cursus zwangerschapsbegeleiding thomas...
TRANSCRIPT
27-3-2016
1
ZWANGERSCHAPS-BEGELEIDING
Zwangerschapsbegeleiding• Diagnose van een zwangerschap• De eerste prenatale controle• Bepalen van de zwangerschapsduur• Volgende prenatale controles
1. Diagnose van een zwangerschap
• Door anamnese• Door klinisch onderzoek• Door labo-onderzoek• Door echoscopie
27-3-2016
2
anamnese
• Uitblijven van de menses = “over tijd”• Subjectieve symptomen: nausea, mastodynie, frequente mictie (pollakisurie), steken ter hoogte van de liezen.
• ( Kindsbewegingen: bij primigravida vanaf 20 weken, bij multigravida vanaf 18 weken.)
Klinisch onderzoek• Bij bimanueel onderzoek uterus vergroot en week
• Palpatie onderbuik: fundus uteri voelbaar boven symfyse vanaf 12 weken
• Inspectie onderbuik: welving van onderbuik vanaf 16 weken
• Zekerheidsteken: zien en/of voelen van kindsbewegingenof uitwendig voelen van foetus zelf (ballottement)
• Zekerheidsteken: horen van foetale harttonen met stetoscoopof dopplerapparaat
Stethoscoop van Pinard
27-3-2016
3
Adolphe Pinard (1844 – 1934)
Foetale harttonen beluisteren met de “hoorn van Pinard”
Doppler-apparaat
27-3-2016
4
laboratoriumonderzoek
• HCG in urine: positief of negatief• HCG in bloed: kwantitatief
LET OP: ook positieve HCG bij miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap !
Zwangerschapstest in urine
HCG-bepaling in het serum
27-3-2016
5
echoscopie
• Tot 9 weken langs vaginale weg• Op 5 weken intrauteriene“zwangerschapsring”
• Vanaf 6-7 weken embryonale structuur• Vanaf 7 weken foetale hartactiviteit
echoscopietoestel
Echoscopie op 5 weken
27-3-2016
6
Echoscopie op 7 weken
Echoscopie van 9 weken
Echoscopie van 12 weken (uitwendig)
27-3-2016
7
Voordelen van vroege echoscopie:
• Miskraam of mola ?• Intra- of extrauteriene zwangerschap ?• Aantal embryo’s• Bepaling van zwangerschapsduur.
Vaginale echo van een mola-zwangerschap
Mola hydatidosa = mola hydatiformisweefselstuk na curettage
27-3-2016
8
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap= extra uteriene graviditeit ( EUG )
Aantal embryo’s
Aantal embryo’s
27-3-2016
9
2. De eerste prenatale controle:
• Anamnese• Klinisch onderzoek• Labo-onderzoeken• ev. Screening naar chromosoomafwijkingen.
1. anamnese
• Naam, voornaam, geboortedatum, beroep
• Cyclusanamnese
• Ev. Verloskundige anamnese
• Internistische anamnese
• Heelkundige anamnese
• Familiale anamnese.
moederboekje
27-3-2016
10
zwangerschapsmap
Mama’s medisch profiel
LM = laatste mensesDit wil zeggen: de datum van de éérste dag van de laatste menstruatie.
27-3-2016
11
Zwangerschapsduur bij de mens
• Is 266 dagen vanaf de conceptie• Is 280 dagen postmenstrueel.
Regel van Naegele
= LM + 7 dagen – 3 maanden (+ 1 jaar)
Franz Naegele (1778 – 1851)
27-3-2016
12
Voorbeeld:• LM : 03-04-2016
• VV = (3 + 7d ) – (04 – 3m ) – 2017 = 10 – 01 - 2017
Bevallingsdatum uitrekenen -> waarom ?
• Onderzoeken zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur
• Vroeggeboorte = prematuriteit
• Overdraging = postmaturiteit = serotiniteit
• Praktisch belang
• Administratief belang: o.a. bevallingsverlof
• Emotioneel belang
Premature baby
27-3-2016
13
Postmature ( = “overdragen” ) baby
2. Klinisch onderzoek
• Gewicht• Bloeddruk• Bimanueel onderzoek = vaginaal toucher = palpatio per vaginam
• Beluisteren van foetale harttonen
gewicht
• Meer complicaties indien startgewicht minder dan 45 kg of meer dan 100 kg
• Normale gewichtstoename voor heel de zwangerschap: gemiddeld 12 kg (tussen 10 en 15 kg)
•à BMI = body mass index = QI = Queteletindex.
