CURS CURS GASTROENTEROLOGIE VGASTROENTEROLOGIE V

POLIPII RECTOCOLONICIPOLIPII RECTOCOLONICI

• PolipPolip: : leziune bine circumscrisă leziune bine circumscrisă protruzivă în protruzivă în lumenul lumenul colonic, rezultată din proliferarea colonic, rezultată din proliferarea

mucoasei colonice mucoasei colonice

• Neoplastici = adenoameNeoplastici = adenoame

• Nonneoplastici = hiperplasticiNonneoplastici = hiperplastici

EtiopatogenieEtiopatogenie• Factori de mediu:Factori de mediu: diete hipercalorice, bogate în diete hipercalorice, bogate în

grăsimi, sărace în fibregrăsimi, sărace în fibre aspirina, AINS → efect protectiv aspirina, AINS → efect protectiv

asupra asupra carcinogenezeicarcinogenezei colorectalecolorectale

compuşi carcinogeni şi mutageni: compuşi carcinogeni şi mutageni: - alcoolul, fumatul- alcoolul, fumatul- alimentele prăjite sau arse - alimentele prăjite sau arse

(carne, peşte)(carne, peşte) Factori geneticiFactori genetici

• Factori predispozanţi:Factori predispozanţi:

ureterosigmoidostoma (cert)ureterosigmoidostoma (cert) acromegalia, peste 2-6acromegalia, peste 2-6 ani ani

(probabil)(probabil) ateroscleroza şi ateroscleroza şi

hipercolesterolemiahipercolesterolemia cancerul mamarcancerul mamar colecistectomiacolecistectomia

Anatomie patologicăAnatomie patologică• Adenoamele colorectale:Adenoamele colorectale: tumori glandulare benigne, alcătuite tumori glandulare benigne, alcătuite

din epiteliu displazicdin epiteliu displazic N → replicare şi diferenţiere celulară; N → replicare şi diferenţiere celulară;

completarea celulelor epiteliale la 3-5 completarea celulelor epiteliale la 3-5 zilezile

adenoame → zona proliferativă adenoame → zona proliferativă epitelială se extinde pe întreaga epitelială se extinde pe întreaga glandă şi epiteliu de suprafaţă → glandă şi epiteliu de suprafaţă → întârzierea diferenţierii şi maturării întârzierea diferenţierii şi maturării celularecelulare

celulele displazice înlocuiesc celulele displazice înlocuiesc progresiv populaţia de celule normaleprogresiv populaţia de celule normale

• Adenomul histologicAdenomul histologic determinat de componentele ţesutului determinat de componentele ţesutului

mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase)mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase) proliferare minimă → adenom de tip tubar→proliferare minimă → adenom de tip tubar→

polip adenomatos tubularpolip adenomatos tubular- roşu închis, pediculat, cap sferic, suprafaţă - roşu închis, pediculat, cap sferic, suprafaţă netedă, netedă, øø 1cm 1cm

proliferare mezenchimală proliferare mezenchimală ++ proliferare epitelială proliferare epitelială (elemente glandulare) → (elemente glandulare) → adenom vilos adenom vilos (polip vilos sau adenovilos)(polip vilos sau adenovilos)

- masă de dimensiuni mari - masă de dimensiuni mari >>2cm, moale, 2cm, moale, conopidiformă, cu bază largă de conopidiformă, cu bază largă de

implantareimplantare- 30-50% → carcinom focal intramucozal- 30-50% → carcinom focal intramucozal

mixte → polip tubulovilosmixte → polip tubulovilos

• elementul histologic definitoriu al elementul histologic definitoriu al adenomului → displazia epitelială:adenomului → displazia epitelială:

blândă (70-86%)blândă (70-86%) moderată (18-20%)moderată (18-20%) severă (5-10%) = carcinom in situseveră (5-10%) = carcinom in situ adenoamele adenoamele <<1cm = adenoame 1cm = adenoame

precoceprecoce adenoamele mari, tip vilos adenoamele mari, tip vilos ++displazie displazie

epitelială = adenoame avansateepitelială = adenoame avansate adenoame mici adenoame mici <<1cm → 80-85%1cm → 80-85% adenoame intermediare 1-2 cmadenoame intermediare 1-2 cm adenoame mari adenoame mari >>2cm2cm

Polip adenomatos – ex Polip adenomatos – ex histologichistologic

Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic

Manifestări cliniceManifestări clinice

• asimptomatici (asimptomatici (<<1cm)1cm)

• >> 1,5cm → 1,5cm →

- dureri abdominale- dureri abdominale

- HDI (44%)- HDI (44%)

- modificări de tranzit - modificări de tranzit (diaree/constipaţie)(diaree/constipaţie)

Examen radiologicExamen radiologic• clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast

(85% sensibilitate)(85% sensibilitate)• colonoscopie cu examen colonoscopie cu examen

histologic (95%)histologic (95%) vizualizează tot colonulvizualizează tot colonul permite polipectomia terapeuticăpermite polipectomia terapeutică localizare, formă, mărimelocalizare, formă, mărime examenul histopatologicexamenul histopatologic biopsiibiopsii polipectomiipolipectomii

Polipi colonici - colonoscopiePolipi colonici - colonoscopie

Polipi colonici - colonoscopiePolipi colonici - colonoscopie

Clisma baritată - polipiClisma baritată - polipi

Polipi colonici – clismă Polipi colonici – clismă baritatăbaritată

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

• Polipectomia endoscopicăPolipectomia endoscopică metoda optimă de tratamentmetoda optimă de tratament complicaţii complicaţii <<2%2% polipii polipii >>2cm → excizaţi în totalitate2cm → excizaţi în totalitate polipii pediculaţi → 1 singură polipii pediculaţi → 1 singură

electrorezecţieelectrorezecţie polipii sesili → “bucată cu bucată”polipii sesili → “bucată cu bucată” Ablaţia prin laser sau coagulare în Ablaţia prin laser sau coagulare în

plasmă argon → pentru polipii mici plasmă argon → pentru polipii mici şi multiplişi multipli

