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CRIOPERAPIA Dra. Adoración Villarroya

La crioterapia puede definirse como el uso terapéutico del frío. Hipócrates, padre de la medicina, indica los beneficios y problemas que puede plantear

el frío, así como también describe las acciones del calor. Empleaba el frío, por ejemplo, enel tratamiento de hemorragias, dolor e inflamación.

Su utilización a nivel Historico no ha sido tan importante como la del calor. Sebasaba prácticamente en la utilización del agua fría o de la nieve.

Los progresivos avances científicos han permitido que se conozca cada vez mejor susefectos y que se amplíe el arsenal crioterápico, de forma que es un procedimiento cada vezmás utilizado en medicina (2).

EFECTOS FISIOLOGICOS DEL FRIO

. Los principales son (3):• Vasoconstricción• Disminución de la hipoxia tisular• Disminución del dolor• Disminución del espasmo muscularVASOCONSTRICCION.-La aplicación del frío produce una pérdida calórica cutánea

y de los tejidos profundos que da lugar a una vasoconstricción. Esta vasoconstricción seproduce por una acción directa (4) y por una acción refleja por medio de reflejos espinales (5).

La vasoconstricción disminuye el aporte sanguíneo. Así mismo, según Edwards yBurton (6), el frío aumenta la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, los hematíes,la hemoglobina, la viscosidad), lo que también ayuda a disminuir el flujo sanguíneo en elárea lesionada.

También parece (3) que el frío disminuye la permeabilidad vascular lo que hace que sereduzca el fluido del espacio extracelular.

La vasoconstricción inicial por el frío se considera el principal mecanismo para reducirla tumefacción y la hemorragia tras un trauma y para disminuir el edema en las reaccionesinflamatorias (7) lo que disminuye la severidad inicial de las lesiones (3). De ahí que el efectodel hielo sea crítico en el inicio de la lesión.

La vasoconstricción va seguida de una vasodilatación más duradera que, en definitiva,reactiva los mecanismos normales de la microcirculación (8). Esta vasodilatación se sueleproducir a los 12-15 minutos y se produce con la aplicación de frío intenso (8,9,10) por unaparálisis de los mecanismos de contracción de las paredes vasculares o bloqueo de losimpulsos nerviosos que van a los vasos. Esta vasodilatación que ocurre con el frío severo,puede proteger contra la congelación, especialmente en manos y orejas.

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En un principio, cuando se produce la vasoconstricción, puede aumentar la tensiónarterial y, posteriormente, cuando se produce la vasodilatación, puede bajar.

DISMINUCION DE LA HIPOXIA TISULAR.-El frío hace que se induzca un estadode hibernación de los tejidos (8) lo que disminuye las demandas metabólicas y, por tanto, lasnecesidades de oxígeno.

Esto es importante ya que , tras una lesión, se puede producir una disminución del aportede oxígeno válido; si las necesidades son menores por el frío, con el oxígeno que llega puedeser suficiente (3).

Además esta reducción del metabolismo celular inhibe también la liberación demediadores químicos, como la histamina, implicados en la excitación de los receptoresnociceptivos.

Esta disminución de demandas metabólicas y de mediadores químicos, unida a lavasoconstricción con disminución del aporte sanguíneo, actúa disminuyendo lainflamación.

Este estado de hibernación se emplea también como remedio antiinfeccioso eninfecciones muy violentas, con estado de shock (peritonitis, encefalitis..).

DISMINUCION DEL DOLOR.-Como indica Ciolek (1) la disminución del dolor seproduce por un mecanismo directo e indirecto.

• Algunos estudios demuestran que el frío produce una disminución temporal de lavelocidad de conducción nerviosa (10,11,12). Clarke y otros (9) con el enfriamiento delnervio encuentran una disminución significativa de la producción de acetilcolina, pudiendo sermás sensibles unas fibras que otras así, De Jesús y otros (13) indican que las más sensibles alfrío son las fibras A y las menos las fibras C y Lehmann y Delateur (7) indican que lasensibilidad al frío parece depender del diámetro y de la mielinización.

