Universitatea de Medicin i Farmacie

din Trgu-Mure

Curs de Medicin Intern

Pentru Medicin Dentar

Autori:

ef de lucrri Dr. Benedek Theodora Prof. Dr. Benedek Imre

2013

*Pentru uzul studenilor

2

Cuprins

Partea I Bolile aparatului respirator..........................3

Partea a II-a Bolile aparatului cardiovascular.......26

Partea a III-a Bolile aparatului digestiv...................73

Partea a IV-a Bolile aparatului renal......................102

Partea a V-a Bolile de snge.....................................108

Partea a VI Bolile metabolice...................................129

3

Partea I

Bolile aparatului respirator

1. Traheobronita acut Definiie: Boal a cilor aeriene superioare caracterizat printr-un sindrom bronitic acut de scurt durat Etiologie:

1. Viral virusul gripal A i B, virusul sinciial respirator 2. Bacterian pneumococi, sterptococi, etc. De obicei urmeaz unei

traheobronite bacteriene 3. Chimic dup expunerea la substane toxice

Tablou clinic -tuse seac -tuse cu expectoraie mucoas n cele virale -tuse cu expectoraie mucopurulent n cele bacteriene -crupul i epiglotita acut mai frecvent la copii Explorri paraclinice -examenul Rtg toracic normal -examenul bacteriologic de sput n cazul supreinfeciei bacteriene -hemograma leucocitoz cu neutrofilie -probele funcionale respiratorii Diagnosticul diferenial cu pneumoniile, pe baza examenului radiologic Evoluie, complicaii -bronhopneumonie -crup -epiglotit acut Tratament simptomatic, antibiotic, antibiral, vaccinare

4

2. Bronita cronic, bronhopneumopatia cronic obstructiv i emfizemul pulmonar

Definiii 1. Bronita cronic - boal a broniilor mari i mici caracterizat clinic printr-un sindrom bronitic cronic cu vechime de minim 2-3 ani i semne clinice (tuse + sput) prezente minim 3 luni pe an. 2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv - asociere ntre bronita cronic obstructiv i emfizemul pulmonar 3. Emfizemul pulmonar dilatarea permanent i anormal a cilor aeriene situate distal de broniola terminal

Simptome -tuse cu expectoratie, dispnee progresiva, wheezing = bronsita cronica -dispnee importanta, tues redusa = emfizem -tuse, dispnee, cianoza, flebotomii = BPOC

Examenul clinic obiectiv: -raluri sibilante, wheezing, crepitante uscate bronsita cronica -torace in forma de butoi, cu diameterele AP si transvers marite, sosele supraclaviculare pline, gatul scurtat prin ridicarea domurilor, reducerea ampliantei miscarilor respiratorii, dispnee expiratorie cu buzele protruzionate, hipersonoritate difuza, matitate cardiaca disparuta, matitate hepatica micsorata, limitarea excursiilor diafragmatice, limita inferioara a sonoritatii pulmonare coborata = emfizem pulmonar -cianoza tip central cu insuficienta cardiaca dreapta, flebotomii, Htc mare, raluri bronsice, torace normal, PO2>60 mm Hg, PCO2 >60 mm Hg BPOC tip bronsitic -fara cianoza, semne de emfizem, Htf

5

i. VEMS 2 l = dispnee gradul 1, ii. VEMS 1,2 1,5 l = gradul 2,

iii. VEMS 1 l = gradul 3, iv. VEMS 0.5-0.75 l = gradul 4

b. In Emfizem CPT, CR, VR cresc, CV scade, VEMS si IT scade, PO2 scade usor, Pco2 creste usor la hiperventilatie

B) Examen de sputa

-in orice infectie, sau BPOC arat etiologia -obligatoriu se face i examenul BK si citologic

C) Examen Radiologic

-Emfizem pulmonar hipertransparenta pulmonara, silueta cardiaca mica, largirea spatiului retrosternal cu >3 cm, diafragme turtite cu miscari reduse, diminuarea desenului hilar in periferie

E) EKG Emfizem-Cresc undele P in inferior, scade QRS, verticalizarea QRS

Diagnostic diferential al BPCO, emfizemului si bronsitei cronice -bronsita cronica si emfizem

cu BPOC indici respiratorii -reflux gastroesofagian cu aspirare tuse gastroscopie -bronsiectazia Rtg plaman in fagure -sinuzita cronica Rtg sinusuri -fibroza chsitica cresterea Cl in sudoare -sdr. Cu cili vibratili dischinetici -Tbc -IVS -Embolie pulmonara -Astm -Emfizem panacinar sever sub 30 ani, deficit de alfa 1 antitrpsina si ciroza hepatica -Neo

-bronsita cronica obstructiva sdr. Bronsitic-tuse, expectoratie mucoasa, indici respiratorii normali in bronsita

-policitemia vera -apnee in somn, sdr. Pickwick -intre tipul bronisit si emfizematos

6

Tratament

-reducerea iritatiei bronsice, oprirea fumatului i expunerii la agenti poluanti -profilaxia infectiilor virale si bacteriene, vaccinare -tratamentul infectiilor bronsice Augmentin, amoxicilin, enicilina, genta 7-10 zile -cresterea eliminarii secretiilor hidratare, mucolitice actil cisteina, bromhexin 3x1 ling, expectorante gliceroguaiacolat, drenaj postural, tapotaj -tratament bronhodilatator -Simpaticomimetic Ventolin, Astmopent, Alupent puf la 4-6 ore -Anticolinergic Atrovent 2 x 4 puff pe zi -Derivati de teofilina miofilin iv 5-6 mg/kgc in 30 min urmat de 0.2-0.4mg/kgc/ora sau oral 3 x 100 mg, Teotard retard 1 -2/zi -Corticoterapia in cazuri severe cu VEMS

7

3. Astmul bronic

Definiie boal a cilor respiratorii caracterizat prin creterea reactivitii bronice la diferii stimuli care se manifest prin ngustarea difuz a cilor aeriene la expunerea la aceti stimuli Simptome -dispnee expiratorie -tahicardie -wheezing -aprute dupa expunerea la alergen sau efort sau infectii Examenul clinic obiectiv releva: -tahipnee 20-30/min, - utilizarea muschilor accesori, -hipersonoritate difuza, - raluri sibilante, -raluri subcrepitante pe ambele hemitorace (zgomot de porumbar), -ronhusuri, -Murmur vezicular aspru Examinari paraclinice

b) Examinari de laborator -leucocitoz cu eozinofilie -imunelectroforeza cresc IgE

b) Probele functionale respiratori -variabilitate foarte mare a VEMS, >15% -variabilitate PEF >15% -CV normala, -CPT, VR, CRF crescute, -VEMS si IT sczute

-testele de bronhodilatatie revenirea VEMS si PEF cu peste 20% la testul de bronhodilataie arat o reversibilitate bronhodilatatoare i este nalt sugestiv pentru astm -evaluarea hiperreactivitatii bronsice

8

c)Examen de sputa sputa mucoas, cu eozinofile, cristale Charcot-Leyden si corpi Creola

E) EKG

- tahicardie, P Pulmonar, BRD c) Explorarea alergologica speciala teste cutanate, determinarea

alergenilor sangvini Diagnostic diferential: -astmul indus de aspirina traiada Vidal astm, polipoza nazala, sensibilitate la aspirina -bronsita cronica astmatiforma astmul apare dupa multi ani de tuse -Sdr. Churg-Strauss eozinofilie>1.500/mmc si vasculita sistemica, IgE serice>250 -aspergiloza pulmonara alergica aspergilom la Rtg, eozinolofilie crescuta, IgE>2.000 UI/l, in sputa hife de aspergilus -IVS dispneea inspiratorie -fibroza chsitica copii, Cl -corpi straini -obstructie de cai respiratorii superioare tu laringian stridor, cornaj, raguseala, sau neo atelectazie, dispnee inspiratorie -Embolie pulm -Sdr. carcinoid -Bronsiolita acuta chimica sau infectioasa la copii Tratament

-reducerea expunerii la factorii de mediu i alergeni -betaadrenergice-puffuri famoterol, Ventolin, Astmopent, Alupent

puf la 4-6 ore -metilxantine - miofilin iv 5-6 mg/kgc in 30 min urmat de 0.2-

0.4mg/kgc/ora sau oral 3 x 100 mg, Teotard retard 1 -2/zi, Eutard. Astm sever Miofilin iv. Oral numai jumatated din doze -Anticolinergic Atrovent 2 x 4 puff pe zi -Corticosteroizii

9

-rau astmatic iv HHS sau metil prednisolon la 6 ore, dupa care prednison sau inhalator beclometazon, triamcinolon puff, preferabil sub 500 mcg/zi -cromoglicat disodic, nedocromil -terapia in trepte -imunoterapia

Evolutie, complicatii, prognostic

-vindecare rara, mai ales la copil sau in astmul alergic -ramane astm cu accese intermitente -spre stare de rau astmatic Complicatii pneumotorax spontan, pneumomedistinul, astm infectat,

insuficienta respiratorie, HRP, CPC

10

4. Pneumoniile

Definiie boli inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, de etiologie divers, caracterizate prin alveolit exudativ i infiltrat inflamator interstiial Simptome -febra, tuse, dispnee, durere toracica, tahicardie -frison, febra, tuse cu sputa ruginie, junghi toracic, dispnee, herpes, stare generala alterata = pneumonie pneumoconica -febra, frison, tuse, dispnee, sputa hemoptoica = pneumonioe stafilococica -febra, frison, stare generala alterata soc septic, sputa socolatie = pneumonie cu klebsiella Examenul clinic obiectiv releva: -Febra -tegumente calde -tahicardie -reducerea ampliantei respiratorii pe partea bolnava -matitate sau submatitate -crepitante accentuate de tuse, -suflu tubar -herpes i roseata de partea bolnava pneumonia pneumococic Examinari paraclinice

A) Examinari de laborator -leucocitoza -VSH crescut -hemoculturi -imunelectroforeza cresc ImG aglutinine la rece in pneumonia cu micoplasma

B) Examen de sputa

-in orice infectie arat etiologia

11

C) Examen Radiologic opacitate omogena, bine delimitat, delimitand un lob, triunghi

cu varful in hil si baza la periferie = pneumonie pneumococica -opacitati infiltrative in mai multe regiuni, pneumatocele,

piopneumotorax = stafilococica -opacitata masiva lobara in lobii superiori sau posteriori

Klebsiella -opacitati infiltrative extensive pe ambii plamani (plaman alb) =

virala Diagnostic diferential: -cu alte forme de pneumonie -cu cancerul pulmonar -cu abcesul pulmonar -cu Tbc -cu embolia pulmonara -cu atelectazia -cu pleurezia -cu BPOC -cu IVS -cu alveolite alergice -cu astmul bronic Tratament

-general suportiv, oxigenoterapie, HHS, hidratare, aspirina, antipiretica -specific antibiograma Augmentin 2*1g, Metronidazol 3*100 mg, Gentamicina 2*80, vancomicina 2*1 g, amoxicilin 3*500-1000, cefalosporine. 4 zile febril se schimba . Minim 10 zile -tratamentul complicatiilor pleurezie, etc

Evolutie, complicatii, prognostic Tratat, febra scade in 24-48 ore, se vindeca in 7-10 zile, Mortalitate de cca 5% in functie de tratament si organism, Mortalitatea n pneumonia cu klebsiella si piocianic este de 20-30% Netratat complicaii: -pleurezie serofibrinoasa -pleurezie purulentam, ma la klebsiella -abces pulmonar (mai ales la stf)

12

-pneumotorax la stf, piopneumnotorax prin fistula pleuropulmonara -atelectazie prin dopuri de mucus -suprainfectia cu alt germene (sau la virala) -pericardita purulenta in str -endocardita pneumococica sau stafilococica pe cord drept -meningita pneumococica sau stafilococica -glomerulonefrita pneumococica

