Cuidados com o recém-nascido de mãe diabéticaCare of the infant of the Diabetic Mother

William W. Hay Jr. Curr Diab Resp 2012:12:4-15

NEONATOLOGIA

HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA/SES/DFApresentação: Juliana Ferreira Gonçalves (R3 em Neonatologia)

Coordenação: Fabiana Márcia de AM AltivoBrasília, 16 de julho de 2014

www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é o tipo de diabetes mais comum na gravidez e sua incidência vem aumentando;

Pode-se destacar ainda a alta incidência de filhos de mãe diabética tipo 2, a qual também vem aumentando;

A maior parte dos avanços no cuidado de filhos de mãe diabética são decorrentes de um manejo melhor da mãe durante a gestação;

Esses bebês apresentam maior risco de parto prematuro e apresentam múltiplas complicações, tanto decorrentes à prematuridade, quanto ao diabetes;

NEONATOLOGIA

A taxa de mortalidade e o risco de malformação congênita em filhos de mães com diabetes mellitus (DM) tipo 1, são respectivamente, 3 a 10 vezes e 4 a 10 vezes maior do que em lactentes normais na mesma idade gestacional;

GIG (Grande para a idade gestacional)/ MACROSSOMIA

Esses bebês evoluem com uma condição de tamanho excessivo, sendo caracterizados como GIG ou macrossômicos, tanto na DM tipo 1 quanto na 2;

Apresentam índices antropométricos de peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) acima do percentil 90, em especial quando houve instabilidade da glicemia materna durante a gestação;

NEONATOLOGIA

O macrossômico geralmente é definido como peso de nascimento acima de 4 quilos, porém a definição exata ainda é discutível;

A maior parte do excesso de peso é devido ao acúmulo de gordura corporal;

A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal e consequente aumento da secreção de insulina levando a um aumento da produção de gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos graxos e triglicerídeos;

O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a medida que a glicemia materna excede 130mg/dl;

NEONATOLOGIA

O maior risco de macrossomia ocorre quando há aumento episódico dos níveis glicêmicos o que leva a picos de hiperglicemia no feto e estímulo maior à secreção de insulina;

Há um aumento do conteúdo de glicogênio no fígado, rim, músculo esquelético e coração o que contribui para sua característica de organomegalia;

Apesar da hiperglicemia contribuir para macrossomia, a maior fonte da gordura fetal é através da transferência de lípides de mães com hiperlipidemia para o feto;

As concentrações de glicose foram responsáveis por menos de 25 % da variabilidade do peso de nascimento enquanto os ácidos graxos livres e triglicerídeos foram melhores preditores de macrossomia;

NEONATOLOGIA

No GIG ou microssômico, há grande risco de desproporção cefálico-pélvica, que pode levar à lesões na cabeça ou nervos de extremidade superior devido ao alongamento do pescoço no parto vaginal;

A distócia de ombro é a complicação mais comum dessas citadas, ocorrendo um aumento em 10 vezes na incidência de paralisia de Erb, de Klumpke, do nervo do diafragma e laríngeo recorrente;

As fraturas de úmero e clavícula também são comuns;

Pode ocorrer ainda hemorragia subaracnóide, em especial, quando utilizado fórceps;

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ASFIXIA PERINATAL

A asfixia perinatal pode ocorrer em até 25 % dos filhos de mãe diabética e correlaciona-se com doença vascular aterosclerótica materna, hiperglicemia, nefropatia materna e parto prematuro;

Esses problemas são quase exclusivamente para o DM tipo 1;

A diabetes materna grave que evolui com cetoacidose, proporciona um aumento de catecolaminas maternas o que pode levar a uma redução do fluxo sanguíneo na placenta e consequente hipóxia fetal;

NEONATOLOGIA

ASFIXIA PERINATAL

A hemoglobina glicosilada, alta no diabetes descompensado de longa data, aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio;

Essa maior afinidade pelo oxigênio diminuirá a PO2 venosa uterina e o potencial de transferência de oxigênio para o feto;

