cristiani barbosa - enfconcursos.com · bradipneia

1

Cristiani Barbosa

Fundamentos de Enfermagem

SINAIS VITAIS – VALORES DE REFERÊNCIA E NOMENCLATURAS

PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – ADULTO (mmHg)

Sistólica Diastólica

Ótima <120 <80 Hipotensão

Normal <130 <85Normotensão

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

HAS Grau I 140 – 159 90 – 99

HipertensãoHAS Grau II 160 – 179 100 – 109

HAS Grau III >= 180 >=110

HASist. Isolada >= 140 <90

2


FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)

Adulto Cças (<7 anos) Lactente RN

Bradicardia <60 <80 <100 <120

Normocardia 60 - 100 90 – 120 100 - 160 120 – 160

Taquicardia >100 >120 >160 >160


FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm)

Adulto Crianças Lactente

Bradipneia <12 <20 <30

Eupneia 12 – 20 20 – 25 30 – 40

Taquipneia >20 >25 >40


SATURAÇÃO POR OXIMETRIA DE PULSO (%O2)

Normal: >=89% / Ideal: >94%


TEMPERATURA AXILAR (°C)

Hipotermia <36ºC

Normotermia 36°C a 37,5°C

Hipertermia >37,5ºC

Pirexia >41°C

•Temperatura axilar- 36ºC a 36,8ºC

•Temperatura inguinal- 36ºC a 36,8ºC

•Temperatura bucal- 36,2ºC a 37ºC

•Temperatura retal- 36,4ºC a 37,2ºC

3

Um homem de 72 anos de idade buscou o serviço de pronto atendimento apósapresentar sangramento repentino retal. Ele relatou ter observado sangramentoem grande quantidade quando evacuou pela manhã e buscou logo o serviçomédico. Refere ainda cansaço há alguns meses. Os sinais vitais indicaram PA: 136 ×46 mmHg, FC: 106 bpm, FR: 22 irpm e SatO2 de 98%. No exame físico, o pacienteapresentou-se ansioso, queixando-se de dores no abdome. A ausculta pulmonarevidenciou murmúrios vesiculares fisiológicos e abdome sensível no quadranteinferior esquerdo. Após mais três episódios de evacuação sanguinolenta na corvermelho vivo, o paciente apresentou PA 100 × 76 mmHg, FC: 136 bpm e FR: 29irpm, tendo sido internado para tratamento. Após a realização de alguns exames,foi diagnosticado tumor no cólon sigmoide. Foram prescritos 1.000 mL de soluçãode Ringer lactato e uma unidade de concentrado de hemácias. O paciente seráencaminhado à cirurgia de ressecção de cólon.

SINAIS VITAIS

A primeira medida dos sinais vitaisindicava parâmetros de normalidade.Após novos episódios de evacuaçõessanguinolentas, pôde-se observarhipotensão, bradicardia e dispneia.

A primeira medida dos sinais vitaisindicava parâmetros de normalidade.Após novos episódios de evacuaçõessanguinolentas, pôde-se observarhipotensão, bradicardia e dispneia.CERTO

4

DIFERENCIAÇÃO ENTRE SUBSTÂNCIAS

Cristalóide: são soluções iônicas isotônicas ou hipertônicas.

• Mais comuns: solução salina (SF) a 0,9%, o Ringer lactato

(isotônicas) e glicose a 5% em SF a 0,9%.

• Possuem baixo custo e são atóxicos.

• Menor poder expansor que os colóides.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE SUBSTÂNCIASColóide: soluções de alto peso molecular capazes.

• Capaz de exercer pressão oncótica – expansores plasmáticos.

• Mais comuns: albumina, a dextrana, gelatinas e o amido

hidroxietílico.

• Objetivo: restaurar a volemia, impacto favorável na modulação

do processo inflamatório da sepse, aumento na permeabilidade

capilar, melhora da disfunção do controle vasomotor.

5

DIFERENCIAÇÃO ENTRE SUBSTÂNCIASSolução hipertônica é a solução em que a concentração de soluto

"x" é maior que a concentração "y" de uma outra solução, separada

da solução "x" por uma membrana semipermeável.

Soluções isotônicas são soluções que apresentam a mesma

pressão osmótica que o organismo.

Solução hipotônica é a solução que apresenta menor

concentração de solutos. Pela osmose, o solvente tem tendência a

passar do meio hipotônico para o meio hipertônico.

Uma mulher de 36 anos, com IG de 37 semanas, deu entrada noserviço de pronto atendimento de um hospital com queixas desangramento vaginal e dor súbita que irradiava para as coxas e aregião lombar. Ela foi encaminhada imediatamente ao centroobstétrico com suspeitas de descolamento prematuro de placentaonde chegou gemente, descorada (++/4+), com útero hipertônico,colo grosso pérvio para 2 cm e bradicardia fetal. Os sinais vitaismaternos indicaram FC de 100 bpm, FR de 26 irpm e PA de 80 × 50mmHg. A amniotomia revelou hemoâmnio. A paciente é hipertensacrônica, tabagista, tem história de 4 gestações, 3 partos e nenhumaborto. Na oportunidade, colheu-se sangue para exames, a fim de seavaliar possível coagulopatia instalada e a função renal.

Estão indicadas a monitoraçãocardíaca contínua, o registro dos sinaisvitais a cada 15 min, a oxigenoterapiae a reposição volêmica com soluçõesde glicose a 5% e expansores deplasma.

6

Estão indicadas a monitoraçãocardíaca contínua, o registro dos sinaisvitais a cada 15 min, a oxigenoterapiae a reposição volêmica com soluçõesde glicose a 5% e expansores deplasma. ERRADO

No caso apresentado, a prescrição deinfusão intravenosa de Ringer lactatoteve por objetivo a reposição eletrolítica.Trata- se de uma solução colóide, similarà solução salina com substituição depotássio, cálcio e um precursor dobicarbonato de sódio.

No caso apresentado, a prescrição deinfusão intravenosa de Ringer lactatoteve por objetivo a reposição eletrolítica.Trata- se de uma solução colóide, similarà solução salina com substituição depotássio, cálcio e um precursor dobicarbonato de sódio. ERRADO

7

Glicose a 5% - Ok: paciente hipertensa crônica (evita NaCl a 0,9%)

“Na oportunidade, colheu-se sangue para exames, a fim de se avaliar possível coagulopatia instalada e a função renal.” - Expansoresplasmáticos são contra-indicados em pacientes com falência renal, pois a metabolização e excreção da solução se dão por via renal.

