curs 1 mn

8/18/2019 Curs 1 MN

1/171

Scenariul Diagnostic Imagistic

• Se bazeaza pe doua Universuri separate – Morfo-structural

– Functional

– In Medicina traditionala aceste Universuri sunt

observate cu un singur ochi

– Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete

8/18/2019 Curs 1 MN

2/171

Viziunea monocularaImagini morfo-structurale

US,CT,RMN,

Vizualizam anatomia si morfologia

Boala ca alterare a structurii

8/18/2019 Curs 1 MN

3/171

8/18/2019 Curs 1 MN

4/171

Viziunea monocularaImagini functionale

Medicina Nucleara

Vedem fiziologie si biologie

Boala ca alterare fiziopatologica

8/18/2019 Curs 1 MN

5/171

8/18/2019 Curs 1 MN

6/171

Obtinerea imaginilor - prin detectarea

distributiei radiofarmaceuticelor la nivelul

organismului

Radionuclizi (izotopi) – atomi ce emit

radiatii prin dezintegrare spontana

In medicina nucleara – radionucliziiutilizati sunt emitatori de radiatiei gamma

Radiofarmaceutic = radionuclid legat de

un agent biologic

Agentul biologic – rol cheie in examinarile

MN: specificitate clinica

INFORMATII FUNCTIONALE !!

Medicina Nucleara

8/18/2019 Curs 1 MN

7/171

Radiatii si radioactivitate

•• RadiatiaRadiatia

- transmisia de energie in spatiu

- undele luminoase, radio,

ultrasunetele, sunetele

•• RadioactivitateaRadioactivitatea

- eliberarea spontana de energie de

la nivelul ATOMULUI- poate fi separata in emisia de

particule cu energie cinetica si

emisie de fotoni

8/18/2019 Curs 1 MN

8/171


• Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI sunt

capabile sa deplaseze electroni din atomii invecinati

producand IONIZARE

• Radiatia din procesele radioactive este o RADIATIE

IONIZANTA

8/18/2019 Curs 1 MN

9/171


• In perioada medievala “moarteaneagra“ sau ciuma reprezenta

una din temerile majore ale

civilizatiei

• Sobolanii erau justificatstigmatizati

• In Franta, persoanele bolnave

erau izolate in locuri indicate ca periculoase marcate cu un

craniu si doua oase incrucisate

8/18/2019 Curs 1 MN

10/171


• In secolul XX, radioactivitateasi simbolul asociat acesteia au

aceleasi conotatii

• Teama de radioactivitate este

disproportionata riscului actualsi reflecta o combinatie a

dezinformarii, ignorantei si a

raspunsurilor emotionale la

teoriile pseudostiintifice

8/18/2019 Curs 1 MN

11/171


• Pentru multi cuvintul “NUCLEAR “trimite la imaginea ciupercii

radioactive si la devastarea

Hiroshimei

• Radiatiile reprezinta o parte a

Universului in care traim ; suntem de

fapt implicati intr-o mixtura de

radiatii cosmice si terestre fata de care

avem la indemina mecanisme

protectoare• Prin aceasta prezentare sper sa va

conving ca “medicina nucleara “ nu

inseamna “ razboi nuclear “

8/18/2019 Curs 1 MN

12/171

8/18/2019 Curs 1 MN

13/171


• Radiatia cosmica - ideea caradioactivitatea vine de la stele este

la fel de veche ca si descoperirea

radiatiilor in sine

• In 1913 in cursul unei croaziere cu

balonul, fizicianul Victor Hess

constata crestera radioactivitatii pe

masura ce urca in atmosfera

• Vanturile solare sunt compuse din

93% nuclei de Hidrogen si 6%nuclei de Heliu

• Expunerea la radiatia cosmica

depinde de altitudinea la care traim

8/18/2019 Curs 1 MN

14/171


• Multe specii radioactive sintincorporate in organismele vii (mai

ales K-40 si C-14)

• Banana are o concentratie crescuta

de K-40, fiind o sursa importanta de

radioactivitate dar si de vitamine;

contine in jur de 12 Bq de K-40 si

emite cca. 28 milioane de particule

beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii

gamma pe luna• ar trebui sa fie interzis consumul de

banane?

8/18/2019 Curs 1 MN

15/171


• Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativinsemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si

Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului

inconjurator

• Toate acestea contribuie la realizarea “dozei corporale “ proprii

• O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o

parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea

celor din jur.

8/18/2019 Curs 1 MN

16/171


• Radiatii produse artificial subforma testelor armelor nuclearesau din “accidentele nucleare “ca si dezastrul de la Cernobil

• Radiatiile artificiale includ si

procedurile medicale:radioterapia, radiologiadiagnostica si medicinanucleara

• Iradierea medicala reprezinta in

S.U.A. cca. 10% din totaluliradierii la care este supus corpuluman.

