cosa è cambiato nella gestione dell’accesso venoso centrale · 2016-12-18 · linee guida...
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Cosaècambiatonellagestionedell’accessovenosocentrale?MauroPi)ru*
UniversitàCa3olica,Roma
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Qualidovrebberoessereinostriobiettivinellapraticaclinica?
• Unagerarchiaprecisadivalori:
1) SICUREZZA2) COSTO–EFFICACIA3) EFFICIENZA
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Comeotteneretaliobiettivi?• Basandoinostricomportamen*subasiogge)ve,scien*fiche
• Nonèsemprecosì:mol*deinostricomportamen*sonobasa*• Sullafiducianellanostraesperienza• Sullafiducianell’insegnamentoricevuto• Sullaabitudine• Sull’intuito• Sullaimprovvisazione• …..(epeggio)
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Lamaggiorenovitàdiquestiultimianni• Ilconce3odi‘evidencebasedprac*ce’• Fondarelapropriapra*caclinicasullaevidenzascien+ficapiu3ostochesualtrielemen*(improvvisazione,esperienza,intuito,empirismo)chepossonoesseretalorau*linellages*onedelsingolocasomaNONneldefinirenormegeneralidicomportamentoedimetodo.
• COROLLARIO• Nonpossiamopiùfare‘quellochesappiamofare’madobbiamoimparareafare‘quellochesidevefare’
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Cosa‘dobbiamo’imparare?• Ciòcheèstatodimostratosicuroecosto-efficacedallaanalisisistema*cadelleevidenzepresen*inle3eratura=ciòcheè‘evidence-based’
• LaBASEdelnostrocomportamentoclinico(=lenormeeraccomandazionigenerali,validepertu))DEVEesserelaevidencebasedprac*ce(default)
• Esperienza,intuito,improvvisazione,etc.potrannoavereunruolonellarisoluzionedimomen*ocasiclinicidielevatacomplessità(emergency)
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La‘piramide’dellaEBP• Evidenzascien*fica
• Lineeguidanazionalieinternazionali
• Procedureaziendali
• Protocolliopera*vi
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Lineeguidainternazionalisulleindicazionielasceltadell’accessovenoso
¨ ESPENpediatricguidelines2005¨ BCSHguidelines2006¨ AuSPENguidelines2008¨ ESPENguidelines2009¨ RCNstandards2010¨ CDCguidelines2011¨ EPICguidelines2014¨ PEDIVANguidelines2015¨ ConsensusAIEOP2015¨ INSstandards2016
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Lineeguidainternazionalisullainserzionedell’accessovenoso
¨ ESPENpediatricguidelines2005¨ BCSHguidelines2006¨ AVAPosi*onStatement2008¨ ESPENguidelines2009¨ WoCoVA-GAVeCeLTConsensus2012¨ SHEAguidelines2014¨ EPICguidelines2014¨ ConsensusAIEOP2015¨ INSstandards2016
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Lineeguidainternazionalisullagestionedell’accessovenoso
• BCSHguidelines2006• GAVeCeLTconsensusoncath.thrombosis2007• IDSAguidelinesoninfec*onmanagement2009• ESPENguidelines2009• RCNstandardsfori.v.infusion2010• CDCguidelines2011• SHEAguidelinesoninfec*onpreven*on2014• EPICguidelines2014• PEDIVANguidelines2015• INSStandardsfori.v.infusion2016
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Concettodiprotocollo• Uniformitàdicomportamen*,nell’ambitodiunadeterminataunitàopera*vaenell’ambitodiunadeterminataprocedura;
• Ilprotocolloèlaapplicazione‘nelpar*colare’dellenozioni‘generali’raccomandatedallelineeguida(ovvero,inriferimentoalla*pologiadimala*,allerisorsedisponibili,etc.)
• Ilprotocolloècondivisodatu)glioperatorisanitaridellaunitàopera*va(medicieinfermieri)coinvol*nellaprocedura.
