecil8Morfologi Ancylostoma caninum Memiliki 3 pasang gigiPanjang cacing jantan 10 mmPanjang cacing betina 14 mm

Respon ImunitasPertahanan terhadap banyak infeksi cacing diperankan oleh aktivasi sel Th2. Cacing merangsang subset Th2 sel CD4+ yang melepas IL-4 dan IL-5. IL-4 merangsang produksi IgE dan IL-5 merangsang perkembangan dan aktivasi eosinofil. IgE yang berikatan dengan permukaan cacing diikat eosinofil. Selanjutzya eosinofil diaktifkan dan mensekresi gi-anul enzim yang menghancurkan parasit.Eosinofil lebih efektif dibanding leukosit lain oleh karena eosinofil mengandung granul yang lebih toksik dibanding enzim proteolitik dan RO yang diproduksi neutrofil dan makrofag. Cacing dan ekstrak cacing dapat merangsang produksi IgE yang nonspesifik. Reaksi inflamasi yang ditimbulkannya diduga dapat mencegah menempelnya cacing pada mukosa saluran cerna

10Respon Imunitas

Pertahanan terhadap banyak infeksi cacing diperankan oleh aktivasi sel Th2. Cacing merangsang subset Th2 sel CD4+ yang melepas IL-4 dan IL-5. IL-4 merangsang produksi IgE dan IL-5 merangsang perkembangan dan aktivasi eosinofil. IgE yang berikatan dengan permukaan cacing diikat eosinofil. Selanjutzya eosinofil diaktifkan dan mensekresi gi-anul enzim yang menghancurkan parasit.Eosinofil lebih efektif dibanding leukosit lain oleh karena eosinofil mengandung granul yang lebih toksik dibanding enzim proteolitik dan RO yang diproduksi neutrofil dan makrofag. Cacing dan ekstrak cacing dapat merangsang produksi IgE yang nonspesifik. Reaksi inflamasi yang ditimbulkannya diduga dapat mencegah menempelnya cacing pada mukosa saluran cerna 11Siklus Hidup

Telur keluar bersama tinja pada kondisi yang menguntungkan (lembab,hangat, dan tempat yang teduh). Setelah itu, larva menetas dalam 1-2 hari. Larvarabditiform tumbuh di tinja dan/atau tanah, dan menjadi larva filariform (larvastadium tiga) yang infektif setelah 5 sampai 10 hari. Larva infektif ini dapatbertahan selama 3 sampai 4 minggu di kondisi lingkungan yang sesuai. Padakontak dengan pejamu hewan (anjing dan kucing), larva menembus kulit dandibawa melalui pembuluh darah menuju jantung dan paru-paru. Larva kemudianmenembus alveoli, naik ke bronkiolus menuju ke faring dan tertelan. Larvamencapai usus kecil, kemudian tinggal dan tumbuh menjadi dewasa. Cacingdewasa hidup dalam lumen usus kecil dan menempel di dinding usus. Beberapalarva ditemukan di jaringan dan menjadi sumber infeksi bagi anak anjing melaluitransmammary atau transplasenta. Manusia juga dapat terinfeksi dengan caralarva filariform menembus kulit. Pada sebagian besar spesies, larva tidak dapatberkembang lebih lanjut di tubuh manusia dan bermigrasi tanpa tujuan diepidermis. Beberapa larva dapat bertahan pada jaringan yang lebih dalam setelahbermigrasi di kulit12Life CycleSiklus hidup parasit dimulai, saat telur dari feses hewan yang terdapat di pasir yang lembap dan hangat menetas dan mengeluarkan larva.

Larva memakan bakteri pasir, dan akan berubah menjadi larva rhabditiform, lalu filariform yang adalah bentuk infektif.PenetrasiFase infektif menembus kulit hospes, dan masuk ke epidermis

Parasit mengeluarkan enzim protease penetrasi folikel, dan kulit intak maupun luka. Didalam epidermis, larva melepas lapisan kutikula, dan mulai migrasi dalam 2-3 hari.Infeksi manusiaManusia adalah hospes reservoar, dan larva tidak memiliki enzim kolagenase untuk menembus membrana basalis dan menginvasi dermis manusia, larva terisolir di epidermis.