Además, la estimulación de las fibras sensitivas por el frío pueden disminuir el dolor porel mecanismo del gate-control (14).

• De forma indirecta puede disminuir el dolor por disminución de la inflamación, de lahemorragia y del espasmo muscular, lo que rompe el círculo vicioso del dolor.

La acción prolongada del frío produce anestesia.

DISMINUCION DEL ESPASMO MUSCULAR.-La acción del frío sobre el músculoes muy compleja.

La aplicación de frío produce una acción miorrelajante demostrada por diferentesautores (15,16,17).

La reducción más significativa de la espasticidad se produce mientras el frío (o hielo)está aplicado pero puede permanecer durante algunas horas (3).

Esta acción miorrelajante puede deberse a una acción a nivel de los husosneuromusculares cuya excitabilidad disminuye (18,19,20). Según otros autores (21), sebloquean las fibras eferentes gamma (estáticas y dinámicas). El enfriamiento local sería más

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eficaz en los casos en que existe hiperactividad del sistema gamma que cuando existehiperactividad del sistema alfa.

Guillen y Karselis (22) indican que cuando hay dolor suele haber un deterioro de lacirculación local lo que puede producir un espasmo músculo-esquelético que puede limitarsignificativamente el retorno venoso y ésto parece que aumenta el dolor por la falta deeliminación de metabolitos. La modificación temporal en la actividad muscular puede romperel círculo vicioso del dolor al disminuir el espasmo muscular asociado.

Por otra parte, se han realizado muchos estudios para valorar la acción del frío sobre lafuerza muscular, demostrando, en general, que existe un aumento de ésta tras aplicaciones defrío. Así, Mc Gown (23) encuentra un aumento de la fuerza isométrica máxima tras masajescon hielo, Barnes y Larsen (24), tras 30´ en agua a 10°C, determinan un aumento de fuerzaque luego va disminuyendo, Johnson y Leider (25) , tras sumergir el antebrazo en agua fría(10°-15°), indican que hay una disminución de la fuerza después del tratamiento con frío peroque se iguala a los 20´ y aumenta considerablemente a los 80´; igualmente, Oliver y Johnson(26), tras 30´ de mantener en agua a 12° las extremidades inferiores, encuentran inicialmenteuna ligera disminución de fuerza pero que aumenta a un 122% a los 40´.

En general, como también señalan Asirón y col. (1), la crioterapia aumenta la fuerzaisométrica.

Si este aumento de fuerza producida por el frío es consecuencia de una variación de laexcitabilidad de las fibras nerviosas que intervienen en los reflejos monosinápticos y órganostendinosos de Golgi (20,27), cabe pensar, como indican Asirón y col. (1), que la prolongacióndel frío produce en un momento dado una inversión de este efecto con inhibición general detodo tipo de fibras nerviosas, como se admite generalmente en las explicaciones de los efectosanalgésicos de la crioterapia y como está bien demostrado en la utilización del frío prolongadocomo anestésico general.

La respuesta de aumento de fuerza tras la aplicación de frío, se podría justificar por laacción tonificante de éste ya reconocida en la antigüedad y, sobre todo, por la respuestareactiva vascular tras su aplicación (1).

Además de estos efectos, produce una destrucción de los tejidos cuando el frío es muyintenso; así, la nieve carbónica y el ácido carbónico son usados con frecuencia por losdermatólogos con este fin. Otras efectos son:

Sobre el aparato cardio-circulatorio, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensiónarterial al principio, que disminuye luego con la vasodilatación reactiva.

Sobre el aparato urinario, aumento de la diuresis por acción directa sobre la circulaciónrenal o por estímulo vesical.

