manejo terapÉutico de y hdb - dep4.san.gva.es · molestias difusas y pesadez tras las comidas. ......
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MANEJO TERAPÉUTICO DE HDA
Y HDB
Mº Mercedes Cava Fuentes
R 1º MFYC
HDA
MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 76 años presenta hematemesis y
melenas
ANTECEDES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas.
-Antec patológicos: HTA, DLP, hernia de hiato.
-Antec quirúrgicos: amigdalectomía.
Tratamiento habitual: Prevencor 80 mg ½ comp al día, Kalpress plus 160/25 mg 1comp al día
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 76 años que acude a urgencias por un vómito
hemoptoico de sangre roja con coágulos. Refiere que dos
días antes dos deposiciones de consistencia dura y
coloración oscura. No presentó dolor abdominal tan solo
molestias difusas y pesadez tras las comidas.
No nauseas ni fiebre, ni Sd miccional.
No ingesta de hierro, ni AINEs en días previos, ni
trasgresión dietética.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palidez mucocutánea, NH , buen estado general, estable
hemodinámicamente, sin signos de focalidad neurológica
Apirética, eupneica. TA 146/76 mmHg, Fc 76 lpm,
AC: rítmica sin soplos ni roces.
AP: MVC.
Expl Abd: blando y depresible .No doloroso a la palpación,
no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
No edemas en MMII, Pulsos periféricos convervados.
Tacto Recta: restos de heces negras en ampolla rectal.
.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS.
Hemograma : Leucocitos 12.500 (N 72,2%) Hb 10.5;
Plaquetas 205.000;
Coagulación: sin alteraciones
Bioquímica: glucosa 191; Urea/Cr 91/0.6.
EN PLANTA.
Hemograma: leucocitos 7.000 (N 66%): Hb 10.2; Hto30.1% Plaquetas 227.000
Bioquímica: sin alteraciones.
Gastroescopia: sospecha de leiomioma gástrico.
TAC: sospecha de leiomioma vs GIST sin signos de extensión locorregional ni a distancia.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Leiomioma gástrico.
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Omeprazol 20 mg 1c/12horas.
Seguir con la medicación habitual.
Será avisada para programar intervención
quirúrgica.
HDB
MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 69 años presenta hematoquecia.
ANTECEDES PERSONALES
Alergia al CONTRASTE YODADO.
-Antec patológicos: Tromboflebitis de repetición (4 episodios), TEP en 1996, Asma Osteoporosis.
-Antec quirúrgicos: Histerectomía con doble anexectomía, cesárea. Colonoscopia el 10/1/2011
Tratamiento habitual: Sintrom, Singulair,
Niega hábitos tóxicos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 69 años en tratamiento con Sintrom por
trombosis de repetición presenta 5 episodios de
deposiciones de aspecto hematoquécico con coágulos
abundantes, sin dolor abdominal asociado ni tenesmo .
El 10/1/2011 se le realizó colonoscopia por repetidas
deposiciones con restos de sangrado oscuro, donde se
evidenciaron pólipos en colon derecho y transverso y se le
realizó polipectomía de pólipo pediculado de 1.5cm en resto
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente CO, NH estable hemodinámicante, no focalidad
neurológica.
Apirética, eupneica. TA 130/80 mmHg, Fc 76 lpm, Tº 37ºC
AC: rítmica sin soplos ni roces pericárdicos.
AP: MVC.
Expl Abd: blando y depresible .No doloroso a la palpación,
no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
No edemas en MMII, Pulsos periféricos conservados.
Tacto Rectal: ampolla vacía con restos hemáticos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS.
Hemograma : Leucocitos 5.700 (N 69%) Hb 14.8; Hto
45.5%, Plaquetas 206.000;
Coagulación: Quick 30 %
Bioquímica: glucosa 112; Urea/Cr 49/0.8.
Colonoscopia:HDB secundaria a escara post-
polipectomia .Esclerosis con adrenalina diluida.
Fulguración con gas argon Henoclips.
EN PLANTA.
Hemograma: Leucocitos 5.000 (N 60.7%): Hb 12.5;
Plaquetas 185.000.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Hemorragia digestiva baja.
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Seguir con la medicación habitual.
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
La clasificaremos en hemorragia digestiva alta
(HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB) según
se origine por encima o por debajo del ángulo de
Treiz.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA.
HDA HDB
-Ulcus péptico.
-Ulcus duodenal llega a ser causa
del 50% de todas las HDA.
-Lesiones agudas de la mucosa
gástrica.
-Relacionadas con el abuso de
gastrolesivos (LAMG).
-Varices esofágicas.
-Secundaria a HTP, complicación
más frecuente de Cirrosis.
-Sdrme de Mallory-weiss.