Polipectomie endoscopica - Polipectomie endoscopica - scschhemăemă

Polipectomie colonoscopicăPolipectomie colonoscopică

Polip malignPolip malign

• adenom cu arii de carcinom invaziv ( a adenom cu arii de carcinom invaziv ( a depăşit muscularis mucosis → depăşit muscularis mucosis → submucoasă)submucoasă)

- displazie severă → carcinom in situ- displazie severă → carcinom in situ

- carcinom microinvaziv → intramucos- carcinom microinvaziv → intramucos

- carcinom invaziv- carcinom invaziv

• polipectomie endoscopică pentru polipectomie endoscopică pentru carcinom in situcarcinom in situ

• carcinom invaziv slab diferenţiat → carcinom invaziv slab diferenţiat → colectomie (prognostic nefavorabil)colectomie (prognostic nefavorabil)

• polipii maligni trataţi prin polipectomie → polipii maligni trataţi prin polipectomie → urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.

• Sindroamele de polipoză Sindroamele de polipoză gastrointestinală: prezenţa a gastrointestinală: prezenţa a multipli polipi gastrointestinalimultipli polipi gastrointestinali

Ereditare Ereditare Sindroame de Sindroame de polipopolipoză ză adenomatoasăadenomatoasă

• Polipoza adenomatoasă familialăPolipoza adenomatoasă familială• Sindromul GardnerSindromul Gardner• Sindromul TurcotSindromul Turcot• Polipoza adenomatoasă colonică Polipoza adenomatoasă colonică atenuatăatenuată

Sindroame de Sindroame de polipoză polipoză hamartomatoasăhamartomatoasă

• Sdr. Peutz-JeghersSdr. Peutz-Jeghers• Polipoza familială juvenilăPolipoza familială juvenilă• Sindroame rare: Sindroame rare: -boala Cowdenboala Cowden- ganglioneuromatoza ganglioneuromatoza intestinalăintestinală- sdr.Ruvalcaba-Myhre-Smithsdr.Ruvalcaba-Myhre-Smith- sdr.Devonsdr.Devon

Non-ereditareNon-ereditare

• sdr. Cronkhite-Canadasdr. Cronkhite-Canada

• hiperplazia limfoidă nodularăhiperplazia limfoidă nodulară

• polipoza limfomatoasăpolipoza limfomatoasă

• polipoza hiperplasticăpolipoza hiperplastică

• polipoza inflamatoriepolipoza inflamatorie

• variate condiţiivariate condiţii

Polipoza adenomatoasă familialăPolipoza adenomatoasă familială• transmitere autosomal dominantătransmitere autosomal dominantă• dezvoltarea progresivă a sute sau mii de dezvoltarea progresivă a sute sau mii de

polipi adenomatoşi colonicipolipi adenomatoşi colonici• distribuţie “în covor”distribuţie “în covor”• polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%)polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%)• diagnosticdiagnostic

- aspect endoscopic caracteristic - aspect endoscopic caracteristic ++ bio bio- asimptomatici- asimptomatici - decada a 4-a → - decada a 4-a → rectoragii (79%), diaree (70%), rectoragii (79%), diaree (70%), dureri dureri abdominale (40%)abdominale (40%)

• malignizare la 40-45 animalignizare la 40-45 ani• tratament-tratament-• colectomie profilactică → anulează riscul de colectomie profilactică → anulează riscul de

CaCRCaCR- proctocolectomie totală cu anastomoză ileo - proctocolectomie totală cu anastomoză ileo anală anală

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familială - piesă rezecţiefamilială - piesă rezecţie

Polipoza colonică - Polipoza colonică - colonoscopiecolonoscopie

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familialăfamilială

Sindromul GardenerSindromul Gardener

• polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++ manifestări manifestări extracoloniceextracolonice

tumori benigne cutanate (fibroame, chişti tumori benigne cutanate (fibroame, chişti dermali) dermali)

osteoameosteoame anomalii dentareanomalii dentare

Sindromul TurcotSindromul Turcot• polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++ tumori maligne tumori maligne

SNC (glioblastoame)SNC (glioblastoame)

Sindromul Peutz JeghersSindromul Peutz Jeghers• polipoza hamartomatoasăpolipoza hamartomatoasă• transmitere autosomal dominantă transmitere autosomal dominantă • multipli polipi hamartomatoşi multipli polipi hamartomatoşi ++ pigmentare cutaneo pigmentare cutaneo

mucoasă caracteristică mucoasă caracteristică

Manifestări cliniceManifestări clinice– pigmentare cutaneo mucoasă (95%) → pigmentare cutaneo mucoasă (95%) →

multiple pete brune sau negre, 1-5mm multiple pete brune sau negre, 1-5mm pe buze, perioralpe buze, perioral

– polipi gastrointestinalipolipi gastrointestinali frecvenţi pe intestinul subţire → ocluziefrecvenţi pe intestinul subţire → ocluzie 0,1-3cm0,1-3cm număr variabil (1-20/seg)număr variabil (1-20/seg) nonneoplastici nonneoplastici caracteristic → proliferarea şi caracteristic → proliferarea şi

ramificarea fibrelor musculare netede ramificarea fibrelor musculare netede din muscularis mucosae, care înconjură din muscularis mucosae, care înconjură epiteliu glandularepiteliu glandular

tumori maligne intestinaletumori maligne intestinale şi şi extraintestinaleextraintestinale (2-13%) (2-13%)

EDSEDS

Sindrom Peutz- JeghersSindrom Peutz- Jeghers

CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL• afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare

socio-economică crescutăsocio-economică crescută

• a patra localizare malignă (după plămân, stomac, a patra localizare malignă (după plămân, stomac, sân)sân)