Expansores podem causar hemorragias em em pacientes com coagulopatias. O uso dessas substâncias sem a confirmação da doença não é recomendada.

Logo, paciente com suspeita renal e de coagulopatia não se aplica.

ACESSOS VASCULARES• Essencial à administração de fluidos e drogas durante o suporte

avançado de vida e internações hospitalares de baixa gravidade.

• Na internação: escolha em vias periféricas.

• Em suporte avançado de vida e choque: o acesso de escolha é

a veia periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre,

utilizando cateteres curtos e grossos (tipo cateter sobre agulha –

scalp ou jelco)

• Internações prolongadas ou terapia intensiva: acesso central.

8

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

FINALIDADE:

• Administração intravenosa de drogas e fluidos,

• Hemotransfusão

• Todas as outras situações em que o acesso direto à corrente

sanguínea é necessário, como durante a realização de cirurgias e os

cuidados de emergência.


CONTRA INDICAÇÕES:

• Relativas: infecção, flebite, infiltração intravenosa prévia.

• Absolutas: esclerose de veias, queimaduras ou lesões

traumáticas proximais ao local de inserção, fístula

arteriovenosa no membro, procedimento cirúrgico afetando o

membro e membro plégico.


ESCOLHA DO LOCAL:

• Considerar idade, o conforto do paciente, a acessibilidade da veia

em relação à posição do paciente e a urgência da situação.

MMSS – preferencialmente em veias dos membros superiores

(mais duráveis e se associam a menos complicações do que as

veias dos MMII).

9

MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA

• Luvas

• Óculos de proteção

• Garrote

• Solução fisiológica em uma seringa

• Curativo oclusivo transparente

• Cateteres de tamanhos apropriados

• Bolsa de soro com equipo

ACESSO VENOSO CENTRAL• Acesso venoso central assume as posições em linhas venosas

centrais, ou seja, a ponta do cateter, que é o que define o

posicionamento do acesso, deve ficar posicionada em vasos de

maior calibre, preferencialmente em VCS ou VCI ou VIC.

• Cateterização central geralmente é feita por cateter longo. São

centrais: VSC, VJI, VF.

Cateteres de PICC também são centrais!

ACESSO VENOSO CENTRALFINALIDADE:

• Proporciona acesso mais seguro à circulação sistêmica

• Permite a administração de medicamentos que podem lesar

tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um acesso

venoso periférico, como vasopressores e soluções hipertônicas

de bicarbonato de sódio e cálcio.

• Possibilita a monitorização da pressão venosa central e a

coleta de amostras de sangue.

10

ACESSO VENOSO CENTRALCONTRA INDICAÇÕES:

• Gerais: infecção da área subjacente ao local de inserção e

trombose da veia em questão.

• Relativa: coagulopatias.

CUIDADOS PARA INSERÇÃO DE AVC:

• Lavagem das mãos

• Precauções assépticas (material estéril)

• Trendelemburg

ACESSO VENOSO CENTRALESCOLHA DO LOCAL:

• Discricionário do profissional conforme sua habilidade e

características clínicas do paciente.

• Mais comuns: VF, VJI, VSC, VCef, VMedCub, Vbas (PICC)

��ATENÇÃO!!!

A TÉCNICA DE INSTALAÇÃO DE AVC É ASSÉPTICA!!!

ACESSO VENOSO CENTRAL

NÃO são acessos centrais os realizados pela VJE e as punções com

cateteres curtos em AF como no caso da PAI.

ATENÇÃO: O objetivo da PAI é a aferição da pressão que o

sangue exerce dentro do vaso em tempo real, logo, a ponta

do cateter não precisa chegar em ramos centrais.

11

CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA – CVC-LP-TI

Os cateteres venosos centrais de longa permanência - tubos flexíveis,

compostos de silicone ou poliuretano, com uma variedade de diâmetros

interno e externo. Todos fabricados em material radiopaco, com o objetivo

de permitir uma fácil visualização radiológica ou fluoroscópica.

ESCOLHA DO TIPO DE CATETER: baseada na indicação terapêutica e

limitação para o paciente, idade, clínica e situação socioeconômica, visando

a reduzir o risco de complicações.


INDICAÇÕES

• Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico.

• Geralmente utilizado em oncologia.

• Necessidade de acesso venoso por longo período.

•Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos;

tempo de infusão acima de 8 horas.


CONTRA-INDICAÇÕES

• Falta de condições clínicas do paciente

• Baixa contagem de plaquetas

• Queda de estado geral e comprometimento de um ou mais

órgãos nobres

• Infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura+

12


PROCEDIMENTO DE IMPLANTAÇÃO

• Procedimento asséptico em sala de cirurgia com radioscopia.

SÍTIOS DE IMPLANTAÇÃO

• VIAS: Arterial, nevosa, peritoneal e intra-espinhal.

• Veias de escolha são subclávia, cefálica, jugular externa e interna.

• Como segunda opção, utilizam-se as veias braquial, safena e femoral.


POSICIONAMENTO DA PONTA DO CATETER

Junção da veia cava superior com o átrio direito ou

próximo a ele.

ESCOLHA DAS AGULHAS

As agulhas indicadas são do tipo hubber ou do

tipo “ponta de lápis”, permite até 3.000

perfurações sem riscos de vazamentos.


BENEFÍCIOS:• Minimização da dor e da ansiedade, acarretadas por repetidaspunções ou dissecções venosas periféricas para receber a terapiaindicada.

• Maior liberdade e segurança para desenvolver suas atividades

diárias.

• Melhoria da sua qualidade de vida.

13


Profissionais capacitados para inserir/remover

cirurgicamente CVC-LP:

- Médicos exclusivamente (cirurgiões)

Profissionais capacitados para manipular CVC-LP:

- Enfermeiros exclusivamente.

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC (LONGA PERMANÊNCIA )

MATERIAL: silicone ou poliuretano, são

radiopacos, de comprimento total, variando

entre 10 e 75 cm.

INSERÇÃO: por veias periféricas através da

utilização de dispositivos de punção, que

podem ser agulhas metálicas com asas ou

cateteres curtos sobre agulha metálica,

conhecidos mundialmente como “scalibur”.


INDICAÇÕES

• Tratamento quimioterápico de até um ano de duração prevista.

• Boas condições venosas periféricas do paciente.

CONTRA-INDICAÇÕES

• Rede venosa periférica inadequada e fármacos vesicantes

• Presença de deformidades físicas e infeções nas áreas de inserção

• Necessidade de acesso venoso central por mais de um ano.

