COMPENDIO CIOSP | VOLUMEN 1

PRIMEROSMIL DÍAS

Y SALUD BUCALDEL BEBÉ

JENNY ABANTO DANILO DUARTE MURILO FERESCOORDINACIÓN:

¡LO QUE NECESITAMOS APRENDER!

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Jenny AbantoEmanuella Pinheiro

Janet AbantoMarly Augusto Cardoso

Jenny AbantoEmanuella PinheiroGabriela Martins de OliveiraMarly Augusto Cardoso

Jenny AbantoPatrícia Junqueira

Marly Augusto Cardoso

DIETA Y NUTRICIÓN EN LA FASE DE LOS PRIMEROS 1000 DÍAS DE VIDA Y SU

RELACIÓN CON LOS PROBLEMAS BUCALES

LACTANCIA MATERNAAMPLIANDO LA MIRADA DEL ODONTOPEDIATRA

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIAY DESARROLLO DE LAS HABILIDADES

SENSORIOMOTORAS-ORALES DEL BEBÉ

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Jenny AbantoEmanuella PinheiroGabriela Buccini

José Martins FilhoJenny Abanto

DESARROLLO NEUROPSICOMOTOR DE INTERÉS PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD Y NÚCLEO FAMILIAR EN LOS PRIMEROS MIL DÍAS

LO QUE NECESITAMOS SABER SOBRE TETINAS ARTIFICIALESIMPLICACIONES DEL USO DE BIBERÓN Y CHUPETE EN LA SALUD INFANTIL

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Jenny Abanto Emanuella Pinheiro Gabriela Buccini

IMPLICACIONES DEL USO DE BIBERÓN Y CHUPETE EN LA SALUD INFANTIL

LO QUE NECESITAMOS SABER

SOBRE TETINAS ARTIFICIALES

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El uso de tetinas artificiales se ca-racteriza por la oferta de chupetes y biberones a los lactantes y puede ocurrir de forma aislada (es decir, solamente uso de chupete o bibe-rón) o conjunta (uso de biberón y chupete). Mientras que el uso de biberón se trata de un hábito de

succión nutritiva, ya que su uso está asociado a la oferta de algún líquido como leches arti-ficiales, agua y té, el uso de chupete, a su vez, se trata de un hábito de succión no nutritiva.

Los estudios nacionales e internaciona-les señalan una alta prevalencia del uso de tetinas artificiales en lactantes menores de un año. Se proyecta que cerca de 2/3 de las madres ofrecerán biberones y chupetes a sus hijos en algún momento del primer año de vida del niño. Se destaca la introducción muy temprana de las tetinas artificiales durante el primer mes de vida del lactante, así como el uso prolongado por más de 2 años de vida.

En Brasil, la Investigación Nacional de De-mografía y Salud (INDS) (2006), realizada en centros urbanos y rurales con niños menores de 24 meses, encontró una alta prevalencia de niños que usaban biberón (53,8%), siendo que en el ambiente urbano esta prevalencia fue del 55,4% y en el ambiente rural, del 47,5%. La alta prevalencia (58,4%) también fue en-contrada en menores de 12 meses residentes de las capitales brasileñas, según la II Inves-tigación de Prevalencia de Lactancia Materna (IPLM) realizada en 2008.

En cuanto al uso de chupetes, datos de la INDS (2006) apuntaron que un 27,6% de niños menores de 24 meses usaba chupete, siendo que en el ambiente urbano esa prevalencia fue del 29,5% y en el ambiente rural, de 19, 7%. En la IPLM realizada en 2008 se verificó que el 42,6% de los niños menores de un año residente en las capitales brasileñas y en el Distrito Fede-ral utilizaba chupete.

RECOMENDACIÓN DEL USO DE TETINAS ARTIFICIALES EN BRASIL

El Ministerio de la Salud en todas sus publi-

caciones institucionales y normativas des-

aconseja el uso de chupete y biberones. Esta

directriz se apoya no sólo por la asociación

frecuente del uso de tetinas con la interrup-

ción precoz de la lactancia materna exclusiva,

sino también en función de otras repercusio-

nes sobre la salud y el desarrollo infantil que

serán presentadas a continuación.