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Concettodiproceduraaziendale• Unaseriestru3uratadiraccomandazioni–desuntedallelineeguidaerivolteallainteraaziendaospedaliera–finalizzatealcontrollodiunproblemacherivesteuninteressedeterminantepertu3alaazienda,opermo*vimedicolegali(SICUREZZA),opermo*vieconomici(COSTO-EFFICACIA),opermo*vidimiglioramentoqualita*vodellaa)vitàdellaazienda(EFFICIENZA)odellasuaimmagine.
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Concettodi‘Bundle’• Uninsiemedipocheraccomandazionicomportamentali,ognunadipersé‘evidencebased’,che-applicatesistema*camenteeuniformemente–sonoingradodiavereunimpa3osta*s*camentesignifica*vonelmigliorarelaqualitàdiunaprocedurainterminidiSICUREZZA,COSTOEFFICACIAeEFFICIENZA.
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ESEMPIODIBUNDLE• BundleGAVeCeLTperlaprevenzionedelleinfezionidacateterevenosocentrale1)massimeprecauzionidibarrieradurantel’impianto2)sceltaragionatadelsitodiemergenzadelcatetere3)impiantoecoguidato4)clorexidina2%siaalmomentodell’impiantochedurantela
medicazionedelsitodiemergenza5)‘suturelessdevices’ovunquepossibile6)medicazionisemipermeabilitrasparen*ovunquepossibile7)rimozionedelcateterevenosocentralenonpiùindispensabile
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1. Sceltaragionatadellavenamedianteesameecograficosistema*co2. Tecnicaase)caappropriatamediantelavaggiodellemani,massimeprotezioni
dibarrieraean*sepsicutaneaconclorexidina2%3. U*lizzodell'ecografoperlavenipunturaecoguidatadellavenapresceltaeperil
successivocontrolloecograficodellaassenzadipneumotorace
4. Verificaintra-proceduraledellaposizionecentraledellapuntamediantelatecnicadell'ECGintracavitarioe/omedianteecocardiografia
5. Tunnellizzazionedelcateterepero3enerel’exitsiteinposizioneo)male
6. Protezionedelsitodiemergenzamediantecollaistoacrilica
7. Stabilizzazionedelcateteremediante'suturelessdevice'emembranatrasparentesemipermeabile.
Esempio di Bundle – ISAC-Ped Bundle - impianto dell’accesso centrale nel paziente pediatrico
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Accessovenosocentraleinpediatria/neonatologia:what’snew?
• Inquestoambito,laEBPhaportatoinevidenzaalcuniaspe)cheprimanoneranoconsidera*ochevenivanoso3ovaluta*
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Alcuniesempi,perriassumere:• Importanzadellatecnicadiaccessovenoso• Importanzadelmaterialeperlavenipuntura• Importanzadeldiametrovenavs.catetere• Importanzadell’exitsite• Importanzadellastabilizzazione• Importanzadellaan*sepsicutanea• Importanzadelladisinfezionedeglihub• Importanzadeiprotocollidilavaggio
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Tecnicadiaccessovenoso• Novenolisi(trannecasieccezionali)• Novenipunturaallacieca• Latecnicadisceltaèlavenipunturaecoguidata• Megliose‘inplane’• Sempredopoadeguatotrainingdell’operatoreRICORDARE:èdimostratochelavenipunturaecoguidatariducelecomplicanzeallainserzione,riduceitempi,riduceicos*,riduceilrischiodiinfezione,riduceilrischioditrombosi
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Materialeperlavenipuntura• Ilmaterialefaladifferenza:• Ecografodibuonaqualità(visualizzazionenervi!!!)• Kitdimicrointroduzione
• Ago21Gecogenico• Guidametallica0.018’’inni*nol(senzaJ!!!)• Microintrodu3ore/dilatatoreappropriatoperlunghezza,rigiditàerastrematura
RICORDARE:nonsempreilkitdiintroduzioneannessoalcatetereèideale!Procurarsikitdimicro-introduzionespecificiperl’etàneonatale/pediatrica(3Fr–4Fr)