-Insuficinta cardiaca acuta -Insuficienta respiratorie, soc septic, CID klebsiella si stf

13

5. Abcesul pulmonar

Definiie - supuraie a parenchimului pulmonar caracterizat prin focare circumscrise de inflamaie supurativ cu evoluie spre necroz i excavare, manifestate clinic prin bronhoree purulent sau fetid. Simptome -febra -stare generala alterata -sputa fetid cu eliminarea unei cantiti mari de sput prin vomic Examenul clinic obiectiv releva: -de multe ori prezena unei paradontoze -submatitate -sputa fetida, galben verzui sau pluristratificat, dat de secretia bronsica Examinari paraclinice

A) Examinari de laborator -leucocitoza foarte pronunat -VSH crescut

B) Examen de sputa

-in orice infectie arat etiologia

C) Examen Radiologic -Opacitati omogene, in lobii inferiori, unice sau mai multe, cu imagine hidroaerica in faza de supuratie descisa, cu ax mare vertical si nivel lichidian orizontal, avnd o variabilitate mare

D) Punctie biopsie pulmonara ghidata CT- pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul abcedat

E) CT F) Bronhoscopie

Diagnostic diferential: -cu pneumonii -cu Tbc -cu neo -cu astmul

14

-cu BPOC -cu IVS -cu embolia pulm -Cu chistul hidatic Tratament

-drenaj postural, - augmentin 2x1,2-2,2, + metronidazol 3*100, + gentamicin 2 x 40-80, timp de 4-6 sapt -chirurgical n caz de eec a tratamentului medicamentos

Evolutie, complicatii, prognostic

-netratat, evolueaz spre gangrena pulmonara, abcese metstatice, empieme pleurale, piopneumotorax, bronsiectazii, soc septic -prognostic bun dupa introducerea tratamentului antibiotic

15

6. Tuberculoza pulmonar

Definiie: Boala infectocontagioas produs de bacilul Koch, cu evoluie cronic i rspndire larg care netratat corect are o fatalitate semnificativ i serioase consecine economico-sociale.

Anual e nregistreaz peste 10 milioane mbolnviri. 90% din ele reprezint Tbc a aparatului respirator. Alte localizri: Tbc digestiv, oso, renal, cutanat, ganglionar

Infecia tuberculoas infecia latent cu BK Caz nou bolnavul cu Tbc care necesit tratament i care nu a primit

niciodat tratament antituberculos Caz readmis cazul care prezint un puseu de Tbc necesitnd

tratament i care a urmat anterior un tratament antiTbc n urma cruia a fost considerat vindecat.

Etiologie: Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) identificat n 1882 Conine numeroase antigene micobacteriene

Tuberculina amestec complex de antigene micobacteriene utilizat pentru decelarea infeciei tuberculoase. intradermoreacia.

Transmiterea tuberculozei

Transmitere aerian

Sursa bolnavii cu Tbc, n special nainte ca boala s fi fost identificat, mai ales bolnavii pozitivi n microscopie Unitatea infectant este particula cu dimensiuni sub 10 microni care rezult din uscarea n atmosfer a picturilor Pflugge, eliminate prin tuse, strnut, rs Msuri de prevenire: ultraviolete, ventilaie Transmiterea digestiv prin mycobacterium bovis consumarea de lapte de la animale bolnave

16

Imunologia tuberculozei Hipersensibilitate, fenomene alergice Intradermoreacia la tuberculin reacia Palmer -se injecteaz intradermic 0,1 ml. La persoanele sensibilizate (infectate anterior) apare o reacie de tip eritem edem induraie. Rezultatul se citete la 72 ore, cnd reacia este maxim.. -Palmer I induraie ferm sau prezena de flicten -Palmer II induraie elastic -Palmer III infiltraie depresibil -Palmer IV fr infiltraie aparent Reacia cu diametru de peste 10 mm se consider pozitiv. Dimensiunea reaciei poate fi redus n caz de imunodepresii. Viraj tuberculinic succesiunea a 2 testri, prima negativ i a doua pozitiv Saltul tuberculinic succesiunea in timp a 2 teste tuberculinice, cel de-al doilea cu cel puin 10 mm mai amplu. Tablou clinic

1. Tbc primar tuberculoza care apare la persoane anterior neinfectate.

Risc de infecie maxim la sugar i copilul mic. Forme clinice: 1. Primoinfecia ocult fr manifestri clinice, surprinderea unui

viraj tuberculinic. 2. Primoinfecia manifest simpl apare complexul primar

tuberculos la examenul radiologic, n vecintatea pleurei viscerale, cu form rotund, dimeniuni de civa mm sau cm, unic, nsoit de adenopatie

3. Primoinfecia cu complicaii benigne a. Pleurezia serofibrinoas b. Compresie bronic c. Fistula gangliobronic

4. Primoinfecia cu complicaii grave a. Pneumonia i bronhopneumonia tuberculoas b. Miliara c. Meningoencefalita tuberculoas

17

Simpome: tuse cu durat peste 3 sptmni, scdere ponderal, dispnee, subfebrilitate i febr Rtg: adenopatii hilare sau mediastinale, imagini de condensare, imagini miliare 2. Tbc secundar la adult Simptome: tuse cronic, durere toracic, indispoziie, astenie, fatigabilitate, hemoptizie, amenoree, subfebriliti Semne fizice: paloare, scdere ponderal, raluri Rtg: - localizarea leziunilor de preferin la apex

a) pleurezie serofibrinoas b) tuberculoz infiltrativ la debut c) tuberculoz nodular d) tuberculoz cazeos-circumscris tuberculom - rar e) tuberculoz cazeos-extensiv f) tuberculoza cavitar forma cu densitatea cea mai mare de

bacili, care se multiplic rapid n interiorul cavernei g) tuberculoza miliar diseminat pe ntreg cmpul pulmonar

Examinarea bacteriologic: - se recolteaz sput

1. Examinarea microscopic coloraie Ziehl-Nielsen 2. Cultivarea n mediu Lovenstein-Jensen

Tipuri de infecii:

a) Caz confirmat prin microscopie surs important de contagiu

b) Caz confirmat numai n culturi surs probabil c) Caz neconfirmat bacteriologic surs posibil

Tratament Medicamente antituberculoase: Izononiazida, Rifampicin, Pirazinamida. Etambutol, Streptomicina, Kanamicina Regimuri terapeutice: 1. Regimul I : 3RHZS2 + 3RH2 n formele avansate, cu BK prezent

n sput si sau caverna

18

3 luni izoniazida + rifampicina+ pirazinamida + streptomicina, 2 zile pe saptamana, dup care 3 luni izoniazida + rifampicina 2 zile pe saptamana,

2. Regimul II : 2RHZ2 + 4RH2 celellate forme, mai uoare 2 luni izoniazida + rifampicina+ pirazinamida 2 zile pe saptamana, dupa care 4 luni izoniazida + rifampicina

Daca apare chimiorezisten, se prelungete tratamentul sau se nlocuiesc medicamentele. Recdere repozitivarea expectoraiei dup oprirea tratamentului necesit reintroducerea tratamentului.

19

7. Pleureziile Definiii - Revrsate pleurale de diferite etiologii Transudat cnd este perturbat formarea i absorbia lichidului pleural (hipertensiunea venoas sistemic, hipertensiunea venoas pulmonar, afectarea drenajului limfatic pleural, reducerea presiunii osmotice a plasmei) Exudat cnd exist un proces patologic la nivel pleural Criterii de definire a unui revrsat pleural ca exudat:

1. LDH din lichid peste 200 UI sau peste 2/3 din LDH seric

2. Raport proteine pleurale / proteine serice peste 0,5 3. Nivel de proteine peste 3g/dl 4. Reacia Rivalta pozitiv

Forme clinice

1. Pleurezia parapneumonic nsoete pneumoniile Simptome: febr, durere pleural, tuse seac Examen obiectiv: matitate, diminuarea vibraiilor vocale Rtg: opacitate dat de lichidul pleural Toracocenteza (puncia pleural): Lichid pleural fibrinos, citrin, conine polimorfonucleare, rare limfocite, leucocite multe, pH sczut

Tratament: antibiotice, antitusive, evacuare

2. Pleurezia neoplazic Lichid hemoragic, cu multe eritrocite, cu tendin de refacere rapid Examen citologic: celule cu numeroase atipii Tratament: puncie evacuatorie, chimioterapie, iradiere, administrare intrapleural de ageni sclerozani

3. Pleurezii n tromboembolismul pulmonar Febr, durere toracic, instalat n contextul clinic al TEP Lichid pleural serohemoragic

4. Pleurezii n boli de colagen a. Lupus celule lupice n lichidul pleural serocitrin sau

serohemoragic

20

b. Poliartrita reumatoida lichid pleural serocitric, LDH crescut, prezena factorului reumatoid

5. Pleurezia din uremie 6. Pleurezia tuberculoas lichid serocitrin sau hemoragic, cu multe

limfocite, multe proteine si glicopleurie sczut. Tratament: chimioterapie, puncie evacuatorie, antiinflamatoare

7. Chilotoraxul acumularea de limf n cavitatea pleural, ca urmare a

unei afectri a canalului toracic (traumatica, obstrucii, etc)

8. Tumorile pleurei: mezoteliom i. Fibros localizat, benign, opacitate dens

ii. Malign difuz lichid hemoragic, tratament chirurgical

Simptome -febra, durere, tuse seaca Examenul clinic obiectiv releva: -matitate, diminuarea sau absenta vibratiilor vocale, suflu pleuretic=pleurezie Examinari paraclinice

A) Examen Radiologic Opacitate masiv corespunzztoare sediului de acumulare a lichidului

pleural B) Toracocenteza si examinarea lichidului pleural

-LDH>200 sau LDHpleural/seric>0.5, proteine pleurale/serice>0.5 = exudat -Glucoza glicopleurie mica 1000/mm3-pneumonie, neo, embolie, TBC -limfocite>50% - Tbc

21

-eozinofile>10% - fungica, parazitara, hemoragice -celule maligne, BK -celule lupice, factor reumatoid -Tg pleurezii chiloase -colesterol pleurezie cu colesterol

Diagnostic diferential: Cu alte forme de pleurezii -penumonie polinuvcleare neutrofile, exudat, fribrinos cirtin sau opalin TEP serohemoragic -Ivs transudate -neo LDH foarte crescut, cito, hemoragic cu refacere -limfom H celule Sternberg Reed -lupus celule lupice, atc antinucleari -reumatoida FR -de insotire in boli subdiafragmatice abces hepatic, subfrenic, pancreatice -= amilaza -uremia -sdr. Meigs in tu ovariene -cu eozinofile sangv. (sdr. Loeffler, chist hidatic) -cu pnmeumotorax -cu pleurezia cu colesterol -cu chilotorax -cu tumorile pleurale biopsoe pleurala

Tratament

-toracocenteza, diuretic, agenti sclerozanti in fct de etiologie Evolutie, complicatii, prognostic

-n funcie de etiologie, resorbtie o data cu rezolvarea afectiunii -evoluie nefavorabil

simfize, pahipleurite n cea de etiologie Tbc -refacere rapid in pleurezia neoplazic -extensie pericardica, -transformare purulenta, -recuren n 2-3 saptamani n caz de pleurezie Tbc

22

8. Pneumotoraxul

Definiie accident care const n ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural Etiologie: ruperea de microvezicule, pneumonii stafilococice, BPOC, Tbc, iatrogen, traumatic Tablou clinic: durere acut, cu caracter dramatic, dispnee cu tahipnee, dilatarea i imobilizarea hemitoracelui afectat, tcere respiratorie, hipersonoritate de partea afectat, absena vibraiilor vocale. Rtg: colabarea plmnului de partea afectat, bloc negru Tratament: de urgen:

-Decomprimarea plmnului, evacuarea aerului din cavitatea pleural -Antialgice

-Drenaj chirurgical

23

9. Cancerul pulmonar

Form de cancer foarte agresiv, peste 2 treimi din evoluie este asimptomatic i este descoperit tardiv Cel mai frecvent cancer la brbai, pe locul 3 la femei Etiologie: fumatul, expunerea la azbest, radiaii, uraniu, poluarea atmosferic, cicatrice pulmonare Forme de debut:

1. Debut central forma cea mai frecvent, localizat pe o bronie mare, ncepe ca o ngroare a mucoasei care devine friabil, necrotic, hemoragic, crete devenind obstructiv i ducnd la atelectazie, abces pulmonar Extensie rapid spre ganglionii hilari i mediastinali Bronhoscopia i examenul citologic al sputei de elecie pentru diagnostic. Modificrile radiologice apar mai trziu

2. Debut periferic mai rara, o tumor mic dispus n parenchimul pulmonar periferic, disemineaz pe cale hematogen Bronhoscopia este negativ, examenul radiologic este pozitiv.