• a treia cauză de cancer la bărbaţia treia cauză de cancer la bărbaţi

• a doua cauză de cancer la femei (după sân)a doua cauză de cancer la femei (după sân)

EtiopatogenieEtiopatogenie

• Factorii de mediuFactorii de mediu diferenţa geografică şi populaţională în incidenţa diferenţa geografică şi populaţională în incidenţa

CCR sugerează rolul factorului de mediu în patogenieCCR sugerează rolul factorului de mediu în patogenie studiile epidemiologice au demonstrat rolul studiile epidemiologice au demonstrat rolul

predispozant sau protectiv al unor:predispozant sau protectiv al unor:- macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, fibre macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, fibre

alimentare) alimentare) - micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente)micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente)

• Consumul crescut de lipide şi carne predispune Consumul crescut de lipide şi carne predispune la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, descendent)descendent)

lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la nivel colonicnivel colonic

bacteriile colonice → metabolizează colesterolul bacteriile colonice → metabolizează colesterolul şi acizii biliari → acizi biliari secundari şi acizii biliari → acizi biliari secundari ++ metaboliţi ai colesterolului → efect proliferativ metaboliţi ai colesterolului → efect proliferativ pe epiteliu colonic prin activarea ornitin-pe epiteliu colonic prin activarea ornitin-decarboxilazei, proteinkinazei C şi sintezei de decarboxilazei, proteinkinazei C şi sintezei de prostaglandineprostaglandine

lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de porumb) → cresc incidenţa CCRporumb) → cresc incidenţa CCR

lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → scad incidenţa CCRscad incidenţa CCR

• Consumul de carneConsumul de carne roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa

CCR şi adenoamelor colorectaleCCR şi adenoamelor colorectale albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR

şi adenoamelor colorectaleşi adenoamelor colorectale Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc

incidenţa CCRincidenţa CCR Legume, fructe, fibre alimentareLegume, fructe, fibre alimentare incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în

vegetale şi fibre alimentarevegetale şi fibre alimentare incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre

→ principalul aliment→ principalul aliment!!! !!! Metaanaliză: rolul protectiv al consumului crescut de Metaanaliză: rolul protectiv al consumului crescut de

fibre şi vegetale proaspete în apariţia CCRfibre şi vegetale proaspete în apariţia CCR

• Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor dietetice se datorează:dietetice se datorează:

cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din lumenul intestinallumenul intestinal

accelerează timpul de tranzit intestinalaccelerează timpul de tranzit intestinal celulozele şi hemicelulozele scad nivelul celulozele şi hemicelulozele scad nivelul

enzimelor bacteriene (enzimelor bacteriene (ββ glucuronidaze) implicate glucuronidaze) implicate în activarea carcinogenilor şi co-carcinogenilor în activarea carcinogenilor şi co-carcinogenilor din dietădin dietă

absorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminareabsorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminare fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi

cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică bacterianăbacteriană

• Calciu – rol protectiv prin:Calciu – rol protectiv prin: efecte asupra activităţii proliferative a colonocitelorefecte asupra activităţii proliferative a colonocitelor precipitarea acizilor graşi liberi şi acizilor biliari → săpuniri de precipitarea acizilor graşi liberi şi acizilor biliari → săpuniri de

CaCa SeleniuSeleniu aport scăzut → creşte incidenţa CCRaport scăzut → creşte incidenţa CCR intră în sistemele antioxidative → agenţi antineoplazici intră în sistemele antioxidative → agenţi antineoplazici

potenţipotenţi • vitaminele antioxidativevitaminele antioxidative vit. A, C, E → efect antioxidativ vit. A, C, E → efect antioxidativ ++ antineoplazic antineoplazic acidul folic şi metionona →scad riscul de CCRacidul folic şi metionona →scad riscul de CCR se recomandă (rezultate echivoce pe triale ) diete se recomandă (rezultate echivoce pe triale ) diete

hipocaloricehipocalorice!!!!!!!! lipide lipide <<25% din aportul caloric zilnic25% din aportul caloric zilnic aport crescut de fructe şi legume proaspeteaport crescut de fructe şi legume proaspete consum minim 25g/zi fibreconsum minim 25g/zi fibre vitamine antioxidante, calciuvitamine antioxidante, calciu

Chimioprofilaxia cancerului colorectalChimioprofilaxia cancerului colorectal• Aspirină – AINSAspirină – AINS inducere apoptozăinducere apoptoză inhibiţia proliferării celulareinhibiţia proliferării celulare inhibiţia angiogenezei tumoraleinhibiţia angiogenezei tumorale AINS –acţiune selectivă de inhibare cox2 (Celebrex)AINS –acţiune selectivă de inhibare cox2 (Celebrex) acţiune neselectivă → sulindac →Vioxxacţiune neselectivă → sulindac →Vioxx

Factorii de mediuFactorii de mediu• CCR → afecţiune heterogenă dpdv geneticCCR → afecţiune heterogenă dpdv genetic• anomaliile genetice asociate cu dezvoltarea CCR anomaliile genetice asociate cu dezvoltarea CCR

permit clasificarea acestuia în:permit clasificarea acestuia în:

CCR CCR ereditarereditar (25%) caracterizat prin anomalii (25%) caracterizat prin anomalii genetice moştenitegenetice moştenite

CCR CCR izolaizolat (sporadic, nonereditar) – 75% → t (sporadic, nonereditar) – 75% → anomalii genetice dobândite în cursul vieţii sub anomalii genetice dobândite în cursul vieţii sub acţiunea factorilor de mediuacţiunea factorilor de mediu

CCR ereditarCCR ereditar• CCR polipozic (1%)CCR polipozic (1%) polipoza adenomatoasă familialăpolipoza adenomatoasă familială sdr. Gardenersdr. Gardener sdr. Turcotsdr. Turcot sdr. adenoamelor platesdr. adenoamelor plate CCR ereditar nonpolipozic (5%)CCR ereditar nonpolipozic (5%) CCR familial (istoric familial) – 20%CCR familial (istoric familial) – 20%

CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch)CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch)• sdr. cancer ereditar transmis autosomal dominant sdr. cancer ereditar transmis autosomal dominant

cu penetranţa genei de susceptibilitate de 80-cu penetranţa genei de susceptibilitate de 80-100%100%

• cea mai frecventă formă de cancer ereditarcea mai frecventă formă de cancer ereditar• se datorează mutaţiilor ereditare interesând una se datorează mutaţiilor ereditare interesând una

din genele de stabilitate celulară (anti-mutatoare) din genele de stabilitate celulară (anti-mutatoare) responsabilă de repararea erorilor apărute în responsabilă de repararea erorilor apărute în cursul replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, cursul replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, PMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, geneticePMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, genetice

• Sdr. Lynch se caracterizează prinSdr. Lynch se caracterizează prin:: CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani)CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani) localizare proximală (70%)localizare proximală (70%) multiple, sincrone, metacrone (35%)multiple, sincrone, metacrone (35%) instabilitate genomică şi hipermutabilitateinstabilitate genomică şi hipermutabilitate forme histologic agresive (mucinoase, slab forme histologic agresive (mucinoase, slab

diferenţiate)diferenţiate) se dezvoltă prin secvenţa adenom – se dezvoltă prin secvenţa adenom –

adenocarcinomadenocarcinom adenoamele colorectale care preced apariţia CCR adenoamele colorectale care preced apariţia CCR

se caracterizează prin:se caracterizează prin:- număr redus- număr redus- componentă viloasă semnificativă- componentă viloasă semnificativă

- displazie de grad înalt- displazie de grad înalt- secvenţă acceler- secvenţă acceleraată adenom-carcinom tă adenom-carcinom (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani

comparativ cu comparativ cu 10 ani în formele sporadice 10 ani în formele sporadice

prognostic favorabil comparativ cu prognostic favorabil comparativ cu CCR sporadic datorită caracterului CCR sporadic datorită caracterului diploid al tumorilor şi abundenţei diploid al tumorilor şi abundenţei limfocitelor intra şi peritumoralelimfocitelor intra şi peritumorale

variate localizări maligne variate localizări maligne extracolonice:extracolonice:

- endometreu, ovar- endometreu, ovar- bazinet, ureter- bazinet, ureter- stomac, intestin subţire- stomac, intestin subţire- cerebral, hepatobiliar- cerebral, hepatobiliar

prezenţa sau absenţa fenotipului prezenţa sau absenţa fenotipului extracolonic determină extracolonic determină subclasificarea în sdr. Lynch I şi IIsubclasificarea în sdr. Lynch I şi II

Clasificarea HNPCCClasificarea HNPCC

Sindrom Lynch ISindrom Lynch I Sindrom Lynch IISindrom Lynch II

• localizare exclusivă la colon şi localizare exclusivă la colon şi rectrect• vârstă tânărăvârstă tânără• 70% localizate proximal de 70% localizate proximal de flexura splenicăflexura splenică• prezenţa CCR multiple prezenţa CCR multiple (sincrone/metacrone)(sincrone/metacrone)• histo. → mucinoase, histo. → mucinoase, nediferenţiatenediferenţiate• carcinogeneză acceleratăcarcinogeneză accelerată• rată crescută de supravieţuirerată crescută de supravieţuire

• CCR cu aceleaşi trăsături ca în CCR cu aceleaşi trăsături ca în varianta Lynch Ivarianta Lynch I• variate localizări maligne variate localizări maligne extracolonice extracolonice (risc cumulativ pe parcursul (risc cumulativ pe parcursul vieţii 40%)vieţii 40%)

• Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin anchetă familială s-au simplificat criteriile anchetă familială s-au simplificat criteriile de diagnostic sub forma criteriilor de diagnostic sub forma criteriilor AmsterdamAmsterdam

Prezenţa într-o familie a minim Prezenţa într-o familie a minim 3 rude cu CCR 3 rude cu CCR sausau unul din unul din cancerele non polipozice asociate cancerele non polipozice asociate (endometru, intestin subţire, (endometru, intestin subţire, pelvi-ureteral, gastric)pelvi-ureteral, gastric)

Una dintre aceste persoane este Una dintre aceste persoane este rudă de gradul Irudă de gradul I cu ceilalţi doi cu ceilalţi doi

Minimum Minimum 2 generaţii succesive2 generaţii succesive sunt afectate sunt afectate

Minimul Minimul unul din CCR este diagnosticat la vârsta tânără unul din CCR este diagnosticat la vârsta tânără (sub 50 de ani)(sub 50 de ani)

Fenotip FAP absentFenotip FAP absent

Tumorile confirmate prin examen histopatologicTumorile confirmate prin examen histopatologic

Biologia cancerului colorectalBiologia cancerului colorectal

• Se descriu 2 rute distincte de apariţie Se descriu 2 rute distincte de apariţie a CCR, implicând tipuri distincte de a CCR, implicând tipuri distincte de instabilitate genomică:instabilitate genomică:

1.1. pierderea heterozigozităţii pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumoralăgenelor de supresie tumorală →→ determină instabilitate cromozomială determină instabilitate cromozomială →→ caracteristică tumorilor sporadice caracteristică tumorilor sporadice

2.2. anomalii interesând genele de anomalii interesând genele de stabilitate (antimutatoare)stabilitate (antimutatoare) → → determină fenomene de instabilitate determină fenomene de instabilitate a microsateliţilora microsateliţilor

• Anomaliile genetice care duc la Anomaliile genetice care duc la dezvoltarea CCR se clasifică în:dezvoltarea CCR se clasifică în:

mutaţii activatoare interesând mutaţii activatoare interesând protooncogenele (mutaţii interesând protooncogenele (mutaţii interesând oncogena oncogena rasras))

mutaţii inactivatoare care conduc la mutaţii inactivatoare care conduc la pierderea heterozigozităţii genelor de pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumorală (antioncogene) → supresie tumorală (antioncogene) → genele APC şi p53genele APC şi p53

mutaţii interesând genele de stabilitate mutaţii interesând genele de stabilitate celulară (antimutatoare) → hMSH2, hMLH1, celulară (antimutatoare) → hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6hPMS1, hPMS2, hMSH6