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Diametrovenavs.catetere• Regolavalidapertu)icateterivenosi:ilrischioditrombosièlegatoalrapportotraildiametrodellavena(visualizzabileconl’eco)eildiametrodelcatetere(chevienedecisodall’operatore)• Situazioneideale:diametrovena=almeno3volteildiametrodelcatetere(adesempio,pervenadi4mm:catetere4Froinferiore)
RICORDARE:glialgoritmibasa*sulpesoel’etànonhannopiùsenso:siapericateteriperifericicheperquellicentraliènecessarialavalutazionedire3adeldiametrodellavena
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Exitsite• Ilsitodiemergenzadelcatetere(exitsite)èunfa3oreassairilevanteneldeterminarelafa)bilitàdiunabuonamedicazione• Exitsiteideale(pericateteriadinserzionecentrale):
• So3oclaveare>sopraclaveare>collo>inguine• Exitsiteideale(pericateteriadinserzioneperiferica):
• Terzomediodelbraccio>gomitoRICORDARE:nelmomentoincuiinserisceilcatetere,ilbuonimpiantatoredevesempretenerpresenteiproblemidinursing(adesempio,scegliendoditunnellizzare)
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Stabilizzazione• E’oramaidimostratocheognistrategiachestabilizzailcatetereallasuainsorgenzariduceilrischiodiinfezioneetrombosi(ciòvalepertu)icateteriesterni,siaperifericichecentrali)• Esempiodistrategiedistabilizzazione:
• Sceltaappropriatadell’exitsite• Suturelessdevice(Statlock,Griplok,Securacath,medicazioniconsuturelessdeviceintegrato)
• Medicazionitrasparen*semipermeabili• Collaistoacrilica
RICORDARE:ilfissaggioconpun*disuturanonhaalcunvantaggiorispe3oalfissaggioconSecuracath,masoltantosvantaggi
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Antisepsicutanea• Unadecadedilavoriscien*ficihadimostratochelaclorexidinaal2%èsuperiorealloiodopovidone• Laclorexidinaèu*le(a)nelmomentodell’impianto,(b)almomentodellamedicazione,(c)comestrategiaperunaan*sepsicon*nua-24/7-dell’exitsite(BiopatchoTegadermCHG)
RICORDARE:nelneonatoilBiopatchèsconsigliato;nelneonato,nonvisonoancorachiareindicazioniperpreferireclorexidina0.5%vsclorexidina2%,insoluzionealcoolicavssoluzioneacquosa,purchèsitra)diunan*se)coallaclorexidina
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Disinfezionedeglihub• Seèverocheineedlefreeconnectorsdevonoessereu*lizza*,èancheverocheètassa*valadisinfezionedellasuperficiediaccessoprimadell’u*lizzo• Frizionareper10-15secconan*se)coodisinfe3ante• Oppure(meglio)u*lizzarei‘portprotectors’
RICORDARE:iNFCdapreferiresonoquelli‘apressioneneutra’conminimospaziomorto;iNFCapressionenega*vaaumentanoilrischiodiocclusionedellume;iNFCapressioneposi*vaaumentanoilrischiodiinfezione
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Protocollidilavaggio• Ilfa3orefondamentalenelmantenerepervioillumedelcateterenonèlaeparinizzazione,mailcostantelavaggioconsoluzionefisiologicadurantel’uso(FLUSH)el’appropriatoriempimentoconfisiologicaafineuso(LOCK)evitando‘backflow’• Primadiiniziarelainfusione• Traunainfusioneelasuccessiva• Traunfarmacoeunaltro• Dopoilprelievo• AllafinedellainfusioneRICORDARE:lamaggiorpartedelleocclusioniderivanodamancatolavaggioodall’u*lizzodisoluzionipolifarmaco‘improvvisate’
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INS 2016: raccomandazioni per l’impianto degli accessi centrali
• antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni • utilizzare sempre le massime precauzioni di
