curs de normalitat cognitiva i...

Fundació ACE, Febrer 2019

making Alzheimer’s history

CURS DE NORMALITAT COGNITIVA I DEMÈNCIES

Seminari Permanent de Ciències Naturals




DE LA NORMALITAT A LA PATOLOGIA:

MALALTIA D’ALZHEIMER I ALTRES DEMÈNCIES

Dra. Isabel Hernández



Índex


► Envelliment normal i patològic

► Què és la demència?

► Malaltia d’Alzheimer (MA)

► Altres demències o DLFT o DCLewy o Vascular




Envelliment normal i patològic

Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019

► És una successió de canvis fisiològics.

► És un canvi d’actitud i de resposta enfront l’entorn.

► Envellir és un estat biològic, dictat per la biografia mèdica de cada persona.

Què significa “envellir”?


En l’envelliment normal es preserven...

► La pronunciació i reconeixement de paraules.

► La construcció de frases i la designació d’objectes

► El llenguatge escrit

► L'organització visual

► Capacitat executiva o organitzativa

► Memòria implícita o de procediment

► La memòria episòdica i semàntica

► La intel·ligència entesa com a coneixement

cultural.


Canvis fisiològics


►  Declivi Cognitiu Subjectiu (DCS) es la percepció que té la persona d’una davallada de les seves capacitats cognitives però en absència de deteriorament cognitiu objectiu.

►  La majoria dels estudis longitudinals han trobat un increment del risc de desenvolupar deteriorament cognitiu i demència en persones amb DCS¹-².

►  Per tant, el DCS podria ser considerat com un factor de risc per desenvolupar demència?

►  El DCS ha de ser estudiat i seguit en totes aquelles persones amb queixes cognitives, donat que pot ser el crit d’alerta davant d’una malaltia neurodegenerativa.

¹ Frank Jessen et al. Alzheimer’s disease. Alzheimer´s and dementia. 2014 Nov;10(6):844-52 ² Mitchell et al. Acta psychiatr Scandinav. 2014 Dec;130(6):439-51

Declivi Cognitiu Subjectiu


►  Declivi subjectiu de memòria, enlloc d’altres àrees cognitives.

►  Inici del DCS en els últims 5 anys i….

►  Edat d’inici ≥ 60 anys i …..

►  Queixes i preocupació associats amb DCS.

►  Sentiment de pitjor rendiment comparat amb altres persones del mateix grup d’edat.

►  .................................... o  Confirmació del declivi cognitiu per part d’una persona informant. o  Presència del genotip APOE ε4. o  Evidència de biomarcadors per a MA que defineixin la malaltia

preclínica

Probabilitat d’Alzheimer en persones amb DCS




Què és la demència?


► Es caracteritza per una progressiva i selectiva pèrdua de poblacions específiques de neurones.

► Unes mateixes poblacions neuronals poden estar afectades per diferents patologies.

► El fenotip o forma de presentació és la conseqüència de l’afectació d’una particular població neuronal, pel que més d’una MND pot explicar una determinada síndrome clínica.

Malaltia Neurodegenerativa (MND)

► La demència no és una malaltia específica.

► Amb freqüència es fa referència incorrectament a la demència com a “senilitat” o “demència senil”.

► És una creença estesa però incorrecta que el deteriorament mental sigui una conseqüència normal de l’envelliment.

Demència



► Afecta el sistema nerviós i està provocada per diferents causes.

► Implica un deteriorament intel·lectual respecte a un nivell previ de rendiment.

► Generalment crònic però no necessàriament irreversible ni progressiu.

► I amb....... Alteració de les capacitats funcionals de la persona, suficient per interferir en les seves relacions socials,

familiars i laborals.

Demència

► Factors que han demostrat augment del risc de patir demència.

o  Antecedents familiars de demència o Alzheimer. o  Edat avançada.

o  Sexe femení.

o  Menys anys de formació.

o  Malalties cardiovasculars i afecciones com la diabetis o la hipertensió arterial.