Lactantes y niños:
Divertículo Meckel, duplicación
intestinal, colitis ulcerosa, pólipos
de colon y recto, invaginación
intestinal.
Adolescentes:
Divertículo Meckel, pólipos, EII
Adultos < 60 años:
-Hemorroides, fisuras, Neoplasia,
Colitis infecciosa/inflamatoria
Pacientes > 60años:
-Angiodisplasia, divesticulosis,
Isquemia intestinal, Neoplasias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA, FC, Tª, FR
Inspección: Signos de deshidratación, frialdad, palidez
mucocutánea e hipoperfusión periférica.
Estigmas de cirrosis: arañas vasculares, circulación venosa
colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia.
Exploración abdominal:
Puntos dolorosos (epigastrio), descartar presencia de masas
(hepatomegalia), presencia de ascitis: Signo oleada.
¡¡¡Tacto rectal y exploración región perianal siempre (Se
valora la existencia de melenas, hemorroides, fisuras,
masas, hematoquecia).!!!!
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas digestivos: epigastralgia, dolor
abdominal, vómitos, pirosis.
Síntomas derivados de la repercusión
hemodinámica: síncope, mareo, taquicardia,
signos de bajo gasto tipo sudoración, palidez,
frialdad
Evidencia de la pérdida hemática:
hematemesis, melena, hematoquecia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Epistaxis; Hemoptisis.
-La urea puede aumentar.
-Inspeccionar bien área ORL, vías respiratorias.
-La emisión de sangre suele ser precedida por tos (no náuseas ni
vómitos).
Pseudohematemesis.
-Colas, café, cerezas...
- Isquemia mesentérica; Obstrucción intestinal.
Pseudomelenas.
-Sangre cocinada, espinacas, tinta de calamares, regaliz,
remolacha...
-Medicamentos: hierro, bismuto.
TRATAMIENTO PARA DETENER HEMORRAGIA
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
El tiempo mínimo que puede esperar una endoscopia es de 6
horas y el tiempo máximo 24 horas.
Situaciones en que debe esperar una endoscopia :
- IAM reciente
-Insuficiencia respiratoria grave
-Cirugía reciente
-Inestabilidad hemodinámica
Ventajas de la endoscopia precoz (dentro de las primeras 6h):
-Detecta pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso
-Aplica terapia sobre la lesión en pacientes de alto riesgo y evita
cirugía en ellos (disminuye morbimortalidad).
RIESGO DE RECIDIVA SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Signos de hemorragia
(Forrest)
Incidencia de recidiva
hemorrágica
Hemorragia activa (F I) 55%(17-100%)
Vaso visible no sangrante
(FIIa)
43%(35-55%)
Úlcera con coágulo adherido
(FIIb)
22%(14-37%)
Úlcera con restos de
hematoma (FII c)
7%(5-10%)
Úlcera limpia (F III) 2%(0-5%)
TRATAMIENTO MÉDICO:
(INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES)
-EN URGENCIAS:
OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min.
PANTOPRAZOL 80 mg (2 amp) en bolo iv.
-DURANTE HOPITALIZACIÓN:
OMEPRAZOL :
80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días).
Seguir a 40 mg en 50 SF / 24h en 20 min iv.
PANTOPRAZOL :
Perfusión 5 amp (200mg) en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h).
Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.
-EN URGENCIAS:
OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min.
PANTOPRAZOL 80 mg (2 amp) en bolo iv.
-DURANTE HOPITALIZACIÓN:
OMEPRAZOL :
80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días).
Seguir a 40 mg en 50 SF / 24h en 20 min iv.
PANTOPRAZOL :
Perfusión 5 amp (200mg) en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h).
Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.
Paciente con HDB
Anamnesis ,E. física
E. complementarias MEDIDAS
GENERALES Vía periférica ,
Dieta según estado del
paciente
Hemograma a las 6 horas
Control deposiciones Valorar ESTADO HEMODINAMICO
ESTABLE INESTABLE
Remitir a
C. Especialidades
Cirugía/Digestivo en
función de la sospecha
-Posición Trendelenburg
- Monitorizar constantes (TA, FC, ECG)
- Oxigenoterapia a 2-3 l/min
- Sondaje y control diuresis
- Pedir sangre urgente trasfusión si
Hto< 25% ó Hb < 8,5
- Soluciones cristaloides (SF/R. Lactato)*:
(cargas sucesivas de 300 ml hasta estabilizar.
Ajustar según edad, peso, enf de base…).
- Valorar drogas vasoactivas.
- Pantoprazol 40mg 1 amp en 100 SF.
ESTABLE
INESTABLE
Valorar
ingreso/derivación a
Cirugía/Digestivo en
función de la
sospecha y estado
general Sospecha
abdomen
agudo
Avisar cirujano de
guardia
Valorar
UCI
MUCHAS GRACIAS