1

DISPEPSIA

= senzaţie de durere sau disconfort la nivelul abdomenului superior; descrisă adesea ca indigestie, senzaţie de balonare, plenitudine postprandială sau senzaţie de durere cu caracter de arsură;

• Cauze frecvente: boala ulceroasă, tulburări de motilitate, reflux gastro-esofagian, unele medicamente (AINS, eritromicina), cancerul esofagian sau gastric;

• mulţi dintre pacienţi nu au modificări organice (dispepsia funcţională sau neulceroasă);

Diagnostic:• anamneza: simptome de alarmă = pierdere în greutate,

odinofagie, disfagie, anemie, sânge în scaun, anorexie, greţuri, vărsături;

2

• examen fizic: rareori sugerează cauza dispepsiei;• examene paraclinice: hemograma, teste biochimice minime,

teste pentru sângerări oculte în scaun, EDS, manometria esofagiană şi studii de pH;

Tratament:• tratarea bolilor specifice;• pacienţii care nu au o afecţiune identificabilă trebuie ţinuţi

sub observaţie;• tratament simptomatic: IPP, blocante ale receptorilor H2 sau

agenţi citoprotectori;• medicamente care afectează percepţia senzorială:

antidepresivele triciclice.

3

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN• Incompetenţa sfincterului esofagian inferior duce la refluxul

conţinutului gastric în esofag, cauzând pirozis;• refluxul prelungit poate duce la esofagită, stricturi şi rareori

metaplazie;• Factorii care contribuie la apariţia refluxului:

supraponderabilitatea, alimentele grase, băuturile acidulate şi care conţin cofeină, alcoolul, fumatul, unele medicamente;

• Factorii care contribuie la apariţia esofagitei: natura caustică a lichidului de reflux, incapacitatea de a elimina acest lichid de reflux din esofag, volumul conţinutului gastric, funcţiile protectoare locale ale mucoasei;

Semne şi simptome:• pirozis cu sau fără regurgitarea conţinutului gastric;• odinofagie sau hemoragii esofagiene oculte (esofagita);• disfagie progresivă pentru alimentele solide (stenozele).

4

Diagnostic:• anamneza;• EDS ± biopsie (mai ales pentru esofagul Barrett);• pH-ul esofagian: la pacienţii cu modificări neimportante la

EDS şi care prezintă simptome în ciuda tratamentului;• manometria esofagiană: utilă pentru a ghida localizarea sondei

de pH şi pentru a evalua peristaltismul esofagian;Tratament:• nemedicamentos: ridicarea capului patului, evitarea

alimentaţiei cu 2-3 ore înainte de culcare şi a stimulentelor puternice ale secreţiei acide (cafea, alcool), a anumitor medicamente, alimente (grăsimi, ciocolată) şi a fumatului;

• medicamentos: IPP;• chirurgical: hemoragii, stenoze, ulcere, esofag Barrett.

5

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

= complex de simptome digestive recurente atât superioare cât şi inferioare, incluzând grade variabile de durere abdominală, constipaţie sau diaree şi distensie abdominală;

• Cauza este necunoscută; factorii emoţionali, alimentari, medicamentoşi sau hormonali pot favoriza sau agrava simptomele; unii pacienţi au o tulburare anxioasă, dar stress-ul şi conflictele emoţionale nu coincid întotdeauna cu debutul simptomelor şi al recurenţelor;

Semne şi simptome:• durere abdominală legată sau ameliorată de defecaţie,

modificări ale frecvenţei şi consistenţei scaunelor, distensie abdominală, mucus în scaun, senzaţie de evacuare incompletă;

• predominanţa constipaţiei sau a diareei;

6

Diagnostic:• anamneză: criteriile Roma prezente cel puţin 3 luni (durere sau

disconfort abdominal, ameliorate de defecaţie; pattern variabil al frecvenţei şi aspectului scaunului);

• examen fizic: durere in fosa iliacă stângă, TR, la ♀ examinare pelvină completă;

• examene paraclinice: rectosigmoidoscopia, colonoscopia (vârsta >40 ani, cu modificări ale obiceiurilor de defecaţie); hemogramă, VSH, profil biochimic, hormoni tiroidieni;

! Boli intercurente: pacienţii pot prezenta şi alte boli gastrointestinale; modificările simptomelor (a localizării, tipului sau intensităţii durerii, modificarea tranzitului intestinal, constipaţie/diaree) şi apariţia unor noi simptome (ex. diareea nocturnă) pot sugera alte procese patologice.