27-3-2016
14
Lambert Adolphe Quetelet (1796 – 1874)
BMI
BMI
• BMI minder dan 18: te mager• BMI tussen 20 en 25: normaal gewicht• BMI tussen 25 en 30: overgewicht• BMI meer dan 30: zwaarlijvig = obees.
27-3-2016
15
Voorbeeld:
BMI houdt geen rekening met vetverdeling…
Normale bloeddruk:
- systolisch minder dan 140 mmHg
- diastolisch minder dan 90 mmHg
27-3-2016
16
Afkorting van bloeddruk:
• BDof• RR
Scipione Riva – Rocci (1863 – 1937)
Kwik-bloeddrukmeter
27-3-2016
17
Mechanische bloeddrukmeter
Elektronische bloeddrukmeter
Bimanueel onderzoek
27-3-2016
18
Bimanueel onderzoek
Het beluisteren van de foetale harttonen
• Met “doptone” mogelijk vanaf 10 à 11 weken
• Normale foetale hartfrequentie 110 tot 150 slagen per minuut.
3. labo-onderzoeken• Bloedgroep en rhesusfactor
• Irregulaireantistoffen ( = indirecte Coombs)
• “rood” bloedbeeld: hemoglobine en hematocriet
• Rubella IgG
• Toxoplasmose IgG en IgM
• Hepatitis B surface antigen
• HIV
• Urine-onderzoek voor proteïnurie en asymptomatische bacteriurie.
27-3-2016
19
Labo-onderzoeken waarover onenigheid bestaat:
• Lues (syfilis): VDRL, TPHA
• Varicella (= windpokken )
• Hepatitis C
• CMV ( = cytomegalie virus )
• Listeria
• Urine-onderzoek voor glucose en albumine.
bloedgroepen
Karl Landsteiner (1868 – 1943)
27-3-2016
20
rhesusfactor
rhesusfactor
Irregulaire antistoffen = indirecte Coombs
• Elke zwangere screenen – niet enkel de rhesusnegatieve !
• Irr. AS treden op door immunisatie na contact met lichaamsvreemde RBC-antigenen
• De rhesusondergroepD is het meest krachtige antigen
• Vele andere antigenen: het Kell-systeem, andere rhesusondergroepen ( C c en E e ),
Duffy-systeem …
27-3-2016
21
Opzoeken van bloedarmoede (= anemie) met het “rode bloedbeeld”
• Hemoglobine
• Hematocriet
• Aantal rode bloedcellen (erythrocyten)
Rode bloedcellen ( erythrocyten )
27-3-2016
22
Hemoglobine = rode bloedkleurstof
• Ingewikkeld eiwit met 4 subeenheden die 2 aan 2 gelijk zijn: 2 alfa- en 2 bèta-ketens
• In elke keten zit een ijzer-ion in een “haemgroep”
• Zorgen voor transport van zuurstof en koolstofdioxide
• Één hemoglobinemolecule bindt ofwel 4 zuurstofatomen, ofwel 4 koolstofdioxide-atomen
• Er bestaat ook een foetaal hemoglobine: Hgb-F
Normale hemoglobinewaarden:
• Bij niet zwangere: 12 g/dl of meer
• Bij zwangere: kan fysiologisch dalen tot 11 g/dl
• Minder dan 10 g/dl: anemie = bloedarmoede
27-3-2016
23
Immuniteit tegen rubella (= “rode hond”): IgG
• Minder dan 10 IU: niet immuun
• Na inenting: 20-30 IU : voldoende levenslange immuniteit
• Na rubellabesmetting: 200-300 IU
Gevaren van rubella-infectie tijdens zwangerschap
• Oogafwijkingen
• Doofheid
• Hartafwijkingen
Gevolg van rubella bij moeder: “cloudy cornea”
27-3-2016
24
Prinses Christina van Nederland
Gecombineerd vaccin tegen rode hond, mazelen en bof: “Priorix”
toxoplasmose
27-3-2016
25
Gevolgen van toxoplasmose-infectie in zwangerschap
• Miskraam
• Hersenafwijkingen, o.a. hydrocephalus
• Oogafwijkingen
Hydrocephalus (waterhoofd) ten gevolge van toxoplasmosebesmetting in zwangerschap
Hepatitis B
• Door bloedproducten
• Door seksueel contact
• Van moeder op baby bij bevalling.