USO DE TETINAS ARTIFICIALES Y LA SALUD INFANTIL

A continuación, se presentarán brevemente

las principales evidencias científicas encontra-

das en la literatura sobre el impacto del uso

de las tetinas artificiales en la salud del niño.

A) FUNCIONES ORALES

Para iniciar este tema es importante explicar

la importancia del sistema estomatognático. El

sistema estomatognático comprende un con-

junto de estructuras tales como labios, lengua,

mandíbula, maxilar, mejillas, paladar blando,

paladar duro, piso bucal, musculatura oral y

arcadas dentarias. Este sistema es responsa-

ble de la ejecución de las funciones orales de

succión, respiración, masticación, deglución y

fonoarticulación (habla y lenguaje oral). Estas

funciones están íntimamente relacionadas con

el proceso de nutrición, crecimiento, comunica-

ción y biogénesis de la dentición.

La actividad muscular ejercida por el bebé

durante la lactancia exclusiva (es decir, la ofer-

ta exclusiva de la leche materna, sin otros só-

lidos o líquidos, hasta que el niño cumpla seis

meses) es esencial para el desarrollo orofacial,

estimulando el tono muscular y el crecimien-

to equilibrado del sistema estomatognático. A

continuación, veremos cómo el uso de cualquier

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tetina artificial puede afectar al equilibrio de este sistema:

� SUCCIÓN

La succión es uno de los reflejos orales de los recién nacidos a término. Es la función utili-zada para el aprendizaje de la extracción de la leche del pecho. En la lactancia materna la re-tirada de la leche ocurre por presión positiva (por masaje) y exige el trabajo muscular de la lengua, los labios, la mandíbula y coordi-nación entre succión, respiración y deglución.

En la alimentación con biberón (succión nutritiva) o en el uso del chupete (succión no nutritiva) el posicionamiento y la función mus-cular son completamente diferentes. La suc-ción de la tetina del biberón ocurre por presión negativa (succión por fuerza y no por masaje) y con la fuerza de gravedad la leche fluye fácil-mente y tiene gran influencia en el control de la deglución. Este patrón de succión y deglución sobrecarga la musculatura orofacial y, como consecuencia, hay una disminución de la base nasal, pudiendo acarrear problemas oclusales y respiratorios futuros. Ya en la succión del chu-pete, el lactante permanece por largos perío-dos succionando sin alimentarse, lo que puede llevar a una saciedad neural de la succión.

� MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN

En la lactancia materna el bebé necesita abrir bien la boca, dejar la lengua más direccionada hacia la parte anterior y mover los músculos responsables de la masticación – masetero, temporal y pterigoideo medial, que juntos via-bilizan la extracción de la leche. Esta libertad muscular en la lactancia materna permite cua-tro movimientos mandibulares de protrusión, retrusión, elevación y cierre, lo que proporcio-na un crecimiento armónico vertical y hori-zontal de la cara.

Al utilizar electromiógrafos (EMG) para mo-nitorear la actividad muscular de los lactantes,

fue observado que el masetero tuvo un movi-miento significativamente menor durante la alimentación por medio del biberón cuando se comparó con la lactancia materna. En la alimen-tación por biberón, la boca se cierra, la lengua es empujada hacia atrás y los músculos mastica-torios no se activan, mientras que los músculos mentonianos y bucinadores (mejillas) están en hiperactividad. Esta limitación muscular en el uso de biberón restringe los movimientos man-dibulares básicamente a la elevación y al cierre, lo que proporciona un predominio del creci-miento vertical de la cara.

01. A,B Posición de la lengua durante la lactancia (buena adaptación del pezón a la boca del bebé (A). Interposición de la tetina artificial (chupete y / o biberón) en la boca del bebé causando el descenso de la lengua y bucinadores contraídos (B).

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Este aumento de actividad del músculo bucinador en el uso del biberón promueve una reducción de los movimientos mandibulares, llevando el bebé a mover la lengua hacia tras, pudiendo aumentar las posibilidades de hi-poactividad o hiperactividad de la misma. Así, ya se ha demostrado que el biberón usado por más de 1 año y el chupete por más de 6 meses impactan negativamente en la función masti-catoria en la edad preescolar.