14


ORIENTAÇÕES GERAIS

• A consulta deverá ser realizada por um enfermeiro

• Considerar a necessidade do paciente e o tipo de cateter mais adequado

para cada situação (idade, condição socioeconômica, clínica, dentre outras).

• Esse encontro objetiva a plena orientação do paciente e

acompanhante/responsável para o procedimento de implantação a ser

realizado, assim como auto-cuidado e limitações.

Pacientes que serão submetidos a quimioterapia por longoperíodo de tempo devem ser avaliados quanto ànecessidade de implantação de cateter venoso central delonga permanência. Caso haja indicação de implantaçãode cateter, aspectos importantes devem ser levados emconsideração, tais como: estado nutricional, condições derede venosa periférica e grau de mielodepressão associadoao tratamento, não se levando em consideração ascondições de moradia e as condições do paciente deassumir os cuidados com o cateter.

Pacientes que serão submetidos a quimioterapia por longoperíodo de tempo devem ser avaliados quanto ànecessidade de implantação de cateter venoso central delonga permanência. Caso haja indicação de implantaçãode cateter, aspectos importantes devem ser levados emconsideração, tais como: estado nutricional, condições derede venosa periférica e grau de mielodepressão associadoao tratamento, não se levando em consideração ascondições de moradia e as condições do paciente deassumir os cuidados com o cateter. ERRADO

15

O cateter totalmente implantado podeser inserido em veias jugulares esubclávias, bem como em artérias,entre as quais a pediosa é a maisindicada.

O cateter totalmente implantado podeser inserido em veias jugulares esubclávias, bem como em artérias,entre as quais a pediosa é a maisindicada. ERRADO

Para o acesso ao cateter totalmenteimplantado, dispositivo muito utilizadoem oncologia e nutrologia, hánecessidade de punção com agulhaespecial, do tipo Hubber, que deve sertrocada a cada quarenta e oito horas.

16

Para o acesso ao cateter totalmenteimplantado, dispositivo muito utilizadoem oncologia e nutrologia, hánecessidade de punção com agulhaespecial, do tipo Hubber, que deve sertrocada a cada quarenta e oito horas.ERRADO

Os cateteres periféricos utilizados nosacessos vasculares possuem limitaçõespara os fármacos vesicantes sob infusãocontínua prolongada, como má qualidadeda rede venosa periférica e problemasemocionais ligados à punção, como opânico da picada.

Os cateteres periféricos utilizados nosacessos vasculares possuem limitaçõespara os fármacos vesicantes sob infusãocontínua prolongada, como má qualidadeda rede venosa periférica e problemasemocionais ligados à punção, como opânico da picada. CERTO

17

A agulha utilizada para a punção docateter central de implantação periféricadeve ser do tipo Huber Point.

A agulha utilizada para a punção docateter central de implantação periféricadeve ser do tipo Huber Point. ERRADO –(Scalibur)

18

SONDAGEM OROGÁSTRICA E NASOGÁSTRICAIntrodução de cateter através da boca e do nariz com

destino ao estômago.

INDICAÇÕES:

• Aliviar distensão abdominal

• Aspirar resíduo gástrico

• Prevenção de vômito pós-cirúrgico

• Introduzir medicação ou alimentos

• Lavagem em casos de intoxicação exógena

• Avaliação de sangramento do trato gastrointestinal

SONDAGEM ORO E NASOENTÉRICAIntrodução de cateter através da boca e do nariz com

destino ao intestino.

INDICAÇÕES:

• Suporte nutricional quando a ingesta

oral for insuficiente, inadequada ou

impossível – necessário funcionamento

adequado do TGI.

• Introduzir medicação ou alimentos

MATERIAIS PARA SONDAGEM GÁSTRICA E ENTÉRICA

MATERIAIS:

- Sonda de Levine ou Nelaton (GÁSTRICA) de calibre adequado

(comum nº 16 ou 18) OU Doobhoff (ENTÉRICA)

- Esparadrapo para fixação

- Luvas

- Lubrificante hidrossolúvel (geralmente lidocaína gel)

- Seringa

- Estetóscópio para confirmação do local

19

TÉCNICA PARA SONDAGEM GÁSTRICA E ENTÉRICA

TÉCNICA:

- Separar os materiais

- Lavagem de mãos

- Calçamento de luvas

- Selecionar via adequada para instalação do dispositivo conforme estado

clínico do paciente e finalidade do procedimento

- Explicar necessidade e etapas do procedimento ao paciente tal qual a

necessidade do paciente em auxiliar no processo

- Posicionar o paciente em posição de Fowler


- Posicionar o rosto do paciente em posição neutra com face voltada para

frente

- Realizar medição da sonda: ORO� ponta do nariz – lobo da orelha –

processo xifóide; ENTERO � ponta do nariz – lobo da orelha – processo

xifóide + 10cm.

- Marcar comprimento limite de inserção da sonda com esparadrapo

-Lubrificar primeiros 8cm da sonda com gel

- Inserir o cateter na via escolhida e pedir ao paciente para deglutir

durante a passagem do cateter pela glote


- Interromper o processo quando a marcação do esparadrapo chegar ou na

entrada da narina ou na comissura labial

- Fixar a sonda

- Aspirar ar na seringa e injetá-lo na sonda enquanto o estetoscópio esta

posicionado em região de abdome. A sonda estará corretamente

posicionada se for possível ouvir ruído hidroaéreo.

- Anotar material drenado (característica, volume, consistência, odor,

coloração) além da via, tipo de sonda, data e hora de instalação em

prontuário.

20

Um enfermeiro que compõe a equipe de saúde de

uma Unidade Básica de Saúde (UBS) prestou cuidados

de emergência a uma criança de cinco anos de idade

que ingeriu acidentalmente um medicamento. Nessa

situação é indicada a lavagem gástrica. Acerca desse

procedimento, julgue os itens a seguir.

A lavagem gástrica pode serrealizada por sonda oro ounasogástrica.

A lavagem gástrica pode serrealizada por sonda oro ounasogástrica. CERTO

21

PRESRIÇÃO DE MEDICAMENTOS• Prescrição clara, legível e em linguagem compreensível

• Sem rasura, preferencialmente em letra de fôrma, por extenso e legível,

utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e

medidas oficiais;

• Sem abreviaturas, códigos ou símbolos. Não é permitido abreviar

formas farmacêuticas (“comp.” ou “cap.” ao invés de “comprimido” ou

“cápsula”), vias de administração (“VO” ou “IV”, ao invés de “via oral” ou

“via intravenosa”), quantidades (“1 cx.” Ao invés de “01 (uma) caixa”) ou

intervalos entre doses (“2/2 h” ou “8/8 h” ao invés de "a cada 2 horas" ou

“a cada 8 horas”).