Sobre el sistema nervioso, además de su acción analgésica, estímulos breves sonexcitantes por lo que es útil en estados de somnolencia, estupor,..

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EFECTOS TERAPEUTICOS• Analgesia, directamente por la disminución en la velocidad de conducción nerviosa y

por el estímulo de las fibras gruesas que, según la teoría de Melzack y Wall (14), inhiben a lasfibras finas nociceptivas e, indirectamente, por la disminución de la inflamación, edema,hemorragia, espasmo muscular..

• Antiinflamatorio, por la disminución de temperatura que hace que disminuya elmetabolismo celular y disminuya o no se pongan en marcha las acciones químicas de lascélulas, lo que hace que disminuyan las necesidades de oxígeno y nutritivas de la zona, y porla vasoconstricción que se produce que hace que cese la exudación de plasma y, por tanto, laformación del edema. Por otra parte, el frío tiene un efecto masaje causado por las sucesivasvasoconstricciones y vasodilataciones; es una verdadera gimnasia vascular (28).

• Hemostático.• Estímulo de la circulación sanguínea (10,29) por una vasodilatación reactiva tras la

vasoconstricción inicial.• Mejoría de la movilidad articular, ya que disminuye la inflamación y el edema y

disminuir el dolor, permite una mejor movilidad. Por otra parte, al no haber exudados seevitan adherencias que podrían disminuir dicha movilidad.

• Acción sobre el músculo, aumentando, por una parte, la fuerza muscular (1,23,24)y ,por otra, con una acción miorrelajante (15,16), importante en contracturas y en casos deespasticidad.

Además, una serie de efectos generales, descritos desde antiguo: estimulante yrefrescante, útil en congestiones de cabeza, cansancio de pies, estreñimiento, para bajar latemperatura corporal de forma rápida, ...

APLICACIONES DE LA CRIOTERAPIADe los efectos terapéuticos se desprenden las indicaciones de la crioterapia:•En la rehabilitación de lesiones deportivas deberemos seguir diez principios.-SANEO :satisfacer las necesidades obligatorias.-Defenir objetivos terapeuticos.-Evaluación continua.-Progreso funcional.-Sin dolor.-Bioretroalimentación.-Ejercicio precoz.-Reacondicionamiento rapido.-Inicio inmediato.-Lasaludl ante todo.• En casos de traumas en su fase aguda (3,8) ya que disminuye el dolor y reduce la

inflamación. Esto es muy importante en el deporte (28,30) ya que la mayoría de las lesiones

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deportivas son traumáticas (lesiones de ligamentos, músculo-tendinosas..) La aplicacióninmediata de hielo es sumamente efectiva.Co la tecnica de RICES(Rest .IceCompression.Elevación and stabilitation.)frio , reposo, compresión ,elevación y estabilización.

También tras el tratamiento quirúrgico (31,32) la aplicación crioterápica es beneficiosaal facilitar actividad temprana que previene la atrofia muscular; además, disminuye laformación de adherencias (al disminuir el exudado) facilitando la movilidad suave por susefectos anestésicos.

•Inflamación y reparación de heridas:Como ayuda al hielo utilizar el ejercicio es esencialdurante la cicatrización favorece la circulación y aumenta la oxigenación. Ayuda a lareestructuración del colágeno.

En transplantes: cuando la temperatura corporal de mantienen a un nivel inferior alnormal, los organos requieren menos sangre. A 37 ºC un corazón sobrevive unos 35 minutos a15 ºC uso 230 minutos, el riñón puede aguantar hasta 5 días. ,

En heridas provocadas en animales el frío hace un efecto protector que deja deproducirse si se aplica mas tarde de 5 horas.

En quemaduras el efecto protector si se aplica unos antes de 2 minutos a temperaturas de20 25 ºC-

•En lesiones de Medula espinal Bricolo y col concluyeron:La destrucción completa demedula espinal responsable de parapléjicos y cuadraplejicos a menudo no se produce en elmomento del impacto sino en un proceso autodestructivo por hipoxia y cambios vasculares .Laprotección con el frío ha hecho recuperar a pacientes hasta 7 horas después del impacto.

