CURS 11SINDROMUL DE HEPATITĂ NEONATALĂ

SL Dr. Corina Cazan

• Definiţie • Afecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi colestaza• Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază• Tabloul clinic• Hepatita neonatală• Sindroame de colestază intrahepatică familială• Complicaţiile hepatitei neonatale• Tratamentul colestazei

Sindromul de hepatită neonatală

Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afecţiuni cu semne şi simptomatologie clinico-biologicăasemănătoare de diverse cauze - infecţioase, toxice, metabolice, genetice.

Hepatita neonatală idiopatică - de cauză neprecizatăeste inclusă în SHN.

Colestaza - încetinirea fluxului biliar canalicular, acumularea în sânge şi ţesuturi de substanţe care se excretă prin bilă, stază biliară în hepatocite şi canalicule biliare demonstrată histologic.

1

Sindromul de hepatită neonatalăAfecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi sindromul de

colestază:

1. Anatomice:

• Atrezia de căi biliare extrahepatice;

• Chistul de coledoc;

• Stenoza de canal biliar comun;

• Colangita sclerozantă/Litiaza biliară;

• Formaţiuni neoplazice/tumorale.

2. Hepatita idiopatică a nou-născutului care asociazăcolestază;

3. Infecţii:• virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v.

hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus, retrovirus tip 3;

• bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioză, tuberculoză;• parazitare – toxoplasmoză;4. Sindroame de colestază intrahepatică familială:• Sdr. Alagille;• Aplazia de canale biliare intralobulare;• Colestaza intrahepatică familială progresivă;• Colestaza intrahepatică benignă recurentă; • Sdr. colestatic familial mixt.

2

5. Afecţiuni ale metabolismului care asociază colestază:

• Glucidic - galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză, glicogenoza tip IV;

• AA - tirozinemia, hipermetioninemia;

• Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman;

• Deficit de alfa1 antitripsină;

• Mucoviscidoza.

6. Colestaza asociată nutriţiei parenterale;

7. Cauze mixte HN/colestază: toxice medicamentoase, tulburări vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza congenitală.

Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază:

1. Iniţial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului, bilirubinemie T cu BD crescută peste 20% din BT, gama GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalină (crescute - indicatori de colestază), hemocultura, urocultura, Pt + electroforeză -hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ prelungit, colesterol creşte inconstant, ex. urină - pigmenţ şi UBG +

2. În timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice, HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinită), clorul în sudoare, sideremie, feritina serică, AA serici şi urinari, radiografie oase lungi şi craniu, tubaj duodenal pentru evidenţierea bilei, biopsie hepatică.

3

Hepatita neonatală – tabloul clinic

Colestaza intrahepatică:

• greutatea mică la naştere, prematuritate, sex masculin, malformaţii congenitale asociate;

• icterul este cu debut tardiv şi evoluţie intermitentă, în primele 3-5 săptămâni;

• prurit precoce;

• starea generală modificată, colestaza incompletă cu scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu scaune acolice.

Hepatita cu celule gigante – hepatita neonatalăTermen generic - afecţiuni cu distrucţie hepatocelulară,

transformarea unor celule în celule gigante prin fuziune sau diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer.

Hepatita cu Citomegalvirus (CMV)• Infecţie perinatală - 40-50% din nou născuţii din mame cu

infecţie primară vor fi cu infecţie congenitală. Transmiterea este posibilă în orice moment dar sechele neurologice survin la infecţia din primul trimestru de sarcină;

• Clinic şi biologic: retard mental, microcefalie, calcificări periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinită, trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie directă, transaminaze crescute;

• Dg.: izolare virus din urină şi căi respiratorii în primele 2 săptămâni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice în hepatocite, AND viral prin PCR.

• Tratamentul - Ganciclovir şi imunglobuline i.v.• Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV.

4

Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2

• Transmiterea intrauterin, peri- şi postnatal prin ascensiunea

infecţiei din zona genitală la fat sau contactul cu leziunea

herpetică în expulzie sau postnatal.

• Clinic şi biologic – localizarea leziunilor herpetice la nivelul

tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii

gastrointestinale, coagulopatii;

• Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoasă cutanată, LCR,

urină, sânge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecţia Ac

anti HSV şi determinarea AND viral prin PCR;

• Tratament - administrare precoce de Acyclovir.

Alte hepatite de cauză virală

• Enterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-, intra- şi postnatal, precedat cu 2 săptămâni de naştere prin episod febril apoi citeva zile de sănătate aparentă urmat de febră, scădere ponderală, scaune diareice, icter şi hepatită cu insuficienţă hepatică.

• Hepatita cu virus B - de la mama infectată cronic sau în ultimul trimestru de sarcină, în timpul nasterii inghiţând sânge sau secreţii.

Clinic manifestarea este prezentă în primele 1 - 4 luni de viată.

90% din nou născuţi sunt infectaţi în perioada neonatală şi dezvoltă infecţie cronică.

5

Infecţii bacteriene

• Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere transplacentar dar şi la nastere în contact cu leziunea genitală. Sifilisul congenital precoce evoluează cu hepatită: icter în primele 24 ore şi evoluţie spre hepatită fulminantă, hepatosplenomegalie. Terapie clasică cu Penicilină.

• Alte infecţii bacteriene - infecţia de tract urinar, bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat -icter, hepatomegalie. Infecţia cu Listeria monocytogenes determină hepatită la nou nascut.

• Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinită, convulsii, retard, calcificări intracraniene, hepatită. IgM prin ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se recomandă în terapie.

Complicaţiile hepatitei neonatale - colestaza

• Sindrom de malabsorbţie - steatoree, deficit în vitamine

liposolubile, minerale;

• Malnutriţie - deficit de creştere;

• Retenţia constituenţilor biliari - icter şi prurit;

• Fibroza şi ciroza hepatică;

• Hipertensiune portală - ascită, splenomegalie, varice

esofagiene cu hemoragie digestivă.

6

Tratamentul colestazei croniceMalabsorbţie - malnutriţie:• suplimentarea aportului caloric, aport proteic, trigliceride cu lanţ

mediu, acizi graşi esenţiali, vitamine liposolubile A, D, E, K, corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu, magneziu;

• Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi;• Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi. Retenţia constituenţilor biliari:• se recomandă Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30 mg/Kc/zi, • Colestiramină, 0,25-0,5 g/Kc/zi;• Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi;Hipertensiune portală şi HDS:• vasopresină iv, profilactic propranolol, scleroza şi ligatura de varice

esofagiene, şunt porto-sistemic.Ascita:• limitarea aportului de sodiu, spironolactonă, albumină umană i.v.

7