Dr. F.J. Pérez LahigueraSERVICIO DE URGENCIAS

Dra. A. Navarré GimenoUNIDAD DE NEUROLOGÍA

Dr. M. Palomo Navarro SERVICIO DE M.INTENSIVA

M A Y O 2 0 1 1

CRISIS EPILÉPTICASGuía de Actuación en el

Servicio de Urgencias

HOSPITAL DE SAGUNTO

ACTUACION EN URGENCIAS ANTE UNA CRISIS PRESENCIADA

DOSIFICACION DE FAES: Dosis de carga (DC) y mantenimiento (DM):

MEDIDAS GENERALES (BOX CRITICOS)Vía aerea permeable

Medidas para evitar traumatismosInmovilización cervical si trauma previo

Monitorización de ctesO2 en VMK al 50%

Glucemia capilar (si hipoglucemia: tiamina + glucosa iv)Canalizar 2 vías venosas y extracción analítica

No sondaje vesical

NO CEDE EN 2 MIN.CRISIS PROLONGADA

NO CEDE TRAS 5 MIN.STATUS INICIAL

NO CEDE TRAS 10 MIN. STATUS EN EVOLUCIÓN

NO CEDE TRAS 30 MIN. STATUS REFRACTARIO

Realizar Historia clínica (testigos o familiares)Inicio de chequeo etiológico

Monitorizar SaO2 y administrar O2

EA: Depresión respiratoria e hipotensiónNo administrar BZD tras la crisis ni en periodo postcrítico

(salvo en crisis repetidas)

EA: Efectos adversos

ELECCIÓN SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:

VPA: CI: Hepatopatía, coagulopatías y enolismo. Evitar en mujer en edad fértil. En ancianos reducir DM un 50%. EA: Sedación, hipotensión.

PHT: CI: Bloqueo cardiaco y bradicardia sinusal. Evitar en cardiópatas y disminuir ritmo infusión en ancianos (25 mg/min). EA: Arritmias, hipotensión.

LEVETIRACETAM: Evitar en embarazo y lactancia. Ajuste dosis en Insuficiencia renal (CCr<30: mitad de dosis)

CI: Contraindicaciones; EA: Efectos adversos; DM: Dosis de mantenimiento

Peso (kg) DC y DM 50 60 70 80 90 100

PHTDC (mg)

DM (mg/8h)90075

1050100

1250125

1450125

1600150

1800150

VPADC (mg)

DM (mg/24h)10001200

12001440

14001680

16001920

18002160

20002400

LevetiracetamDC (mg)

DM (mg/12h)1000 (máximo 3000 en 20 min.)

500

DIAZEPAM, 5 mg iv en bolo (amp. 2ml/10 mg) • Si no cede 5 mg/min (hasta cese o dosis máxima 20 mg)•Alternativa vía rectal 10 mg (dosis máxima 30 mg)

MIDAZOLAM, 5 mg iv en bolo (amp. 5ml/5mg)•Si no cede 5 mg/min (hasta cese o dosis máxima 30 mg)•Alternativa vía im/transmucosa (0.2 mg/kg).

•Si presenta depresión respiratoria por BZD: valorar IOT•Si sospecha de intoxicación: IOT y lavado gástrico•Iniciar FAE ev. (siempre tras DC continuar con DM):

VALPROATO (VPA), 20 mg/kg en 5 min (vial 400 mg)FENITOINA (PHT), 18 mg/kg a <50mg/min (amp. 5ml/250mg) LEVETIRACETAM, 500 mg en 5 min. (repetible cada 5 min. hasta 1500-3000mg)

Asociar dos FAES de los anterioresAvisar a UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA

INGRESO EN UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA(IOT y coma inducido)

ETIOLOGIA • Ictus isq./hem. agudo* o enfermedad cerebrovascular crónica• Tóxicos y fármacos• Deprivación de alcohol** o BZD• TCE• Infecciones SNC• Alteraciones metabólicas y electrolíticas• Tumores cerebrales• Enfermedades degenerativas (Alzheimer)• Crisis criptogénicas o crisis idiopáticas