El uso de tetinas artificiales resultará en una masticación anormal con tendencia a un patrón vertical o unilateral de la masticación

(no favorable). Este patrón alterado de la masticación puede llevar el niño a una selec-tividad por alimentos pastosos y dificultades para masticar alimentos sólidos. Cuanto más el niño permanezca en la alimentación pasto-sa, mayor será el compromiso de su desarrollo orofacial muscular y óseo.

El patrón alterado de masticación afecta también a las articulaciones temporomandi-bulares y los impulsos para el crecimiento de las estructuras involucradas, lo que puede re-sultar en deglución atípica. La deglución atí-pica se caracteriza por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias, la partici-pación excesiva de la musculatura perioral, la ausencia o la reducción de los músculos masti-catorios, la interposición del labio inferior y/o la presencia de ruidos al tragar. La deglución atípica puede resultar en maloclusiones tales como mordida abierta anterior o lateral por la presión de la lengua sobre los dientes.

� RESPIRACIÓN

La respiración bucal es una característica muy frecuente en la infancia. El síndrome del res-pirador bucal se caracteriza por cansancio fre-cuente, somnolencia diurna, adinamia, bajo

02. A,B Posicionamiento hacia adelante de la lengua durante la lactancia materna (A). Posicionamiento re-traído de la lengua debido a la presión del biberón y / o chupete, con el dorso de la lengua elevado para controlar el flujo de la leche (B).

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apetito, enuresis nocturna e incluso déficit de aprendizaje y atención. El patrón respiratorio nasal (ideal), oral o mixto sufre influencia di-recta del historial de lactancia materna y del uso de alguna tetina artificial. Se sabe que los bebés no amamantados presentan un riesgo mayor de desarrollar respiración oral. En la succión de tetinas artificiales hay una hipo-tonicidad muscular de los labios y la lengua también sufre cambios del tono muscular favo-reciendo el inicio de la respiración oral. Por su parte, los niños respiradores orales presentan adaptaciones patológicas posturales y morfoló-gicas del sistema estomatognático (labios en-treabiertos, lengua rebajada, hiperfunción del músculo mentoniano durante la oclusión de los labios, musculatura flácida, maloclusiones, la-bio inferior invertido, asimetría de las mejillas y bóveda palatina alterada) y, en consecuencia, las modificaciones de sus funciones orales.

� HABLA Y LENGUAJE ORAL

El uso de tetinas artificiales está asociado a impactos negativos en la adquisición y pro-ducción de sonidos del habla. Esto porque las tetinas ocupan la cavidad oral y limitan el bal-buceo y la emisión de palabras, pudiendo lle-var a una vocalización distorsionada. Cuanto mayor es el tiempo y mayor la intensidad del uso de las tetinas artificiales, mayor será su influencia negativa en la adquisición de los so-nidos del habla, siendo los principales sonidos afectados por la anteriorización de la lengua entre las encías o los dientes debido a la hipo-tonicidad muscular: /t/, /d/, /n/, /l/, /s/, /z/.

B) DENTICIÓN

� CARIES

Una importante revisión sistemática demuestra que los niños que realizan la lactancia materna fueron significativamente menos afectados por la caries que los niños que usaban biberón para alimentarse. Es importante destacar que los

estudios de esta revisión no controlaron algunos factores relevantes que pueden causar confusión en los resultados como hábitos de higiene bucal, consumo de azúcar en los biberones y alimenta-ción durante la noche. En resumen, la lactancia materna se mostró más eficaz en la prevención de la caries dental que el uso del biberón.

El azúcar normalmente está presente en la dieta de gran parte de los bebés alimenta-dos con biberón. Es importante discutir sobre el potencial cariogénico de los líquidos/alimen-tos ofrecidos a los bebés a través del biberón, ya que el consumo de azúcar tiene relación causal con el desarrollo de la caries.