Possibles modificadors de risc


The Lancet Commissions 2017 Livinsgton G et al

Previsions



Demència

Formes primàries de demència

(90%)

Degenerativa tipus Alzheimer

(50-60%)

Vascular (15-30%)

Mixta (15-25%)

Altres degeneratives DLFT, DCLewy...

Formes secundàries de

demència (10%)

Tumors, Hidrocefàlia, infeccions ,

alcoholisme...

De Ebert D, Psychiatrie systematisch. UNI-MED Verlag: Bremen 2. Aufl, 97/98


Demència cortical vs subcortical

Cortical Subcortical

Patologies

Malaltia d’Alzheimer Demència Frontal

Vascular Multiinfàrtica Creuztfeldt-Jacob

Malaltia de Parkinson Cossos de Lewy

Malaltia de Huntington Hidrocefàlia

Demència talàmica

Localització lesió Còrtex associatiu

Ganglis basals Tàlem

Substància nigra Mesencèfal

Funcions cognitives superiors

Afectació precoç Afectació tardana

Control motriu Normal en les fases lleus i moderades

Alteració en fases lleus i deteriorament

progressiu


Es diagnostica demència quan hi ha símptomes cognitius o de conducta que:

1. Interfereixen en la capacitat de funcionar a la feina o en les costums i activitats socials.

2. Representen una disminució dels nivells previs de funcionament i de realització de tasques.

3. No s'expliquen per un deliri o trastorn psiquiàtric major.

4. El deteriorament cognitiu es detecta i es diagnostica a través de la combinació de la història clínica del pacient, de la informació aportada per un acompanyant, i de l’avaluació cognitiva objectiva del estat mental, suportades per probes neuropsicològiques i de neuroimatge.

Criteris de demència




Malaltia d'Alzheimer (MA)

► En absència de un marcador biològic precís, el diagnòstic “in vivo” de la malaltia d’Alzheimer (MA), a l’igual que d’altres malalties neurodegeneratives, és basa en la caracterització del perfil cognitiu que presenten i el recolzament de la neuroimatge.

► La MA és considerada una síndrome amnèsica essencialment, essent la demència Frontotemporal (DFT) i la síndrome Cortico-Basal (CBS) les etiquetes generals de les persones amb importants dèficits conductuals, afàsia o apràxia.

► El ”gold standard“ continua sent l’examen neuropatològic i la demostració de canvis histològics característics.

La síndrome d’Alzheimer


Plaques amiloides Cabdells neurofibril·lars



North America 9.2 million

Africa 1.6 million

North Africa & Middle East 4.7 million

Western Europe 9.9 million

India & South Asia 7.5 million

Western Pacific 4.3 million

Latin America 9.1 million

2040 Predicted total in all WHO regions: 81.1 million

Eastern Europe 6.0 million

China* 26.1 million

* & Developing Western Pacific Region. From Ferri et al, Lancet 2005;366:2112–2117.

Epidemiologia de la Malaltia d’Alzheimer


Edat Genètica

Factors de risc cerebrovascular Altres malalties cerebrals relacionades amb l'edat

Agregació de ß

amiloide

Disfunció sinàptica Activació glial

Formació de cabdells Mort neuronal

Deteriorament Cognitiu

Cervell i reserva cognitiva ¿Factors ambientals ?

Model hipotètic de com es desenvolupa la MA


Concepte actual de Malaltia d’Alzheimer

Asimptomàtica Primers símptomes Cognitiu

Conductual Funcional

25

>20 anys 5-6 anys

Marcadors biològics

Desordres específics de

memòria DEMÈNCIA

MA preclínica MA prodròmica Demència per MA

Malaltia d’Alzheimer


26

Normal MA preclínica

Deteriorament Cognitiu Lleu

Malaltia d’Alzheimer

No malaltia No

símptomes

Canvis Lleus No

símptomes

Canvis típics Símptomes

lleus

Compromís progressiu

Estat Clínic

Estat Cerebral


Com progressa?