9 CERTOS EM ENFERMAGEM -PARECER COREN – BA Nº 021/2013

ME: medicação certaVI: via certaDO: dose certaHO: hora certaPA: paciente certo

RE: registro certoA: ação certaFO: forma terapêutica certaMO: monitoramento certo

MEVIDOHOPA - REAFOMO

22

A fim de minimizar erros na administraçãode medicamentos, não é recomendado ouso das abreviaturas U ou UI nasprescrições, devendo-se escrever, porextenso, o termo unidades ou unidadesinternacionais e, sempre que possível,adotar uma prescrição digitada.

A fim de minimizar erros na administraçãode medicamentos, não é recomendado ouso das abreviaturas U ou UI nasprescrições, devendo-se escrever, porextenso, o termo unidades ou unidadesinternacionais e, sempre que possível,adotar uma prescrição digitada. CERTO

23

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOSÉ a medida individual mais simples e menos dispendiosa para

prevenir a propagação das infecções relacionadas à

assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das

mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à

maior abrangência deste procedimento. O termo engloba a

higienização simples, a higienização antiséptica, a fricção

anti-séptica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos.

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOSPOR QUE FAZER?

As mãos constituem a principal via de transmissão de

microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes,

pois a pele é um possível reservatório de diversos

microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para

outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto,

através do contato com objetos e superfícies contaminados.

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOSA microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da

pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das

mãos com água e sabão, sendo eliminada com mais facilidade

quando se utiliza uma solução anti-séptica. É representada,

tipicamente, pelas bactérias Gram-negativas, como enterobactérias

(Ex: Escherichia coli), bactérias não fermentadoras (Ex:

Pseudomonas aeruginosa), além de fungos e vírus.

24

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOSPARA QUE HIGIENIZAR AS MÃOS?

A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades:

• Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células

descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a

transmissão de infecções veiculadas ao contato.

• Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões

cruzadas.

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS?- Antes de contato com o paciente.

Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de

microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde.

Exemplos: exames físicos (determinação do pulso, da pressão arterial,

da temperatura corporal); contato físico direto (aplicação de

massagem, realização de higiene corporal); e gestos de cortesia e

conforto.

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS?

- Após contato com o paciente

Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos

imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de

microrganismos do próprio paciente.

25

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS?- Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular

dispositivos invasivos



Exemplos: contato com membranas mucosas (administração de

medicamentos pelas vias oftálmica e nasal); com pele não intacta

(realização de curativos, aplicação de injeções); e com dispositivos

invasivos (cateteres intravasculares e urinários, tubo endotraqueal).


- Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos

que não requeiram preparo cirúrgico



Exemplo: inserção de cateteres vasculares periféricos.


- Após risco de exposição a fluidos corporais


imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão

de microrganismos do paciente a outros profissionais ou

pacientes.

26

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS?- Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro,

limpo, durante o cuidado ao paciente


microrganismos de uma determinada área para outras áreas de

seu corpo.

Exemplo: troca de fraldas e subseqüente manipulação de cateter

intravascular.

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS?- Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente

próximas ao paciente



microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.

Exemplos: manipulação de respiradores, monitores cardíacos, troca

de roupas de cama, ajuste da velocidade de infusão de solução

endovenosa.


- Antes e após remoção de luvas



microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.

27

Visando a segurança do paciente, oenfermeiro deve higienizar as mãos sempreantes de realizar procedimentos ou tocarno paciente e mesmo após o contato comsecreções e tocar no paciente ou emsuperfícies próximas a ele.

Visando a segurança do paciente, oenfermeiro deve higienizar as mãos sempreantes de realizar procedimentos ou tocarno paciente e mesmo após o contato comsecreções e tocar no paciente ou emsuperfícies próximas a ele. CERTO

28

TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PA

1. Colocar o indivíduo em local calmo com o braço apoiado a

nível do coração e deixando-o à vontade, permitindo 5’ de

repouso. Usar sempre o mesmo braço para a medida;

2. Localizar o manômetro de modo a visualizar claramente os

valores da medida;

3. Selecionar o tamanho da braçadeira para adultos ou

crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40% da

circunferência braquial e seu comprimento a 80%;


4. Localizar a artéria braquial ao longo da face interna superior do

braço palpando-a;

5. Envolver a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do

braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Manter a

margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo.

Encontrar o centro do manguito dobrando-o ao meio;

TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PA6. Determinar o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial

até seu desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica

palpada) e aumentando mais 30 mmHg;

7. Desinsuflar rapidamente o manguito e esperar de 15 a 30

segundos antes de insuflá-lo de novo;

8. Posicionar o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo

do manguito na fossa antecubital.

29

TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PA9. Fechar a válvula da pera e insuflar o manguito rapidamente até 30

mmHg acima da pressão sistólica registrada;

10. Desinsuflar o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3

mmHg por segundo;

11. Identificar a Pressão Sistólica (máxima) em mmHg, observando

no manômetro o ponto correspondente ao primeiro batimento

regular audível (sons de Korotkoff);


12. Identificar a Pressão Diastólica (mínima), observando no

manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular

audível. Desinsuflar totalmente o aparelho com atenção voltada ao

completo desaparecimento dos batimentos;

13. Esperar de 1 a 2 minutos para permitir a liberação do sangue.

Repetir a medida no mesmo braço anotando os valores observados;

CUIDADOS GERAISGESTANTES: a tomada da pressão arterial deverá sempre ocorrer

com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo (nunca

em posição supina).

Considera-se hipertensão na gravidez quando a pressão arterial for

maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo que determinação da

pressão diastólica deverá ocorrer na 5ª fase dos sons de Korotkoff.

A aferição deverá ser repetida 5 minutos depois.

30

A hipertensão arterial apresenta custos expressivospara o sistema de saúde, que decorrem,principalmente, das suas complicações, tais como adoença cerebrovascular, doença arterial coronariana,insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica edoença vascular de extremidades. Com relação a esseassunto, julgue os itens que se seguem.

Na consulta de enfermagem do indivíduo com hipertensãoarterial, o enfermeiro deve realizar os seguintesprocedimentos: medir pressão arterial com manguitoadequado à circunferência do braço; medir a altura e o pesocom roupas leves e sem sapatos; medir a circunferência dacintura e do quadril e calcular o índice de massa corporal;investigar acerca de fatores de risco e hábitos de vida;orientar o paciente a respeito da doença e do uso regular demedicamentos prescritos pelo médico e orientar sobre hábitosde vida pessoais e familiares.