Forme histologice

1. Carcinomul cu celule scuamoase epidermoid cel mai frecvent, este dependent de tutun -Localizare central, se descuameaz uor (citologie pozitiv) -Crete lent tratament chirurgical radical -Radiorezisten i chimiorezisten

2. Carcinomul cu celule mici (n boabe de ovz)

-dependent de tutun -n broniile mari -foarte agresiv, crete foarte repede, metastazeaz rapid pe cale hematogen (metastaze cerebrale, hepatice, osoase) -sensibil la chimioterapie i radioterapie

24

3. Adenocarcinomul Debut periferic, nu este dependent de tutun, metastaze precoce

4. Carcinomul bronhioloalveolar Produce cantiti mari de mucus care favorizeazp diseminarea bronhogen n cellalt plmn

5. Carcinomul cu celule mari cu debut periferic, mai puin agresiv

Tablu clinic 1. Tuse persistent 2. Hemoptizie. Tardiv, sputa n jeleu de coacze prin necroza tumorii 3. Dispnee 4. Wheezing 5. Durere toracic 6. Slbire ponderal 7. Febr sau subfebriliti 8. Disfonie Metastaze: -hepatice -osoase -cerebrale Manifestri paraneoplazice: prin secreia de hormoni ectopici de ctre esutul tumoral -secreia de ACTH sdr. Cushing -secreia de ADH -hipercalcemie Explorri radiologice: 1. Rtg: mrirea hilului, leziune infiltrativ n parenchim pulmonar,

imagine cavitar, nodul, atelectazie 2. Bronhoscopia de elecie pentru cele cu debut central 3. Examenul citologic al sputei 4. Biopsia pulmonar

25

Forme speciale: 1. Carcinomul apical sdr. Pancoast Tobias plexalgie brahial prin

compresia plexului brahial 2. Nodulul pulmonar solitar

Diagnostic diferenial

Cu alte forme de neo Cu metastaze Cu chist hidatic Cu Tbc

Cu Limfom nonHodgkin Cu boala Hodgkin Cu Tu medistinale Cu sarcoidoza Cu pneumonii Cu atelectazii, corpi straini

Tratament 1. Chirurgical lobectomia, cu rezecia ganglionilor hilari i eventual

mediastinali 2. Radioterapia curativ sau paleativ 3. Chimioterapia: ciclofosfamid, vincristin, metotrexat

26

Partea a 2-a

Bolile aparatului cardiovascular

1. Valvulopatiile

I. Stenoza mitral Def: leziune a valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea sngelui dinspre atriul stng spre vantricolul stng n diastol Consecin: dilatarea atriului stg, apariia trombilor intraatriali (mai ales n urechiua stg), aritmii, hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac dreapt Aparatul valvular mitral 4 componente: valve, inel valvular, cordaje tendinoase, muchi papilari Etiologie: cea mai frecvent: reumatismul articular acut Modificri: ngroarea i retractarea pnzei valvulare, ngroarea i scurtarea aparatului subvalvular, depuneri de calciu -la copii: stenoza mitral congenital Sdr. Lutembacher stenoz mitral asociat cu DSA Fiziopatologie: apariia barajului mitral creterea presiunii retrograd staz n circulaia pulmonar

Fig. 1- Valorile normale ale presiunilor din marea i mica circulaie

27

Fig. 2- Stenoza mitral

Tablou clinic:

1. Dispneea Clasificarea NYHA: a. NYHA 1 la eforturi mari b. NYHA 2 la eforturi medii c. NYHA 3 la eforturi mici d. NYHA 4 n repaus Merge pn la edem pulmonar acut

2. Hemoptizii sput sangvinolent sau cu striaii sangvine 3. Embolii arteriale datorit formrii de trombi n atriul stng 4. Palpitaii datorate aritmiilor atriale, ca i consecin a dilatrii

atriale 5. Tusea 6. Voce rguit (sdr. Ortner) datorat compresiei AS dilatat pe

nervul laringian recurent.

28

Examenul fizic -facies mitral vultuos, pomei roii, buze cianotice -auscultaie focarul de auscultaie la nivelul apexului -clagmentul de deschidere al mitralei -uruitura diastolic suflu de tonalitate joas, diastolic -suflu presistolic EKG P mitral, semne de HVD, eventual fibrilaie atrial Rtg: dilatare AS imagine n dublu contur Dilatarea arterei pulmonare arcul mijlociu stg. Bombeaz Hipertensiune pulmonar de tip venos sau arterial Ecocardiografie: de elecie: AS mrit, valva mitral ngroat, cu mobilitate redus, calcularea gradientului, evaluarea leziunilor asociate Eco transesofagian: trombi intracavitari, vizualizarea tromblor din urechiu

Fig. 3- Ecocardiografie B mod miscarea in dom a valvulei mitrale anterioare

29

Fig. 6 -Ecocardiografie Doppler determinarea gradientului diastolic

Gradient mediu prin trasarea ariei Dopler

Ecocardiografie M mod miscarea aplatizat a valvulei mitrale anterioare

Fig. 5- Ecocardiografie color jet turbulent la nivelul valvei mitrale

30

Scorul Wilkins Grad Mobilitate Aparat

subvalvular Gradul de ngroare a valvulelor

Calcificri

1 Valvule mobile, mobilitate limitat doar la vrful foielor

ngroare minim imediat sub valvule

Aproape normale (4-5 mm)

O singur arie de calcificare

2 Mobilitate pstrat n poriunea medie i bazal

ngroare pn n treimea cordajelor tendinoase

Valvule normale n poriunea mijlocie, ngroate la margini (5-8 mm)

Mai multe arii de calcificare confluente la marginea valvulelor

3 Mobilitate pstrat doar la baz

ngroare pn n treimea distal

ngroare extins n ntreaga valv (5-8 mm)

Calcificri extinse n poriunea medie a valvulelor

4 Mobilitate minim

ngroare extensiv i scurtare a cordajelor pn la nivelul muchilor papilari

ngroare considerabil a ntregii valve (>8mm)

Calcificare extensiv

Cateterismul cardiac: determinarea gradientului presional, evaluarea strii circulaiei coronariene. Tratament:

-medicamentos restricie de sare diuretice tratamentul fibrilaiei atriale anticoagulant

31

-intervenional valvuloplastie cu balon

Fig. 7 - Valvuloplastia cu balon -chirurgical comisurotomie pe cord nchis -comisurotomie pe cord deschis -nlocuire valvular

32

II. Insuficien mitral Def: trecerea anormal n sistol a unei cantiti de smge din VS n

AS

Fig. 8 - Insuficiena mitral Etiologie

1. Reumatismal 2. Ischemic, prin ischemie de muchi papilari sau prin

ruptur de muchi papilari 3. n endocardita infecioas prin vegetaii sau ruptur

de cordaje 4. Calcificare de inel mitral cu naintarea n vrst.

Tablou clinic: Dispnee de efort i de repaus Astenie Auscultaie: suflu holosistolic cu maximum la apex i iradiere n axil. Insuf. Mitral acut: tablou clinic dramatic, edem pulmonar, debut brusc i evoluie sever

33

-prin ruptur de muchi papilari sau de cordaje tendinoase. EKG: semne de HVS Rtg: cord mrit, semne de HVS, arcul inferior stg. Alungit Ecocardiografie: color evidenierea jetului regurgitant i severitii acesteia

Fig. 9 -Insuficiena mitral aspect ecocardiografic

Fig. 10 - Insuficien mitral prin ruptur de muchi papilar Catetersim cardiac determinarea presiunilor, injectare de contrast in VS si evaluarea gradului de regurgitare Tratament: -medicamentos vasodilatator (ACE inhibitori), tratamentul fibrilaiei atriale -chirurgical reconstrucie valvular (plastie) -nlocuire valvular

34

III. Prolapusl de valv mitral

Def: Alunecarea unei valvule mitrale n timpul sistolei care duce la deficit de nchidere i regurgitare mitral Etiologie: -primar degenerare mixomatoas -secundar boli ischemice, sdr., Marfan, etc. Tablou clinic: palpitaii, nevralgii, oboseal, ameeli, anxietate. Ex. Fizic: clic mezosistolic i suflu telesistolic EKG: modificri ale undei T n deriv. Inferioare i laterale. Ecocardiografia de elecie Complicaii: aritmii, moarte subit Tratament: betablocante, sedative -chirurgical: n caz de insuficien mitral semnbificativ asociat.

IV: Stenoza aortic Def: obstacol la golirea VS n aort Etiologie:

valvular (cel mai frecvent reumatismal sau degenerativ aterosclerotic)

-congenital supravalvular, subvalvular (membrane), bicuspidia aortic

Fiziopatologie: apare hipertrofie ventricular stg. VS nu poate pompa tot sngele i apare scderea debitului cardiac. Tablou clinic: -dispnee la efort -angina la efort -moarte subit la efort

35

Palpare freamt la focarul aortei n cazuri severe -puls parvus et tardus Auscultaie: suflu sistolic la focarul aortei (sp. II ic drept pe linia medioclavicular), aspru, dur, rugos, cu iradiere pe carotide, intensitate mare EKG: HVS cu aspect de strain (opoziia fazei terminale fa de QRS)

Fig. 11 - EKG - HVS

RTG: HVS, dilataie poststenotic a aortei ascendente Ecocardiografie valva aortic ngroat, calcificat, determinarea gradientului (peste 50 mm Hg este stenoz sever)

Fig. 12 - Stenoz aortic aspect ecocardiografic

36

Cateterismul cardiac i coronarografia determinarea presiunilor, evaluarea leziunilor coronariene asociate

Fig. 13 - Catetersim cardiac determinarea gradientului aortic Evoluie mai sever dup apariia decompensrii Tratament: in caz de insuficien cardiac - doze mici de diuretice, digitalice

- chirurgical nlocuire valvular

V. Insuficiena aortic

Def: nchiderea incomplet a valvulelor aortice i regurgitarea unui volum de snge din aort n VS n diastol Etiologie: reumatismal Ateromatoas Bicuspidie aortic Endocardita infecioas Sdr. Marfan

37

Tablou clinic Dispnee de efort

Angina pectoral (mai rara dect la stenoz) Ex. Fizic: puls celer et altus Suflu fin, dulce, aspirativ, in spatiul II ic stg. EKG HVS RTG: Evidenierea calcificrilor aortice, HVS Ecocardiografia : determinarea fraciei de regurgitare

Fig. 14 - Insuficiena aortic aspect ecocardiografic Tratament: Profilaxia endocarditei infecioase Vasodilatatoare periferice Chirurgical nlocuire valvular

38

2. Cardiopatia ischemica Definitie = suferinta cardiaca de origine ischemic, produs de un dezechilibru ntre aportul de oxigen la nivel miocardic i necesitile metabolice Clasificare

1. Cardiopatia ischemic dureroas a. Angina pectoral stabil b. Angina pectoral instabil c. Infarctul miocardic acut

2. Cardiopatia ischemic nedureroas

a. Tulburri de ritm i conducere b. Morate subit de origine coronarian c. Insuficien cardiac de etiologie ischemic

Etiologie

1. ateroscleroza coronarian cea mai frecvent 2. anomalii congenitale ale arterelor coronare 3. anevrsime coronare 4. embolii, etc

Fig. 15 - Placa coronarian stabil

Adventcium

39

Fig. 16 - Placa coronarian instabil- -apariia trombului

Fig. 17 - Placa coronarian instabil

Adventcium

Trombus

Az rlumenbe tremked trombus kialakulsa

Zsrlerakods

40

I. Angina pectoral stabil

Def durerea precordial, care are 7 caractere specifice 1) localizare n zona precordial, retrosternal, sau n

spate, umeri, brae 2) iradiere n mna stng, spate, gt, etc 3) caracter ghear, arsur, strngere, apsare 4) durat 5-10 minute. 10-30 minute angina instabil.