Faktor Resiko

Kebiasaan tidak menggunakan alas kaki

Pengobatan anjing dan kucing secara teratur

Berlibur ke daerah tropis atau pesisir pantai

Cuaca atau iklim lingkunganFaktor Resiko

Tinggal di daerah dengan keadaan pasir atau tanah yang lembab

Usia

PekerjaanDaerah yang berkontak dengan pasir/tanah yang tercemarTerutama kaki (petani) atau bokong (berjemur telanjang di pantai)

17LARVA FILARIFORM PENETRASI KE DALAM KULITLARVA BERADA DI DALAM KULITLARVA BERJALAN JALAN SEPANJANG DERMO-EPIDERMALTERBENTUK PAPUL ERITEMRASA GATAL DAN PANAS TIMBUL GEJALA PADA KULITMEMBENTUK BURROW (TEROWONGAN)PAPUL MENJALAR BERKELOK KELOK, POLISIKLIK, SERPIGINOSA, DAN MENIMBUL Patogenesis18Manifestasi KlinisWaktu dari exposure-onset1-6 hariPerubahan pada kulit adalah gejala klinis yg paling khas pada CLM tersebut

Effloresensi KulitKarakter pada lesi CLM adalah eritem,papul yg berbentuk linear dan berkelok-kelok serpiginosa,dan biasanya membentuk burrowcreeping eruption,yg berlangsung 2-8 minggu Kadang ada juga ditemukan vesikelLesi biasanya 3mm lebar dan 15-20cm panjangGatal dan nyeriLarva dapat bergerak dan berpindah biasanya beberapa mm-cm/hari

Diagnosis AnamnesisIdentitas : TU usia,pekerjaanKeluhan utama: Bintil merah dan menjalarOnset : 2 hariLokasi : Punggung tangan kiriKualitas: MenjalarKuantitas : Sepanjang hariKronologis : 10 hari lalu berlibur ke pantai

Diagnosis Memperingan : Memperberat : pada malam hari Keluhan tambahan: gatal RPD: RPK: RKP: pakai alas kaki / tdk Riwayat bepergian: berlibur ke pantaiDiagnosis Pemeriksaan Fisik TTV Lesi khas :ErimatosaMeninggi Membentuk terowongan berkelok-kelok seperti ular di lokasi khas Predileksi : punggung tangan/kaki,anus,bokong,paha dan telapak kaki

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang

Normal dlm tubuh : 1-3% (absolut 50-300 sel/mm3)Meningkat hingga 3000 mm3

ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay)

24Adanya terowongan bedakan dengan skabies, pada skabies terowongan yang terbentuk tidak panjangBila melihat bentuk yang polisiklik mirip dengan dermatofitosis.Pada permulaan lesi berupa papul, sering diduga insect bite. Invasi larva yang multipel timbul serentak,papul-papul lesi dini sering menyerupai herpes zoster pada stad.permulaanDiagnosis BandingSkabiesGatal pada kulitTungau atau kutu kecil yang bernama Sarcoptes scabiei.Ukuran kutu (tungau) betina 0,3-0,4 mmSarcoptes scabei jantan setengah dari ukuran betina.

Skabies

Kutu betina yang sudah dibuahi akan tinggal di kulit dengan membuat liang terowongan pada kulit, dan akan bertelur 40-50 butir telur, dan akan menetas dalam waktu 3-5 hari.

Sanitasi buruk

Faktor Risiko SkabiesKurang Gizi

kondisi ruangan terlalu lembab dan kurang bahkan tidak mendapat sinar matahari secara langsung.XGejala SkabiesGejala utama adalah rasa gatal, yang terjadi karena reaksi alergi terhadap tungau, terutama pada malam hari.Lokasi gatal:Di sela-sela jari dan pergelangan tanganPada permukaan luar siku dan lipat ketiakDi sekitar perut dan pusarPada bagian bokong dan selangkanganPada daerah areola mamae

Penyakit ini mudah menular melalui kontak langsung (berjabat tangan, tidur bersama, hubungan seksual) dan tidak langsung (pakaian, handuk, sprei, bantal).Dermatofitosis Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita. Disebut juga sebagai tinea, ringworm, kurap, teigne, herpes sirsinata. Golongan jamur dermatofita merupakan kelompok jamur berfilamen, yang terbagi dalam 3 genus yaitu Trychophyton, Mycrosporum, dan Epidermophyton. Jamur ini dapat menginfeksi jaringan keratin manusia maupun binatang.