27-3-2016
26
Bepaling van HBs = hepatitis B surfaceantigen• 10 % van personen die besmet zijn, worden
chronische drager
• Dragers van hepatitis B blijven besmettelijk
HIV = humaan immunodeficientievirusveroorzaakt AIDS = acquired immunodeficiencysyndrome
Bij zwangere is blaasinfectie dikwijls asymptomatisch
27-3-2016
27
Kweek op “mid stream”-urine
Lues = syfilis
• Zeer lage incidentie
• Labo-testen: VDRL = venereal disease research laboratory
test
TPHA = Treponema pallidum haemagglutin-
atie-test
CMV = cytomegalie virus
27-3-2016
28
Preventie tegen CMV-infectie
Listeria monocytogenes
Preventie van listeria: géén rauwe melk !
27-3-2016
29
2. De eerste prenatale controle:
• Anamnese• Klinisch onderzoek• Labo-onderzoeken• ev. Screening naar chromosoomafwijkingen.
4. Screening naar chromosoomafwijkingen
• Vroege serumscreening in combinatie met echoscopische nekplooimeting
• Late serumscreening
• Niet-invasieve prenatale test ( = NIPT )
• Vlokkenbiopsie
• Vruchtwaterpunctie.
chromosoomafwijkingen• Frequentie: 6/1000 geboorten.
• Autosomale chromosoomafwijkingen: trisomie 21 (1/800), trisomie 18 (1/7000), trisomie 13 (1/13 000)
• Afwijkingen van de geslachtschromosomen: syndroom van Turner (1/2500), syndroom van Klinefelter (1/1000).
27-3-2016
30
Trisomie 21 = syndroom van Down
Afhankelijk van leeftijd van moeder
Downsyndroom
27-3-2016
31
Downsyndroom
Trisomie 18 = syndroom van Edwards
Trisomie 13 = syndroom van Patau
27-3-2016
32
Syndroom van Turner: XO
Syndroom van Klinefelter: XXY
Vroege serumscreening (11 – 14 weken )
• Bepaling van HCG en PAPP-A (= pregnancyassociated plasma protein A) in serum
• In berekening ook: gewicht en leeftijd van zwangere en zwangerschapsduur
• In combinatie met dikte van “nuchal translucency” (= NT ) of “nekplooimeting”
• Betrouwbaarheid: 80 %.
27-3-2016
33
Nekplooimeting = nuchal translucency (NT)
Late serumscreening (14 – 20 weken )
• Triple-test• Bepaling van HCG, alfa-fetoproteïne en oestriol.
• Screent ook op neuralebuisdefecten ( = spina bifida = open rug)
Spina bifida – meningocoele - myelomeningocoele
27-3-2016
34
Inname van foliumzuur 400 µg per dag vòòr de zwangerschap halveert het risico !
NIP-test
• Mogelijk vanaf 11e week
• Onderzoekt foetaal DNA in het moederlijke bloed
• Betrouwbaarheid van 99 %
• Duur: 390,00 euro
Invasieve prenatale testen
• Vlokkentest = chorionvillibiopsie
• Vruchtwaterpunctie = amniocentese
• Navelstrengpunctie = cordocentese
27-3-2016
35
Vlokkentest = chorionvillusbiopsie
• Kan vanaf de 11e week
• Resultaat na 24-48u, dit is sneller dan bij vruchtwaterpunctie
• Vooral bij DNA-gebonden erfelijke afwijkingen
• Veroorzaakt miskraam in 1 à 2 %
• Kan transcervikaal of transabdominaal
vlokkentest
Vruchtwaterpunctie = amniocentese
• Tussen 14 en 16 weken
• De onderzochte cellen zijn foetale fibroblasten
• Door f luorescente in situ hybridisatie (FISH-techniek) kan binnen de 48 uur trisomie 21, trisomie 18 en trisomie 13 uitgesloten worden
• Volledig karyotype na cultuur pas na 2 weken bekend
• Miskraamrisico 0,5 tot 1 %
27-3-2016
36
Vruchtwaterpunctie = amniocentesis
Navelstrengpunctie = cordocentese
“tussenspel”: terminologie en definities
27-3-2016
37
• Embryo: vrucht van 5e tot 12e week amenorrhoe
• Foetus: vrucht van 12e week tot geboorte
• Neonatus: baby van geboorte tot dag 28
• “vroeg neonataal”: eerste week na geboorte = pasgeborene
• Zuigeling: van geboorte tot eerste verjaardag
• Zwangerschapsduur: tijd verlopen sinds bevruchting + twee weken
• Amenorrhoeduur: tijd verlopen sinds eerste dag van laatste regels
• Preterm: zwangerschapsduur van minder dan 37 voldragen weken
• “very” preterm: minder dan 32 weken
• “extreem” preterm: minder dan 28 weken
• À terme: tussen 37 en 42 weken
• Postterm = serotien = postmatuur = “overdragen”: meer dan 42 weken.