Peste 30 minute = infarct 5) circumstane de apariie la efort, expunere la frig 6) circumstane de dispariie la oprirea efortului,

adiministrarea de nitroglicerin 7) fenomene de nsoire palpitaii, transpiraii frontale,

fenomene vegetative, dispnee

Fig. 18 - Angina pectoral tipic

41

Clasificarea canadian a anginei pectorale Clasa I activitatea obinuit nu produce angin, care poate apare la efort intens, rapid i prelungit Clasa II angina apare la eforturi medii (urcat scri, mers rapid) Clasa III angina apare la eforturi mici: de mers obinuit sau la urcat scri n condiii normale Clasa IV prezent i n repaus Explorri

1. Electrocardiograma (EKG) a. Subdenivelare ST orizontal sau uor descendent b. Unde T negative

2. EKG de efort

a. Pe biciclet (cicloergometric) b. Pe covor rulant -creterea gradat i controlat a efortului i determinarea pragului de efort la care apare angina i modificrile pe EKG

3. Ecocardiografia evaluarea cineticii pereilor ventriculari

a. Normokinezie contractilitate normal a tuturor segmentelor miocardice

b. Hipokinezie contractilitate redus la nivelul unuia sau mai multor segmente

c. Akinezie contractilitate absent la nivelul unui segment (postinfarct)

d. Diskinezie micare n sens invers a unui segment ventricular (se apropie n diastol, se deprteaz n sistol). Indic prezena unui anevrsim ventricular (postinfarct)

e. Hiperkinezie contractilitate exagerat, de regul compensatorie, a unui segment opus celui ischemic

4. Ecocardiografia de stress cu dobutamin stimularea

contractilitii miocardice prin injectare de dobutamin i urmrirea rspunsului

42

5. Coronarografia injectarea de contrast n arterele coronare pe calea cateterismului cardiac, colorarea arterelor coronare i evidenierea leziunilor stenotice

Indicaii a. angina cu simptome severe (clasa III sau IV) b. angina instabil c. angina postinfarct d. pacieni suspectai c au stenoz critic de trunchi

coronarian sau boal microvascular e. supravieuitorii unei opriri cardiace f. insuficien ventricular stg. De origine ischemic g. valvulari peste 50 ani

Diagnostic diferenial

1. Disecia de aort 2. Angina microvascular (angin cu coronare normale, modificri

EKG) 3. Stenoz aortic strns 4. Pericardite 5. Afeciuni digestive (esofagite, colic biliar, pancreatit, ulcer

gastric, hernie hiatal) 6. Afeciuni respiratorii pleurezie, pneumotorax, mediastinite,

tumori 7. Afeciuni musculoscheletale nevralgii, osteocondrite, etc 8. Condiii psihogene (anxietate, nevroze)

Tratament

1. Medicamentos a. Nitratii

i. Nitroglicerin sublingual, tb sau spray n criza anginoas

ii. Retard: Cordil, Maycor, Olicard, Isosorbid mononitrat, etc

Efecte secundare - cefalee b. Betablocantele Metoprolol, Lokren, Atenolol scad

consumul miocardic de oxigen i. Efecte secundare bradicardie

c. Calciu blocante diltiazem, verapamil mai ales n angina vasospastic

d. Antiagregant - aspirin

43

2. Interventional angioplastie si stentare

cel mai eficient dilatarea stenozei cu ajutorul unui balonas introdus

n coronar pe calea cateterismului cardiac i amplasarea unui stent (armtur metalic) n coronar pentru prevenirea restenozei

3. Chirurgical bypass aortocoronarian cu artera mamar intern sau cu

ven safen, indicat n boal trivascular sau n leziune de trunchi

II. Angina instabil

Form mai sever de angin pectoral, reprezint urgen cardiologic (iminen de infarct) Substratul fiziopatologic este ruptura plcii de aterom i apariia trombului intracoronarian. Dac acesta devine obstructiv se produce infarctul. Forme clinice: 1. Angina de novo prima angin, aprut sub 30 de zile 2. Angina gravat agravarea caracterului, duratei sau frecvenei

episoadelor anginoase 3. Angina de repaus (expresie a unui boli coronariene trivasculare) 4. Angina vasospastic prin spasm coronarian, apare mai frecvent

noaptea 5. Angina precoce postinfarct Durerea precordial mai sever, durat mai lung (10-20 minute), frecven mai mare, cedeaz mai greuz la nitroglicerin Explorri: EKG subdenivelare ST mai exprimat Monitorizare Holter (nregistrarea EKG 24 ore) n caz de angin vasospastic Coronarografia de urgen

44

Tratament acelai ca i angina stabil, plus: -anticoagulant

-injectabil - heparin timp de aciune 4 ore - heparine cu greutate molecular mic

(subcutan) fraxiparin timp de aciune 12 ore -oral trombostop timp de aciune 4-7 zile

-antiagregante de tip plavix

III. Infarctul miocardic acut

Definiie necroza miocardului datorat unei obstrucii a arterei coronare care l irig

Fig. 19 - Ocluzia unei artere coronare si necroza miocardic

45

Tablou clinic: 1. Durere precordial foarte puternic, durat peste 30 minute

(cteva ore), nu cedeaz la nitroglicerin (cedeaz numai la morfin)

2. Hipotensiune 3. Palpitaii 4. Greuri, vrsturi, mai ales n infarctele inferioare 5. Tulburri de ritm i conducere 6. Fenomene vegetative transpiraii 7. Dispnee

Examen obiectiv -stare general alterat -tahicardie sinusal sau bradicardie n funie de artera afectat - n caz de complicaii suflu sistolic (ruptur de sept sau de muchi papilar), frectur pericardic Date de laborator Enzimele miocardice de necroz

1. CK (creatinkinaza) crete la 6 ore, scade dup 2 zile 2. GOT maxim la 2 zile, scade n ziua a 3-a 3. LDH maxim n ziua 4, scade dup 6 zile 4. Troponina mai fidel, crete dup 3-6 ore 5. Mioglobina crete imediat

Evoluia enzimatic n infarct EKG

Fig. 20 - Evoluia enzimatic n infarct

46

EKG -supradenivelare ST n primele ore, dup care segmentul ST coboar i apare unda Q patologic. - poate fi subdenivelare ST n caz de infarct nontransmural -localizarea infarctului pe EKG poate indica coronara afectat

Fig. 21 EKG in infarct Complicaii

1. Tulburri de ritm i conducere a. Aritmii ventriculare extrasistole, tahicardie ventricular,

fibrilaie ventricular i deces. FV n primele zile este uor de resuscitat

b. Aritmii supraventriculare c. Blocuri atrioventriculare prin necroza sistemului de

conducere, sunt reversibile n infarctele inferioare

2. Tulburri hemodinamice datorate pierderii funciei de pomp a miocardului afectat

-ocul cardiogen -edemul pulmonar acut

3. Complicaii mecanice -ruptura de perete miocardic liber deces prin tamponad -ruptura de sept interventricular defect septal interventricular

47

Fig. 22 - Ruptura de sept interventricular

-ruptura de muchi papilar insuficien mitral acut, sever -anevrsimul ventricular i pseudoanevrismul

Fig. 23 - Pseudoanevrism

Fig. 24 - Formarea anevrismului

48

Fig. 25 - Anevrism ventricular 4. Complicaii tromboembolice datorit dezvoltrii de trombi n

zona de infarct, care apoi se mobilizeaz n circulaie 5. Pericardita postinfarct sindromul Dressler

Diagnostic diferenial 1. Pericardita acut 2. Pneumotoraxul 3. Trombembolismul pulmonar

Tratament urgen major

1. Msuri generale monitorizare, repaus absolut, oxigen pe masc, linie venoas

2. Administrare de antialgice majore (morfin) 3. Nitroglicerin n perfuzie continu 4. Anticoagulant heparin 5. Tratament de dezobstrucie - n primele 12 ore. Fiecare or de

ntrziere duce la creterea mortalitii cu 3-5%. a. Trombolitic streptokinaz, reteplase, actilyse. Complicaii

hemoragice. Nu se administreaz n caz de hemoragii recente.

b. Intervenional angioplastie i stentare i. Este tratamentul de elecie recomandat de toate guide-

lineurile europene i americane. ii. Necesit disponibilitatea unui laborator de cateterism

cardiac. n lipsa lui, se poate face tromboliza

49

c. Angioplastia facilitat prin tromboliz administrare de trombolitic imediat, chiar pe salvare, urmat de angioplastie cnd ajunge la laboratorul de cateterism

Post dezobstrucie . sindromul de reperfuzie aritmii severe, hipotensiune, oc - trebuie monitorizat i intervenit de urgen

6. Tratament antiagregant a. Aspirin imediat la prezentare b. Plavix 4-8 tablete c. Inhibitori de glicoproteine IIb/IIIa

7. Betablocante ct mai curnd posibil, n absena contraindicaiilor 8. ACE inhibitori reduc progresia spre anevrism. Se administreaz

din ziua 3 9. Hipolipemniante - stabilizatori ai plcii ateromatoase (lescol,

sortis) 10. Tratamentul complicaiilor 11. Recuperare n servicii specializate

50

3. Endocardita infecioas

Definitie: boala infectioasa grava, in care grefele septice localizate pe structurile valculare produc vegetatii cu rasunet hemodinamic major Etiologie

Streptococus viridans cel mai frecvent Stafilococul auriu mai ales pe proteze valvulare Bacilii gram negativi (klebsiella, proteus, pseudomonas) Fungii la imunodeprimati, consumatori de droguri

Factori predispozanti Boli valvulare reumatismale

Proteze valvulare cardiace Boli cardiace congenitale cianogene DSV Anomalii hemodinamice reziduale dupa chirurgia pe cord deschis

Fiziopatologie formarea de vegetatii la nivelul endoteliului valvular -pe fata atriala a valvei mitrale si pe fata ventriculara a valvei aortice (in sensul fluxului sangvin) -vegetatiile mitrale prolabeaza in VS in diastola si in AS in sistola -vegetatiile aortice prolabeaza in VS in diastola si in Ao in sistola -insuficienta valvulara acuta Tablou clinic Debut

1. debut brutal, febra 40 grade, frison, transpiratii, mialgii 2. debut insidios stare subfebrila, fatigabilitate, scadere in greutate Manifestari clinice -semne generale: febra, frison, slabiciune, anorexie, scadere in greuatate, mialgii, etc -sufluri cardiace nou aparute sau accentuarea unora vechi -manifestari sistemice -anemie culoare de cafea cu lapte -petesii -hemoragii liniare subunghial

51

-nodulii Osler mici, proeminenti, durerosi -pete Janeway in paslme si plante, mai ales in endocardita stafilococica -Splenomegalie -Embolii septice renale, splenice, coronare, periferice, etc -Anevrisme micotice - la nivelul arterelor cerebrale rupere hemoragie subarahnoidiana