8/18/2019 Curs 1 MN

17/171


• Teama de iradiere nu este totdeana

fondata

• Fiecare individ este supus iradierii

indiferent ce masuri de protectie ar lua

• Utilizarea in scopuri pasnice a

radiatiilor a contribuit timp de 50 ani lastabilirea diagnosticelor si tratamentelor

multor boli, inclusiv a cancerului

• Utilizarea surselor radioactive sa fie

facuta de personal calificat,responsabil pentru actul medical si in

conditii de dotare tehnica

corespunzatoare

8/18/2019 Curs 1 MN

18/171

Structura atomului

• Modelul simplificat al atomului

(propus de Bohr in 1913):

• - Nucleul contine protoni (+ ) sineutroni ( neutri)

• - Electronii inconjoara nucleulsub forma de orbite (incarcati

negativ)

• - Numarul de protoni este egal cu

numarul de electroni, atomul fiindneutru din punct de vedere

electric

8/18/2019 Curs 1 MN

19/171

Structura atomului

• NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de

sarcini pozitive continute in nucleul

atomic

- determina identitatea chimica a

elementului, nr. de electroni orbitali si

locul sau in tabelul periodic alelementelor

• NUMAR DE MASA (A) - nr. de

protoni si neutroni din nucleu si

indica masa sa

8/18/2019 Curs 1 MN

20/171

Fizica nuclera• Majoritatea radionuclizilor naturali sunt

stabili avind energii de legare mari pe

nucleon• Anumiti nuclei au energii de legare pe

nucleon mai mici si nu sunt stabili ; acestinuclei se transforma spontan pentru aforma configuratii stabile.

Dezintegrarea radioactiva este un proces intimplator si spontan ce are loc lanivelul nucleului prin care un nucleu“parinte” instabil se transforma intr-un

nucleu “fiica” mai stabil prin emisia de particule sau radiatii gamma

• Emisia radioactiva este insotita deeliberarea de energie

8/18/2019 Curs 1 MN

21/171

TIPURI DE TRANZITIIRADIOACTIVE

• Exista sapte tipuri de procese nucleare :-dezintegrare α ( particule, dimensiuni

mari, energie inalta,nu pot parasi corpul)

- dezintegrare ß(-) ( particule incarcate

negativ,nu pot parasi corpul)

- dezintegrareß(+) pozitroni - PET- tranzitia izomera

8/18/2019 Curs 1 MN

22/171

Structura atomului

• Tranzitia izomera: reprezinta tranzitiaunui nucleu (element)-parinte care trecedin starea excitabila in starea stabila aunui nucleu(element)-fiica, deexcitarea

producandu-se prin emisia de radiatii γ• Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa si

aceleasi proprietati chimice dar aunivele diferite de enegie

• RADIATIA GAMMA (γ) reprezintasursa de energie in Medicina Nucleara

8/18/2019 Curs 1 MN

23/171

Radionuclizi

• Toate investigatiile din medicina

nucleara folosesc radionuclizi

obtinuti pe cale artificiala

• Principala proprietate a

radionuclizilor este instabilitatea

nucleului lor care se manifesta prin dezintegrare spontana urmata

sau insotita de emisia de radiatii

• In urma producerii unei tranzitii

radioactive sint emise din nucleu,cu energie diverse particule care

constituie RADIATIILE

NUCLEARE

8/18/2019 Curs 1 MN

24/171

Radionuclizi

• Pot fi obtinuti in urma unor reactii nucleare

- reactoare nucleare -

nucleele tinta ale elementelor

stabile sunt bombardate cuneutroni proveniti din fisiunea

nucleului de uraniu-235

- ciclotroane - nucleeletinta ale elementelor stabile

sint bombardate cu diverse

particule elementare

8/18/2019 Curs 1 MN

25/171

Principiile de dezintegrare aradionuclizilor

• ACTIVITATE RADIOACTIVA(a unei surse) -

nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitateade timp

• CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de

nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; estespecifica fiecarui radionuclid

8/18/2019 Curs 1 MN

26/171

Legea dezintegrarii radioactive

• Activitatea unei surse radioactive, la un moment

temporal (t) este proportionala cu numarul de

nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si

depinde de o constanta radioactiva caracteristica

fiecarui radionuclid

8/18/2019 Curs 1 MN

27/171

Principalii radionuclizi utilizati inmedicina nucleara

• TECHNETIU – 99mTc

- izotop cu viata scurtaintrodus de HARPER in 1964

-se obtine prin eluare cu serfiziologic din generatorulMolibden

- prin tranzitie izomeraMolibdenul se transforma intechnetiu

8/18/2019 Curs 1 MN

28/171

8/18/2019 Curs 1 MN

29/171

8/18/2019 Curs 1 MN

30/171

Radiofarmaceutice

• Compusi chimici careindeplinesc caracteristicile

unor medicamente, marcati

radioactiv si folositi in scop

diagnostic si terapeutic• Sunt livrate sub forma de

truse standard

• Au tropism selectiv ptr.