• Gravida (G): aantal zwangerschappen met inbegrip van huidige.- nulligravida: is nu niet zwanger en is het nooit
geweest
- primigravida: is voor de eerste keer zwanger
- multigravida: vanaf de tweede zwangerschap.
27-3-2016
38
• Para (P): verwijst naar het aantal bevallingen- nullipara: nooit bevallen
- primipara: éénmaal bevallen
- multipara: ten minste tweemaal bevallen.
• Abortus: verwijst naar het aantal miskramen
(- AAP = abortus arte provocatus: verwijst naar aantal zwangerschapsafbrekingen. )
Geboorte:= het ter wereld brengen van een foetus van 500 gram of meer, of van een foetus geboren na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer.
27-3-2016
39
Einde van het interludium
3. Bepalen van de zwangerschapsduur
• door anamnese
• door klinisch onderzoek
• door echoscopie
anamnese
• Menstruatiekalender• Regel van Naegele• Zwangerschapsschijf• Eerste kindsbewegingen.
27-3-2016
40
zwangerschapsschijf
Klinisch onderzoek
• Foetale harttonen hoorbaar vanaf 15-16 weken• fundusstand
Fundusstand van zwangere uterus
27-3-2016
41
Fundusstand: referentiepunten
• Symfyse : S of sy• Navel: N of na• Processus xiphoideus: X of ribbenboog: rb
Fundusstand: meting met lintmeter
• Van bovenrand van symfyse tot fundus.
• Aantal centimeter + 4 = aantal weken.
echoscopie
• CRL-bepaling = crown rump length = schedelstuitlengte tussen 8 en 10 weken
• BPD-bepaling = biparietale diameter: als zwangerschap verder gevorderd is (tussen 12-18 weken)
27-3-2016
42
CRL-meting
Curve van Robinson
Meting van BPD = biparietale diameter
27-3-2016
43
4. De volgende prenatale controles
• Vragen naar klachten• Altijd bloeddruk meten !!!• Fundusstand palperen• Foetale harttonen beluisteren
fundushoogte
Bepaling van fundushoogte wijkt af van de zwangerschapsduur:
• Positieve dyscongruentie
• Negatieve dysconguentie
27-3-2016
44
Positieve dyscongruentie
• meerlingen• polyhydramnion• uterusfibromen
tweelingzwangerschap
Hyperhydramnion = polyhydramnion
• Echoscopisch te bevestigen door vrucht-water”pocket” van meer dan 8 cm of “amniotic fluid index” in de 4 kwadranten van meer dan 20 cm.
• Talrijke oorzaken, meestal gecombineerd met congenitale afwijkingen bij het kind.
27-3-2016
45
Zwangerschap met uterusfibromen
Negatieve dyscongruentie
• groeivertraging = intrauterienegroeiretardatie ( IUGR )
• oligohydramnion
Dystrofe baby
27-3-2016
46
Stoppen met roken !
oligohydramnion
• Bij gebroken vruchtvliezen (= PROM)• Bij afwezigheid ( agenese ) van de foetale nieren ( = syndroom van Potter )
• Bij obstructie of atresie van de urethra
Echoscopie bij oligohydramnion
27-3-2016
47
Hydronefrose ten gevolge van urethrakleppen
Verdere technische onderzoeken gebonden aan een welbepaald tijdstip van de zwangerschap
20 weken echo
27-3-2016
48
De 20 weken echoscopie
• = “structurele echo”
• Worden geëvalueerd: schedel, hersenventrikels, cerebellum, oogkassen, wervelzuil, hart, middenrif, gevulde maag, nieren, gevulde urineblaas, ledematen, geslacht, …
• Hoeveelheid vruchtwater
• Localisatie van placenta.