Laborator: anemie, leucocitoza Hemoculturi pozitive Ecocardiograma: identifica vegetatiile (masa oscilanta intracardiaca) si complicatiile Complicatii -perforari de valve -abcese paravalvulare -fistule -dehiscenta de proteza -embolii septice -insuficienta cardiaca -tulburari de conducere -infarct miocardic (prin embolii) Forme clinice Endocardita protezelor valvulare Endocardita la toxicomani Endocardita pe cord drept produsa de stafilococ Tratament Antibiotice conform antibiogramei, intravenos, minim 3 saptamani Profilaxie Tratament antibiotic (ex. amoxicilina) cu 30-60 minute la cei cu risc, inainte de interventii: -dentare care induc sangerari gingivale -amigdalectomii -interventii chirurgicale

52

-bronhoscopii -dilatatii esofagiene

-chirurgia cailor biliare -nastere vaginala

53

4. Pericarditele

1. Pericardita acuta

Definiie - Sindrom produs de inflamatia pericardului (foita care inveleste inima) Etiologie: infectii, Tbc Tablou clinic Febra, mialgii Durere precordiala cu durata prelungita (ore) si care se usureaza in pozitia aplecat inainte Soc apexian slab, zgomote cardiace reduse, hipotensiune arteriala, puls slab palpabil Frecatura pericardica la ascultatie timbru aspru, asemanator cu pasii pe zapada EKG supradenivelare ST in toate derivatiile diagnostic diferential cu infarctul Ex. radiologic, ecocardiografic evidentierea lichidului in pericard Tratament: repaus la pat, antibiotice, antiinflamatoare (aspirina, indometacin), punctie pericardica

Fig. 26 - Pericardit purulent

54

2. Pericardita cronica -revarsat pericardic cu durata peste 2 luni 1. Pericardita constrictiva, cu formarea unui strat calcar care limiteaza miscarile cordului -dispnee, oboseala, jugulare turgescente, puls paradoxal (dispare in inspir) -Rtg: cord de dimensiuni normale, inconjurat de o platosa calcara Tratament chirurgical

Fig. 27 - Pericardit contsrictiv 2. Pericardita cronica fara constrictie ca si cronicizare a unei pericardite acute. Pericardita Tbc forma foarte frecventa.

3. Tamponada cardiaca Forma severa de pericardita acuta in care lichidul se acumuleaza in cantitate mare si comprima cordul, ii limiteaza miscarile Tablou clinic: dispnee, fatigabilitate, jugulare turgescente, puls paradoxal EKG : alternata electrica Diagnosticul este transat de ex. Ecocardiografic sau Rtg Tratament : punctie pericardica de urgenta.

55

Fig. 28 - Tamponada cardiac aspect ecocardiografic

Fig. 29 - Alternana electric n tamponada cardiac

Fig. 30 - Tamponad cardiac aspect Rtg

56

5. Miocarditele

Definiie: boli inflamatorii acute ale miocardului Etiologie: -infectii (virale: Coxackie, etc), bacteriene, trichinoza, SIDA, difterie, etc -autoimune -rejet de transplant Tablou clinic Fatigabilitate

Febra, mialgii Dureri precordiale

Ex. Obiectiv: cardiomegalie, zgomote cardiace asurzite, hipotensiune

Ex. de laborator: creste VSH, CPK (liza miocardica) EKG unde T aplatizate difuz Tratament: antiinflamator, imunosupresive, repaus la pat

Fig. 31 - Aspecte histologice n miocardite

57

6. Cardiomiopatiile

1. Dilatative

Dilatarea cavitatilor cordului de etiologie idiopatica, secundar ischemica, alcoolica, peripartum, etc VS dilatat, hipokinetic, cu formare de trombi apicali. Tablou clinic: semne de insuficienta cardiaca: dispnee, fatigabilitate, semne de incarcare dreapta, embolii periferice Explorari: Rtg cord global dilatat Eco: cord dilatat, hipokinetic Cateterism cardiac, biopsie endomiocardica Tratament tratamentul insuficientei cardiace -transplant cardiac

Fig. 32 - Diferite forme de cardiomiopatii 2. Hipertrofice

Prin ingrosarea peretilor ventriculari (secundar HTA, idiopatica) Se caracterizeaz prin contractilitate buna, alterarea functiei diastolice

Fig. 33 Cardiomiopatie hipertrofica

58

Tablou clinic nespecific, aritmii EKG, eco hipertrofie ventriculara stanga, cinetica buna 3. Restrictive infiltrarea peretilor ventriculari in diferite afectiuni

(amiloidoze, etc) Alterarea umplerii diastolice, dilatarea exprimata a atriilor comparativ cu ventriculii Tablou clinic nespecific, de insuficienta cardiaca, aritmii

Fig. 34 - Cardiomiopatie restrictiv endomiocardofibroz i dezvoltare de trombi intracavitari

59

7. Hipertensiunea arterial Definiie: creterea persistent a TA sistolice i diastolice peste 140/90 mm Hg Condiii de msurare a TA Dup 5 minute de repaus In poziie eznd sau culcat Fr fumat sau cafea nainte de msurare Minim 2 determinri Clasificarea HTA la adult HTA high normal- 130-140 / 85-90mm Hg HTA stadiul I 140-160 / 90 100 mm Hg HTA stadiul II 160 180 / 100 110 mm Hg HTA stadiul III 180 210 / 110 120 mm Hg HTA stadiul IV peste 120 mm Hg Factori de risc Obezitate

Vrst naintat Aportul alimentar de sare Consumul de alcool Consumul de cafea Fumatul Sedentarismul Diabetul zaharat

Manifestri clinice: cefalee, ameeli Ex. Paraclinice:

ex. de laborator, ex. fundului de ochi permite stadializarea HTA RTG HVS EKG HVS Ecocardiografia HVS

60

Complicaii: 1. Cardiace cardiopatia hipertensiv hipetrofie ventricular stng 2. Renale nefroangioscleroz 3. Cerevrovasculare encefalopatia hipertensiv (greuri, vrsturi,

dureri de cap), hemoragii cerbrale, rupturi de anevrsime, atacuri ischemice tranzitorii

Fig. 35 - Complicaiile HTA Stadializare Stadiul I fr semne la nivelul organelor int Stadiul II HVS, examen fund de ochi gradul I sau II, proteinurie Stadiul III insuficien cardiac, hemoragie cerebral, insuficien renal Stadiul IV HTA malign sau accelerat TA diastolic peste 130 mm Hg, form sever rezistent la tratament.

61

HTA secundar -cauze renale ischemie renal, glomerulonefrite -HTA renovascular prin ischemia de arter renal i declanarea mecanismelor compensatoare -Feocromocitomul descrcri periodice de hormoni (adrenalin) care produc salturi hipertensive -Hipertiroidia -Coarctaia de aort -Contraceptive orale

Fig. 37 - HTA secundara renala prin stenoza de artera renala

Fig. 36 - Examen fund de ochi n HTA stadiul IV

62

Tratament: -regim hiposodat -Diuretice -Calciublocante -Inhibitori simpatici (clonidina, alfa metil dopa) a nu se sista brusc, apare fenomenul de rebound -Alfablocante -Betablocante

-ACE Inhibitori -Inhibitori de receptori de angiotensin Tratamentul urgenelor hipertensive: diuretice, nitroglicerin

intravenos, nitroprusiat de sodiu, betablocante injectabil

63

8. Tulburari de ritm si de conducere

1. Extrasistolele atriale Definitie: batai premature cauzate de depolarizari atriale premature in ciclul cardiac Etiologie: consum de cafea, oboseaola, fumat, alcool, mese abundente Asimptomatici sau simptome minore, bataie in plus urmata de pauza postextrasistolica

2. Boala nodului sinusal

Manifestari: bradicardie sinusala, bloc sinoatrial, oprire sinusala, tahiaritmiisupraventriculare Clinic: bradicardie alternand cu tahicardie, simptome neurologice (sincope) Tratament: in cazuri simptomatice: implantare de pacemaker

3. Tahicardiile paroxistice supraventriculare

a. Frecventa 160-220/min, o serie de 3 sau mai multe ES supraventriculare

b. Clinic: acces cu debut brusc, palpitatii cu ritm rapid, regulat, dispnee, anxietate

c. Tratament: de urgenta: oprirea accesului (manevre vagale, fosfobion, verapamil, soc electric in caz de deteriorare hemodinamica)

4. Fibrilatia atriala ritm rapid si neregulat, cu frecventa de 120-

160/min a. Simptome: palpitatii cu ritm rapid si neregulat b. Complicatii: formarea de trombi intracavitari c. Tratament: conversie de urgenta daca se prezinta la debut, daca

nu tratament anticoagulant urmat de conversie d. Profilaxia recidivelor e. Conversia: medicamentoasa (chinidina, amiodarona), soc

electric sau ablatie f.

64

Fig. 38 - Fibrilaie atrial

5. Flutterul atrial a. Tahiaritmie atriala regulata cu frecventa ventriculara de

125/min b. Simptome asemanatoare fibrilatiei, mai slab tolerat

hemodinamic c. Tratament: conversie (medicamentos, soc electric sau ablatie)

Fig. 39 - Flutter atrial

65

6. Sindroamele de preexcitatie a. LGL b. Wolf Parkinson- White (WPW) Existenta unor fascicule accesorii pe care se conduce circuitul elecrtic scurtcircuitandu-se calea normala -Asociate cu aritmii supraventriculare urgenta Tratament:

-in caz de aritmii: conversie de urgenta (medicamentos: ritmonorm, soc electric extern)

-ablatie

Fig. 40 - Sindrom de preexcitaie

7. Extrasistolele ventriculare Definitie: batai premature cauzate de depolarizari ventriculare premature in ciclul cardiac

a. Simptomatologie: batai in plus alternand cu pauze Criterii de severitate : bigeminism (o bataie normala, o ESV), trigeminism (doua batai normale, 1 ESV), cuplete, salve Tratament: betalocant, amiodarona

8. Tahicardiile ventriculare

a. 4 sau mai multe ESV succesive b. Urgenta medicala, pot degenera in fibrilatie ventriculara si stop c. Tratament: Defibrilare de urgenta

66

Fig. 41 TV 1. TV monomorf. 2. TV polimorf. 3. Torsada vrfurilor

9. Flutterul si fibrilatia ventriculara a. Egal stop cardiac b. Resuscitare cardiorespiratorie, soc electric extern, masaj

Fig. 42 - Fibrilaie ventricular

67

10. Blocurile atrioventriculare

a. Intreruperi ale onducerii impulsului intre atrii si ventricoli b. Grad I, II, III, in functie de severitate c. In cazuri simptomatice implantare de pacemakere

Fig. 43 - BAV gradul 2 tip Mobitz 1

Fig. 44 - BAV gradul 2 tip Mobitz 2

Fig. 45 - BAV gradul 3

11. Blocuri de ramura a. Stanga sau dreapta, b. Incetinirea conducerii impulsului electric la nivelul miocardului

ventricular

68

9. Insuficienta cardiaca Definiie: sindrom clinic datorat incapacitatii inimii de a asigura debitul circulator necesar activitatii tesuturilor si organelor Insuficienta cardiaca dreapta, stanga sau globala (congestiva) Etiologie:

1. Factori cauzali: a. Suprasolicitarea pompei cardiace (stenoze, insuficiente

valvulare, sunturi) b. Scaderea contractilitatii (postinfarct, miocardite,

cardiomiopatii) c. Perturbarile umplerii cordului (hipovolemie)

2. Factori precipitanti: anemie, infectii, tulburari de ritm, etc Tablou clinic:

1. Insuficienta cardiaca stanga a. Dispnee de efort, ortopnee, dispnee de repaus b. Edemul pulmonar acut c. Tuse, hemoptiyie d. Astenie, fatigabilitate e. Pozitie ortopneica, f. Paloare, eventual cianoza g. Raluri subcrepitante

2. Insuficienta cardiaca dreapta

a. Edeme periferice b. Hepatalgia c. Balonari, greata, varsaturi d. Hepatomegalie