Na consulta de enfermagem do indivíduo com hipertensãoarterial, o enfermeiro deve realizar os seguintesprocedimentos: medir pressão arterial com manguitoadequado à circunferência do braço; medir a altura e o pesocom roupas leves e sem sapatos; medir a circunferência dacintura e do quadril e calcular o índice de massa corporal;investigar acerca de fatores de risco e hábitos de vida;orientar o paciente a respeito da doença e do uso regular demedicamentos prescritos pelo médico e orientar sobre hábitosde vida pessoais e familiares. CERTO

31

Recomenda-se que a pressão arterial emgestantes seja aferida com a pacientesentada e que a determinação da pressãodiastólica seja realizada na fase V deKorotkoff.

Recomenda-se que a pressão arterial emgestantes seja aferida com a pacientesentada e que a determinação da pressãodiastólica seja realizada na fase V deKorotkoff. CERTO

32

HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS

HEMOCOMPONENTES: ou componentes lábeis do sangue são

produtos obtidos a partir do sangue total por meio de processos

físicos (centrifugação, congelamento).

HEMODERIVADOS: são produtos obtidos a partir do plasma por meio

de processos físico-químicos, geralmente produzido em escala

industrial (albumina, gamaglobulinas, concentrados de fatores de

coagulação).

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS- Obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de sangue

total (ST) e da remoção da maior parte do plasma.

- Volume varia entre 220ml e 280ml por unidade.

- Deve ser mantido entre 2°C e 6°C

- Validade entre 35 e 42 dias, dependendo da solução

conservadora.

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS- Obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de sangue total (ST) e da

remoção da maior parte do plasma.

- Volume varia entre 220ml e 280ml por unidade.

- Deve ser mantido entre 2°C e 6°C

-Validade entre 35 e 42 dias, dependendo da solução conservadora.

- Indicação: para tratamento ou prevenção da liberação inadequada de oxigênio

nos tecidos, hemorragia, baixa de hematócrito (anemias graves).

- Tempo de infusão: entre 60 e 120 minutos em adultos.

33

CONCENTRADO DE PLAQUETAObtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese,

coletadas de doador único.

- Volume: entre 200 e 300ml por unidade.

- Manter entre 22 e 2°C sob agitação constante.

- Indicações: plaquetopenia, distúrbios de alterações plaquetárias,

circulação extracorpórea superior a 120 minutos, dengue hemorrágica,

coagulopatias.

- Tempo de infusão: aproximadamente 30 minutos.

PLASMA- Constituído basicamente de água, proteínas (albumina, globulinas, fatores de

coagulação e outras), carboidratos e lipídios.

- Característica: completamente congelado até 8 horas após a coleta e mantido,

no mínimo, a 18°C negativos, sendo, porém, recomendada a temperatura igual ou

inferior a 25°C negativos.

- Volume de infusão: 10 a 20ml/kg

- Validade: entre 25°C negativos e 18°C negativos é de 12 meses. Se congelado a

temperaturas inferiores a 25°C negativos sua validade é de 24 meses.

- Indicação: sangramento ou risco de sangramento, púrpura trombocitopênica.

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS E HEMOCOMPONENTES

• A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da

forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar

Registrada no prontuário médico do paciente.

• Não existe contra-indicação absoluta à transfusão em pacientes com

febre. É importante diminuir a febre antes da transfusão, porque O

surgimento de febre pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo

de reação transfusional.

34


• Nenhuma transfusão deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando este

período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada.

• Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto hemoterápico a ser

transfundido.

• Hemácias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado, apenas, com

cloreto de sódio 0,9% (SF).

• Todo o produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µ

capaz de reter coágulos e agregados.


• Bolsas com sinais de vazamento quando submetidas à pressão e alterações de cor

não podem ser utilizadas para transfusão. A presença de contaminação bacteriana e

as bolsas que apresentarem estas alterações também não devem ser utilizadas.

• Qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados

hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias de

utilização nem sempre levam em consideração variações e características individuais

dos pacientes, situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém devem servir

como orientação básica no processo decisório.

Acerca dos conhecimentos dosenfermeiros no processo transfusional dehemocomponentes, julgue os itens

seguintes.

35

Nenhum medicamento deve ser adicionadoà bolsa de hemocomponentes, nem serinfundido simultaneamente no mesmoacesso venoso, devido a risco de hemólise.

Nenhum medicamento deve ser adicionadoà bolsa de hemocomponentes, nem serinfundido simultaneamente no mesmoacesso venoso, devido a risco de hemólise.CERTO

O tempo de administração de qualquerhemocomponente não deve exceder oprazo de duas horas, sendo o tempo médioadequado para transfusão de hemácias empacientes estáveis de noventa minutos.

36

O tempo de administração de qualquerhemocomponente não deve exceder oprazo de duas horas, sendo o tempo médioadequado para transfusão de hemácias empacientes estáveis de noventa minutos.

ERRADO

Antes de iniciar o processo, éimportante realizar uma inspeçãovisual do equipamento de transfusão,visto que a presença de algunselementos, como coágulos na bolsa dehemocomponentes, pode ser indício decontaminação bacteriana.

Antes de iniciar o processo, éimportante realizar uma inspeçãovisual do equipamento de transfusão,visto que a presença de algunselementos, como coágulos na bolsa dehemocomponentes, pode ser indício decontaminação bacteriana. CERTO

37

Para a infusão do concentrado dehemácias prescrito são recomendados umcateter mais calibroso, de 20 a 18 Gauge,um equipo de administração direta etempo de infusão de, no máximo, 4 horas.

Para a infusão do concentrado dehemácias prescrito são recomendados umcateter mais calibroso, de 20 a 18 Gauge,um equipo de administração direta etempo de infusão de, no máximo, 4 horas.CERTO

38

DIURESEDÉBITO URINÁRIO: quantidade de urina eliminada pelos rins em

determinado período de tempo.

VOLUME URINÁRIO

Normal: varia entre 1.000 a 2.000 ml nas 24 horas. O volume excretado

durante o dia (8 às 20h) é o dobro do produzido à noite (20 às 8h); em

condições patológicas pode romper-se este ritmo, passando o paciente a

eliminar igual volume urinário nos dois períodos ou maior volume à noite

(nictúria).

