26/11/2013

1

Dependència de l’alcohol

Cristóbal

� 48 anys.� A. Personals: Necrosi avascular coll fèmur 2008.

13/7/2011:“ vengo con un antiguo problema: el alcohol; he tenido

un accidente”.

Fa 3 dies que no beu. Discret tremolor mans.

26/11/2013

2

Juliol 2006� a l'analítica de empresa (TMB) transaminitis� Refereix consum de 8 UBE al dia � des de 26 juny sense beure� No símptomes d’abstinència.

Setembre� 3-4 cerveses sense alcohol

Maig 2009� Acudeix a consulta amb l’especialista en addiccions; per un

ultimàtum esposa: explica consum de unes 6-8 UBE al dia.� DTX amb diazepam (GGT 330), no antabus.Feb-2010 ultima visita

Cristóbal: antecedents consum d’alcohol

Sospita de dependència/lesió orgànica

Quina seria l’actitud més adequada del professional?

Confirmar la dependènciaInformar i aconsellar abstinència

Valorar derivar al CAS

26/11/2013

3

• Detecció- Realitzar el diagnòstic de la síndrome- Avaluar la consciència del problema- Avaluar l'existència de símptomes d'abstinència- Informar del diagnòstic

• Intervenció- Generar motivació- Valorar el tractament en AP- Conèixer els criteris i pautes de la desintoxicació- Conèixer les pautes terapèutiques de la rehabilitació

• Derivació- Conèixer els criteris de derivació

• Seguiment- Controlar l'evolució clínica- Recolzar a la família- Mantenir comunicació amb l'A. especialitzada

Actuacions des de l'atenció primària

- Desig intens o vivència d’una compulsió a consumir alcohol

- Disminució de la capacitat de control- Simptomatologia d’abstinència- Tolerància o neuroadaptació- Abandonament progressiu de les activitats - Persistència del consum malgrat les conseqüències

perjudicials

Si en els 12 darrers mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels següents:

Criteris de dependència CIM-10

26/11/2013

4

ITEM SI NO

I De vegades li ve un fort desig o no pot pensar en u na altra cosa que en la necessitat de beure alcohol ?

IIa Ha tingut dificultat per disminuir el seu consum d' alcohol durant un temps o deixar-ho per complet quan vostè ho ha proposat o quan l'hi h a aconsellat el seu metge o infermera?

IIb Quan ha pres una beguda alcohòlica ha acabat bevent més del que en principi s'havia proposat?

III Quan ha reduït el consum o deixat de beure, ha ting ut nauseas o arcades, tremolor de mans, suor o s'ha sentit agitat? S'ha vist obligat a beure per evitar aquests símptomes?

IV Ha necessitat beure més quantitat d'alcohol, per ac onseguir els mateixos efectes que quan va començar a beure?

V En ocasions a causa del consum d'alcohol ha emprat menys temps gaudint de les seves distraccions o estar amb la seva família o amistats

VI Ha seguit bevent a pesar que la beguda li causa pro blemes de salut o algun familiar, amistat o sanitari li hagi aconsellat reduir o deix ar el consum?

Criteris de dependència CIM-10

• Antecedents: delírium trèmens / crisis comicials

• Simptomatologia d’abstinència matutina

• Consum habitual d’alcohol en dejú

• Sensació subjectiva del pacient de no poder deixar l’alcohol sense suport farmacològic

• Simptomatologia d’abstinència en el moment de l’exploració

• Estat orgànic compromès greument

Criteris per indicar una pauta de desintoxicació

26/11/2013

5

Símptomes d’abstinència

Dependència de l’alcohol: nivell intervenció

Lleus Moderats Greus

� No requereix desintoxicació

� Intervencions per a la consecució de l’abstinència

� Desintoxicació

� Intervencions per a la consecució de l’abstinència

� Desintoxicació

� Intervencions per a la consecució de l’abstinència

� Disminució del dany

� Atenció primària, avegades, atenció especialitzada

� Atenció especialitzada, avegades, atenció primària

� Atenció especialitzada…..