7

Tratament:• detectarea, evaluarea şi tratarea stress-ului psihologic,

anxietăţii sau a tulburărilor de temperament;• activitatea fizică regulată: reduce stress-ul şi contribuie la

regularizarea funcţiei intestinale (mai ales la pacienţii cu constipaţie);

• dieta: alimentaţie normală, pacienţii cu meteorism evită alimentele care conţin carbohidraţi fermentabili, creşterea ingestiei de fibre alimentare la pacienţii cu constipaţie;

• medicamentos: antidepresive triciclice, antispastice, anticolinergice, antidiareice, antagonişti ai receptorillor serotoninei (5-HT3);

8

LITIAZA BILIARĂ= prezenţa unuia sau a mai multor calculi în vezica biliară.• Factori de risc: sexul ♀, obezitatea, vârsta avansată, AHC de

litiază biliară, apartenenţa la grupuri etnice de indieni nord-americani, regimul alimentar al ţărilor occidentale;

• calculii de colesterol reprezintă >85%; pentru a se forma sunt necesare 3 evenimente: bila trebuie să fie suprasaturată cu colesterol, excesul de colesterol trebuie să precipite sub formă de microcristale solide şi microcristalele trebuie să se unească;

Semne şi simptome:• 80% din calculi nu produc simptome;• colica biliară = durere cu debut brusc în hipocondrul drept,

(difuză sau în alte zone ale abdomenului), cu iradiere în spate sau în braţ, ce creşte în intensitate 15-60 minute, cu un platou de 1-6 ore şi o scădere progresivă în 30-90 minute până devine o durere surdă;

9

• greaţă şi vărsături;• sensibilitate moderată în hipocondrul drept sau epigastru;Diagnostic: ecografie abdominală, eco-endoscopie (calculi

<3mm);Tratament:• calculii asimptomatici trebuie extraşi la pacienţii diabetici;• calculii simptomatici: colecistectomie (clasic sau

laparoscopic);• complicaţii: colecistita, litiaza coledociană, colangita,

pancreatita litiazică;• pacienţii care refuză tratamentul chirurgical sau care nu îl pot

tolera: se poate încerca “dizolvarea“ calculilor prin administrarea de acizi biliari p.o. timp de mai multe luni (calculii trebuie să fie colesterolotici, iar vezica biliară să funcţioneze normal); calculii >0,5cm au mai puţine şanse de dizolvare.

10

GASTRITA

= inflamaţia mucoasei gastrice, având numeroase cauze: infecţia (H. pylori), droguri (AINS, alcool), stress şi fenomene autoimune (gastrita atrofică);

• multe dintre cazuri sunt asimptomatice, dar apar frecvent dispepsia şi hemoragiile gastrointestinale;

• diagnosticul se bazează pe EDS;• tratamentul se adresează cauzei subiacente, adeseori include

supresia acidă şi, pentru H. pylori, antibiotice;• poate fi clasificată ca erozivă sau neerozivă (în funcţie de

severitatea leziunii mucoasei), acută sau cronică (în funcţie de tipul infiltratului celular inflamator);

11

Gastrita erozivă = eroziunea mucoasei gastrice cauzată de afectarea mecanismelor de apărare ale mucoasei;

• este tipic acută, caracterizându-se prin sângerări, dar poate fi şi subacută sau cronică, manifestându-se doar prin câteva simptome (sau fără simptome);

• diagnosticul se bazează pe EDS;• tratamentul este de susţinere, cu îndepărtarea cauzei

declanşatoare; pacienţii grav bolnavi (conectaţi la aparate de respiraţie artificială, cu traumatisme craniene, arsuri) beneficiază de profilaxie cu antiacide;

Gastrita neerozivă = o varietate de anomalii histologice care sunt în principal rezultatul infecţiei cu H. pylori;

• majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici, afecţiunea fiind descoperită la EDS;

• tratamentul constă în eradicarea H. pylori şi, uneori, supresia acidităţii.