Aphasia

Visual agnosia

Amnèsia

Canvis conducta

HansFörstl for Neuronet, Novartis

AlzheimerPathology

29

►  Provoca una pèrdua progressiva de neurones

► ….i que indefectiblement condueix a:

o  problemes de la memòria,

o  a la capacitat de reflexió i de prendre decisions,

o  a la desorientació temporal i espacial,

o  a dificultats en la concentració

o  del llenguatge i...

o  d’altres funcions intel·lectuals

És un trastorn neurològic progressiu... de lenta evolució

► La MA es manifesta de diferents formes d’una persona a d’altra.

► L’avanç de la malaltia i els seus símptomes no són iguales en tots els pacients.

► L’evolució general de la MA acostuma a dividir-se en diverses etapes (prodròmica, inicial, intermèdia i avançada) segons els seus efectes sobre la memòria, el pensament i la capacitat del pacient per atendre les seves necessitats.

► La memòria a llarg termini, és a dir, la dels fets succeïts en la infància i la joventut, no es veu afectada en les fases inicials.

Curs i evolució

► Memòria de fets recents: recordar cites i compromisos, els noms de les persones i els detalls de converses recents.

► Portar a terme tasques organitzatives: administrar la seva economia, presa de medicaments segons les indicacions del metge, anar de compres, cuinar.

► Solució de problemes: presa de decisions ràpides en resposta a emergències, com una fuita d’aigua o un incendi a la casa.

31

Etapes inicials

► Capacitat i orientació en l’espai: seguir un mapa o les instruccions sobre com arribar a un lloc, calcular la distància d’altres objectes en conduir o extraviar-se en entorns coneguts.

► Llenguatge: Trobar la paraula correcta, escriure cartes, comprendre el que llegeix o el que li diuen.

► Comportament i estat d'ànim: pèrdua d’interès en noves activitats, allunyar-se de l’intercanvi social, sensacions d’angoixa i depressió.

32

Etapes inicials


Curs de la demencia

Altres símptomes

Alt. Humor i Personalitat

Alt. cognitives

Alt. Conductuals i psicótiques

Dependència

Mort

+

-

Inici

► EA típica:

o Perduda precoç de la memòria episòdica, seguida d’alteracions en l'atenció executiva i deteriorament del llenguatge. ü Brun and Englund, 1981; Braak and Braak,1991;Van Hoesen,

1997; Price and Morris, 1999

ü Tiraboschi et al., 2004; Hodges, 2006


Fenotips de la malaltia d’Alzheimer

► EA atípica: o Atrofia cortical posterior

ü Benson et al., 1988; Hof et al., 1993; Mackenzie-Ross et al.,1996; Hof et al., 1997; Galton et al., 2000

o Afàsia Progressiva fuent i no fluent ü Galton et al., 2000; Knibb et al., 2006; von Gunten et al., 2006

o Síndrome Cortico-Basal ü Boeve et al., 1999; Lleo et al.,2002; Doran et al., 2003

o Presentació frontal ü Johnson et al., 1999; von Gunten et al., 2006

o Altres presentacions ü A Verkkoniemi, M,Somer; J,O Rinne i cols. Neurology 2000;54:

1103-1109


Fenotips de la malaltia d’Alzheimer

► Predomina com a primer símptoma la pèrdua de memòria.

► Associada almenys amb un dels següents signes:

o  trastorns de llenguatge (anomia, parafàsies)

o  deficiència visuoespaial

o  dèficit d’atenció

o  apràxia.

► L’avaluació neuropsicològica mostra dèficits en la memòria i d’altre domini cognitiu.

► Absència d’alteracions motrius primerenques. Fundació ACE, Febrer 2019

Malaltia d’Alzheimer típica (NIA-AA. 2011)


Control Alzheimer

Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.

L'atròfia i l'ampliació ventricular són trets clau

RNM estructural en la malaltia d'Alzheimer: cervell sencer


Control Alzheimer

(a) (b)

(c)


RNM estructural en la malaltia d'Alzheimer: atròfia temporal medial


MA lleu

MA moderada


Imatge funcional (PET) en MA: hipometabolisme temporo-parietal bilateral

► Progressiva alteració visual o visuoespaial en absència d'alteració oftalmològica.

