BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT Juni 2010

ABORTUS HABITUALIS

OLEH : IRWAN ASHARI C 111 04 126 PEMBIMBING Dr. LILIANI O. T. D KONSULEN Dr. EDDY R. MOELJONO Sp. OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010

ABORTUS HABITUALIS A. PENDAHULUAN Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi kehamilan pada usia kehamilan dibawah 20 minggu. Abortus memiliki gejala pendarahan, keluarnya konsepsi, dan mengalami kontraksi. Hal ini terjadi akibat adanya pembukaan dari mulut rahim atau cervix. Penyebabnya antara lain adalah karena adanya kelainan kromosom dan inkompeten cervix, dan konsepsi yang tidak baik. Hasil konsepsi yang tidak baik akan dianggap sebagai benda asing oleh rahim dan akan dibuang. Usia sang ibu juga nampaknya sedikit berpengaruh. Dari data yang ada, semakin tua usia sang ibu, maka resiko untuk mengalami abortus juga semakin tinggi.1,2 Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi tiga kali atau lebih berturut-turut. Pada umumnya penderita tidak sukar hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Angka kejadian jenis abortus ini ialah 0,4% dari semua kehamilan. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan untuk menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapat berlangsung terus dan terhenti sebelum waktunya, biasanya pada trimester pertama tetapi kadang-kadang pada kehamilan yang lebih tua.3,4 Walaupun terjadinya abortus berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini kurang lebih 40% tidak diketahui; yang diketahui, dapat dibagi 3 golongan : a) kelainan pada zigot; b) gangguan fungsi endometrium, yang menyebabkan gangguan implantasi ovum yang dibuahi dan/atau gangguan dalam pertumbuhan mudigah; c) kelainan anatomik pada uterus yang dapat menghalangi berkembangnya janin di dalamnya dengan sempurna.4 Bila menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester kedua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensi serviks dan adanya tumor (mioma uteri) serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks.1

B. INSIDEN Bishop melaporkan frekuensi 0,41% abortus habitualis pada semua kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadinya abortus lagi pada seorang wanita yang mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%. Sebaliknya, Warton dan Fraser dan Llewellyn-Jones member prognosis yang lebih baik, yaitu 25,9% dan 39%.3 C. ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7 - 7,5 cm, lebar di tempat yang paling lebar 5,25 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah).4 Di dalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka keluar melalui saluran (kanalis servikalis) yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang berada di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri.4 Bagian atas uterus disebut fundus uteri. Di situ tuba fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga; yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dalam keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi.4

Gambar 1.

Di kutip dari kepustakaan 5

Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok. Di korpus uteri endometrium licin, akan tetapi di serviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium.4 Uterus ini sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah :3 1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina. 2. Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan ia pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang. 4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk segitiga lipatan. Di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dekstrum). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya. 5. Ligamntum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Disamping ligamentum tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamentum ovarii ini embriologis berasal dari gubernakulum; jadi

sebenarnya asalnya seperti ligamentum rotundum yang juga embriologis berasal dari gubernakulum.3

Gambar 2. Di kutip dari kepustakaan 6

Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120o-130o dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.4 Perbandingan antara panjang korpus uteri dan serviks berbeda-beda dalam pertumbuhan. Pada bayi perbandingan itu adalah 1:2, sedangkan pada wanita dewasa 2:1.4 Di luar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi, dari luar ke dalam ditemukan pada dinding korpus uteri serosa atau perimetrium, miometrium, dan endometrium.4

Gambar 3. Di kutip dari kepustakaan 7

Pasokan darah : Uterus mendapat darah dari arteria uterine (cabang a.iliaka interna). Arteri ini berjalan dalam ligamentum latum dan setinggi os interna, menyilang ureter pada sudut kanan untuk mencapai dan memasok darah ke uterus sebelum melakukan anastomosis dengan arteri ovarika (cabang aorta abdominalis).8

Gambar 4. Di kutip dari kepustakaan 9

Batas-batas : Uterus dan serviks berbatasan dengan kavum uretrovesikalis dan permukaan atas kandung kemih di anterior. Kavum retrouterina (douglasi), yang meluas ke bawah sejauh forniks posterior vagina, merupakan batas posteriornya. Ligamentum latum adalah batas lateral utama dari uterus.8

Gambar 5. Di kutip dari kepustakaan 10

Drainase limfatik : Pembuluh limfe dari fundus menyertai a.ovarika dan mengalir menuju kelenjar getah bening para-aorta. Pembuluh limfe dari korpus dan serviks mengalir ke kelenjar getah bening iliaka interna dan eksterna.8 Kadang-kadang pada persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral, sehingga mengenai cabang-cabang a.uterina. Robekan ini disebabkan antara lain pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat misalnya ekstraksi dengan cunam yang dilakukan dengan cermat dan sebagainya. Dalam hal ini harus berhati-hati dalam menjahit robekan serviks; kadang-kadang disangka robekan sudah dijahit dengan baik oleh karena tidak tampak adanya perdarahan lagi, padahal perdarahan tetap berlangsung terus ke dalam parametrium. Timbullah hematom di parametrium yang sukar di diagnosis dan dapat mengakibatkan ibu yang baru bersalin jatuh dalam syok dan jika hematom di parametrium tidak dipikirkan, wanita itu mungkin tidak tertolong lagi.3 Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus.11 Pada kehamilan kurang dari 8 minggu : Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.11 Pada kehamilan 8 14 minggu:

Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak.11 Pada kehamilan minggu ke 14 22: Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. 11 D. ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN Dari segi endokrinologi, maka kehamilan dibagi atas tiga masa, yaitu :4 Kehamilan muda Masa ini ditandai oleh meningkatnya pembentukan HCG dari sel-sel trofoblas dan perubahan korpus luteum menjadi korpus luteum graviditatis. Korpus luteum graviditatis memproduksi estrogen dan progesterone.4 Kehamilan pertengahan triwulan pertama Pada masa ini produksi HCG yang semula meningkat mulai menurun. Estrogen dan progesterone tidak dihasilkan lagi oleh korpus luteum graviditatis, melainkan oleh plasenta.4 Kehamilan triwulan kedua dan ketiga Pada masa ini plasenta menghasilkan steroid seks dalam jumlah yang sangat besar. Selain itu terjadi pula peningkatan sekresi hormon PRL (Prolaktin) dari hipofisis anterior. Plasenta juga membentuk human chorionic somatomammotropin (hCS), human placental lactogen (hPL), atau human chorionic thyrotropin (hCt).4 Pembentukan HCG meningkat pada awal kehamilan dan mencapai puncaknya pada hari ke 50 hingga hari ke 80 kehamilan. Hormon khorionik ini memicu sintesis steroid seks tidak hanya di korpus luteum, melainkan juga di plasenta. Jumlah progesterone yang dibentuk oleh plasenta mencapai 200 ng sehari atau lebih. Progesterone ini dapat dibuktikan dengan memeriksa pregnandiol dalam urine 24 jam atau dalam serum secara teraradioimun (TRI).4 Pada pihak lain, produksi estrogen meningkat perlahan-lahan dan mencapai puncaknya pada akhir kehamilan. Kadar estrogen yang dibentuk oleh plasenta dapat mencapai 40 ng sehari. Telah dibuktikan bahwa kadar estradiol serum yang sangat

tinggi dapat menunjukkan kemungkinan adanya kehamilan ganda, sedangkan kadar estradiol yang rendah menunjukkan adanya anensefalus atau gawat janin.4 Dalam kehamilan dijumpai pula peningkatan aktivitas adrenal. Ini tampak dari pengeluaran 17-ketosteroid dan 17-hidroksisteroid. Peningkatan kortikosteroid ini menimbulkan striae pada wanita hamil. Selain itu, berat kelenjar tiroid ternyata meningkat dalam kehamilan. Telah diketahui di bawah pengaruh estrogen terjadi peningkatan kapasitas pengikatan iodium oleh protein plasma.4 Di bawah pengaruh steroid seks uterus bertambah besar. Pada kehamilan 36 minggu beratnya mencapai 1000 gram (20 kali lipat). Pembesaran uterus itu sementara dipicu oleh estrogen. Selain meningkatkan jumlah aktin dan myosin, estrogen juga meningkatkan membrane potensial sel-sel otot tersebut. Progesterone menyebabkan relaksasi otot-otot uterus. Relaksasi otot ini dibantu pula oleh enzim oksitosinase yang menginaktifkan hormon oksitosin.4 Selain progesteron dan estrogen, korpus luteum juga menghasilkan relaksasin, suatu hormon polipeptida. Hormon ini menyebabkan relaksasi tulang-tulang panggul. Pembesaran payudara pada kehamilan dipengaruhi oleh steroid seks; dan pigmentasi putting susu disebabkan oleh pengaruh estrogen yang merangsang melanin.4 E. ETIOLOGI Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%.10

Tabel 1. Di kutip dari kepustakaan 11

Defisiensi progesterone dan fase luteal Faktor endokrin terlibat dalam RPL (Recurrent Pregnancy Loss) atau abortus berulang sekitar 15% sampai 30% dari waktu. Cacat fungsional korpus luteum, atau reseptor progesteron endometrium, dapat menyebabkan RPL. Pada pasien dengan defisiensi fase luteal, kerugian umumnya terjadi sangat awal, di 4-7 minggu. Progesteron dari korpus luteum diperlukan untuk mendukung kehamilan sampai produksi progesterone di plasenta dimulai pada minggu kedelapan.12 Gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang berulang. Gangguan fase luteal bisa menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transport ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan, dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik.4 Progesteron yang dihasilkan dari korpus luteum sangat diperlukan untuk keberhasilan implantasi dan pemeliharaan dari awal kehamilan sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta. Defek fase luteal telah digambarkan sebagai penyebab keguguran. Klasiknya, diagnosis diperoleh setelah biopsi endometrium pada hari ke 26 atau hari ke 27 dari siklus yang lebih dari 2 hari keluar dari fase, dan barubaru ini, kadar konsentrasi progesteron midluteal