barriera • usare sempre la venipuntura ecoguidata • evitare la fluoroscopia se non indispensabile • utilizzare l’ECG intracavitario ovunque possibile • non usare mai suture: stabilizzare con
sutureless devices (ad adesività cutanea oppure ad ancoraggio sottocutaneo)
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INS 2016: raccomandazioni per l’impianto degli accessi periferici
• antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni • Considerare l’utilizzo della tecnologia NIR per le
vene superficiali e della ecoguida per le vene profonde • Non usare mai cerotti: stabilizzare l’accesso
periferico con membrana trasparente e suturess device (integrato o no)
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INS 2016: raccomandazioni per la gestione degli accessi venosi
• antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni • Usare medicazioni trasparenti ovunque
possibile • Flush e lock con soluzione fisiologica in tutti i
cateteri venosi periferici e centrali con la sola eccezione dei cateteri per dialisi e feresi • Eventuale lock con taurolidina-citrato a scopo
antibatterico, in casi selezionati • Utilizzare i port protectors
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Ricordare• Ques*nuovia3eggiamen*sistannodiffondendoperchéhannoobie)vichiariecondivisi:• SICUREZZA• COSTO-EFFICACIA• EFFICIENZA
N.B.:inquestocampo,ognicomportamentochehadimostratodiaumentarelaSICUREZZAhaancherido3oiCOSTI
(sicurezzadelpazienteeeconomiaaziendalevannodiparipasso!)
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UnanuovaconsapevolezzaMoltecomplicanzeadistanzasonoinrealtàlegatea‘sceltesbagliate’almomentodell’impianto:- Sceltadicateterifragili(ovveroinsilicone),arischiodidislocazioneero3ura
- Tecnichedivenolisiodipunturaallacieca,chesiassocianoamaggiorrischiodiinfezioneetrombosivenosa
- U*lizzorou*nariodimetodiradiologiciperla*ploca*on,conconseguenteaumentodimalposizionieposizionisub-o)mali,chesiassocianoamalfunzioneetrombosi
- Sceltadisi*diemergenzanonideali(colloeinguine),chesiassocianoamaggiorrischiodiinfezioneedislocazione
- Fissaggioinappropriato(ovveroconpun*disutura)chesiassociaamaggiorrischiodiinfezioneedislocazione
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Conclusioni• Lamanierapiùappropriataedefficaceperincludereques*conce)–rela*vamentenuovi–nellapropriapra*caclinicaèdi• approntareprotocolliperlesingoleprocedure
• Perlainserzionedelcateterevenosobrachiale• Perlainserzionedelcateterevenosocentrale• Perlamedicazionedelcateterevenosocentrale• ……………….
• e/oconcordare‘bundles’perlaprevenzionedideterminatecomplicanze• Perlaprevenzionedelleinfezionidacatetere• Perlaprevenzionedelleocclusionidellume• ……..
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Ilnostronemico,oggi• Nonèungermeounapatologia,maunafrase:
• ‘…hosemprefa3ocosìemisonosempretrovatobene…’
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Ilnostrocompito,oggi• Informarcisuciòcheènuovoeprovatamenteefficace• Cambiare(inmeglio)inostricomportamen*• Collaborareconlealtrefigureprofessionali• Stabilireinsiemedellenormegeneralidicomportamento• Ricordareogniistantecheinostriobie)visono–nell’ordine-laSICUREZZAdelpaziente,laCOSTO-EFFICACIAdellaprocedura,elaEFFICIENZAaziendale.
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• ChièinteressatopuòscaricaregratuitamentedalsitodelGAVeCeLTlelineeguidacitateoggi:
www.gavecelt.info
• Chivuoleaverecopiadiquestapresentazionepuòscrivermidire3amente:
mauropi)ru*@me.com