• Como colaborador en tratamientos de rehabilitación, combinando el frío, con su efectoanalgésico, con el movimiento (criocinética) (33).

También, en caso de enfermedades, como por ejemplo la esclerosis en placas, en las quelos movimientos voluntarios se encuentran trastornados por la espasticidad de gruposmusculares, aplicando frío antes de iniciar la cinesiterapia (17,34), lo que relaja lamusculatura y permite una mejor movilización.

• En las fases crónicas, debido a la disminución del umbral doloroso y a su acciónanalgésica; es útil en casos crónicos como artritis reumatoide (35,36,37,38), procesosdegenerativos (39), alteraciones músculo-esqueléticas (hombro congelado, cervicalgias,lumbalgias, bursitis..) (3,35).

• Como activador de la irrigación local, por efecto reactivo a la aplicación fría local.• En casos que se necesite una estimulación general y en casos de estreñimiento,

congestiones pelvianas, de cabeza, cansancio de pies....(40).Para que la crioterapia sea efectiva se necesita una profunda penetración. Esta

profundidad de la penetración depende de la cantidad de frío (si se desea una penetración másprofunda se pueden utilizar hielo en vez de agua fría) y de la duración de la aplicación, yaque el organismo está bien preparado para mantener la viabilidad de la piel y del tejidosubcutáneo a través del lecho capilar por la vasodilatación refleja de hasta 4 veces el flujo

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sanguíneo normal. El organismo tiene la capacidad de dirigir el flujo sanguíneo hacia elsegmento corporal que se supone que está perdiendo demasiado calor mediante unaredistribución del flujo de sangre. La duración de la aplicación está en función del método yde la indicación. En general se puede partir del hecho de que un descenso intenso localizadode la temperatura aporta un mayor éxito terapéutico. Como a las 3-4 horas se vuelven acalentar los tejido, según la patología, habría que repetir las aplicaciones cada 3-4 horas.

La profundidad de la penetración, pues, está relacionada con la intensidad y la duraciónde la aplicación de frío y con la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Si setienen respuestas vasculares normales, la congelación no debe suponer una preocupación.(3,9).

Hay que tener cuidado cuando se aplica frío intenso directamente sobre la piel. Se debeadvertir al sujeto de las sensaciones que va a tener con la aplicación del frío. Estas sensacionessuelen evolucionar en fases:

• sensación desagradable de frío• sensación de quemazón o dolor.• sensación de entumecimiento o analgesia local, en la que los impulsos nerviosos pueden disminuir o ser interrumpidos.A partir de entonces se consigue una vasodilatación de los tejidos profundos sin

aumento del metabolismo.El tiempo para esta secuencia varía entre 5´ y 15´.CONTRAINDICACIONESAunque a veces rechazado su uso por las sensaciones desagradables que produce, sus

contraindicaciones y efectos secundarios son escasos.Está contraindicada principalmente :• En pacientes con alergia al frío (urticaria, dolor articular, nauseas..). Estas

hipersensibilidades hay que vigilarlas sobre todo en casos en que pueden ser frecuentes comoen pacientes con lupus eritematoso, esclerosis múltiple..

• En personas con Síndrome de Raynaud (espasmo arterial ).• En pacientes con alteraciones vasculares con insuficiencia arterial.• En zonas anestésica.o con perdidas de sensibilidad.• En pacientes con cardiopatías descompensadas. O en el infarto y angina de pecho

recientes...EFECTOS SECUNDARIOSEl más importante es la quemadura local que puede evitarse mediante una correcta

aplicación de la técnica y vigilando que la temperatura cutánea no disminuya demasiado (41)Con buen aparato circulatorio es muy raro el riesgo de congelación.METODOS DE APLICACION DEL FRIOPueden ser aplicaciones locales o generales y existen diferentes métodos:

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-AIRE FRIO.-Aplicación local o general. Para la aplicación general existen cabinasdonde se hace circular el aire frío. Para la aplicación local existen también cabinas pequeñasadaptables a zonas corporales.