31Dermatofitosis Jamur ini dapat menginfeksi jaringan keratin manusia maupun binatang.

Gejala Dermatofitosis1. Gatal-gatal2. Munculnya pertumbuhan jamur kulitlesi bulat/ lonjong tepi yang aktifpolisiklik, arsinar, dan sirsinarPada bagian pinggir ditemukan lesi yang aktif yang ditandai dengan eritema, adanya papul atau vesikel, sedangkan pada bagian tengah lesi relatif lebih tenang.

tepi yang aktif dengan perkembangan kearah luar, bercak-bercak bisa melebar

Sirsinar/anular: seperti lingkaran Arsinar: seperti bulansabit Polisiklik: bentuk pinggiran yang sambung menyambung33Granuloma AnulareTinea PedisInsect bites Herpes Zooster Lesi berbentuk cincinLesi tidak memperlihatkan skuama dan vesikel serta tidak gatal Pemeriksaan kalium hidroksida memberi hasil positifAda gatal spt creeping eruption

Tidak membentuk terowongan Lesi berupa papulAda terbentuk papul

Lesi membentuk linier pada persarafan dermatom

Timbul serentak

Tidak gatal tetapi nyeri

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan Steroid topikal superpoten kelas 1 (mis.krim klobetasol) untuk gatal

400 mg/ hari Selama 3 hari

50 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 2-5 hari

Steroid topikal superpoten kelas 1 (mis.krim klobetasol) untuk gatalSuspensi tiabendazol topikal (500 mg/5 ml di bawah oklusi 3X sehari selama 1 minggu)Tiabendazol oral (Mintezol; 50 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 2-5 hari) atau

35Penatalaksanaan Mengurangi gejala dgn memperlambat aktivitas larva cacing pada suhu rendah

Nitrogen cair : ke ujung lesi yang aktif

Semprotan ini memang mengurangi gejala dengan memperlambat aktivitas larva cacing tambang pada suhu rendah, namun tidak membunuh larva tersebut,Nitrogen cair diaplikasikan ke ujung lesi yang aktif

36Edukasi dan PencegahanMencegah bagian tubuh untuk berkontak langsung dengan tanah atau pasir yang terkontaminasiMelakukan pengobatan secara teratur terhadap anjing dan kucing dengan antihelmintikMenutup lubang-lubang pasir dengan plastik dan mencegah binatanguntuk defekasi di lubang tersebutWisatawan disarankan untuk menggunakan alas kaki saat berjalan dipantai dan menggunakan kursi saat berjemurMencuci tangan

Komplikasi

Pruritus pada creeping eruption dapat menimbulkan ekskoriasi pada lokasi lesi. Ekskoriasi

Infeksi Sekunder Pruritus Luka pada lesi creeping eruption invasi oleh bakteri Streptococcus hemoliticus infeksi kulit sekunder (Erisepelas dan selulitis).

Prognosis Dubia et bonam. Terapi yang tepat dengan terapi antihelmintes (albendazole atau tiabendazole). Creeping eruption termasuk ke dalam golongan penyakit self limiting. Lesi tanpa komplikasi yang tidak diobati dapat sembuh dalam waktu 4 -8 minggu.

ReferensiLinuwih,Sri.2015.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi VII.Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Goodheart,Herbert.2013.Diagnosis Fotografik & Penatalaksanaan Penyakit Kulit Edisi 3. Jakarta : EGC. Sutanto,Inge.dkk.2008.Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi Keempat.Jakarta:Badan Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia.Siregar,R.S.2005.Atlas berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta:EGC.Baratawidjaja,Karnen Garna.dkk.2014.Imunologi Dasar Edisi ke 11. Jakarta:Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Soebrata,R.Ganda.2011.Penuntun Laboratorium Klinik.Jakarta : Dian Rakyat.