anumite organe, procese sau

leziuni si dau informatii

morfologice sau functionale

8/18/2019 Curs 1 MN

31/171

8/18/2019 Curs 1 MN

32/171

Tipuri de radiofarmaceutice

• Tc 99m- sulf coloid = ficat• Tc-99m -IDA = cai biliare

• Tc-99m- MAA = perfuzie pulmonara

• Tc-99m -DTPA = renal

• Tc99m -MIBI = perfuzie miocardica

• Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala

8/18/2019 Curs 1 MN

33/171

8/18/2019 Curs 1 MN

34/171

Radionuclizi utilizati

• THALIU- 201 - Timp de injumatatire de 72 ore

- energie de 79 KeV

- emitator gamma in 98%

- utilizat in explorarea perfuziei

miocardice

8/18/2019 Curs 1 MN

35/171

Prepararea radiofarmaceuticelor

8/18/2019 Curs 1 MN

36/171

Administrarearadiofarmaceuticelor

8/18/2019 Curs 1 MN

37/171

Aparatura utilizata in medicina

nucleara

• SCINTIGRAFUL LINIAR

8/18/2019 Curs 1 MN

38/171

• CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA


nucleara

8/18/2019 Curs 1 MN

39/171

8/18/2019 Curs 1 MN

40/171

Aparatura utilizata in medicina nucleara

• CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )

8/18/2019 Curs 1 MN

41/171

• CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )


nucleara

8/18/2019 Curs 1 MN

42/171

Tehnici hibride

SPECT/CT- Detectorii gamma

camerei si sistemul

CT fixate in acelasigantry

- CT utilizat pentru

localizarea leziunilor

si pentru corectia

atenuarii

8/18/2019 Curs 1 MN

43/171

8/18/2019 Curs 1 MN

44/171

Metastaza osoasa de la tumora parotidiana

8/18/2019 Curs 1 MN

45/171

Tehnici hibride

Echipament integrat(“hibrid”) PET/CT

Cost ~ 2.85 milioane Euro

8/18/2019 Curs 1 MN

46/171

8/18/2019 Curs 1 MN

47/171

Radiofarmaceutice PET

Laborator pentrucontrolul calitatii

radiofarmaceuticelor

Cost ~ 1 milion Euro

Biograph 64

8/18/2019 Curs 1 MN

48/171

a

Data courtesy of the University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas/USA

Biograph 64

Pacient cu tumora primara pulmonara cu metastaze multiple si diseminate -18F-FDG PET/CT pentru stadializare : captare moderat crescuta la nivelul tumoriiprimare (SUV de ordinul a 3,18); captare crescuta a FDG la nivelul metastazelor osoase extinse la nivelul intregului schelet

8/18/2019 Curs 1 MN

49/171

Breast Carcinoma - HD•PET Delineation of Small Lymph Node MetastasesPacienta 72 ani, tumora mamara primara, sub chimioterapie, se prezinta pentruevaluare

Leziune primara mamara hipermetabolica de dimensiuni importante, cu implicareasanului contralateral.

Multiple metastaze ganglionare cervical bilateral, supraclavicular, axilar,mediastinal si para-aortic

8/18/2019 Curs 1 MN

50/171

PRINCIPIUL DE FUNCTIONAREAL CAMEREI

• Fascicolul de radiatii γ provenind

de la pacient strabate colimatorul

de Pb si ajunge la detector, unde

interactioneaza cu cristalul

producind scintilatii

• Lumina scintilatiilor este

transformata de T.F.M. in

impulsuri electrice analoge care

sunt amplificate si formatate

8/18/2019 Curs 1 MN

51/171

8/18/2019 Curs 1 MN

52/171

Caracteristicile camerei descintilatie

• Sensibilitate – numarul de impulsuri radioactive (in procente)

emise de o sursa punctiforma care ajung la

detector (creste la energii mici)• Rezolutie spatiala

– capacitatea de a detecta separat doua surse

radioactive punctiforme de aceeasi valoaresituate la o distanta foarte mica intre ele

8/18/2019 Curs 1 MN

53/171

SCINTIGRAFIA STATICA

• explorare efectuata la un anumit interval de timp

de la administrarea produsului radiofarmaceutic,

atunci cand acesta atinge acumularea maxima lanivelul organului “tinta”

• ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia,

forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuzesau in focar in organul examinat)

Scintigrafie statica

8/18/2019 Curs 1 MN

54/171

Scintigrafie statica

SEGMENTARA WHOLE-BODY

(corp intreg)

8/18/2019 Curs 1 MN

55/171

SCINTIGRAFIA DINAMICAsau SECVENTIALA• Explorarea incepe concomitent

cu injectarearadiofarmaceuticului, cu

achizitionarea de imagini

secventiale cu durata

prestabilita• Se obtin informatii functionale

si morfologice

• Presupune cuplarea camerei de

scintilatie la un sistem automatde prelucrare a datelor

8/18/2019 Curs 1 MN

56/171

Scintigrafie dinamica

8/18/2019 Curs 1 MN

57/171

Prezent si ...

viitor

8/18/2019 Curs 1 MN

58/171

EMBOLIA PULMONARA -INTRODUCERE

Ce este embolia pulmonara ?