Examinari paraclinice -Rtg: marirea in volum a cordului, staza pulmonara -Ecocardiografia: determinarea fractiei de ejectie

69

Tratament: -repaus, regim alimentar fara sare

-diuretice - Furosemid, spironolactona -ACE inhibitori -Betablocante -inhibitori ai receptorilor de AGT II -cardiotonice numai in fibrilatie atriala asociata cu IC -in caz de soc cardiogen dopamina, dobutamina

70

10. Edemul pulmonar acut

Forma paroxistica de dispnee severa, datorata acumularii excesive de lichid interstitial si patrunderii acestuia in alveolele pulmonare Etiologie: insuficienta cardiaca, valvulopatii mitrale Tablou clinic -debut brusc, dispnee intensa, ortopnee, acuta, tuse cu expectoratie sangvinolenta, anxietate, agitatie, transpiratii, raluri subcrepitante pe tot campul pulmonar Tratament: urgenta medicala -pozitia sezand, cu toracele ridicat

-oxigenoterapie -morfina -diurectice intensiv (furosemid)

-nitroglicerina in perfuzie -mentinerea tensiunii (dopamina, dobutamina in caz de nevoie)

71

11. Socul cardiogen

Def: Sindrom clinic generat de insuficienta acuta severa de pompa a inimii Tabloul clinic: tegumente reci, transpirate, palide, prabusire tensionala, confuyie, somnolenta Tratament: oxigenare, corectarea hipovolemiei, perfuzii cu substante inotrope (dopamina in urgenta, dobutamina), balon de contrapulsatie, metode de revascularizare in caz de infarct

72

12. Resuscitarea cardiorespiratorie -Stopul cardiac absenta batailor cardiace si a respiratiilor -Resuscitare cardiorespiratorie de urgenta -Bolnavul pe plan dur, masaj extern si respiratie artificiala 15 masaje la 2 respiratii sau 5 masaje la 1 respiratie -Administrare de adrenalina, atropina, repetat, defibrilare in caz de aritmii, -Pacing electric temporar in caz de bloc, monitorizare

73

Partea a 3-a Bolile aparatului digestiv

1. Bolile esofagului

Definiii: -Refluxul gastroesofagian totalitatea simptomelor provocate de

refluxul coninutului gastric n esofag, acompaniate sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene

-Hernia hiatal trecerea anormal a stomacului prin hiatusul diafragmatic

-Esofagita de reflux leziunea de la nivelul mucoasei esofagiene produs de refluxul gastroesofagian

Fig. 46 - Reflux gastroesofagian

Simptome Esofagita de reflux:

-pirozis reftrosternal inferior, accentuat la aplecare inainte sau culcare dupa masa, ingestie de grasimi, cafea, ciocolata, alcool, citrice, etc

-regurgitatie acida -durere retrosternala

74

-sialoree -senzatie de corp strain -simptome respiratorii (tuse, dispnee, astm, etc, datorate aspiratiei) = esofagita de reflux

Hernia hiatal -sindromul primei muscaturi -dureri -disfagia -regurgitatii -simptome cardiace (palpitatii, dureri dupa mese, frig, efort), -simptome pulmonare

Examinari paraclinice

A) Monitorizarea pHului esofagian in reflux

B) Manometria aesofagiana , clearence-ul esofagian izotopic in reflux

C) Debitul acid bazal

D) Examen Radiologic -baritat, in Trendelenburg arata refluxul din cursul examinarii si eventuala hernie -hernnie hiatala imagine transparenta sau cu nivel hidroaeric supradiafragmatic. In Trendelenburg si compresia abdomenului si inspir profund

-ulcer gastric nisa haudek plus de umplere in afara conturului gastric, cu arer

E) Esofagoscopia + biopsie -Stadializarea refluxului gastroesofagian

-reflux gr. 1- numai un pliu, -gr 2 mai multe pliuri cu tendinta la confluenta dar

75

Diagnostic diferential: 1. Boala esofagiana si hernia hiatala -intre ele -ulcer gastric -angina -boli musculoscheletale -Dao, pericardita, etc -corpi straini

-hernia cu hernia diafragmatica -litiaza biliara -diverticuli esofagieni -cancer esofagian

2. Hernia hiatala

-hemoragice -esofagita peptica -cancerul pungii herniare -obstructia esofagian stricturi, stenoze -incarcerarea supradiafragmatica a stomacului Tratament

-recomandari posturale, regim alimentar, fumat -metoclopramid 3 x 1 inainte de mancare -Motilium 3 x 1 inainte de mancare -Cisaprid 3x1 -Antiacide -Antisecretorii Famotidina, Ranitidina, Omeprazol, nexium -Sucralfat formeaza o bariera mucoasa -Chirurgical in caz de raspuns la tratament sau complicatii (stenoza, ulcer) -Tratament de atac 4-8 saptamani, apon intretinere la doza pentru prevenire -herniile asimptomatice nu necesita tratament, dar cele mari mai ales chirurgical

Evolutie, complicatii

-Sindromul Barett -Ulcerul esofagian -HDS -Stenoza peptica

76

2. Ulcerul gastroduodenal Definiie ntreruperi circumscrise ale continuitii peretelui gastric sau duodenal, care ncep de la mucoas i se pot extinde pn la seroas, ducnd la episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice alternnd cu perioade de remisiune

Fig. 47 - Leziunea din ulcer

Fig. 48 - Localizarea ulceruluigastric i duodenal

77

Simptome

a) Durere in epigastrul milociu/hipocondrul drept, cu ritmicitate (trece dupa alimentatie), declansata de anumite alimente acide -Caracteristici

-episodicitate (orar zilnic) -periodicitate (primavara-toamna in UD, vara iarna in UG).

Cresterea intensitatii durerii nseamn penetrarea ulcerului Iradiere in hipocondrul drept penetrare spre colecist. Iradiere n stnga penetrare in pancreas.

Fig. 49 - Durerea n ulcerul gastric

b) Varsaturi alimentare sau acide care calmeaza durerea, poate manca imediat dupa varsaturi. Examenul clinic obiectiv -sensibilitate la palpare in epigastrul mijlociu si paraombilical drept Examinari paraclinice

A) Examinari de laborator -Htc scade in caz de hemoragie digestiv superioar -marker genetic pt ulcer pepsinogen I

78

B) Debitul acid bazal

C) Examen Radiologic -ulcer gastric nisa haudek plus de umplere in afara conturului gastric, cu arer incarcerat, cu linie Hampotom, gulerul nisei si coletul nisei -ulcer duodenal nisa, pliuri largite si deformarea bulbului dd

D) Gastroscopia + biopsie

Nia cu forma rotunda, margini bine taiate, fara eroziuni care sa depaseasca marginile mucoasei vecine.

Stadializare -acut nisa cu caracteristicile de mai sus -subacut reducerea edemului, -vindecare

H1 edemul dispare, mucoasa este hiperemica, convergenta pliurilor este vizibila,

-H2- nisa sub 50%. Cicatricea este nti rosie, apoi alba

-ulcer duodenal cicatrice deformante -biopsie pentru evidenierea prezenei helicobacter pilori

Fig. 50 - Aspect endoscopic n ulcer gastric i duodenal

79

E) Evidentierea HP -Din biopsie metoda cu ureaza, ex, histopatologic, cultura germenului -Din alte sange - anticorpi Anti HP, test respirator sau din materii fecale

F) Determinarea gastrinemiei in sdr. Zollinger-Ellison

Diagnostic diferential: -dispepsia functionala -colonul iritabil durere dup[a defecatie -cancerul garstric durere continua, intensif nocturna -pancreatita cronica durere agravata de alimentatie, iradiere in stg -cancerul pancreatic -colecistita -ischemia mezenterica -B. Crohn dureri continue, endoscopie pietre de pavaj -afectiuni neuromusculare -S. Zollinger-Ellison ulcere mari, rferactare, si pe mucoasa esofagiana, si gastrica, si duodenala, complicatii frecvente, gastrinemia, test cu secretina, CT, anbgiogfrafie selectiva pt. Gastrinom -sdr. De neoplazie endocroina multipla -intre UG si UD Tratament

-Blocanti H2 - Ranitidina, Famotidina, Nizatidina 3 x 150 mg/zi -Blocanti rec. Muscarinici Pirenzepina, telenzepina -Blocanti rec, garstrinici Proglumid -Blocantii pompei de protoni Omeprazol, Lansoprazol -Antiacide bicarbonat de sodiu, hidroxid de aluminio -Bariera Sucralfat, De-Nol -Anti HP Claritromicina cheme: Omeran + Amoxi, Klacid + Omeran + Amoxi -Tratament de prevenire a recurentele Misoprostol PG anti aspirina, ranitidina doza -Tratament chirurgical

80

Evolutie, complicatii Ulcerul gastric

-fara tratament durere poate persista cateva sapt -recurenta in fct de dimensiunea nisei, tipul de cicatrice la care se

opreste tratamentul (rosie sau alba), tratament -Perforatie mai ales pe fata anterioara -Penetratia in biliare, colon si pancreas -HDS exteriorizat prin hematemez sau melen -Malignizare -Prognostic rezervat la cei peste 65 ani sub tratament cu AINS

Fig. 51 - Complicatiile ulcerului

Ulcer duodenal -rata de recurenta 60% pe an, fct de fumat, alcool, cicatrice, HP -HDS, perforatie, penetratie + ficat fara malign -Stenoza pilorica scadere in greutate, deshidratare, hipoNa, hipoK, varsaturi tardive

81

3. Cancerul gastric Simptome - durere -scadere ponderala continua, -plenitudine, -disfagie, -varsaturi, -anorexie la carne, -febra, -manifestri datorate metastazelor, -manifestri paraneoplazice: tromboflebita recurenta, sdr nefrotic, etc Examenul clinic obiectiv releva: -paloare, masa palpabila in epigastru cc gastric Examinari paraclinice

A) Examinari de laborator -Htc scade prin hemoragii oculte -anemie fripriva, VSH crescut -R. Gregersen pozitiv In metastaze cresc enzimele de colestaz - fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, gama GTP -Atg carcinoembrionar > 5 ng/ml in cc gastric si colon -analize genetice

B) Examen Radiologic - nisa maligna in conturul gastric, incastrata, asimetric, distorsionat, scandura pe valuri

C) Gastroscopia + biopsie tip I vegetant, -tip II ulceruvegetant, -tip III ulceroinfriltrativ, -tip IV infiltrant

82

D) Ecografie E) CT

Diagnostic diferential: -Ulcerul gastric i duodenal -cancer de pancreas -adenoame gastrice -tu benigne polipi -gastrinom Zool-Ellison

-carcinoid -limfomul gastric primitiv non Hodgkin biopsie -B. Menetrier Tratament

-endoscopic n std I, II, mic rezectie endoscopica mucosala, mucosectomia endoscopica, laseropulverizarea -chirurgical n cancerul avansat -chimioterapie -radioterapie rezultate inconcludente

Evolutie, complicatii - extensie prin contiguitate - extindere esofag, pilor, duoden

- metastazare hematogena - Hepatice, pulm., suprarenale, creier, oase - diseminare limfatica ggl. supraclaviculari stg Wirchow Troisier - diseminare peritoneala - grefarea in fundul de sac Douglas sau pe

ovar - Kruckenberg

83

4. Afectiunile stomacului operat Definiie - totalitatea tulburrilor funcionale i leziunilor organice care apar ca urmare a interveniilor chirurgicale effectuate la nivelul stomacului pentru corecia ulcerului gastric sau duodenal. Forme clinice

1. Ulcerul peptic recurrent -durere epigastric cu caracteristicile durerii ulceroase, hemoragie, perforaie

2. Sindromul postprandial precoce sau sindromul Dumping -durere, borborisme, distensie marcat a abdomenului, palpitaii, tahicardie, transpiraii, dup ingestia de mese bogate n lichide sau dulciuri