� MALOCLUSIÓN

Una revisión de estudios longitudinales iden-tificó resultados distintos, que no asociaron el uso del biberón con el establecimiento de malo-clusión en la dentición temporal. Sin embargo, algunos estudios apuntaron una relación espe-cífica observada entre el uso del biberón con la sobresaliencia y mordida cruzada posterior, pero esos estudios no lograron controlar esa aso-ciación con los hábitos de succión no nutritiva como chupetes y dedo, imposibilitando estable-cer el factor causal de la maloclusión. Aunque las evidencias no son fuertes en relación al uso del biberón por un período superior a un año y a la maloclusión en la dentición temporal, se reco-mienda remover ese hábito hasta el final del pri-mer año de vida del niño, no sólo por el posible riesgo de maloclusiones e impacto negativo en la función masticatoria, sino también por el au-mento del riesgo de caries y sobrepeso/obesidad.

Por otro lado, un estudio de revisión sis-temática encontró una asociación entre el uso de chupete y un riesgo aumentado para desa-rrollar un mayor número y una variedad de maloclusiones cuando comparado a la succión digital (dedo). Las alteraciones oclusales más frecuentemente asociadas al uso de chupetes son la mordida abierta anterior y la mordida

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cruzada posterior. Por lo tanto, el uso de chu-pete tan común en la infancia puede causar alteraciones anatomofuncionales indeseables en la dentición temporal o al comienzo de la dentición mixta, especialmente si hay persis-tencia de uso después de los 2 a 3 años del niño. La gravedad de las maloclusiones depen-derá de la duración, intensidad, frecuencia de uso, actividad muscular, grado de tonicidad muscular y patrón de crecimiento facial. Debi-do a estos factores, algunos niños pueden pre-sentar alteraciones oclusales graves antes de los 2 años. Es relevante destacar que aunque el impacto negativo del chupete para la den-tición temporal sea normalmente observado después de los 2 años de edad, otros aspectos importante en el desarrollo neuropsicomotor del bebé se ven negativamente afectados en fases más tempranas de su uso.

Para los niños cuyos padres deciden hacer uso de chupetes recomendamos la remoción del hábito de forma gradual durante el primer año de vida del niño, de preferencia a partir de los 6 meses de edad cuando finaliza la ne-cesidad fisiológica de succión más intensa, y reforzando que el uso por más de 6 meses edad puede afectar negativamente la función masti-catoria. Se recomienda que la remoción de las tetinas artificiales sea realizada por la familia y con soporte de un profesional capacitado. Normalmente la remoción del chupete antes de los 2 años de edad es realizada por medio de

técnicas de distracción, mientras que su remo-ción en niños con mejor comprensión cognitiva es realizada por refuerzo positivo.

C) OTITIS MEDIA SEVERA

El uso de tetinas, especialmente el chupete, ha sido considerado como un factor de riesgo para la ocurrencia de otitis media aguda. El riesgo de otitis media aguda es 1.8 veces ma-yor y consistente con el uso de chupete. En la succión del chupete no hay estímulo adecuado del músculo tensor del paladar membranoso, responsable de la apertura de la tuba auditiva, aumentando el riesgo para esta enfermedad. Los datos de la literatura apuntan una relación entre el uso de las tetinas y la otitis media se-vera, así como para las consecuencias de la oti-tis media recurrente en el desarrollo infantil.

D) SEGURIDAD INMUNOLÓGICA, FÍSICA Y QUÍMICA

Las tetinas artificiales se consideran potencia-les depósitos de infección que pueden afectar al sistema inmunológico del niño. Su uso está asociado con la incidencia de la enfermedad dia-rreica, chillidos en el pecho, fiebre, cólicos, aftas y candidiasis oral. Además del riesgo de asfixia y estrangulamiento causados por partes y acce-sorios que se sueltan de chupetes y biberones.

La presencia de N-nitrosamina que puede persistir en el látex de las tetinas artificiales cuando en contacto con la saliva se volatiza, po-niendo en riesgo la salud infantil.