► Evidència d’alteració visual complexa a l’exploració: elements d’agnòsia visual, apràxia del vestir o desorientació en l’entorn.

► Proporcionalment menys perduda de memòria o reducció de fluència verbal.

► Tres subgrups: o  Síndrome biparietal: apràxia, alteracions visuoespaials, agrafia,

Síndrome de Balint amb preservació de les habilitats perceptives bàsiques, reconeixement d'objectes i lectura.

o  Síndrome occipito-temporal: alèxia, agnòsia aperceptiva y/o prosopoagnòsia.

o  Variant visual : fracàs visual primari i discapacitat d’habilitats perceptives bàsiques.


Atròfia cortical posterior (McMonagle et al 2006)

Afàsia logopènica

► Important dificultat per trobar paraules.

► Alteració en la repetició de frases i oracions.

► Tres o més dels següents signes:

o  Errors en l'emissió de sons.

o  Expressió suficient.

o  Comprensió de paraules simples i reconeixement d’objectes suficient.

o  Absència d’agramatisme.


Variant afàsica de MA (Gorno Tempini – 2011)

► Apràxia asimètrica i síndrome extrapiramidal.

► Bradicinèsia i tremolor.

► Participació cortical amb fenomen de mà aliena.

► Pèrdua sensorial cortical, heminegligència i trastorn visuoespaial.

► Mioclònies.


MA de predomini hemisfèric (Litvan et al., 1997)




Altres demències


45


Frontotemporal Degeneration

Demència semàntica (taronja)

Afàsia progressiva no fluent (APNF)

(verd)

DFT-vc (groc)

Degeneració Lobar Frontotemporal

► Demència Frontotemporal (DFT): terme clínic que descriu a pacients diagnosticats amb demència progressiva associada a atròfia focal frontal orbito-mesial i temporal anterior.

► Prevalença des de 2,7/100.000 a 15/100.000 hab., segons sèries clíniques (Ratnavalli et al. 2002, Rosso et al. 2003).

► Considerada presenil: 20-25% dels casos es presenten <65 anys.


DLFT vs DFT

► La Degeneració Lobar Fronto-Temporal, és el paradigma dels trastorns de conducta en les END.

► No és exclusiu d'elles, però si clarament patognomònic.

► La presentació dels símptomes conductuals, conjuntament amb els signes clínics, permet classificar-les en fenotips diferencials.

► Es caracteritzen per una pèrdua selectiva de neurones en els lòbuls frontals i la part anterior dels lòbuls temporals.


Característiques comunes de les DLFT

►  Desorganitzat, disexecutiu.

Orbital

Cingulat anterior

Dorsolateral

► Fenotip hereditari més comú i suposa >50 % dels casos DLFT.

►  Debut <65 anys, mitjana de 58 anys (K. A. Josephs et al. 2011).

►  Apatia, manca de voluntat i

motivació.

►  Trastorns de personalitat,

desinhibició i conducta antisocial.


DFT variant de conducta (DFTvc)


► Desinhibició conductual precoç.

► Apatia o inèrcia primerenca.

► Pèrdua d'empatia.

► Conducta estereotipada, compulsiva o amb rituals.

► Canvis en els hàbits alimentaris.

► Dèficits executius.

DFT variant de conducta (DFTvc): Clínica



Neuroimatge estructural de DFTvc

•  Simplificació gramatical i errors en producció de llenguatge.

•  Esforç i vacil·lació en la parla amb errors en l'emissió de sons.

Associada al diagnòstic neuropatològic de MA

(Rabinovici et al. 2008)

Gorno - Tempini et al., Neurology 2011:46:1006-1014

►  Nominació per confrontació alterada.

►  Dificultat en la comprensió de paraules simples.

►  Important dificultat en trobar les paraules.

►  Alteració en la repetició de frases i oracions.