DIURESEOligúria: diurese menor que 30ml/h ou 500 ml nas 24h, no adulto.

Geralmente associada a alguma afecção renal ou desidratação grave.

Anúria: diurese menor que 50 ml nas 24 horas (adulto).

Poliúria: diurese maior que 2500 ml nas 24 horas. Aumento do volume

urinário diário.

Polaciúria: micções muito freqüentes e pouco abundantes.

Disúria: dor durante a micção.

DIURESE

A mensuração do débito urinário pode ser realizada por método

direto ou indireto.

DIRETO: cateterização – técnica asséptica – intervalos variáveis

INDIRETA: coletor

39

SONDAGEM VESICAL DE DEMORA

• Usada para controlar o volume urinário.

• Possibilita a eliminação da urina em pacientes

imobilizados, inconscientes ou com obstrução.

• Para pós-operatório de cirurgias de longa duração.

MATERIAL PARA SVD

1. Bandeja

2. Biombo

3. Material para higiene íntima com clorexidina degermante

4. Material de cateterismo vesical (cuba-rim, cúpula, pinça Pean e

gaze, Campo fenestrado)

5. Luvas estéreis

6. Sonda folley estéril descartável nº 16,18 ou 20 (PIA)

MATERIAL PARA SVD

7. PVPI tópico

8. Compressas de gaze estéril

9. Lidocaína gel

10. Agulhas 40mm X 12mm

11. Coletor de urina de sistema fechado

12. Seringa de 10 ou 20 ml

13. Água destilada e esparadrapo para fixação

40

TÉCNICA PARA INSTALAÇÃO DE SVD

1. Higiene as mãos

2. Reunir o material na bandeja e leve para o quarto do paciente

3. Orientar o paciente sobre o cuidado a ser realizado

4. Promover a privacidade do paciente colocando o biombo e

fechando as portas e janelas

5. Posicionar o paciente em decúbito dorsal.

6. Calcar as luvas de procedimento.


7. Realizar a antissepsia com PVPI tópico e gaze estéril em

movimentos únicos da base do pênis ou vagina até o púbis, e após

da base do pênis até raiz da coxa, bilateralmente.

8. Retirar o material de higiene íntima.

9. Retirar as luvas de procedimento.

10. Abrir o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas do

paciente e com técnica estéril sobre o campo.


11. Colocar o PVPI tópico na cúpula.

12. Calcar as luvas estéreis.

13. Certificar-se do bom funcionamento do Cuff (balonete),

insuflando de 10 a 20 ml de água destilada.

14. Conectar a sonda no coletor de urina de sistema fechado.

15. Colocar água destilada na seringa e lubrificante anestésico em

outra seringa de 20 e 10 ml respectivamente.

41


16. Realizar a antissepsia do meato urinário para a base do pênis ou

vagina trocando a gaze a cada etapa.

17. Com o pênis perpendicular ao corpo do paciente injete o

lubrificante anestésico lentamente. Se cateterização dor em

mulheres, lubrificar a sonda com lidocaína gel.

18. Introduzir a sonda no interior da uretra quase até sua bifurcação,

até que a urina flua.


19. Quando a resistência é sentida no esfíncter externo, aumentar

discretamente a tração do pênis e aplicar pressão suave e

contínua sobre a sonda. Pedir para que o paciente faça força

(como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o esfíncter.

20. Insuflar o cuff (balonete) com água destilada (aproximadamente

20 ml).

21. Fixar a sonda de demora na região suprapúbica.


22. Retirar as luvas estéreis.

23. Deixar o paciente confortável.

24. Recolher o material do quarto e mantenha a unidade organizada.

25. Lavar as mãos.

26. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar (conforme

decisão do COREN-SP-DIR/001/2000).

42

Um homem de quarenta e sete anos de idade, 70 kg, trabalhador de uma indústria, sofreuum acidente ao tentar consertar um tambor de óleo que explodiu. A vítima conseguiu sairdo local sem inalar fumaça e foi encaminhada a um hospital de atendimento especializado.Ao ser examinado, apresentava 50% de queimaduras de espessura parcial e total nasextremidades inferiores e superiores, nas mãos, nos braços e no tronco. A área atingida dotronco e dos membros inferiores foi apenas anterior, nas demais áreas, houvecomprometimento circular. O paciente estava consciente, queixando-se de dores intensas,apresentando edema generalizado, pulso filiforme nas extremidades inferiores e murmúriovesicular fisiológico à ausculta pulmonar. Os sinais vitais obtidos foram: 125 bpm, 35 mrm,35,8 ºC e 100 mmHg x 50 mmHg. Não foram palpados pulsos em membros superiores(apenas com doppler). Não havia expectoração de partículas de carbono no escarro e nemfuligem em narinas ou em boca. O débito urinário por cateter vesical de longa permanênciaestava entre 20 a 25 mL/hora. Os exames gasométricos encontravam-se normais e ohematócrito elevado. O paciente recebeu infusão venosa de Ringer Lactato por catetercentral. A equipe de enfermeiros do local aplicou o modelo de Roy e a classificação dosdiagnósticos de enfermagem da NANDA-I.

O cateter vesical de longa permanência, nesse caso,além de propiciar o monitoramento mais exato dodébito urinário, permite avaliar também como está afunção renal. No caso em questão, o débito urinárioestá adequado.

O cateter vesical de longa permanência, nesse caso,além de propiciar o monitoramento mais exato dodébito urinário, permite avaliar também como está afunção renal. No caso em questão, o débito urinárioestá adequado. ERRADO

43

HIPODERMÓCLISEO QUE É? Técnica utilizada para infusão de soluções e

medicamentos através da via subcutânea.

- Geralmente utilizada em pacientes que estão em cuidados

paliativos, mas também naqueles que não têm condições de utilizar

medicamentos pela boca ou por via endovenosa ou intramuscular.

- Técnica menos dolorosa, de baixo custo, de fácil manuseio e

poucos efeitos adversos.

HIPODERMÓCLISE

44

HIPODERMÓCLISE- Volume máximo de 3.000ml/24h em dois sítios de punção.

- Não é utilizado na reversão de choque hipovolêmico.

-Pode ser realizado por acesso agulhado ou não agulhado.

COMPLICAÇÕES:

• Edema local, dor, calor, endurecimento da pele

•Infecção do sítio

• Extravasamento pelo óstio

HIPODERMÓCLISE

LOCAIS DE PUNÇÃO:

• Região anterior de tórax

• Região abdominal

• Lateral de coxa

• Deltóide

• Região escapular

HIPODERMÓCLISE

MEDICAMENTOS INFUNDIDOS:

• Antibióticos

• Analgésicos

• Soros de hidratação

• Medicações para controle de náuseas e vômitos.