Simptomatologia d’abstinènciaCIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) (I)

DIA / HORA

Náuseas y Vómitos

Temblor (brazos extendidos y dedos separados)

Sudoración Paroxística

Trastornos del tacto (hormigueo, picazón, entumecimiento)

Trastornos auditivos (percepción de sonidos)

Trastornos visuales

Alucinaciones

Orientación auto-alopsíquica

Calidad del contacto

Ansiedad

Trastornos del pensamiento (fuga de ideas)

Convulsiones, duración, extensión y tipo

Cefaleas, sensación de plenitud cefálica

Enrojecimiento facial

TOTAL

Paciente Fecha de inicio

26/11/2013

6

Náuseas y Vómitos0- Ausencia de náuseas y vómitos.1- Náuseas moderadas sin vómitos.4- Náuseas intermitentes con arcadas secas.7- Náuseas constantes con arcadas y vómitosfrecuentes.

Trastornos del tacto (hormigueo, picazón, entumecimiento )0-Ausentes.3-Sensaciones táctiles moderadas.4-Presencia de alucinaciones táctilesmoderadas.6-Alucinaciones táctiles muy importantes.

Temblor (brazos extendidos y dedosseparados)0-Ningún temblor.1-No visible pero sensación de temblor fino distal.4-Temblor moderado con los brazos extendidos.7-Temblor severo aun sin los brazos extendidos.

Trastornos auditivos (percepción de sonidos)0-Ausentes.1-Muy discretos.3-Sensaciones auditivas moderadas.4-Presencia de alucinaciones auditivas.6-Alucinaciones auditivas importantes

Sudoración paroxística0-Ausencia de sudoración.1-Discreta sudoración. Palmas de las manos húmedas.4-Sudoración evidente en facies.7-Sudoración profusa.

Simptomatologia d’abstinènciaCIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) (II )

Trastornos visuales0-Ausentes.1-Muy discretos.3-Sensaciones visuales moderadas.4-Presencia de alucinacionesvisuales.6-Alucinaciones visuales importantes.

Orientación auto-alopsiquica.¿Qué día es hoy?, ¿Quién es usted?0-Orientado. Puede añadir algunas referencias.1-Dudoso respecto a algunos datos (fecha, dirección). No puede añadir referencias. 2-Desorientado en el tiempo (no más de 2 días).3-Desorientado en el tiempo (más de dos días).4-Desorientación espacial y/o en persona

Alucinaciones0-Ninguna1-Auditivas o visuales únicamente. 2-Auditivas y visuales incongruentes.3-Auditivas y visuales congruentes.

Calidad del contacto0-Sintónico con el examinador.1-Tiende a distraerse.2-Parece contactar pero está desconectado del medio ambiente.4- Periódicamente parece indiferente.7-No establece ningún contacto con el examinador.

Simptomatologia d’abstinènciaCIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) (II I)

26/11/2013

7

Ansiedad0-Ausente.1-Discreta ansiedad.4-Moderada ansiedad.7-Equivalente a la que se observa en las crisis de pánico

Convulsiones, duración, extensión y tipo.0-No1-Si

Trastornos del pensamiento (fuga de ideas).0-Ningún trastorno.1-Alguna perdida del control de la naturalezade los contenidos del pensamiento. 2-Contenidos del pensamiento desagradables de forma continuada.3-Fuga e incoherencia del pensamiento.

Cefaleas, sensación de plenitud cefálica.0-Ausente.1-Muy discreta.2-Muy discreta.3-Moderada.4-Moderada severa.5-Severa.6-Muy severa.7-Extremadamente severa.

Enrojecimiento facial.0-Ninguno.1-Moderado.2- Severo

Simptomatologia d’abstinènciaCIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) (IV )

Pauta de desintoxicació amb diazepan(segons puntuació CIWA-Ar )

Dia Diazepam (comprimits de 5 mg)

Menys de 10 De 10 a 20 Més de 20

1 2/1/2 3/3/4 4/4/5

2 1/1/2 3/3/3 4/4/4

3 1/1/2 3/3/3 3/3/4

4 1/1/1 3/2/3 2/2/4

5 1/0/1 2/2/3 2/2/3

6 0/0/1 2/2/2 2/2/2

7 0/1/1 2/1/2 2/1/2

8 0/0/0 1/1/2 1/1/2

9 0/0/0 1/1/1 1/1/1

10 0/0/0 1/0/1 1/0/1

11 0/0/0 0/0/1 0/0/1

Afegiu-hi tiamina (100 mg/dia) per prevenir l'encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (els 5 primers dies).