CARACTERISTICAS METABÓLICAS

Os filhos de mãe diabética possuem grande quantidade de tecido adiposo e glicogênio porém são menos capazes de mobilizar esses substratos;

NEONATOLOGIA

CARACTERISTICAS METABÓLICAS

O recém-nascido (RN) normal mobiliza rapidamente esse glicogênio para manter uma concentração adequada de glicose no sangue;

A insulina em altas concentrações inibe a glicogenólise bloqueando a atividade da enzima glicogênio fosforilase, além disso, inibe a ativação de uma enzima que modula a gliconeogênese pelo glucagon e cortisol;

Dessa forma, a hiperisulinemia seja em mãe diabética 1 ou 2, pode levar ao aumento da utilização de glicose, diminuição da produção de glicose e diminuição da disponibilidade de substratos alternativos;

NEONATOLOGIA

As concentrações de glicose no sangue devem ser testadas através de dispositivo de monitorização de glicose nas primeiras 2 horas de vida;

Medidas realizadas antes de 2 horas de vida frequentemente mostram valores mais baixos de glicose;

A vantagem de aguardar 2 horas é garantir que a criança tenha regulado sua produção de glicose e consequentemente normalizando seus níveis no sangue;

Os RN obeso de não diabética não apresentam a mesma frequência ou grau de hipoglicemia em relação aos RN de diabéticas obesos

A glcemia inicial e subsequente dos RN com peso ao nascer >4kg ou com características de RN de diabética devem ser monitorada.

NEONATOLOGIA

Tratamento:

• Hipoglicemia nas primeiras horas após nascimento é comum em todas as crianças, porém em filhos de mães diabéticas, essa hipoglicemia ocorre mais cedo e com maior frequência;

• A hipoglicemia é mais frequente quando a mãe tem evidências de concentrações de glicose mais altas no final da gestação ou durante o trabalho de parto;

• A hipoglicemia deve ser corrigida com dieta ou glicose EV, de preferência de forma lenta, para evitar estímulo de secreção excessiva de insulina;

NEONATOLOGIA

Correção da hipoglicemia:

30 -45 mg/dL (25-40 no sangue) – moderadamente baixa: -> Alimentação precoce se possível, seja RN filho de mãe

diabética ou não;

< 30 mg/dL (no sangue) associada a sinais significativos de baixa concentração de glicose:

-> Administração imediata de glicose EV a menos que o lactente prontamente leve uma boa alimentação;

Hipoglicemia persistente (mais de 30-60 minutos):-> Administração de glicose EV em especial se o RN não e

alimenta ou apresenta vômitos;

NEONATOLOGIA

Hipoglicemia leve ou moderadamente sintomática (tremores, hipotonia, incapacidade de sucção)

-> Administração imediata de glicose EV iniciando a infusão com 4 – 6 mg/kg/min.

< 10 – 20mg/dL prolongada, recorrente ou sinais de hipoglicemia grave (hipotonia acentuada, diminuição da atenção, hipotermia, convulsões ou coma)

-> Glicose EV em bolus 200mg/kg (2 ml/kg de SG10%) ao longo de 2-4 minutos

-> Infusão continua de glicose 6mg/kg/min

NEONATOLOGIA

Essa taxa de infusão de glicose deve ser ajustada e reduzida assim que possível para evitar mais hiperglicemia e secreção de insulina;

Assim que possível deve-se iniciar dieta, pois o leite estabiliza a concentração sanguínea de glicose sem estímulo da produção de insulina devido a presença da lactose (50% galactose);

Deve ser feito o monitoramento contínuo da glicose para determinar relações entre a concentração baixa de glicose e evidências de lesões neurológicas a curto e longo prazo;

É importante destacar que os RN com hipoglicemia assintomática muitas vezes não são documentados;

NEONATOLOGIA

HIPOCALCEMIA Os filhos de mães diabéticas possuem um pequeno aumento

da paratireóide que resulta em um hipoparatireoidismo temporário;