Afàsies progressives primàries - APP (Gorno-Tempini 2011)



Neuroimatge de variant d’Afàsia logopènica



Neuroimatge de variant d’Afàsia semàntica


55


Demen:awithLewyBodies

Substància negra

Demència per Cossos de Lewy


► Declinar cognitiu suficient per interferir en la funció social/ocupacional.

► Característiques bàsiques: o  Fluctuacions clíniques.

o  Al·lucinacions visuals recurrents.

o  Parkinsonisme espontani.

o  Trastorn del comportament del son REM.

► Característiques que es poden associar: o  Sensibilitat severa a antipsicòtics.

o  Inestabilitat postural.

o  Caigudes freqüentes.

o  Síncope o episodis transitoris de falta de resposta.

McKeith IG, et al. Neurology 2017;89(1):88–100

Demència per Cossos de Lewy: Criteris


Control DCLewy

18F-Glucose

18F-Dopa

NeuroimatgefuncionalenDCLewy



58


VascularPathology

Demència multi-infart (blau)

Leucoaraiosis (groc)

Demènciavascular


► Demència (memòria i dos o més dominis cognitius afectats).

► Malaltia cerebrovascular (signes focals en l'examen i proves de CVD rellevant per imatges cerebrals (CT/MRI).

► Relació entre els dos criteris anteriors, manifestada per un o més dels següents: o  Inicis de demència dins dels 3 mesos posteriors a

l'accident cerebrovascular.

o  Disminució brusca de les funcions cognitives o fluctuació gradual

Roman GC, et al. Neurology 1993;43:250–60

Demènciavascular.CriterisNINDS-AIREN



Demència cortical multiinfàrtica

Demència vascular Subcortical

Demència per infart estratègic




Conclusions

► DEMÈNCIA és la pèrdua d’independència prèvia.

► No confondre oblits amb pèrdua de memòria.

► Les queixes de memòria són el primer pas a tenir en compte.

► La MA és la demència degenerativa cortical més freqüent i pot tenir presentacions diverses.

► La DFT és una demència cortical i es caracteritza per afectació de conducta i llenguatge.

► La DCLewy és el paradigma de la demència subcortical i el parkinsonisme atípic.

► La demència vascular pot ser cortical i/o subcortical, depenent de la localització de la lesió.



Dr. Claude Bernard (1813-1878)

Dr. José de Letamendi

(Barcelona, 1828 - Madrid, 1897)



Making Alzheimer History

SergiValeroMontserratAlegretAnaEspinosaGemmaOrtegaMartaIbarriaSusanaDiegoAngelaSanabriaAlbaPérezNatàliaRoberto

LluísTárragaMercèBoadaAlbaBenaque

MirenGurrutxaga

AgusJnRuiz

IsabelHernández

PilarCañabate

SergiValero

AmericaMorera

IsabelHernándezAnaMauleónMaitèeRosendeLilianaVargasOctavioRodriguezCarlaAbdelnourSilviaGilMartaMarquié

AsunciónLafuenteMª.JosédeDiosMarBuendiaAnaPanchoSusanaRuizNúriaAguileraJoanMarXnezEstherPelejáCharoCuevasSusanaPinó

AgusJnRuizAdelaOrellanaGemmaMontéElviraMarXnSoniaMorenoItziarRojasLauraMontrreal

PilarCañabateMariolaMorenoSilviaPreckler

AmèricaMoreraMarinaGuitartAnnaGailhajanetJoanHernándezNatàliaTan:nyàJudithPapasseyYolandaCalderón

MirenGurrutxagaEstherBrosCarmenQuindosMercedesGonzálezMartaLozanoSalvadorAlmagroCharoRomeroMª.JoséCas:llónCarmenQuindósMercèRocaM.PurificaciónConde

ComunicacióIsabelRodríguez

AmèricaMoreraIsabelVeraVictòriaAlentornJoanCarlesRibesBertaRodríguezCarmenFernándezEvaHuilicaMariaSúriaRaquelGonzálezMontseSantacanaSergiPascualMariaPratRodicaCociuvaMa.TeresaLatorreMireiaGarrigaMontseTorremorellMª.CarmenGuillén

curs de normalitat cognitiva i...

Documents