26/11/2013

8

�Quantitat ingerida d’alcohol inferior a 20 UBE/dia

�Absència de complicacions greus (antecedents de delírium, crisis comicials, psicopatologia associada, estat orgànic compromès, etc.)

�Compromís del pacient

- de no beure en el curs de la desintoxicació

- de no sortir del domicili familiar i de no realitzar activitats de risc

�Presència d’un familiar sense problemes addictius que es responsabilitzi d’administrar la medicació i de supervisar-ne el tractament

�No disposar de begudes alcohòliques en el domicili

�Contacte telefònic cada 2-3 dies

Condicions per indicar la desintoxicació ambulatòria

Pautes per a la rehabilitació

Substàncies antideler ( anticraving)� Acamprosat (Campral®, Zulex®): 2 g/dia (2-2-2)� Naltrexona (Antaxone®, Celupan®, Revia®): 50 mg/dia (1-0-0)

Substàncies antidipsotròpiques� Disulfiram (Antabús®): 250 mg/dia (1-0-0)� Cianamida de calci (Colme®): 10-15 gotes/12 hores

Abordatge psicosocial integral� Consell breu i seguiment� Teràpies de grup� Suport familiar

26/11/2013

9

� Procés d’aprenentatge de base psicosocial

� Intervenció habitualment especialitzada

� Tractaments multimodals orientats a la rehabilitació i prevenció de recaigudes.

� Tècniques d’intervenció: motivar, estratègies d’enfrontament, descobrir d’altres fonts de reforç o plaer, control dels sentiments desagradables, millorar el funcionament interpersonal, compliment terapèutic.

Rehabilitació

IMPORTANT!!!!!

�La Desintoxicació es Biològica

Un cop desintoxicat , com mes aviat treballi millor (millora l’autoestima)

�La Rehabilitació es Psicològica

Bona relació terapèutica

Compromís amb el pacient

26/11/2013

10

• No pugueu assumir el tractament

• S’han fet intents de tractament insatisfactoris

• El pacient presenta complicacions greus:

� simptomatologia d’abstinència de moderada a greu

� estat orgànic compromès

� manca de suport familiar o situació familiar molt conflictiva

� patologia psiquiàtrica comòrbida

� consum regular d’altres substàncies addictives

� deler (craving) intens

Fonts: (1) Servei Català de la Salut, 1996, (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1992(3) Sistema d’informació en drogoaddiccions de Catalunya-SIC

Criteris de derivació al CAS

La família del malalt amb dependència

�Avaluar els hàbits de consum de la persona que beu a partir de la informació facilitada pels familiars i retornar-los aquesta informació.

�Avaluar la resposta d’afrontament dels familiars i canviar-la per tal que el malalt reconegui el seu problema.

�Promoure que la família es cuidi ella mateixa.

�Vetllar per la seguretat de la família.

26/11/2013

11

Seguiment

• Controlar l'evolució clínica Prevenció recaigudes

• Recolzar a la família: Recursos socials, grups d'auto-ajuda, psicoteràpia,..

• Mantenir comunicació amb l'Atenció especialitzada: Sessions clíniques conjuntes, consultes en el CAP, història clínica compartida, protocols,…

� 13/7/2011: “vengo con un antiguo problema: el alcohol; he tenido un accidente”. Fa 3 dies que no beu. Discret tremolor mans.

� Aconsellem que vingui amb un familiar.� Pautem pauta DTX amb diazepam.� Donem la baixa� Fem seguiment.� Anal: transaminitis (normals a finals d’agost).� Rehabilitació: disulfiram + naltrexona.� Gener 2012: no pren Revia, encara amb antabus.... Ha

perdut pes, llegeix, camina..... Ha retornat a fer vida familiar i laboral.

Cristóbal