O hipoparatireoidismo associado a hipomagnesemia materna e fetal leva a hipocalcemia neonatal;

A hipocalcemia é definida com cálcio menor que 7mg/dL que pode levar a agitação, irritabilidade e diminuição da contratilidade miocárdica;

NEONATOLOGIA

HIPOCALCEMIA

• O tratamento é raramente necessário, mas quando indicado:- 1 a 2 ml/kg de gluconato de cálcio à 10% - via endovenosa - 50-60mg/kg/dia para manutenção - via oral

• A hipomagnesemia (<1,5mg/dL) também pode ocorrer,mas raramente tem importância clínica.

HIPERBILIRRUBINEMIA

• A hiperbilirrubinemia também é um índice de imaturidade e ocorre em 20 a 30 % dos filhos de mães diabéticas;

NEONATOLOGIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

• Fatores contribuintes:

- Policitemia: produz precursores imaturos das células vermelhas que se decompõe mais facilmente;

- Imaturidade hepática: redução da conjugação e excreção de bilirrubina conjugada;

- Hematomas: principalmente em RN macrossômicos nascidos de parto vaginal difícil;

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POLICITEMIA

O aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2 reduz o gradiente transplacentário de oxigênio e, associado a aumento do consumo de oxigênio pela placenta, acarreta redução do transporte de O2 para o feto;

A hiperglicemia e hiperisulinemia aumentam o consumo de oxigênio pelo feto;

Essas condições podem levar a hipoxia fetal e aumento dos níveis de eritropoietina fetal;

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POLICITEMIA

A policitemia com hiperviscosidade podem ser tratadas pela transfusão parcial de soro fisiológico para diminuir o hematócrito para níveis menores que 55%;

(hemoglobina glicosilada, alta no diabetes descompensado de longa data, aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio)

As indicações incluem dificuldade respiratória com sinais de congestão vascular ao raio X e insuficiência cardíaca;

Os riscos da hiperviscosidade aumentam exponencialmente com hematócrito acima de 60%;

A hidratação EV é muitas vezes recomendada porém, há poucas evidências de que reduzem as complicações da hiperviscosidade;

NEONATOLOGIA

TROMBOSE

Os filhos de mãe diabética possuem maior risco para o desenvolvimento de trombose profunda, em especial trombose de veia renal;

A hematúria muitas vezes é o principal apresentação clínica;

Essa complicação é mais comum em filhos de mãe diabética tipo 1;

A patogênese esta relacionada a hiperviscosidade ou diminuição do débito cardíaco secundário a cardiopatia e baixa produção de proteínas anticoagulantes;

NEONATOLOGIA

TROMBOSE

O tratamento é de suporte e inclui heparina de baixo peso molecular quando tromboses significativas de vasos profundos são documentados por ecoDoppler;

DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS

Os RN filhos de mãe diabéticas têm pior desconforto respiratório para idade gestacional comparados aos filhos de não diabéticas;

O risco da deficiência de surfactante levando a doença da membrana hialina (DMH) é 6 vezes maior que o de crianças normais com até 38 sem de idade gestacional;

NEONATOLOGIA

DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS

Os prematuros tardios (34-36sem6d sem) filhos de mãe diabéticas comumente evoluem com DMH apesar da idade gestacional avançada;

A hiperglicemia e hiperinsulinemia foram associados a imaturidade pulmonar e redução da síntese e secreção de fosfolípides e proteínas surfactantes por pneumócitos tipo II;

Além disso, a hiperinsulinemia leva a alteração do endotélio vascular pulmonar podendo levar a uma redução da função vascular e angiogênese;

NEONATOLOGIA

DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS O parto cesariana na ausência de trabalho de parto é um

risco significativo para taquipnéia transitória devido a depuração lenta de líquidos nos pulmões;

A hiperviscosidade ainda pode levar a hipertensão pulmonar persistente no recém nascido.