3. Sindromul postprandil tardiv -ameeli, transpiraii, tremurturi, aprute la 2-3 ore dup ingestie de dulciuri

4. Diareea -scaune diareice la 2-3 ore dup mese

5. Sindromul de ans aferent -dureri colicative n hipocondrul drept, balonare, vrsturi

6. Gastrita de reflux -apariia simptomelor tipice refluxului gastroesofagian

7. Cancerul de bont gastric -apariia simptomelor tipice cancerului gastric

Complicaii -hemoragia -fistula, supuratii -pancreatita acuta -ulcer peptic postop -sdr. Postprandial precoce dumping sau tardiv -diaree -sdr. de ansa aferenta -gastrita de reflux -cancerul de bont

84

5. Bolile inflamatorii intestinale Definiie - afeciuni inflamatorii cronice de etiologie precizat (enterocolite specifice) sau neprecizat (Boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic) ale tractului gastrointestinal. Simptome Boala Crohn -diaree, durere abdominala ameliorata de defecatie, scadere ponderala Rectocolita ulcerohemoragic RCUH -diaree cu rectoragie, tenesme, durere abdominala, febra, anorexie, scadere ponderala, sos anchois Examinari paraclinice

A) Examen Radiologic -in B. Crohn si RCUH este contracindicat n caz de colit sever. -B. Crohn aspect de piatra de pavaj, cu multiple stenoze i fistule. -RCUH colon cu aspect tubular

Fig. 52 -Boal Crohn aspect radiologic

Fig. 53 - RCUH aspect la irigografie

85

B) Endoscopie aspect de piatr de pavaj

Fig. 54 - Boal Crohn aspect endoscopic Diagnostic diferential: -intre Boala Crohn i RCUH -B. Crohn

-apendicita acuta -tumori genitale -cancer cec-ascendent -limfom intestinal -afectiuni infectioase

-RCUH -cancer colorectal

-colita ischemica -colita p[suedomembranoasa -divericulita -polipi -colon iritabil -infectii Tratament

-Derivati de acid salicilic Salazopirina, Olsalazina, Mesalazina (Salofalk 500 mg 3*1) -Corticosteroizi prednison, prednisolon, butesonid, betametason intrarectal -Antibiotice BC metronidazol, RCUH + ciprofloxacina -Imunosupresive Ciclosporina, Azatioprina -Acizi omega 3 grasi -Imunomodulatoare afereza celulelor T, interferon, etc -Chirugical

86

Complicaii

-Artrita migratorie, sacroileita si spondilita anchilopoietica HLA B27, independent de b. Intest. -Cutanate eritem nodos, pioderma gangrenosum -Oculare uveita, episclerite -Hepatobiliare pericolangita, colangita sclerozanta -Renourinare litiaza oxalica, amiloidoza renala -Megacolonul toxic (m.a. in RCUH) -Perforatia (RCUH) -HDI (RCUH) -Stenoze (RCUH, B. C) -Abcese si fistule (B. Crohn) -Perianale (fistule, hemoroizi_BC) -Cancer colorectal (BC)

87

6. Cancerul colorectal Simptome -tulburri de tranzit -tenesme -dureri abdominale -Hemoragii digestive inferioare -ocluzie intestinal -scdere in greutate -febra Examenul clinic obiectiv releva: -paloare, masa tumorala, -tuseu rectal evideniaz snge pe mnu Examinari paraclinice

C) Examinari de laborator -anemie -VSH crescut -Atg carcinoembrionar > 5 ng/ml in cc gastric si colon -R. Gregersen

C) Rectosugmoidoscopia cu biopsie D) Colonoscopia cu biopsie

Fig. 55 - Cancer de colon aspect endoscopic

88

F) Irigografia (clisma baritata) G) Ecografie, CT

Diagnostic diferential: -BC si RCUH -Diverticuloza -Colite infectioase -Diaree -Colita pseudomembranoasa -Colita ischemica

-Tbc intestinal -Colon iritabil -Limfoame -Carcinoid

Tratament

-Preventie fibre, fructe, legume, fara lipide. Aspirina, -Teste genetice

-Chirurgical -Tratamentul complicaiilor ocluzii, perforatii, penetratii -Radioterapia ma in rect. Curativa sau paleativa -Chimioterapia levamisol, 5FU, Leucovorin -Tratam paleativ cu laser in cc rectal. Stenturi rectale stenoze -Terapia genica transferul genic

Evolutie, complicatii, prognostic - extensie prin contiguitate longitudinal sau transversal uter, vagin, prostat, peritoneu

- metastazare hematogena - Hepatice, pulm., creier, oase - diseminare limfatica precoce si tardiva - diseminare peritoneala - grefarea in fundul de sac Douglas sau pe

ovar - Kruckenberg -diseminare prin implantare

89

7. Hepatitele cronice

Definiie inflamaie cronic, necroz hepatocelular i fibroz hepatic care evalueaz fr ameliorare cel puin 6 luni

a) Hepatita cronic B

Fig. 56 - Virusul hepatitic B

Transmitere -parenteral snge i derivate de snge -sexual -perinatal

Tablou clinic -simptome slabe, rar prezente (astenie, dureri musculare, eurpii, disconfort abdominal, grea, slbire, etc) -icter uneori -hepatomegalie

Fig. 57 - Icter sclerotegumentar

90

Explorri paraclinice -enzimele hepatice (GOT, GPT) crescute -biopsia hepatic inflamaie, fibroz, hepatocite n sticl mat -Antigenul hepatic HBs, anticorpi antiHbc

-imunelectroforeza hepatite acute versus cronice -PA, Colesterol, gamaGTP in formele cu colestaza -Markeri virali.

Hepatita A atc IgM precoce, IgG dupa 3 luni. Hepatita B: agHBs, AgHBe, atc anti HBc IgM,

AND viral -Convalescenta antiHBe si antiHBs -Vindecare IgG antiHBc -Cronicizare AgHBs si AgHBe, IgG

antiHBc

Fig. 58 - Evoluia markerilor virali Punctia biopsie hepatica

-HC- piecemeal necrosis, corpi Mallory (C). Scor Knodell si Metavir. B hepatocite in sticla , ground glass -hepatita autoimuna bridging necrosis

Evoluie -hepatit cronic persistent -HC remitent (fluctueaz n limite largi, cu perioade de normal) -purttor sntos

-Remisie -Evoluie spre ciroz hepatic

91

Tratament -regim alimentar -interferon

b) Hepatita cronic D apare numai asociat infeciei cu virus B, peste care se suprapune infecia cu virus D

Fig. 59 - Virusul hepatitic D

Transmitere transfuzional Tipuri: -coinfecie -suprainfecie Clinic: exacerbarea simptomatologiei la un bolnav cu hepatit B

Markeri virali n functie de coinfectie sau suprainfectie Atc anti HD

IgM + AntiHBc IgM coninfectie IgM + antiHBcIgG - suprainfectie

Fig. 60 - Coinfecia i suprainfecia cu virusul hepatitic D

Tratament: interferon

92

c) Hepatita cronic C evoluie mai sever, procent mai mare de evoluie spre ciroz (30%)

Transmitere -parenteral snge i derivate de snge -sexual -perinatal

Tablou clinic - astenie, dureri musculare, eurpii, disconfort abdominal, grea -purpur, artralgii -icter uneori -hepatomegalie Explorri paraclinice -enzimele hepatice (GOT, GPT) crescute -biopsia hepatic inflamaie, fibroz, corpi Mallory -Antigenul hepatic HBc Tratament -regim alimentar -interferon -vidarabin

-imunosupresor prednisolon, azatiorpina n cea autoimun -analogi nucleotidic- vidarabina, aciclovir, ganciclovir, lamivudina

-transplant hepatiuc

Alte forme: a. Hepatita autoimun - Atc anti membrana, antiproteina

ficat specifica, anti membrana heptocitara, ANA, antifibra musculara neteda, anitmitocondriali

b. Hepatita alcoolic (ficat gras, cretere mai marcat a GOT, gamaGTP)

93

8. Ciroza hepatic

Def: boal hepatic difuz, caracterizat prin asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare i necrozelor hepatocitare

Fig. 61 - Evoluia spre ciroz hepatic

Fig 62 - Aspectul ficatului cirotic Fig. 63- Ciroza micronodular Ciroza hepatic compensat -asimptomatic sau sindrom dispeptic nespecific (flatulen, meteorism, etc) -ex obiectiv ficat uor mrit, de consisten crescut, margine inferioar ascuit, splenomegalie, stelue vasculare pe palme, edeme, epistaxis -mici creterei ale enzimelor hepatice

94

Ciroza hepatic decompensat a. Decompensare parenchimatoas icter, febr, stelue vasculare, eritem plamar, sindorm hemoragipar, ginecomastie, scderea libidoului b. Decompensare vascular hipertensiunea portal

i. splenomegalie ii. ascit

iii. encefalopatie hepatic iv. circulaie colateral

1. abdominal cap de meduz 2. pe flancuri 3. varice esofagiene risc de rupere i

sngerare hemoragie digestiv superioar, poate fi fatal

Fig. 64 - Eritem palmar

Fig. 65 - Circulatie colateral periombilical Fig. 66 - Ascit i circulaie colateral

95

Laborator: Creteri ale enzimelor hepatice, fosfatazei alcaline, gamaglobulinelor. Biopsia hepatic confirm diagnosticul. Diagnostic diferenial -hepatita cronica varice, ascita, consistenta ficat, margine inferioara, GOT GPT mai mari in ciroza, gamaglobuline mari. Pct biopsoe hepatica -steatoza hepatica neted mare gras, GOT, gamaGTP, FA, IgA -hepatita alcoolica GOT/GTP>2, GGTP/FA>2.5, necroze hepatocitare, corpi Mallory -meta hepatice -FA, biopsie, eco, CT -ficatul de staza dureros, mare, moale -sdr. Budd-Chiari splina f mare si dureroasa eco -sdplenomegalia din afectiuni hematologice LGC si mielofibroza, limfom -ciroza biliara primara ant antinucleari -hepatita autoimuna -pericardita constrictiva -hemocromatoza -boala Wilson -ciroza medicamentoasa -deficit de alfa1antitripsina -fibroza chsitica Ascita -sdr nefrotic proteinurie, lipide -ascita de staza edeme gambiere, jugulare turg

-ascita casectica -ascita din neo -ascita Tbc

Hipersplenismul boli hematologice LLC, LGC, anemii, trombocitopatii

Complicaii: 1. hemoragie digestiv superioar prin rupture de varice

esofagiene tratament endoscopic de urgen (ligatur, scleroz, injectri de substane vasoconstrictoare), unt portocav de urgen sau tamponada prin sond cu balona

2. Encefalopatia hepatic

96

3. Carcinomul hepatic primitiv 4. Peritonita spontan i infecii 5. Sindrom hepatorenal (insuficien renal, poate fi fatal) 6. Hipersplenismul trombocitopenie 7. Sdr. Hepatopulmonar 8. Tromboza de vena porta 9. Deces prin ruptura de varice, coma hepatica, peritonita,

neoplazie

Tratament a. dieta, 1g/kgc proteine/zi, fara alcool b. Colchicina c. Alfainterferonb in ciroza Cpt. Crioglobuline sau

glomerulonefrita d. Corticosteroizi in cea autoimuna e. Ratamentul anemiei fier, acid folic f. Tratamentul ascitei

i. Spironolactona ii. Propranolol

iii. Furosemid iv. Paracenteza v. Sunt portocav intrahepatic transjugular TIPS

g. Tratamentul varicelor rupte HDS snage, scleroza, ligatura, iv vasopresina, somatostatina

h. TIPS i. Blackmore j. Transaplant k. Tratamentul peritonitei, a dezechi;librelor electrolitice l. Sdr. heatorenal dializa m. Encefalopatie reducere aport proteic, antibiotice, lactuloza,

arginina, clisme

97

9. Colecistita acut i cronic. Litiaza biliar Colecistita -determinat de inflamaia vezicii biliare, cauzat de staza biliar, consecin sau nu a litiazei biliare Litiaza biliar prezena calculilor la nivelul veziculei biliare i/sau cilor biliare