12

ULCERUL GASTRODUODENAL= o eroziune într-un segment al mucoasei gastrointestinale, de

obicei în stomac (ulcerul gastric) sau în primii câţiva centimetri din duoden (ulcerul duodenal), cu penetrarea muscularei mucoasei;

• aproape toate ulcerele sunt cauzate de infecţia cu H. pylori sau utilizarea de AINS;

• se deosebeşte de eroziune prin adâncimea penetraţiei: eroziunea este mai superficială şi nu ajunge la musculara mucoasei;

• poate avea dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri;

• poate apărea la orice vârstă;• fumatul este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii

ulceroase şi complicaţiilor sale, influenţează vindecarea ulcerului şi creşte incidenţa recidivelor;

13

Semne şi simptome:• depind de localizarea ulcerului şi de vârsta pacientului

(vârstnicii au puţine simptome sau deloc);• durere cu caracter de arsură, senzaţie de roadere sau foame,

localizată în epigastru, atenuată de alimentaţie şi antiacide;Diagnostic: sugerat de simptome şi confirmat prin EDS;Complicaţii:• hemoragia;• penetraţia;• perforaţia (necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă);• stenoza pilorică;• recurenţe (factori favorizanţi: incapacitatea de a eradica H.

pylori, utilizarea AINS, fumatul);• cancerul gastric (persoanele cu ulcere asociate cu H. pylori

sunt de 3-6 ori mai predispuse să dezvolte un cancer gastric).

14

Tratament:• Medicamentos: eradicarea H. pylori când este prezent şi

reducerea acidităţii gastrice (IPP, blocante ale receptorilor H2, citoprotectoare ale mucoasei); pentru UD este importantă supresia secreţiei acide nocturne;

• Adjuvant: oprirea fumatului, reducerea consumului de alcool;• Chirurgical: → indicat în perforaţie, stenoză, hemoragie necontrolabilă

sau recurentă; → tipuri de proceduri: vagotomia înalt selectivă (pentru

UD), antrectomia, hemigastrectomia, gastrectomia parţială sau subtotală combinate de obicei cu vagotomie truncală;

→ dacă intervenţia a fost o procedură de rezecţie sau există o stenoză, se practică drenaj gastric prin gastroduodenostomie (Billroth I) sau gastrojejunostomie (Billroth II).

15

CANCERUL GASTRIC

Etiologie multifactorială: H. pylori, gastrita atrofică autoimună, polipi gastrici;

Semne şi simptome: • iniţial nespecifice: dispepsie;• ulterior: saţietate precoce, disfagie, ↓G, astenie, anemie

secundară pierderilor oculte de sânge, simptome determinate de metastaze (icter, ascită, fracturi);

• examen fizic: nespecific sau teste pozitive de sângerare ocultă în scaun, iar în stadiu avansat – masă palpabilă epigastrică, limfadenopatie ombilicală, supraclaviculară stângă sau axilară stangă, hepatomegalie, metastaze pulmonare, nervoase şi osoase.

16

Diagnostic: EDS + CT toracic sau abdominal pentru determinarea eventualelor metastaze, determinarea CEA înainte şi după intervenţia chirurgicală (evaluarea recurenţei);

Tratament: depinde de stadiul tumorii;• chirurgie curativă: extirparea în totalitate sau a celei mai mari

părţi a stomacului şi a ganglionilor limfatici adiacenţi;• existenţa metastazelor sau limfadenopatiei extensive exclude

un tratament chirurgical curativ, se efectuează proceduri paliative (gastroenterostomie pentru a scurtcircuita o obstrucţie pilorică);

• la pacienţii la care nu se intervine chirurgical, o combinaţie de chimioterapice poate produce un răspuns temporar, dar îmbunătăţirea supravieţuirii la 5 ani este redusă;

Prognostic: scăzut (supravieţuirea la 5 ani <15%), prezenţa metastazelor este aproape întotdeauna fatală la un an.