Cancerul colorectal ereditarCancerul colorectal ereditar

• microsateliţii reprezintă segmente scurte şi microsateliţii reprezintă segmente scurte şi repetitive de ADNrepetitive de ADN

• se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui genom şi se caracterozează prin genom şi se caracterozează prin susceptibilitate sporită la mutaţii susceptibilitate sporită la mutaţii (instabilitatea microsateliţilor)(instabilitatea microsateliţilor)

• apariţia CCR ereditar → modelul apariţia CCR ereditar → modelul carcinogenezei în 2 trepte:carcinogenezei în 2 trepte:

mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite în mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite în momentul concepţiei → conferă colonocitului o momentul concepţiei → conferă colonocitului o instabilitate genomică intrinsecă (fenotip instabilitate genomică intrinsecă (fenotip mutator)mutator)

evenimente genetice ulterioare determină evenimente genetice ulterioare determină iniţierea şi progresia tumoralăiniţierea şi progresia tumorală

Cancerul colorectal sporadic Cancerul colorectal sporadic (nonereditar)(nonereditar)

– iniţiat de leziuni genice apărute în iniţiat de leziuni genice apărute în genomul unei singure celule colonice genomul unei singure celule colonice → sub acţiunea carcinogenilor din → sub acţiunea carcinogenilor din mediumediu

– populaţie de colonocite purtând populaţie de colonocite purtând aceleaşi anomalii genetice aceleaşi anomalii genetice transmisibiletransmisibile

– activarea proliferării celulare, activarea proliferării celulare, inhibiţia apoptozeiinhibiţia apoptozei

– fenotip malignfenotip malign

MorfopatologieMorfopatologie• CCR 95% → adenocarcinomCCR 95% → adenocarcinom• 96% → se dezvoltă din adenoame 96% → se dezvoltă din adenoame

preexistentepreexistente• Aspecte macroscopice:Aspecte macroscopice: polipoid → cec, colon ascendent, vegetant, polipoid → cec, colon ascendent, vegetant,

mare, ulceratmare, ulcerat infiltrativ ulceratinfiltrativ ulcerat stenozant → colon distal, întreaga stenozant → colon distal, întreaga

circumferinţă, “cotor de măr”circumferinţă, “cotor de măr” CCR multipleCCR multiple sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6%sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6% metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5%metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5% în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect

şi sigmoid distalşi sigmoid distal acum creşte incidenţa tumorilor proximale acum creşte incidenţa tumorilor proximale

(1/4 din CCR)(1/4 din CCR)

Aspecte microscopiceAspecte microscopice

• Adenocarcinoame 95%Adenocarcinoame 95% bine diferenţiate (numeroase structuri bine diferenţiate (numeroase structuri

glandulare)glandulare) moderat diferenţiate (mai puţine str. moderat diferenţiate (mai puţine str.

glandulare)glandulare) slab diferenţiate (rare elemente glandulare)slab diferenţiate (rare elemente glandulare) nediferenţiate (absenţa patternului nediferenţiate (absenţa patternului

glandular)glandular) 5% carcinoame scuamoase, carcinoid, 5% carcinoame scuamoase, carcinoid,

limfoamelimfoame 2 variante histologice2 variante histologice:: carcinom cu celule în “inel cu pecete”carcinom cu celule în “inel cu pecete” carcinom coloidcarcinom coloid

CCR – examen histologicCCR – examen histologic

Modalităţi de diseminare a CCRModalităţi de diseminare a CCR

• dezvoltarea CCR silenţios mult timp, dezvoltarea CCR silenţios mult timp, asimptomaticasimptomatic

• timpul de dublare tumoral = 620 ziletimpul de dublare tumoral = 620 zile

• diseminare limfatică şi hematogenă → diseminare limfatică şi hematogenă → după penetrarea muscularis mucosae şi după penetrarea muscularis mucosae şi invazia submucoaseiinvazia submucoasei

• Ca rectal distal → mts hematogene → Ca rectal distal → mts hematogene → hepatice (vena hemoroidală superioară hepatice (vena hemoroidală superioară şi vena portă) şi pulmonare (vena şi vena portă) şi pulmonare (vena hemoroidală inferioară, VCI)hemoroidală inferioară, VCI)

• Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)

Circulaţia colonCirculaţia colon

CT –MTS hepaticeCT –MTS hepatice

Criterii de diagnostic în cancerul Criterii de diagnostic în cancerul colorectalcolorectal

• Decesele prin CCR pot fi prevenite prin Decesele prin CCR pot fi prevenite prin screening şi diagnostic precocescreening şi diagnostic precoceDiagnosticul CCR la pacienţii Diagnosticul CCR la pacienţii simptomaticisimptomatici

• Manifestările clinice sugestive pentru o Manifestările clinice sugestive pentru o afecţiune colonică:afecţiune colonică:

hemoragia digestivă inferihemoragia digestivă inferioaoarără manifestări subocluzivemanifestări subocluzive tulburări de tranzir intestinal recent instalate tulburări de tranzir intestinal recent instalate

(diaree, constipaţie, alternanţa acestora)(diaree, constipaţie, alternanţa acestora) modificarea aspectului scaunului (reducere modificarea aspectului scaunului (reducere

calibru, falsă diaree)calibru, falsă diaree) defecaţie incompletă, laborioasădefecaţie incompletă, laborioasă tenesme rectaletenesme rectale dureri colicative intestinaledureri colicative intestinale anemie feriprivă prin hemoragii digestive anemie feriprivă prin hemoragii digestive

oculteoculte

• Manifestări clinice nespecifice:Manifestări clinice nespecifice: scăderea ponderalăscăderea ponderală inapetenţainapetenţa astenia fizicăastenia fizică Suspiciuni clinice pentru CCRSuspiciuni clinice pentru CCR persoane peste 50 anipersoane peste 50 ani tulburări de tranzit intestinaltulburări de tranzit intestinal hemoragie digestivă inferioarăhemoragie digestivă inferioară anemie feriprivă recent instalatăanemie feriprivă recent instalată