E) NIVELES DE INTELIGENCIA

Parece existir una asociación entre el menor coeficiente intelectual en bebés que usan chu-pete en comparación a los bebés amamanta-dos. Esta asociación es posiblemente explicada como consecuencia de un menor estímulo am-biental y social en que el niño que usa chupe-te se desarrolla, ya que muchas veces el niño

03. Maloclusión (mordida abierta) causada por el uso de chupete en niño de 1 año y 8 meses.

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solicita menos atención de sus cuidadores no porque no necesite atención y/o ayuda, sino porque “se resigna” con el placer que se le ofre-ce, aunque paliativo. Los lloros, refunfuños y gritos del bebé son la forma de vocalización y comunicación de él, y orientar a los padres a in-terpretar sus significados es necesario en favor del estrechamiento del vínculo familiar, aten-ción a las demandas fisiológicas y al desarrollo cognitivo y emocional adecuado del bebé.

F) VICIOS ORALES EN LA VIDA ADULTA

El uso de chupete más allá de los 2 años puede ser sustituido a lo largo de la vida por vicios orales tales como fumar, explicado en los es-tudios por la similitud entre ambos hábitos de calmar al individuo.

G) FACTORES EMOCIONALES

EL uso prolongado del chupete, mientras mayor su duración y frecuencia de uso, resulta en una expresión facial alterada en los niños y, poste-riormente, en una reducción de sus habilidades emocionales (por ejemplo, expresar emociones a través de expresiones faciales y reconocer emociones expresadas en la cara de otros.

TÓPICOS POLÉMICOS SOBRE EL USO DE CHUPETES Y BIBERONES EN LA SALUD INFANTIL

USO DE CHUPETE Y EL RIESGO DE DESTETE PRECOZ

Existen resultados divergentes en la literatura en relación al uso de chupete y destete precoz en bebés sanos nacidos a término. Las mejores evi-dencias científicas actuales, procedentes de revi-siones sistemáticas, muestran resultados contra-dictorios. En la revisión sistemática que incluyó solamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los resultados apuntan que el uso de chupete no interfirió significativamente en la prevalencia ni

en la duración de la lactancia exclusiva o parcial. Por otro lado, en otra revisión sistemática que in-cluyó estudios observacionales de cohorte, el ries-go para la interrupción de la lactancia exclusiva fue fuertemente asociado al uso de chupete, inde-pendientemente del momento de su introducción.

Es importante mencionar que los dos ECA incluidos en la primera revisión sistemática ci-tada consideraron como muestra madres que estaban altamente motivadas a amamantar y que ofrecían el uso de chupete desde el naci-miento o después del establecimiento de la lac-tancia materna (cerca de 2 semanas después del parto). De esta forma, ese resultado debe ser analizado con cautela si consideramos que la inclusión de madres motivadas para realizar lactancia materna en los ECA de la primera re-visión ya implica en un sesgo de selección de la muestra. Las madres motivadas para amaman-tar podrían esforzarse más en la continuidad de la lactancia en comparación con otras madres, independientemente de las dificultades presen-tadas con el uso de chupete. Por otro lado, en la segunda revisión, en el diseño metodológico de un estudio de cohorte se observa solamen-te la muestra de madres, independientemente del grado de motivación y sin interferir en la misma. En esta última revisión se encontraron asociaciones entre el uso de chupete y el riesgo aumentado para el destete.

Ofrecer el chupete en lugar del seno ma-terno para calmar al bebé no es recomenda-do, ya que esto podría resultar en episodios menos frecuentes de lactancia materna, sea por la saciedad neural (satisfacción psicoe-mocional) también observada en el chupete, por el cansancio muscular o por la “confusión del pezón” y, en consecuencia, reducir la pro-ducción de leche materna provocando el des-tete precoz. La explicación es simple: cuanto menos el bebé succiona en el seno materno, menos leche se produce. En la mayoría de los casos, el uso de chupete es un marcador de la

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interrupción de la lactancia materna o es una causa de esta, pero lo que se mantiene con-sistente es que, independientemente de los mecanismos involucrados en esa asociación, el niño que usa chupete presenta mayor ries-go de no recibir los beneficios de la lactancia materna durante los primeros meses de vida.