“Alles OK met mij !!! “
Rond 22 weken
• Verwijzing naar voor perinatale oefeningen ( 9 sessies ):
- ademhalingsoefeningen- relaxatie-oefeningen- perslessen
27-3-2016
49
Perinatale oefeningen:
Rond 24 weken
• Glucose belastingstest: - niet nuchter
- 50 gr glucose drinken
- na 1 uur glycemie bepalen
- Normale waarde: beneden 140 mg/100 ml.
Vanaf 24 weken: “aanvraag kraamgeld”
27-3-2016
50
Tussen 28e en 32e week: anti-D immunoprophylaxie
Kinkhoestvaccinatie: rond 30e week.
De 30 weken echoscopie
• Om groeivertraging op te sporen
• Om liggingsafwijkingen vast te stellen
27-3-2016
51
Intrauteriene groeiretardatie
Vanaf half oktober tot einde van winter: griepvaccin
27-3-2016
52
Abdominale palpatie van de uterus:- om ligging van foetus te bepalen- om graad van indaling te beoordelen
Eerste handgreep van Leopold
Tweede handgreep van Leopold
27-3-2016
53
Derde handgreep van Leopold
Vierde handgreep van Leopold
Tussen 35e en 37e zwangerschapsweek:GBS-test.
= opzoeken van groep-B streptococcenmet behulp van vaginale en rectale wisser
27-3-2016
54
Groep-B streptococcen
Sepsis door groep-B streptococcen
Beleid:
27-3-2016
55
Vraagstelling op het einde van de zwangerschap:
Is het moederlijke bekken ruim genoeg ( = “adequaat” ) voor een vaginale bevalling vandit kind ?
Teken van Osborne
MR - pelvimetrie
27-3-2016
56
Bekkenmetingen:
bekkenmetingen
• Voorachterwaartse diameters heten: conjugata.
• Dwarse diameters heten: distantia.
Belangrijkste diameter is de distantiainterspinalis
27-3-2016
57
Hoe begint een bevalling ?
• door regelmatige contracties• met vruchtwaterverlies• het “tekenen”, verlies van “slijmprop”.
Regelmatige contracties: cardiotocografie(CTG)
27-3-2016
58
CTG-registratie
vruchtwaterverlies
“Varentest” op vruchtwater
27-3-2016
59
Chemische testen op vruchtwaterverlies:
• PROM-test
• Amni-Sure test
Amni-Sure ROM-test
Vernix caseosa
27-3-2016
60
Slijmprop van het cervixkanaal
Slijmprop = “het tekenen”
27-3-2016
61
De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.
Collagene vezels van de cervix
De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.
2. Verstrijking van de cervix.
27-3-2016
62
Verstrijken van de cervix
Echoscopische meting van de cervixlengte
27-3-2016
63
Echoscopisch beeld van de cervix bij dreigende vroeggeboorte: “ ”
De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.
2. Verstrijking van de cervix.
3. De cervix stelt zich centraal in de as van het bekkenkanaal.
De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.
2. Verstrijking van de cervix.
3. De cervix stelt zich centraal in de as van het bekkenkanaal.
4. Ontsluiting van de cervix.
27-3-2016
64
Ontsluiting van de cervix
Bij primigravida :
• eerst verweking van cervix• dan verstrijking van cervix• daarna centralisatie van cervix• tenslotte de ontsluiting.
De cervix van een primigravida is
• De consistentie is soepel = “oprekbaar”
• De verstrijking is volledig ( = 100 % )
• Het ostium externum staat centraal in de bekkenas
• Een ontsluiting van 1 à 2 cm = een “losse vinger” open.
• Het voorliggende deel drukt aan = vast in bekkeningang.
27-3-2016
65
Als de 5 voorwaarden van een rijpe cervix vervuld zijn,én de zwangere heeft regelmatige contracties die tot verdere ontsluiting van de cervix leiden,
dan is een primigravida
Bij multipara :
Verstrijking en ontsluiting van cervix verlopen gelijktijdig !
De cervix van een multipara is
• De consistentie is soepel = “oprekbaar”
• Cervix is 80 % verstreken
• De ontsluiting staat centraal
• 3 cm ontsluiting
• De vruchtblaas staat gespannen = “puilende” vruchtblaas
• Het voorliggende deel ligt bewegelijk in bekkeningang.
27-3-2016
66
Als de voorwaarden van een rijpe cervix vervuld zijn,én de zwangere heeft regelmatige weeën die tot verdere ontsluiting van de cervix leiden,
dan is de multipara
naar de kraaminrichting…
Onze beste wensen voor een vlotte bevalling !
27-3-2016
67