Fig. 67 - Cile biliare Tablou clinic:

-colica biliar - debut acut, durere n hipocondrul drept i epigastru,

-greuri, -vrsturi, -febr, -leucocitoz, -aprare muscular

Alimente declanatoare: ou, varz, ciocolat, fasole Paraclinic: ex. ecografic stabilete diagnosticul Diagnostic diferenial: cu ulcerul gastroduodenal, apendicita acut, pancreatita acut, IMA

98

Complicaii -colecistita:

-hidropsul vezicular -piocolecistul -perforaia -fistula biliar

-Litiaza biliar -Perforatie, peritonita, abces, fistule, ileus biliar -colecistit -Hidropsul vezicular -Sdr. Mirizzi comprimarea CBP -Litiaza intrahepatica -Pancreatita acuta -Angiocolita acuta -Cancer -Oddita

Litiaza biliar = prezena calculilor la nivelul veziculei biliare

Tablou clinic: colica biliar

Ex. ecografic stabilete diagnosticul i localizarea calculilor Tratament colecistectomie

Tratamentul litiazei biliare Medicamentos dizolvare ursodiol Chirurgical deschis sau laparoscopic Litotripsie extracorporeala

99

10. Pancreatite acute i cronice

Pancreatite acute = inflamaie acut a pancreasului care duce la revrsartea de enzime apancreatice activate n zonele vecine i circulaia sistemic Etiologie: litiaza biliar, alcoolismul, mese mbelugate stropite cu alcool

Fig. 68 - Pancreasul Tablou clinic:

-durere abdominal puternic, n epigastru i regiunea ombilical -greuri, vrsturi -echimoze pe peretele abdominal -ascit -durere la palparea abdomenului -oc

Laborator: creterea amilazelor, hiperglicemie, hipocalcemie Forme clinice -PA edematoase evoluie bun -PA necrotizant mortalitate 9% Diagnostic diferential

-PA alcoolica -PA litiazica -PA posttraumatica -Ulcer perforat, penetrant -Gastrita acuta -Colecistita acuta -Ocluzia intestinala

100

-Infarctul mezenteric -Apendicita acuta -Colica renala -Dao -IMA

Complicaii: Flegmon Abces Pseudochiste HDS Ascita Irenala CID Tromboza vena renala

Tratament: conservator: repaus, reechilibrare hidroelectrolitic, mialgin, aspiratie, lavaj, sfincteromtomie cu extragere calcul, chirurgical,

Pancreatite cronice: inflamaie cronic a pancreasului asociat cu fibroz, cu atrofia progresiv a glandei i pierderea funciei endocrine i exocrine Clinic: durere, malabsorbie, diabet

Ecografia i ex. CT: calcificri pancreatice Complicaii

-icter mecanic -PA -Obstructii digestive -HDS -Diabet -Cancer -Ulcer

Tratament: enzime pancreatice, tratament chirurgical al complicaiilor

101

10. Cancerul de cap de pancreas

Tablou clinic:

-durere progresiv, permanent, cu localizare n epigastru i iradiere n hipocondrul drept

-anorexie, gust metalic -greuri, vrsturi, -malabsorbie -icter -diabet -ascit

Diagnosticul pozitiv ecografic, endoscopic i CT Diagnostic diferenial

Pancreatita Boli hepatice si biliare Icter colestatic Beo abdominal

Complicaii

-HDS -Colangita Ciroza biliara -Invazia duodenului, stomacului, colonului, obstr. Vaselor, varice esofagiene, -Invazie peritoneala -Metastaze osoase, pulm

Tratament: rezecie, chimioterapie, radioterapie, taratmentul durerii

102

Partea a IV-a Bolile aparatului renal

1. Glomerulopatii

Definiie - Nefropatiile glomerulare sunt boli renale bilaterale, caracterizate prin manifestri clinice, urinare i funcionale renale produse de leziuni cu localizare exclusiv sau predominant la nivelul corpusculilor renali Semne clinice:

1) Proteinurie datorat afectrii permeabilitii selective a barierei glomerulare

2) Hematurie 3) Leucociturie 4) Cilindrii hematici sau leucocitari 5) Scderea ratei de filtrare glomerular 6) Edeme 7) HTA

Sindroame clinice

1. Sindromul nefritic acut a. Clinic

i. HTA ii. Edeme

iii. Oligurie iv. Hematurie microscopic

b. Biologic i. Hematurie

ii. Proteinurie moderat 1-3 g/zi iii. Cilindrii hematici iv. Insuficien renal

Form clinic sindromul nefritic rapid progresiv evolueaz spre IRC terminal n cteva sptpmni sau luni

103

2. Sindromul nefrotic a. Clinic

i. Urina spumoas ii. Edeme

iii. Oligurie iv. Hematurie microscopic

b. Biologic i. Proteinurie masiv peste 3 g/zi

1. selectiv n SN pur 2. neselectiv n SN impur

ii. Lipidurie iii. Hematurie iv. Hipoproteinemie consecutiv pierderilor v. Hiperlipidemie

vi. Tulburri de coagulare Complicaii: -infecioase -tromboembolice tromboza de ven renal

-malnutriie i tulburri de cretere -insuficien renal

Tratamentul Sindromului nefrotic -repaus la pat -diet hiposodat -tratamentul edemelor diuretice de ans -tratamentul hiperlipidemiei -anticoagulant

Tratamentul nefropatiilor glomerulare -antihipertensiv IECA -restricia proteic -restricia aportului de sodiu i lichide -hipolipemiante -diuretice Forme clinice de glomerulopatii -glomerulonefrita acut psotstreptococic -GN din endocardita bacterian

104

-GN asociat hepatitelor virale -GN infecioase -GN mezangioproliferative -GN membranoproliferative -GN extracapilare -Glomeruloscleroza focal i segmantar

105

2. Nefropatiile interstiiale

Definiie - afeciuni caracterizate prin afectarea predominant a esutului interstiial renal i a tubilor adiaceni Caracteristici: -absena proteinuriei -absena HTA severe -absena edemelor -prezena piuriei sterile i a cilindrilor leucocitari -poliurie, nicturie -acidoz tubular Forme clinice

1. Nefropatia interstiial acut insuficien renal acut 2. Nefropatii prin abuz de analgetice 3. Nefropatii prin expunere la substane toxice

106

3. Infeciile tractului urinar

Definiie afeciuni produse de ptrunderea i multiplicarea bacteriilor n tractul urinar Forme clinice

1. Cistita acut a. Dureri micionale cu caracter de arsur b. Polakiurie diurn sau nocturn c. Dureri suprapubiene d. Usturime la micionare e. Urin tulbure, urt mirositoare f. Leucociturie, bacteriurie, hematurie Diagnostic diferenial -vaginite -boli cu transmitere sexual -prostatite -sindrom uretral -pielonefrita Tratament antibiotic n funcie de rezultatul uroculturii

2. Pielonefrita acut inflamaia microbian a bazinetului asociat

cu invadarea interstiiului renal

Manifestri clinice a. Febr, frisoane, transpiraii b. Dureri lombare c. Sindrom cistititc d. Manevra Giordano-Pasterna pozitiv

Paraclinic a. Leucocitoz cu neutrofilie b. Sumar de urin: leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari c. Urocultur pozitiv

Tratament

a. Repaus la pat b. Hidratare c. Antibiotic n funcie de rezultatul uroculturii

107

4. Insuficiena renal acut i cronic

a) Insuficiena renal acut = reducerea brusc a funciei renale, msurat prin declinul razei de filtrare glomerular n decurs de cteva ore pn la cteva zile.

Etiologie -Prerenal -hipovolemie -debit cardiac sczut -alterarea perfuziei renale -hipervscozitate -Renal -necroza tubular acut -obstrucie intratubular -boli glomerulare severe GN rapid progresiv -boli microvasculare CID -stenoza de arter renal -nefrita interstiial acut -Postrenal -obstrucie acut a cilor excretorii Tratamentul -Tratamenul complicaiilor amenintoare de via -Tratamentul de restaurare a perfuziei renale, nlturarea cauzei -Corecia hipovolemiei -Tratamentul afeciunii specifice -Susinerea nutritiv -Tratamentul de substituie a funciei renale dializa b) Insuficinea renal cronic

Afeciune care survine n urma evoluiei ndelungate a unei afeciuni renale Clinic se caracterizeaz prin creterea semnificativ a ureei, creatininei i potasiului seric, HTA i scderea RFG Tratament:

-Dieta hipoproteic i hiposodat -controlul HTA

-Statine -Hemodializa

108

Partea a 5-a

Bolile de snge

I. Anemiile

Def: scderea sub o anumit limit a cantitii totale de hemoglobin din snge Manifestri: paloarea tegumentelor i mucoaselor

Tulburri cardiovasculare (palpitaii, tahicardie, sufluri) Tulburri nervoase, de vedere, gustative, olfactive Tulburri respiratorii dispnee Tulburri digestive scderea apetitutlui Tulburri endocrine (menstruale, sexuale)

1. Anemii aplastice Definiie - afectarea celulei stem pluripotente din mduv, se caracterizeaz prin afectarea tutror liniilor celulare (pancitopenie):

a. Seria roie anemie astenie, fatigabilitate, paloare b. Seria alb infecii c. Seria trombocitar sindrom hemoragipar echimoze,

epistaxis, menoragii

Mduva osoas are aspect deertic (puine celule n frotiu) Tratament: corticosteroizi, ciclofosfamid, transplant medular

109

2, Anemia megaloblastica

Tulburarea fundamental const n deficiena sintezei de acizi nucleici, ca

i consecin a deficitului de vit. B12 i acid folic. Ca urmare celulele nu se pot matura i diviza

Etiologie: deficit de vit. B12 in afectiuni gastroduodenale (tulb.

absorbiei acesteia), aport insuficient, sarcin

Tablou clinic -astenie, dispnee de efort, ameteli, tahicardie, angina -tegumente palid galbui -glosita Hunter, atrofia mucoasei faringiene -anorexie, greturi varsaturi -sdr. neurologice (sdr de cordon posterior, laterale, piramidale) Examen sange periferic -Hbg

110

Examen maduva -maduva bogata, cu aspect albastru, megaloblasti in loc de eritroblasti

Fig. 70 - Examenul mduvei n anemia megaloblastic Alte examinari -Fe, Bi, LDH crescute -vit B12 scade

111

-acid folic 3x1 3. Anemia feripriva

Etiologie:

-pierderi (hemoragii) gastrice, intestinale, genitale, -consum exagerat de fier cretere, sarcin i alptare -absorbie deficitar

Tablou clinic -astenie, dispnee de efort, ameteli, tahicardie, angina -stomatita angulara + glosita + atrofia ep;iteliului esofagian sdr. Plummer Vinson, gastrita atrofica cu acl;orhidrie

-tegumente palid alb nuanta albastruie conjunctive -piele uscata, par friabil, unghii friabile, koionichie, ozena, sdr. pica, menoragii

Fig. 71 - Modificri ale unghiilor n anemia feripriv Examen sange periferic -Hbg

112

Examen maduva -predsominanta eritroblastilor mici

-hemosiderina medulara (coloratia Perls) absenta din macrofage -sideroblasti sub 10%maduva bogata, cu aspect albastru, megaloblasti in loc de eritroblasti

Alte examinari -sideremie scazuta sub 7 micromol sau sub 50 gama/dl -capacitatea totala de legare a fierului de catre tranbsferina cresuta > 360 -coeficientul de saturatie a tranbsferinei sub 16% = fe seric x 100/CTLF -feritina serica scazuta sub 12 ng -protoporfirina libera eritrocitara crescuta Dg difere