45

HIPODERMÓCLISE

INDICAÇÕES:

•Inviabilidade da via oral, decorrente de vômitos por períodos

prolongados, intolerância gástrica, disfagia, obstrução intestinal,

dispnéia severa e diarréia.

•Acesso venoso difícil.

•Desidratação leve ou moderada.

HIPODERMÓCLISECONTRAINDICAÇÕES:

• Edemas locais acentuados ou anasarca

• Distúrbios de coagulação

• Desequilíbrio hidroeletrolítico severo

• Alto risco de congestão pulmonar

• ICC

•EAP

Acerca da hipodermóclise, referenciadatambém como via subcutânea paraadministração de soluções e medicamentos,julgue os itens subsequentes.

46

Entre os efeitos adversos mais comuns que ocorrem nareferida via, observam-se edema subcutâneo, grandequantidade de casos de infecção local, hematomas,necroses e equimoses.

Entre os efeitos adversos mais comuns que ocorrem nareferida via, observam-se edema subcutâneo, grandequantidade de casos de infecção local, hematomas,necroses e equimoses. ERRADO

A hipodermóclise é uma via de acesso eficiente, debaixo custo para pacientes que se encontram emcuidados paliativos, além de proporcionar maiorconforto sem risco de obstrução por coágulo.

47

A hipodermóclise é uma via de acesso eficiente, debaixo custo para pacientes que se encontram emcuidados paliativos, além de proporcionar maiorconforto sem risco de obstrução por coágulo. CERTO

ÚLCERA ISQUÊMICA OU ARTERIAISFISIOPATOLOGIA

Em consequência de déficit de aporte sanguíneo (hipofluxo) na

extremidade afetada secundário a uma doença arterial geralmente

crônica.

OUTRAS CAUSAS:

- Aterosclerose

- Isquemia por êmbolo

- HAS

- DOAC

-Embolismo arterial por colesterol

-Fístula arteriovenosa

48

ÚLCERA ISQUÊMICA OU ARTERIAIS

CARACTERÍSTICAS:

- Menos frequentes que as úlceras venosas (cerca de 10 a 25% das

úlceras vasculares crônicas de membros inferiores)

- Mais em homens >50 anos arteriopatas

- DM e HAS são agravantes

- Dor local noturna

ÚLCERA ISQUÊMICA OU ARTERIAIS

ASPECTO DA LESÃO

- Bordas irregulares com progressão para aspecto definido.

- Bordas podem estar enegrecidas.

- Pele geralmente fria e atrófica.

- Recomendado desbridamento somente tecido estiver desvitalizado.

- Terapia compressiva é contra-indicada

ÚLCERA ISQUÊMICA OU ARTERIAISLOCALIZAÇÃO:

- Geralmente nas porções mais extremas das pernas e no dorso do pé ou dos

dedos.

COMPLICAÇÕES:

- Trombose arterial de MMII.

TRATAMENTO PADRÃO OURO:

- Hidratação e analgesia venosa

- Curativo aquecido com algodão ortopédico (Não realização de compressões e

calor local.

49

Úlceras isquêmicas decorrem da insuficiência arterialcom necrose tecidual por placa aterosclerótica. A pelefica fria e atrófica, a lesão tem bordas regulares ecoloração enegrecida, devendo ser prontamentedesbridada, pois há risco de perda do membro ouamputação.

Úlceras isquêmicas decorrem da insuficiência arterialcom necrose tecidual por placa aterosclerótica. A pelefica fria e atrófica, a lesão tem bordas regulares ecoloração enegrecida, devendo ser prontamentedesbridada, pois há risco de perda do membro ouamputação. ERRADO

ÚLCERAS NEUTRÓFICASO QUE SÃO?

Lesões anestésicas, circulares,

geralmente quentes e não

apresentam sinais de infecção.

Desenvolvem-se sobre áreas de

proeminências ósseas, com maior

freqüência nos membros inferiores.

50

ÚLCERAS NEUTRÓFICAS

CAUSAS PRIMÁRIAS:

- Perda de sensibilidade protetora ou anestesia na região plantar,

por lesão do nervo tibial posterior.

- Doenças de base: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e

outras (doenças neuropáticas)

ÚLCERAS NEUTRÓFICAS

CARACTERÍSTICAS DA PELE

- Diminuição da produção de suor (acometimento das fibras

autonômicas)

- Pele seca e inelástica

- Presença de fissuras

- Risco de infecção por rachaduras

A úlcera neurotrófica é causada por neuropatiaperiférica e, frequentemente, decorre de alteraçõessensoriais (responsáveis pela perda da sensibilidadeprotetora), motoras (responsáveis por alterações nabiomecânica do pé) e autonômicas (perda dacapacidade de transpirar).

51

A úlcera neurotrófica é causada por neuropatiaperiférica e, frequentemente, decorre de alteraçõessensoriais (responsáveis pela perda da sensibilidadeprotetora), motoras (responsáveis por alterações nabiomecânica do pé) e autonômicas (perda dacapacidade de transpirar). CERTO

ÚLCERAS VENOSAS

O QUE É?

Úlceras decorrentes devido à insuficiência venosa crônica

por varizes primárias, seqüela de trombose profunda,

anomalias valvulares venosas ou outras causas que

interferem no retorno do sangue venoso.

ÚLCERAS VENOSASAPRESENTAÇÃO CLÍNICA:

- Extremidade quente pouco delimitada

- Edema

- Presença de varizes

- Alterações cutâneas como eczema de

estase, esclerose e hiperpigmentação.

- Queixa de dor em pontada ou contínua.

52

ÚLCERAS VENOSASFISIOPATOLOGIA

Resultado é uma hipertensão venosa que causa distensão e alongamento

das alças capilares. O fibrinogênio extravasa para os tecidos através de

poros endoteliais alargados e a fibrina é depositada nos capilares,

formando um “coxim” que limita a difusão do oxigênio e de outros

nutrientes para a pele. Adicionalmente, os leucócitos se acumulam

durante os períodos de imobilidade, obstruindo os capilares e, assim,

contribuem para a isquemia local.

A fisiopatologia das úlceras venosas envolve ahipertensão venosa que causa distensão e alongamentodos capilares, seguido de acúmulo de fibrinogênio(EXTRAVASAMENTO) dentro dos vasos sanguíneos,extravasamento de proteínas e leucócitos (ACÚMULO)para o espaço intersticial e trombose venosa.