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

• inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi rectale distalerectale distale

• sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori stângi, pe ultimii 60cmstângi, pe ultimii 60cm

• colonoscopie totalăcolonoscopie totală met. cu sensib. dg (97%) → gold met. cu sensib. dg (97%) → gold

standardstandard diagnostic histopatologicdiagnostic histopatologic tratamentul endoscopic al adenoamelor tratamentul endoscopic al adenoamelor

sincronesincrone clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast

(sensibil.83%) → limitată pentru rect şi (sensibil.83%) → limitată pentru rect şi sigmoidsigmoid

Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie

Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie

Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie

Cancer rectal - colonoscopieCancer rectal - colonoscopie

Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată

Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată

Diagnosticul CCR la pacienţii Diagnosticul CCR la pacienţii asimptomatici din grupul cu risc standard asimptomatici din grupul cu risc standard şi risc crescutşi risc crescut

Screening = investigaţiile efectuate în scopul Screening = investigaţiile efectuate în scopul detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne

(adenoame) la persoane asimptomatice(adenoame) la persoane asimptomatice• CCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatalăCCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatală• se dezvoltă din leziuni precursoare bine se dezvoltă din leziuni precursoare bine

definite, adenoamele colorectaledefinite, adenoamele colorectale• progresează lent din stadiile curabile progresează lent din stadiile curabile

chirurgucal (Dukes A, B) → avansate (Dukes C, chirurgucal (Dukes A, B) → avansate (Dukes C, D)D)

• testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, accesibileaccesibile

• Se adresează:Se adresează: pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu)pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu) pacienţi asimptomatici cu risc crescutpacienţi asimptomatici cu risc crescut

Screeningul populaţiei cu risc Screeningul populaţiei cu risc mediumediu

• Grup cu risc mediu (standard) = Grup cu risc mediu (standard) = persoanele peste 50 ani fără factori persoanele peste 50 ani fără factori de risc pentru CCRde risc pentru CCR

• Strategia de screening (recomandată de Strategia de screening (recomandată de American College of Gastroenterology)American College of Gastroenterology)Recomandare Recomandare Metodologie Metodologie Interval Interval

Strategia preferatăStrategia preferată Colonoscopie Colonoscopie La fiecare 10 aniLa fiecare 10 ani

Strategii alternativeStrategii alternative Sigmoidoscopie Sigmoidoscopie flexibilă flexibilă ++ test pentru test pentru HO fecaleHO fecale

La fiecare 5 aniLa fiecare 5 aniAnualAnual

Alte strategii de Alte strategii de screeningscreening

Test HO fecaleTest HO fecaleSigmoidoscopie flex.Sigmoidoscopie flex.Clismă baritată cu Clismă baritată cu dublu contrastdublu contrast

AnualAnualLa fiecare 5 aniLa fiecare 5 aniLa fiecare 5-10 aniLa fiecare 5-10 ani

• Colonoscopia totalăColonoscopia totală metodă eficientămetodă eficientă interval de protecţie mareinterval de protecţie mare diagnosticul şi trataemntul leziunilor diagnosticul şi trataemntul leziunilor

precursoareprecursoare Sigmoidoscopia flexibilă Sigmoidoscopia flexibilă ++testul HO testul HO

fecalefecale ieftineieftine larg accesibilelarg accesibile ambulatorambulator Clisma baritată în dublu contrastClisma baritată în dublu contrast ieftinăieftină 25% din adenoamele şi cancerele 25% din adenoamele şi cancerele

rectosigmoidiene → nediagnosticaterectosigmoidiene → nediagnosticate

Screeningul şi supravegherea populaţiei Screeningul şi supravegherea populaţiei cu riscu riscc crescut crescut

Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru CCRCCR

Subiecţii din familiile cu sindroame de Subiecţii din familiile cu sindroame de polipoză adenomatoasă familialăpolipoză adenomatoasă familială

copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici → rectocolectomie totală→ rectocolectomie totală

rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → colonoscopie de screening iniţial apoi → colonoscopie de screening iniţial apoi → sigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 anisigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 ani

screening molecular → detecţia mutaţiilor screening molecular → detecţia mutaţiilor genei APC (adenomatous polyposis coli) genei APC (adenomatous polyposis coli) situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa 80%, limitată80%, limitată

• Subiecţii din familiile cu cancer Subiecţii din familiile cu cancer colorectal ereditar nonpolipoziccolorectal ereditar nonpolipozic

colonoscopie totală → îndeplinesc colonoscopie totală → îndeplinesc criteriile Amsterdamcriteriile Amsterdam

examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 ani mai devreme decât cel mai ani mai devreme decât cel mai precoce cancer diagnosticat în familia precoce cancer diagnosticat în familia respectivărespectivă

interval de screening de 2 ani până la interval de screening de 2 ani până la 40 ani, apoi anual40 ani, apoi anual

detecţia de CCR → colectomie detecţia de CCR → colectomie subtotală → colon restant şi sigmoid subtotală → colon restant şi sigmoid anualanual

teste genetice pozitive aprox. 50%teste genetice pozitive aprox. 50%

• Subiecţii cu istoric familial de CCRSubiecţii cu istoric familial de CCR una sau mai multe rude de grd.I → risc una sau mai multe rude de grd.I → risc

crescut pentru CCRcrescut pentru CCR o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau

mai multe rude grd. I cu CCR → asociază mai multe rude grd. I cu CCR → asociază risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a CCRCCR

o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. CCRCCR

colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme decât ani sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta la diagnostic a celui mai tânăr vârsta la diagnostic a celui mai tânăr membru afectat din familiemembru afectat din familie