Informatii generale

8/18/2019 Curs 1 MN

59/171

Informatii generale

• Embolia pulmonara reprezinta o afectiune grava

care poate ameninta viata si care apare cand un

cheag de sange sau alt material blocheaza arterele

pulmonare.

• Reprezinta o cauza comuna cu un risc foarte

crescut de deces.

• Cauza principala de deces pentru pacientii

internati (30%)

• Cel mai frecvent diagnosticul este ignorat.

8/18/2019 Curs 1 MN

60/171

8/18/2019 Curs 1 MN

61/171

De ce este EP atat de importanta?

• Diagnosticul prompt si tratamentul adecvat

instituit rapid pot sa reduca dramatic rata demortalitate si de morbiditate.

• Majoritatea cazurilor nu sunt recunoscute clinic !!

• O treime din pacientii unei EP initiale vor decedaintr-un episod embolic viitor.

• Multi pacienti care mor prin EP nu beneficiaza deun protocol diagnostic si nu au beficiat de

tratament profilactic al afectiunii.• In majoritatea cazurilor clinicienii nici macar nu

au luat in calcul diagnosticul de EP.

8/18/2019 Curs 1 MN

62/171

FIZIOPATOLOGIE

• EP nu este o boala de sine

• Reprezinta o complicatie fatala aunei tromboze venoase

• Normal microthrombii (hematii,

trombociti si fibrina) se formeaza sisunt lizati in sistemul circularor venos

• In conditii patologice microtrombii

se mobilizeaza si se propaga pecale venoasa blocand vaselesangiune pulmonare cauzand EP

8/18/2019 Curs 1 MN

63/171

FIZIOPATOLOGIE• Intr-o unitate de schimb gazos eficienta

exista un echilibru intre ventilatia

alveolara si perfuzia acesteia• Daca o portiune din plaman este

ventilata dar nu este perfuzata, atunciventilatia sectorului pulmonar respectivnu ia parte la schimbul gazos fiind

numita ”spatiu mort fiziologic”

• Daca o portiune de plaman este perfuzata dar nu si ventilata, sangelevenos traverseaza plamanii fara a se

realiza schimbul gazos si trece insangele arterial neoxigenat (“shuntare

fiziologica” numita desaturare)

8/18/2019 Curs 1 MN

64/171

Pacienti cu risc de EP?

• Pacienti cu imobilizare prelungita la pat > 1

saptamana

• Pacienti din ATI sau ATI coronarieni

• Dupa orice interventie chirurgicala (ortopedie, by- pass)

• Pe toata perioada sarcinei si a lauziei

• Pacienti in varsta• Incidenta crescuta la toate grupurile rasiale

8/18/2019 Curs 1 MN

65/171

Factor de predicţie Scor

EP în antecedente sau

trombembolism venos

1,5

Frecvenţa cardiacă > 100/min 1,5

Intervenţie chirurgicală recentă sau

imobilizare

1,5

Semne clinice de trombembolism

venos

3,0

Diagnostice alternative mai puţin

sugestive pentru EP

3,0

Hemoptizie 1,0

Cancer 1,0

Tabel Modelul Wells

Markeri pentru EP• AIDS.

• Fracturi.

• Contraceptive orale.

• Abuzul medicamentos

• IMA.• Obezitate.

• Varsta inaintata.

• Cancer.

• Cathetere.

8/18/2019 Curs 1 MN

66/171

Simptomatologie clinica

• Hemoptizie, Dispnee, dureri toracice -(Virchows Triad)

• Dureri de spate, dureri abdominale,

wheezing, tuse productiva, febra……

• Pot fi asimptomatici.

8/18/2019 Curs 1 MN

67/171

Modalitati diagnostice in EP

• Testul D- Dimerilor • Radiografia pulmonara

• Scintigrafia pulmonara (VQ Scan)

• CT Angiografie

• Angiografia pulmonara

• Ultrasonografia• MRI & MRA

8/18/2019 Curs 1 MN

68/171

8/18/2019 Curs 1 MN

69/171

Testul D-Dimerilor nu este util in prezenta:

• Cancer.• Sepsis.

• Interventii chirurgicale recente.

• Traumatisme recente

8/18/2019 Curs 1 MN

70/171

Radiografia pulmonara

• In stadiile initiale CxR

este cel mai frecvent

NORMALA

8/18/2019 Curs 1 MN

71/171

Radiografia pulmonara

• Pot fi prezente – Mici

efuziuni pleurale,

ascensionarea

diafragmului.