A fisiopatologia das úlceras venosas envolve ahipertensão venosa que causa distensão e alongamentodos capilares, seguido de acúmulo de fibrinogênio(EXTRAVASAMENTO) dentro dos vasos sanguíneos,extravasamento de proteínas e leucócitos (ACÚMULO)para o espaço intersticial e trombose venosa. ERRADO

53

ÚLCERAS POR PRESSÃOO QUE É?

Trauma tecidual causado por pressão contínua e prolongada,

aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que

pode levar à morte celular. Pressão comum entre uma

proeminência óssea e uma superfície dura.

LOCAIS PROVÁVEIS: região sacral, calcâneos, trocanter maior do

fêmur, tuberosidades do ísquio e maléolos externos.

ÚLCERAS POR PRESSÃO

�ESTÁGIOS:

Estágio I:

Pele intacta com hiperemia de

uma área localizada que não

embranquece, geralmente sobre

proeminência óssea.

ÚLCERAS POR PRESSÃO�ESTÁGIOS:Estágio II:

Perda parcial da espessura dérmica.

Apresenta-se como úlcera superficial com

o leito de coloração vermelho pálida, sem

esfacelo. Pode apresentar-se ainda como

uma bolha (preenchida com exsudato

seroso), intacta ou aberta/ rompida.

54

ÚLCERAS POR PRESSÃO�ESTÁGIOS:Estágio III:

Perda de tecido em sua espessura total. A

gordura subcutânea pode estar visível,

sem exposição de osso, tendão ou

músculo. Esfacelo pode estar presente

sem prejudicar a identificação da

profundidade da perda tissular.

ÚLCERAS POR PRESSÃO�ESTÁGIOS:Estágio IV:

Perda total de tecido com exposição

óssea, de músculo ou tendão. Pode haver

presença de esfacelo ou escara em

algumas partes do leito da ferida.

Freqüentemente, inclui descolamento e

túneis.

ÚLCERAS POR PRESSÃO�ESTÁGIOS:

Úlceras que não podem ser classificadas:

Lesão com perda total de tecido, na qual

a base da úlcera está coberta por esfacelo

(amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou

castanho) e/ou há escara (marrom,

castanha ou negra) no leito da lesão.

55


PACIENTES POTENCIAIS:

• Pacientes acamados

• Pacientes sem controle enfincterino

• Baixo aporte nutricional

• Pacientes emagrecidos

• Pacientes com pele ressecada

• Áreas com umidade constante e em contato com calor


CUIDADOS PREVENTIVOS:

- A pele deverá ser limpa no momento que se sujar: EVITAR água

quente e USAR um sabão suave para não causar irritação ou

ressecamento da pele.

- Manter a pele hidratada.

- Evitar massagens nas regiões de proeminências ósseas se observar

avermelhamento, manchas roxas ou bolhas.


CUIDADOS PREVENTIVOS:

-Realizar mudança de decúbito (2/2h).

- Alimentação adequada e eficiente.

- Utilização de coxins.

- Uso de colchões de ar ou água.

- Exame diário da pele.

56

Úlceras por pressão são feridas produzidas por lesão detecido entre superfícies de acomodação eproeminências ósseas, tendo sempre como mecanismofisiopatológico a evolução observável superficial comeritema (que não clareia à compressão) para os tecidosmais profundos, em decorrência do atrito da epidermeou da lesão química (urina e fezes) exclusiva.

Úlceras por pressão são feridas produzidas por lesão detecido entre superfícies de acomodação eproeminências ósseas, tendo sempre como mecanismofisiopatológico a evolução observável superficial comeritema (que não clareia à compressão) para os tecidosmais profundos, em decorrência do atrito da epidermeou da lesão química (urina e fezes) exclusiva. ERRADO

Como estratégia de prevenção de úlceras por pressão,recomenda-se a massagem no local, mesmo se houverinflamação aguda, para ocasionar maior irrigaçãosanguínea no tecido e favorecer o processo decicatrização.

57

Como estratégia de prevenção de úlceras por pressão,recomenda-se a massagem no local, mesmo se houverinflamação aguda, para ocasionar maior irrigaçãosanguínea no tecido e favorecer o processo decicatrização. ERRADO

LINFEDEMAO QUE É?

Doença crônica que se manifesta pelo acúmulo de líquido

intersticial e alterações teciduais ocasionados por uma insuficiência

da circulação linfática.

CAUSAS

-Cirurgias

- Câncer

- Distúrbio do sistema linfático

LINFEDEMACOMPLICAÇÕES:

- Desconforto

- Dores

- Aumento do risco de infecções

- Diminuição da amplitude de movimento

- Alterações sensitivas

- Problemas com imagem corporal (um lado maior que o outro)

58

LINFEDEMACLASSIFICAÇÃO:

Grau I: Linfedema reversível com elevação do membro e repouso

no leito durante 24-48 horas, edema depressível à pressão.

Grau II: Linfedema irreversível com repouso prolongado, fibrose no

tecido subcutâneo de moderada a grave e edema não depressível à

pressão.

Grau III: Linfedema irreversível com fibrose acentuada no tecido

subcutâneo e aspecto elefantiásico do membro.

LINFEDEMATRATAMENTO INDICADO

Objetivo: redução do inchaço, a prevenção da infecção e a melhora

da aparência e do uso do braço ou perna.

- Elevação do membro afetado: reduzir o inchaço e incentivar a

drenagem do sistema linfático.

- Massagem: drenagem linfática manual.

- Exercício: melhora do fluxo do sistema linfático.

LINFEDEMATRATAMENTO INDICADO

- Compressão: sobre a parte afetada, incentivando a drenagem

do sistema linfático, é útil na prevenção do inchaço.

-Higiene: previne infecções.

TRATAMENTO CONTRA-INDICADO

- Diuréticos.

- Cirurgia reparadora do sistema linfático.

59

Linfedema grave de membros inferiores podeprovocar úlceras cutâneas e, nos estágios maisavançados da doença, a pele torna-seendurecida, ocorre hiperqueratose, surgeminfecções fúngicas e fístulas, não se observandocacifo.

Linfedema grave de membros inferiores podeprovocar úlceras cutâneas e, nos estágios maisavançados da doença, a pele torna-seendurecida, ocorre hiperqueratose, surgeminfecções fúngicas e fístulas, não se observandocacifo. CERTO

Cristiani Barbosa

Fundamentos de Enfermagem

cristiani barbosa - enfconcursos.com · bradipneia

Documents