SupraveghereaSupravegherea

Evaluare periodică a pacienţilor Evaluare periodică a pacienţilor cu afecţiuni recunoscute a se cu afecţiuni recunoscute a se asocia cu risc crescut pentru CCRasocia cu risc crescut pentru CCR

• Pacienţii cu istoric personal de Pacienţii cu istoric personal de cancercancer

recidivă a tumoriirecidivă a tumorii CCR metacroneCCR metacrone colonoscopie completă la 1 an colonoscopie completă la 1 an

după intervenţia chirurgicalădupă intervenţia chirurgicală apoi la 3-5 aniapoi la 3-5 ani

• Pacienţii cu istoric personal de adenoame Pacienţii cu istoric personal de adenoame colorectalecolorectale

colonoscopie cu îndepărtarea colonoscopie cu îndepărtarea adenoameloradenoamelor

polipectomie polipi polipectomie polipi >>2cm → colonoscopie 2cm → colonoscopie la la 3-6 luni3-6 luni

după îndepărtarea tuturor adenoamelor după îndepărtarea tuturor adenoamelor supraveghere la 3-5 ani:supraveghere la 3-5 ani:

3 ani pentru risc crescut de apariţie a 3 ani pentru risc crescut de apariţie a adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoame multiple adenoame multiple >>2, mari2, mari>>1cm, 1cm, structură viloasă, dispalzie de grad înalt structură viloasă, dispalzie de grad înalt sau istoric familial de CCR)sau istoric familial de CCR)

5 ani la pacienţii cu risc scăzut5 ani la pacienţii cu risc scăzut

• Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale idiopatice (RCUH şi BC)idiopatice (RCUH şi BC)

RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru colita stângăpentru colita stângă

pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani intervalinterval

displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → colectomiecolectomie

displazie moderată → fără leziuni → displazie moderată → fără leziuni → colonoscopie la 3-6 lunicolonoscopie la 3-6 luni

displazie nedefinită → colonoscopie la 6 lunidisplazie nedefinită → colonoscopie la 6 luni

STADIALIZAREA CANCERULUI STADIALIZAREA CANCERULUI COLORECTALCOLORECTAL

• necesară pentru planificarea necesară pentru planificarea strategiei terapeuticestrategiei terapeutice

• încadrarea pacienţilor în studiile încadrarea pacienţilor în studiile

clinico-terapeuticeclinico-terapeutice

• aprecierea invaziei:aprecierea invaziei:

- sistemul de stadializare TMN- sistemul de stadializare TMN

- clasificare Dukes- clasificare Dukes

• Clasificarea Dukes a CCRClasificarea Dukes a CCR

Stadiu Stadiu Caracterizare Caracterizare

Stadiul AStadiul A Tumora invadează mucoasa şi submucoasaTumora invadează mucoasa şi submucoasa

Stadiul B1Stadiul B1 Tumora invadează muscularis propriaTumora invadează muscularis propria

Stadiul B2Stadiul B2 Tumora penetrează complet m. propria şi Tumora penetrează complet m. propria şi invadează seroasa până la grăsimea pericolicăinvadează seroasa până la grăsimea pericolică

Stadiul C1Stadiul C1 Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în în <<4 ggl. limfatici regionali4 ggl. limfatici regionali

Stadiul C2Stadiul C2 Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în în >>4 ggl. limfatici regionali4 ggl. limfatici regionali

Stadiul DStadiul D Prezenţa mts la distanţă (ficat)Prezenţa mts la distanţă (ficat)

Principii terapeutice în CCRPrincipii terapeutice în CCR

• Tratamentul cancerului colonic în stadii Tratamentul cancerului colonic în stadii curabilecurabile

• Tratamentul cancerului rectal în stadiu Tratamentul cancerului rectal în stadiu curabilcurabil

• Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic

1. T1. Trrat CC în stad curabileat CC în stad curabile

• Stadializarea preoperatorieStadializarea preoperatorie colonoscopie/ clismă baritatăcolonoscopie/ clismă baritată CT, echoCT, echo Rx. pulmonarRx. pulmonar hemoleucogramă, AgCE hemoleucogramă, AgCE >>5ng/ml → 5ng/ml →

periodic postoperator 1 lunăperiodic postoperator 1 lună

• Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical rezecţia tumorii rezecţia tumorii ++ ggl. limfatici regionali ggl. limfatici regionali localizarea anatomică, includerea în rezecţie a localizarea anatomică, includerea în rezecţie a

unui segment colonic neafectat de 5 cmunui segment colonic neafectat de 5 cm Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă reducerea ratei recidivelorreducerea ratei recidivelor stadiile Dukes C şi B2 →stadiile Dukes C şi B2 →

5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ folinat de Ca folinat de Ca• Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic tratament chirurgical → sub 5% pot fi tratament chirurgical → sub 5% pot fi

operaţioperaţi chimioterapie →chimioterapie →

5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ irinotecan/oxaliplatină irinotecan/oxaliplatină chimioterapie intraarterială → artera chimioterapie intraarterială → artera

hepatică → 30-50%hepatică → 30-50%

HemoroiziiHemoroizii

• dilataţii varicoase ale plexurilor venoase dilataţii varicoase ale plexurilor venoase hemoroidale anorectale localizate:hemoroidale anorectale localizate:

în canalul anal → hemoroizi interniîn canalul anal → hemoroizi interni zona cutaneomucoasă a rectului → hem. zona cutaneomucoasă a rectului → hem.

externiexterni hemoroizi externi perisfincterieni → plex hemoroizi externi perisfincterieni → plex

venos hemoroidal inferior, aparţine venos hemoroidal inferior, aparţine venei cave inferiaorevenei cave inferiaore

hemoroizi interni → plex venos hemoroizi interni → plex venos hemoroidal superior, componentă a hemoroidal superior, componentă a sistemului port, de care este legat prin sistemului port, de care este legat prin venele mezenterice inferioarevenele mezenterice inferioare

localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)