*Causa más frecuente en mayores de 50 años**Causa más frecuente entre 25-50 años

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma, coagulación y bioquímica (con calcio y CPK)• Tóxicos orina• Carboxihemoglobina• Niveles de fármacos• ECG y Rx Tórax• TAC Craneal, si indicado• Punción lumbar, si sospecha de infección o HSA (si TAC normal)• EEG, en status epiléptico, en alteraciones prolongadas del nivelde conciencia, en 1ª crisis (si disponibilidad)

INDICACIONES DE TAC CRANEAL• Sospecha de lesión estructural:

• TCE reciente• Focalidad neurológica poscrítica nueva• Inmunosupresión o neoplasia• Tratamiento anticoagulante o enolismo crónico• Alteración del nivel de conciencia• Cefalea persistente tras crisis

• 1ª crisis focal o generalizada• Crisis repetidas sin causa clara• Modificación del tipo de crisis en epiléptico conocido

HISTORIA CLÍNICA• Anamnesis: edad, AF, antecedentes de lesión craneal, TCE oictus, alcohol, tóxicos, fármacos• Descripción del episodio: auras, forma de inicio, fenómenospositivos, duración, alteración de conciencia, mordedura delengua, relajación de esfínteres y situación poscrítica• En epilépticos: cumplimentación y modificaciones del tto,frecuencia y características de crisis habituales, desencadenantes(privación de sueño, estrés, fiebre, tóxicos o fármacos)

ACTITUD EN URGENCIAS TRAS UNA CRISIS

EPISODIO PAROXISTICO NEUROLOGICO

¿Hipoglucemia?

IMITADORES FRECUENTES:Síncope

Crisis psicógenaMigraña

AITTrastorno del movimiento

SI

NO

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

CRISIS EPILEPTICA1ª CRISIS EPILEPTICA EPILEPTICO CONOCIDO

CHEQUEO ETIOLÓGICO:

Analítica, niveles de FAEs, Rx tórax, ECG,

TAC, alcohol o abstinencia, tóxicos y

fármacos, PL si sospecha de

neuroinfección

TRATAMIENTO ESPECIFICO

VALORACION INGRESO SEGUN CAUSA

INGRESO

¿existen criteriosde gravedad?

Status epilépticoCrisis repetidasInfección grave

Traumatismo graveAlt. consciencia

prolongada

OBSERVACION 12H

¿crisis similar a previas?

¿repitió en 24h?

VALORAR DESENCADENANTESALTA Y REMISION A

NEUROLOGIA

¿causa aguda?

TRATAR CAUSA Y VALORAR INGRESO

O REMISION A NEUROLOGIA

Chequeoetiológico

VALORAR DESENCADENANTES AJUSTE DE TRATAMIENTO

ALTA Y REMISION A NEUROLOGIA

INDICACIÓN DE INICIO DE FAES EN URGENCIAS:• TCE grave, valorar tratamiento preventivo durante la 1ª semana• Tras 1ª crisis única si:

• TCE moderado-grave• Ictus agudo o HSA• Infecciones SNC• Crisis sintomáticas remotas (lesión cerebral crónica)

• Status epiléptico o en 1ª crisis repetidas

SI SINO NO

INGRESO

NO

SINO

SI

SI

INGRESO

NO

¿Trastorno no epiléptico?

¿crisis sintomáticao provocada?

FAE DE ELECCIÓN EN URGENCIAS:• Si riesgo elevado de recurrencia temprana: FAE intravenoso• Si riesgo bajo: FAE oral

• Crisis focales:• En ancianos, polimedicados, hepatópatas, oncológicos: LEV, GBP. • En IRC: CBZ/OXC, LTG, VPA. • Si no comorbilidad, adultos-jóvenes: cualquiera

• Crisis generalizadas: LEV, LTG, TPM, VPA

(Sólo considerados FAEs disponibles en nuestra farmacia: LEV: Levetiracetam, GBP: Gabapentina, CBZ: Carbamazepina, OXZ: Oxcarbazepina, LTG: Lamotrigina, VPA: Valproato, TPM: Topiramato)