-ENVOLTURAS FRIAS.-Se sumerge un paño en agua fría, se escurre sólo un poco yse coloca envolviendo alguna zona corporal. Absorbe el calor del cuerpo. Cuando se calientahay que cambiarlo. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritisagudas...

Si se exprime mucho, al contacto con la piel, tras un estímulo frío, hay una reaccióncorporal produciendo calor. Se pueden emplear en casos de insomnio, dolores de cabeza,neumonías, pericarditis,...(40).

-COMPRESAS FRIAS.-En vez de envolver, se colocan sobre una zona corporal. Susindicaciones son, en general, semejantes a las de las envolturas (40).

-BOLSAS DE HIELO.-Método simple pero muy efectivo que provee de unenfriamiento rápido que puede ser mantenido uniformemente durante el tratamiento. Consisteen una bolsa de plástico con hielo picado o en cubos en su interior; si es hielo picado es másfácil de moldear.

Se pueden colocar toallas húmedas entre la bolsa de hielo y la piel para facilitar latrasmisión del frío, aunque también se pueden colocar directamente. Las bolsas se puedenfijar con bandas o vendajes elásticos que, además de fijar, producen una compresión. En casode inflamación el segmento corporal debe estar elevado .

Se pueden usar soluciones salinas que aumentan la temperatura de fusión del hielo, yaque el hielo derretido tiene mayor energía térmica que el hielo estable (42).

Los paquetes de hielo o balsas de hielo machacado deben aplicarse directamente sobre lapiel.Poner toalla ,aciete o aislante resta eficacia.Esto no producira quemadura, nunca bajarala temperatura mas de -3ºC. No prolongar mas de 30-60 minutos.No poner paquetescongelados directamente sobre la piel su temperatura a menos de -3ºC puede darquemadura.Los paquetes de hielo se deben aplicar de froma intermitente.

-BOLSAS DE HIDROCOLOIDE.-De utilización parecida a la de las bolsas de hielo.Las bolsas de hidrocoloide o cold-packs contienen un gel de petróleo destilado y se introducenen bolsas de plástico. Se enfrían a -15° y se colocan adaptandolas a la zona lesionadadirectamente o sobre una toalla húmeda. Se cubre luego con una toalla para evitar la pérdidade frío. Igual que con las bolsas de hielo, la duración es de unos 20 minutos.

En casos de inflamación, se debe elevar el segmento corporal para reducirla, y si ésta esmuy importante, se pone un vendaje compresivo bajo la bolsa de hidrocoloide.

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-MASAJE CON HIELO.-Aplicar masaje con hielo; se aplica en forma circular olongitudinal. Su duración suele ser de unos 10-15 minutos.

Esta técnica funciona muy bien en zonas musculares como el cuadriceps, sóleo o enmúsculos de la espalda, aunque puede ser usada con efectividad en articulaciones como porejemplo la rodilla.

Se debe explicar al paciente, igual que con el resto de los tipos de aplicación, lassensaciones que van a experimentar: primero, sensación de frío, luego de pinchazos, dequemadura y, por último, entumecimiento. En este caso el paciente pasa por las fases muchomás rápido que con las bolsas de hielo. La anestesia que se consigue forma una parteimportante del programa de rehabilitación.

-INMERSION EN HIELO.-Usado más habitualmente para tratamiento de lasextremidades distales como manos y pies ya que tiene la ventaja de que envuelve el árealesionada. En un recipiente de tamaño adecuado se mezcla hielo con agua. Es la forma másintensa de aplicación de frío de todas las técnicas. El paciente puede mover fácilmente la partelesionada mientras la introduce para ayudar a aumentar el rango de movimiento. Si la inmersión es general hay que tener mucho cuidado con la intensidad del frío y con laduración. Se puede producir un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

La duración es variable hasta conseguir los efectos buscados.