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CARDIOPATIAS

São comuns em filhos de mães diabéticas porém, dentro desse grupo são quase exclusivas de filhos diabéticas tipo 1 descompensadas;

30% dos RN filhos de mães diabéticas tanto gestacional quanto pré-existente apresentam malformações cardíacas;

Aproximadamente metade dos defeitos cardiovasculares são anomalias que incluem transposição de grandes artérias, persistência do tronco arterioso, heterotaxia visceral e ventrículo único;

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CARDIOPATIAS

Outras malformações cardíacas frequentes incluem defeitos do septo ventricular e miocárdio espessado;

A hipertrofia septal ocorre em 25-75% dos filhos de diabéticas (elevada variabilidade);

Na cardiomiopatia há hipertrofia miocárdica com hipertrofia septal e obstrução da via de saída ou insuficiência cardíaca congestiva;

Essas crianças devem ser acompanhadas por um cardiologista pediátrico;

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CARDIOPATIAS

A morte súbita de fetos filhos de mãe diabética na fase tardia da gestação ou natimortos, podem ser atribuídas as malformações citadas anteriormente embora arritmias inexplicáveis também podem ser consideradas;

OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

São frequentes em filhos de mães diabéticas, em especial se glicemia descontrolada próximo ou durante o parto;

A incidência é de 2 a 3 vezes maior do que na população em geral;

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OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

Malformações comuns:- Renais: hidronefrose, agenesia renal, duplicação ureteral- Gatrintestinais: atresia duodenal e anomalia anorretal

A maioria das principais malformações congênitas ocorrem muito cedo não podendo ser atribuída a hiperinsulinemia fetal e sim a hiperglicemia durante períodos críticos da organogênese;

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

As alterações do sistema nervoso central ocorrem como resultado de asfixia perinatal, distúrbios de glicose e eletrolíticos, policitemia, acidente vascular e traumas;

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ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

Sintomas cerebrais podem incluir convulsões nervosismo, letargia, mudanças de tom e distúrbios de movimentos;

O RN macrossômico é mais vulnerável à asfixia ao nascimento pois há o risco de distócia de ombro durante o parto, condição de hipóxia fetal durante a gestação, cardiomiopatia e deficiência de ferro;

Os fatores acima citados podem reduzir a tolerância ao estresse no parto e pode limitar a resposta a reanimação;

O tratamento inicial inclui correção dos distúrbios metabólicos ou hematológicos e uso de anticonvulsivantes se necessário;

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ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

As malformações do sistema nervoso central são 16 vezes mais frequentes em RN de mães diabéticas;

O risco de anencefalia, espinha bífida e displasia caudal é 13, 20 e 600 vezes, respectivamente, mais frequente nesses RN;

A policitemia promove redistribuição do ferro para medula e fígado podendo levar a deficiência de ferro no cérebro e consequente limitação ao desenvolvimento cognitivo;

Por esses motivos, os bebes de mães diabéticas tem maior risco de déficit neurológico e alterações neurocomportamentais;

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SÍNDROME DO CÓLON ESQUERDO CURTO

É a causa mais comum de obstrução intestinal em filhos de mães diabéticas;

A diabetes materna tem sido relatada em 40-50% dos casos de crianças com síndrome do cólon esquerdo curto.

CIUR (Crescimento intrauterino restrito)

O CIUR pode ocorrer caso o diabetes materno esteja associado a doença vascular grave particularmente quando a mãe é hipertensa.

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PREDISPOSIÇÃO PARA PATOLOGIAS FUTURAS

Os filhos de mães diabéticas possuem peso normal já no início da infância porém, tendem a recuperar sua obesidade no final da infância e adolescência;

Essa tendência tem implicações para o desenvolvimento de obesidade, resistência à insulina e desenvolvimento de diabetes tipo 2;

O hiperinsulinismo fetal e hiperglicemia, bem como hiperlipidemia contribuem para um aumento da síndrome metabólica no adulto e suas possíveis complicações.

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OBRIGADA!