Sistemul vascular Sistemul vascular hemoroidalhemoroidal

EtiopatogenieEtiopatogenie• factori vascularifactori vasculari rolul jucat de venele hemoroidale rolul jucat de venele hemoroidale

superioaresuperioare ortostatismul facilitează refluxul venosortostatismul facilitează refluxul venos factori mecanicifactori mecanici efort de defecaţie → creşte pres. efort de defecaţie → creşte pres.

intraabd.intraabd. supraîncărcare reţele hemoroidale → supraîncărcare reţele hemoroidale →

turgescenţăturgescenţă laxitatea submucoasei rectale sup. laxitatea submucoasei rectale sup.

faţă de plex muscular hemoroidal → faţă de plex muscular hemoroidal → defecare → mucoasa coboară şi defecare → mucoasa coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă modifică reţeaua vasculară venoasă → dilataţii hemoroidale→ dilataţii hemoroidale

• teoria inflamatorieteoria inflamatorie leziuni repetate ale mucoasei → leziuni repetate ale mucoasei →

iritaţie şi inflamare canal anal → iritaţie şi inflamare canal anal → crize hemoroidalecrize hemoroidale

durere → tromboză, inflamaţie, durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţieulceraţie

factori predispozanţifactori predispozanţi tulburări de tranzittulburări de tranzit ereditateereditate famfamilialilial- constituţional- constituţional per viaţă genitalăper viaţă genitală

• ClasificareClasificare

Grad IGrad I dilatare perete vascular fără să existe prolapsdilatare perete vascular fără să existe prolaps

Grad IIGrad II hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, se hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, se retrag spontanretrag spontan

Grad IIIGrad III hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, reducere manualăreducere manuală

Grad IVGrad IV hemoroizi ireductibili, posibil trombozaţihemoroizi ireductibili, posibil trombozaţi

Tablou clinicTablou clinic• Criza hemoroidalăCriza hemoroidală durerea hemoroidală; grd III, IVdurerea hemoroidală; grd III, IV

- după constipaţie- după constipaţie- puseu diareic acut- puseu diareic acut- durează 2-3 zile- durează 2-3 zile

hemoroizi interni simptomaticihemoroizi interni simptomatici- tromboză- tromboză- hemoragie- hemoragie- inflamaţie- inflamaţie

hemoroizi externi → sub teg., simpt. hemoroizi externi → sub teg., simpt. mereumereu

caracterul durerii: apăsare, arsură, caracterul durerii: apăsare, arsură, tenesme → dureri violentetenesme → dureri violente

rectoragie → semnal de alarmărectoragie → semnal de alarmă

Criza hemoroidalăCriza hemoroidală

• HemoragiaHemoragia sânge roşu aprins (arterial, şunt sânge roşu aprins (arterial, şunt

arterio-venosarterio-venos după defecare, cantitate variabilădupă defecare, cantitate variabilă

Prolaps hemoroidalProlaps hemoroidal

Scurgeri mucoase sau Scurgeri mucoase sau mucosanghinolente datorate mucosanghinolente datorate hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, iritaţiei locale, prurituluiiritaţiei locale, pruritului

DiagnosticDiagnostic• inspecţieinspecţie• palpare → tuşeu rectalpalpare → tuşeu rectal• vizualizare cu anuscop, vizualizare cu anuscop,

rectosigmoidoscoprectosigmoidoscop• !!!! obligatoriu → explorarea regiunii !!!! obligatoriu → explorarea regiunii

proximale a tractului gastrointestinalproximale a tractului gastrointestinal

ComplicaţiiComplicaţii• manifestări inflamatoriimanifestări inflamatorii criptite → lez mici, roşii, tumefiatecriptite → lez mici, roşii, tumefiate papilite → mici formaţ anat. , localizate papilite → mici formaţ anat. , localizate

la niv. liniei pectinee, de dimensiuni la niv. liniei pectinee, de dimensiuni diferite; traduce → hiperplazie a diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţiiinflamaţii

• manifestări tromboticemanifestări trombotice

Hemoroizi externi Hemoroizi externi trombozaţitrombozaţi

Hemoroizi externiHemoroizi externi

Hemoroizi sângerânziHemoroizi sângerânzi

Varice rectaleVarice rectale

Fisură analăFisură anală

TratamentTratament• tratament conservatortratament conservator băi localebăi locale regim alimentar → fără condimente, regim alimentar → fără condimente,

băuturi alcoolicebăuturi alcoolice tratament medicaltratament medical trofice venoase → Detralex VItb/zi 4 trofice venoase → Detralex VItb/zi 4

zile, apoi IVtb/zizile, apoi IVtb/zi tratament local (supozitoare, pomezi)tratament local (supozitoare, pomezi)

- protecţia mucoasei (săruri de - protecţia mucoasei (săruri de bismut, silicoizi)bismut, silicoizi)

- anestezice- anestezice- AINS, corticoizi- AINS, corticoizi- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog

Alte tratamenteAlte tratamente

• scleroterapie → în hem. – sub mucos strictscleroterapie → în hem. – sub mucos strict

- indicaţii : hemoragia- indicaţii : hemoragia

- contraindicaţii: criza dureroasă- contraindicaţii: criza dureroasă

- accidente: escare- accidente: escare

• hemoroidectomiehemoroidectomie

• tromboectomietromboectomie

• infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%)infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%)

• tratament chirurgicaltratament chirurgical indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili, indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili,

tromboză circulară, eşec tratament tromboză circulară, eşec tratament medical, hemoroizi asociaţi cu fisuri sau medical, hemoroizi asociaţi cu fisuri sau complicaţii inflamatoriicomplicaţii inflamatorii

Trusa pentru proctologieTrusa pentru proctologie