• Opacitati pleurale cu

margini mediale

convexe(Hampton's

Hump)

8/18/2019 Curs 1 MN

72/171

8/18/2019 Curs 1 MN

73/171

Spiral / Multislice CT

• Depinde de viteza de scanare si detectia

substantei de contrast in sistemul vascular

• Achizitionarea de secvente rapide ce

surprind patrunderea substantei de contrasttrunchiul si ramurile arterelor pulmonare

• Protocolul uzual: 100 mls contrast ac 20

gauge(3ml / secunda)

8/18/2019 Curs 1 MN

74/171

Spiral / Multislice CT Aorta ascendenta

Artera pulmonara

stanga

Trunchi principal al artereipulmonare

Artera pulmonara

dreapta

Aorta descendenta

Trombi

8/18/2019 Curs 1 MN

75/171

Angiografia pulmonara

8/18/2019 Curs 1 MN

76/171

Ultrasonografie Doppler

• Echografia doppler cu

compresiune detecteaza

trombi in sistemul venos

Specificitate si

sensibilitate crescuta indiagnosticul DVT.

Evidentiaza lipsa

semnalului fluxuluivascular sau defecte

intravasculare

8/18/2019 Curs 1 MN

77/171

8/18/2019 Curs 1 MN

78/171

8/18/2019 Curs 1 MN

79/171

ANTERIOR POSTERIOR LATERAL

Plaman stang

• LS - 4 segmente

• LI - 4-5 segmente

Plaman drept

• LS - 3 segm

• LM - 2 segm

• LI - 5 segm

8/18/2019 Curs 1 MN

80/171

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE

RADIOFARMACEUTICE

• Microsfere de albumina umana (MSAU)

- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40

- dezavantaj - greu de procurat, cost

• Macroagregate de albumina umana (MAA)

- se marcheaza cu 99mTc

- dimensiunile particulelor: cativa - 100 (60-80%

dintre particule intre 10-30 )

- in tara noastra se utilizeaza numai MAA

8/18/2019 Curs 1 MN

81/171

INJECTAREA I. V. a particulelor de seralbumina

umana avand Ø > Ø al capilarelor

DISPERSIAOmogena in circulatia arteriala

pulmonara

BLOCAJ La nivelul arteriolelor precapilaresi capilarelor la prima trecere

IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE

EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol• o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000

• MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este fagocitat in

SRE (T1/2

biologic = 2-3 ore)

PRINCIPIUL EXPLORARII

8/18/2019 Curs 1 MN

82/171

• Prepararea radiofarmaceuticului- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)

- se agita 20 minute

• Pozitia pacientului- culcat

- sezand - distributie gravitationala

(> la baze, < la apex)

• Injectare intravenoasa

- minim 60.000 particule

- maxim 400. 000 particule

• Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie

• Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice

8/18/2019 Curs 1 MN

83/171

ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL

reflecta distributia perfuziei pulmonare

tine cont de pozitia in care s-a injectat

permite obtinerea de :

Informatii calitative

Lat.dr.

Lat.stg.

OPD

OPS

Anterior Posterior

Informatii cantitative

8/18/2019 Curs 1 MN

84/171

- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale

ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA

PULMONARA

8/18/2019 Curs 1 MN

85/171

• Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta

limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile

in cel putin 2 incidente• defect de perfuzie

- unic sau multiple

- intens

- bine delimitat- cu baza la suprafata plamanului (pleural)

• defecte de perfuzie

- mari > 75% dintr-un segment

- medii 25-75%- mici < 25%

• poate interesa un segment, lob sau intregul plaman

8/18/2019 Curs 1 MN

86/171

8/18/2019 Curs 1 MN

87/171

2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN

8/18/2019 Curs 1 MN

88/171

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE

Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)

• inhalat intr-un circuit spirometric

Aerosoli marcati radioactiv

• obtinuti cu ajutorul unui nebulizator

• Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5

• Technegaz) - paticule de carbon 0,005 ,

marcate cu 99mTc

8/18/2019 Curs 1 MN

89/171

TEHNICA

3 FAZE• WASH - IN

- inspir adanc unic, printr-o

piesa bucala

- se obtine cu ajutorul camereide scintilatie imaginea initiala

• ECHILIBRU

- pacientul respira normal gaz radioactiv sau aerosoli

- 2 imagini• WASH - OUT

- pacientul respira aer

- multiple incidente: anterior, posterior, laterale, oblice

IMAGINEA NORMALA

8/18/2019 Curs 1 MN

90/171

IMAGINEA NORMALA

• Distributie omogena in faza de wash-in

• eliminarea gradata, uniforma in faza de

wash-out

8/18/2019 Curs 1 MN

91/171

“WASH - IN”

- defecte de

ventilatie focale

“WASH - OUT”

- persistenta de

zone fixante inexpir

1. SCOP DIAGNOSTIC

8/18/2019 Curs 1 MN

92/171

- vizualizarea defectelor de

perfuzie regionala ridicasuspiciunea de E.P. (fara a fi

specifice)

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE/SCINTIGRAFIE DE

PERFUZIE ( V/Q)

8/18/2019 Curs 1 MN

93/171

PERFUZIE ( V/Q)

• in embolia pulmonara

aspectul scintigrafiei de

ventilatie este normal, intimp ce scintigrafia de

perfuzie evidentiaza

abolirea segmentara a

perfuziei pulmonare

(aspect de MISMATCH)

SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.

RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA

8/18/2019 Curs 1 MN

94/171

RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE

NORMALA

SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU

DEFECTE DE FIXARE

EMBOLIE PULMONARA

TRATAMENT

MEDICAL

ARTERIOGRAFIE

PULMONARA

TRATAMENT

CHIRURGICAL

ANGIO-CT

- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical

8/18/2019 Curs 1 MN

95/171

- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical(trombembolectomie)

E al area perf iei p lmonare d pa tratament

8/18/2019 Curs 1 MN

96/171

Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament

medical (fibrinolitic)

8/18/2019 Curs 1 MN

97/171

8/18/2019 Curs 1 MN

98/171

8/18/2019 Curs 1 MN

99/171

Embolie pulmonara - SPECT

8/18/2019 Curs 1 MN

100/171

8/18/2019 Curs 1 MN

101/171

Embolie pulmonara - SPECT/CT

8/18/2019 Curs 1 MN

102/171

CONCLUZII

8/18/2019 Curs 1 MN

103/171

metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta

detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare

ofera date functionale intr-un context anatomic

are rol diagnostic si prognostic

ofera informatii calitative si cantitative

combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de

perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara

8/18/2019 Curs 1 MN

104/171

Algoritmul corect de

adresabilitate

8/18/2019 Curs 1 MN

105/171

adresabilitate

• Informatii morfologice

- ecografia renala, C.T., R.M.N.

• Informatii functionale

- urografia I.V., scintigrafia renala

Imagini Morfologice

8/18/2019 Curs 1 MN

106/171

Imagini Morfologice

Imagini Functionale

8/18/2019 Curs 1 MN

107/171

Imagini Functionale

Cerinte clinice

8/18/2019 Curs 1 MN

108/171

• Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de

uropatie uni sau bilaterala

• Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza

• Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatarea sistemului colector

• Determinarea statusului rinichiului transplantat si

diagnosticarea complicatiilor majore

Cerinte clinice

8/18/2019 Curs 1 MN

109/171

• Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefritei

acute sau cronice

• Aprecierea parenchimului functional in caz de refluxvezico-ureteral

• Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale

• Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupachirurgia corectiva

Cerinte clinice

Explorarile scintigrafice -

avantaje

8/18/2019 Curs 1 MN

110/171

avantaje

• sunt neinvazive

• nu necesita intreruperea alimentatiei

• R.F. nu au efecte farmacologice sistemice

• nu produc reactii alergice• ofera informatii cantitative intr-un context

anatomic

• se preteaza la interventii farmacologice

Explorarile scintigrafice

- tipuri -

8/18/2019 Curs 1 MN

111/171

tipuri

• Scintigrafia renala

– dinamica (secventiala)

• bazala

• Diuretica ( modulata cu Furosemid)

• modulata cu Captopril

– statica

• Cistografia radionuclidica – directa

– indirecta

8/18/2019 Curs 1 MN

112/171

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Principiu -

8/18/2019 Curs 1 MN

113/171

• inregistrarea de secvente

cu durata de 20 secunde,

timp de 20-30 minute

permite explorarea functieide filtrare glomerulara,

respectiv secretie tubulara

si a functiei excretorii

renale.

8/18/2019 Curs 1 MN

114/171

Scintigrafia renala secventiala

(dinamica)

8/18/2019 Curs 1 MN

115/171


- Prelucrarea imaginilor -

8/18/2019 Curs 1 MN

116/171

• Analiza vizuala

• ROI pe ariile renale si perirenal(fond)

• curbe timp-activitate (renograma)

– faza vasculara

– faza de concentrare

(extractie)

– faza de eliminare

• Tmax - 3-5 min• T1/2 - sub 20 min


- Prelucrarea imaginilor -

8/18/2019 Curs 1 MN

117/171

• Functia renala diferentiala - in momentul

concentrarii max. in parenchim, inainte de intrareaRF in sistemul colector (min 2-3)

• numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus

fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pecele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100

• reprezinta procentul de parenchim functional al

fiecarui rinichi

• valori normale 45-55%

8/18/2019 Curs 1 MN

118/171


- Tehnica -

8/18/2019 Curs 1 MN

119/171

• Copilul este asezat in decubit

dorsal cu spatele spredetectorul camerei de

scintilatie (exceptie rinichiul

transplantat)

• injectarea i.v. aradiofarmaceuticului

• achizitia imaginilor timp de

20-30 minute, copilul standnemiscat.

Avantajele SRD comparativ cu

urografia i.v.