-BAÑOS FRIOS.-Suelen emplearse temperaturas de unos 15° -18°. Pueden serparciales (pies-piernas, manos-brazos, de asiento, rostro..) o generales.

Los baños fríos de brazos ( 20´´- 30´´) activan la irrigación local por efecto reactivo a laaplicación del frío, tienen un efecto sedante disminuyendo la frecuencia cardiaca, estandoindicados en trastornos nerviosos y funcionales del corazón. Los de pies (30´´-60´´) estánindicados en casos de congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreñimiento.., perohabrá que tener cuidado en casos de predisposición a espasmos musculares o calambres (40).Los baños de asiento (5´´- 10´´, varias veces) están indicados en casos de hemorroides,congestiones del bajo vientre, estreñimiento crónico, insomnio..(40).

Los baños fríos generales (10-20 segundos) se usan cuando se necesita disminuir latemperatura corporal de forma rápida, para provocar un fuerte estímulo y producir un intensocalor reactivo o como estimulante y refrescante (40)

-BAÑO DE HIDROMASAJE.-Del mismo tipo pero se asocia a un chorro dehidromasaje.

-BAÑOS DE CONTRASTE.-Se alternan las inmersiones en agua caliente y fría. Laproporción de tiempo en cada uno de los baños puede ser muy variable (por ejemplo 5´-10´enagua caliente, a 38°-40°, y 10´´-20´´ en agua fría, a menos de 20°).

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Estos baños se usan para tratar inflamaciones subagudas, hinchazón dependiente de lagravedad y respuesta vasodilatadora-vasoconstrictora, en casos de trastornoscardiocirculatorios.

También están indicados en congestiones o dolores de cabeza, hiperexcitabilidadnerviosa,..( 40).

-SPRAYS DE FRIO.-Los sprays como el fluometano o el chorro de etilo, noproporcionan una penetración en profundidad adecuada, pero suponen un apoyo a las técnicasde masaje para reducir el espasmo muscular (42)

La acción de los sprays de frío es romper el círculo vicioso dolor-espasmo secundaria aun traumatismo; sin embargo no reducen la hemorragia porque actúan sobre las terminacionesnerviosas superficiales. Están indicados cuando se desea el estiramiento de una zonalesionada junto con un tratamiento con frío, con ello se notará un aumento gradual de lamovilidad.

-CRIOAEROTERAPIA.-Puesta en marcha por Yamauchi en 1979 (43). Parte delnitrógeno líquido que es llevado al estado gaseoso por una corriente de aire potente sobre lapiel del enfermo. Durante la aplicación del aire frío, el chorro del aire se debe desplazarrápidamente en un movimiento de va y ven, lo que evita un enfriamiento demasiadoimportante de la piel. Se aplica durante uno o tres minutos.

Una ventaja frente a otros métodos, como las bolsas de hielo, es que necesita menostiempo de aplicación y, por otra parte, que el frío seco es más agradable que el húmedo.-CRIOCINETICA.-Combina la crioterapia con el ejercicio. Generalmente se utilizan bañosparciales fríos o de hielo y mientras el segmento está sumergido se moviliza. Con el frío seproduce una analgesia en la zona lesionada y se moviliza hasta conseguir un arco demovimiento normal (42).

La crioterapia debería ser una terapéutica de elección en muchos procesos, como sedesprende de su forma de actuar y de sus indicaciones, a pesar de que todavía, probablementepor las sensaciones desagradables que produce durante su aplicación en muchos casos, se esmuy reacio a su uso, salvo en procesos o traumatismos en su fase aguda en los que si que esmuy utilizado .

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