8/18/2019 Curs 1 MN

120/171

• Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector

in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.• evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)

• iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a

gonadelor

• absenta reactiilor alergice

• posibilitatea evaluarii seriate

(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)

Dozimetrie

8/18/2019 Curs 1 MN

121/171

• Doze in concordanta cu varsta, greutatea si

inaltimea

• Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore

• Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat

la urografia I.V.

Indicatiile scintigrafiei renale secventiale

8/18/2019 Curs 1 MN

122/171

• Sindromul de jonctiune pielo-ureterala

• megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezico-ureteral)

• rinichi in potcoava

• rinichi polichistic• duplicatiile sistemului colector

• transplantul renal (rejet)

• evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)

• hipertensiunea reno-vasculara

8/18/2019 Curs 1 MN

123/171

In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianuleste interesat :

8/18/2019 Curs 1 MN

124/171

daca distensia sistemului colector este data de o

simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o

obstructie proximala sau distala

care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei

uropatii

care sint efectele pe termen scurt si lung aletratamentului medical sau chirurgical asupra functiei

rinichilor

care este momentul oportun al interventiei

chirurgicale corective eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical

Scintigrafia renala diuretica

8/18/2019 Curs 1 MN

125/171

• Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg

(max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemulcolector s-a umplut

• diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale

nonobstructive de cele obstructive: in absenţaobstrucţiei, staza radiofarmaceuticului în aparatul

pielo-caliceal va dispare după for ţarea diurezei

produsă de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efectcare nu apare în cazul obstrucţiei (T1/2 peste 20minute).

Uropatie obstructiva

8/18/2019 Curs 1 MN

126/171

Scintigrafie renala diuretica

8/18/2019 Curs 1 MN

127/171

Scintigrafia renala diureticaWashout

8/18/2019 Curs 1 MN

128/171

(raspunsul la diuretic)

T1/2

timpul necesar ca 50% din RF sa se elimine din

bazinetul dilatat

i.e. timpul necesar ca activitatea radioactiva sascada la 50% din peak

T1/2 washout

cts

8/18/2019 Curs 1 MN

129/171

100%

50%

TT1/21/2 minmin

8/18/2019 Curs 1 MN

130/171

8/18/2019 Curs 1 MN

131/171

8/18/2019 Curs 1 MN

132/171

8/18/2019 Curs 1 MN

133/171

8/18/2019 Curs 1 MN

134/171

Factorii care influenteaza SRD

• Maturitatea si functia renala

8/18/2019 Curs 1 MN

135/171

• hidratare

• tipul si doza RF

• doza si momentul administrarii diureticului

• RVU

• gradul de umplere a VU• ROI

• pozitia si miscarea pacientului

• capacitatea sistemului colector • severitatea si sediul obstructiei

• interpretarea datelor

Scintigrafia renala diuretica

8/18/2019 Curs 1 MN

136/171

• Ofera informatii asupra: – gradului obstructiei

– strategiei chirurgicale

– eficienta chirurgiei reparatorii

In functie de gradul obstructiei, de vechimeaacesteia in timp si de efectele acesteia asupra

parenchimului renal putem utiliza doi termeni:

8/18/2019 Curs 1 MN

137/171

2.Nefropatie obstructiva - efectul unuiproces obstructiv asupra tractului urinar si al

functiei renale

parenchimului renal putem utiliza doi termeni:

1.Uropatie obstructiva - efectul unui procesobstructiv asupra tractului urinar

• Cuantificarea excretiei :

Gradul obstructiei

8/18/2019 Curs 1 MN

138/171

– Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute

dupa Furosemid – 12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei

– 5-12% - urmarire la 1-2 luni

–

8/18/2019 Curs 1 MN

139/171

• Elder J.S., Pediatric Urology for the general

urologist, 1996 – masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat- obstructiv - interv. chirurgicala

- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD

peste 3 luni

• Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer.,

2001

– HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai

daca obstructia descreste si FRD se mentine – HN gr. III - SRD la 4-6 luni

– pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an

preoperator

8/18/2019 Curs 1 MN

140/171

postoperator

metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii

CONCLUZII

8/18/2019 Curs 1 MN

141/171

metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii

functioneaza in aprox. 85 % din cazuriletipice urologice

este usor de realizat tehnic

efectuata seriat, poate aduce informatiidiagnostice, putind decide momentul

interventiei chirurgicale corective

poate da indicatii prognostice asupra

starii functiei renale, atit preoperator cit si

postoperator

8/18/2019 Curs 1 MN

142/171

Anomalii congenitale• ectopia renala

8/18/2019 Curs 1 MN

143/171

• ectopia renala

• rinichi in potcoava

Anomalii congenitale

8/18/2019 Curs 1 MN

144/171

• rinichi unic congenital

Anomalii congenitale

8/18/2019 Curs 1 MN

145/171

Pielonefrita acuta si cicatricile

renale

S i ti fi l

8/18/2019 Curs 1 MN

146/171

• Scintigrafia renala cu

Tc-99m DMSA mai

sensibila decat U.S. si

urografia I.V.

• Fixare corticala redusa

a R.F.

• Zone lacunare focalesau difuze

RVU

• Dg – cistografie

8/18/2019 Curs 1 MN

147/171

• E importanta evaluarea severităţii• Majoritatea RVU de grad I-III se

rezolvă spontan cu vârsta

RVU

• Complicaţii

8/18/2019 Curs 1 MN

148/171

– Nefropatie de reflux

– Cicatrici renale secundar PNF

• Management

– Monitorizare clinico – biologică

– Profilaxia ITU?

• Tratament chirugical?

– Hidroureteronefroză severă!

– Pielonefrite repetate

– Lipsa dezvoltării rinichiului

– Alterarea funcţiei renale/ciatrici renale

RVU- cicatrici renale

8/18/2019 Curs 1 MN

149/171

CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A

NEFROPATIEI DE REFLUX

TIP 1 TIP 3P-A P-A

8/18/2019 Curs 1 MN

150/171

TIP 2

TIP 3

TIP 4P-A

P-A

P-A

N.L., 11 aniS.R., 6 ani

R.G., 13 ani A.A., 5 ani

Explorare SPECT

8/18/2019 Curs 1 MN

151/171

Evaluarea transplantului renal

• evaluarea donatorului

8/18/2019 Curs 1 MN

152/171

• evaluarea perfuziei si functiei rinichiuluitransplantat

• evaluarea complicatiilor dupa transplantrenal (vasculare si parenchimale)

8/18/2019 Curs 1 MN

153/171

REJET CRONIC

-imagine suma vasculara

cu 99mTc -DTPA alaturi

8/18/2019 Curs 1 MN

154/171

de curba vasculara

REJET CRONIC

-imagine secventiala si

curba nefrografica

Cistografia radionuclidica

directa• Avantaje:

8/18/2019 Curs 1 MN

155/171

- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor - surprinde refluxul ureteral intermitent

- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa

interventii chirurgicale corective

FARA REFLUX

REFLUX

VEZICO-URETERALSTANG

8/18/2019 Curs 1 MN

156/171

A-P A-P

DR STG

Hipertensiunea renovasculara

8/18/2019 Curs 1 MN

157/171

• Aprecierea leziunii de stenoza de arterarenala

• Scintigrafia renala modulata cu Captopril

Boli renovasculare

8/18/2019 Curs 1 MN

158/171

• Stenoza de artera renala (RAS)

• Nefropatie ischemica

• Hipertensiunea renovasculara (RVH)

RAS ≠ RVH


• Cauzata de hipoperfuzia renala

– Ateroscleroza

8/18/2019 Curs 1 MN

159/171

– Displazia fibromusculara

• Mediata prin mecanismul renina – angiotensina-

aldosteron

• Potential curabila prin revascularizare (by-pass

sau dilatatie transluminala)


• Prevalenta

8/18/2019 Curs 1 MN

160/171

– 50ani

– HTA severa rezistenta la tratamentul cu antihipertensive

– Alterarea inexplicabila a functiei renale sau dupa

administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)

– HTA + sufluri abdominale

Sistemul Renin-Angiotensin

RAS Angiotensinogen

8/18/2019 Curs 1 MN

161/171

Captopril Captopril Angiotensin I

Angiotensin II

Aldosterone Vasoconstrictie

HTA

Renin

ACE

8/18/2019 Curs 1 MN

162/171

Diagnosticul RAS

• Standard de aur:

- Angiografia selectiva de artera

8/18/2019 Curs 1 MN

163/171

renala• Teste neivazive initiale:

– Scintigrafia renala modulata cu

Captopril

– Ultrasonografia Doppler

• Alte teste:

– MRA – sensibilitate scazuta pentru

RAS distale sau segmentale – Nivelul reninei plasmatice ( venos)

• Intreruperea administrarii IEC si Betablocante : 3-7 zile

• Nu diuretice 3-5 zile

Pregatirea pacientului

8/18/2019 Curs 1 MN

164/171

Nu diuretice 3 5 zile

• Nu alimente solide x 4 ore

• Hidratare corecta:

10 ml/kg lichid 30-60 min inainte de examinare

• IEC

– Captopril 25-50 mg po (sfaramat), 1 hr pre-scan

– Monitorizarea TA 15 min

8/18/2019 Curs 1 MN

165/171

8/18/2019 Curs 1 MN

166/171

Interpretare

• Probabilitate mare RVH (>90%)

– Modificari marcate dupa Captopril

8/18/2019 Curs 1 MN

167/171

p p p

• Mica probabilitate RVH (

8/18/2019 Curs 1 MN

168/171

ACEIACEI RenographyRenography

GradingGrading renogramrenogram curvescurves

8/18/2019 Curs 1 MN

169/171

8/18/2019 Curs 1 MN

170/171

8/18/2019 Curs 1 MN

171/171

curs 1 mn

Documents