La necesidad de succión fisiológica, relacio-nada a la saciedad neural, es más intensa en los primeros 6 meses de vida, comenzando a disminuir a partir de este periodo y a desapa-recer a partir del primer año de vida. Sin em-bargo, cada bebé es único y con necesidades de saciedad neural diferentes. Para evitar el uso del chupete desde los primeros meses de vida es importante orientar a los padres que existen otros medios para calmar al bebé tales como: darle el pecho con más frecuencia, darle masajes de relajación, darle baños en bañera de cubo para bebés (tipo balde), amarrar al bebé al cuerpo materno utilizando algún tipo de tela “wrap” o “sling”, hacer uso de ruidos blancos (ruidos constantes y monótonos de electrodo-mésticos similares con los ruidos intrauteri-nos), mecer al bebé con delicadeza en los bra-zos o cambiarlo a los brazos de otra persona, salir a pasear o envolver al bebé en un arrullo

MUERTE SÚBITA

El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) se define como una muerte inespera-da que ocurre durante el sueño en niños me-nores de 1 año y con mayor ocurrencia entre los 2 y 4 meses de vida.

No existe una recomendación universal sobre el uso de chupete en niños amamanta-dos. La Academia Americana de Pediatría re-comienda el uso del chupete después del esta-blecimiento de la lactancia (alrededor de 3 a 4 semanas de vida del bebé) como forma de pre-vención del SMSL, limitando su recomendación de uso solamente durante el sueño del niño y hasta 1 año de edad. Es importante resaltar

que la hipótesis de que el chupete protege con-tra la SMSL se basa en el hecho de que este ar-tefacto mantiene la lengua del lactante en una posición que mantiene la vía aérea libre. Sin embargo, esta hipótesis sólo es válida mien-tras el chupete permanece en la boca del bebé. Como los bebés que usan chupete a menudo lo sueltan cuando se duermen, no hay como sa-ber, la mayoría de las veces, si el bebé estaba utilizando o no el chupete en el momento de la muerte. Este hecho genera un sesgo de difícil control en los estudios sobre la asociación entre uso de chupete y SMSL, por lo que la relación de causalidad sigue siendo incierta.

Es importante destacar que la magnitud del efecto protector de la lactancia materna en la prevención del SMSL es mayor que el efec-to protector del uso de chupete. El SMSL se asoció a un riesgo aumentado de aproximada-mente dos veces para los bebés que hacen uso de biberón en comparación con los lactantes que realizan la lactancia materna.

El SMSL puede ser prevenido hasta en un 70% con medidas simples tales como colocar al bebé para dormir de vientre hacia arriba, ofrecer la lactancia materna exclusiva, no fu-mar ni dejar que fumen dentro de casa, no agasajar demasiado el bebé y dejar fuera de la cuna almohadas, juguetes, cojines y otros ob-jetos fofos, principalmente en el primer año de vida. El uso de chupetes y biberones en niños amamantados actualmente es desaconsejado por el Ministerio de Salud de Brasil y por la Sociedad Brasileña de Pediatría.

CONFUSIÓN DE PEZÓN

El fenómeno conocido como “confusión del pe-zón” se describe como la dificultad del bebé en encontrar la correcta configuración oral para realizar la toma y la ordeña en la mama después de la exposición a una tetina artificial. Sea por la preferencia del bebé a la tetina artificial, sea por

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la dinámica muscular y mandibular diferencia-da entre la lactancia materna y el uso de tetinas artificiales. La confusión del pezón es caracteri-zada por el bebé comenzar a realizar el agarre equivocado o por la dificultad en mantener el agarre del seno materno, llorar durante la lac-tancia, succionar poco y soltar el seno materno.

Una revisión encontró poca evidencia re-lacionando la confusión del pezón con el uso de chupete; la evidencia más robusta sobre la confusión del pezón se relaciona con el uso del biberón, ya que éste libera el flujo de leche más rápido que la succión en el pecho, o al uso de ambos (chupete y biberón).

DEDO O CHUPETE

Este tema es muy controvertido y no es raro ver profesionales o familias orientando y/u ofreciendo erróneamente el uso de chupetes como sustituto a la succión del dedo en el bebé, alegando mayor facilidad en la remoción del chupete ya que el dedo se asemeja más al pe-zón materno en diversos aspectos sensoriales. Sin embargo, esta estrategia puede poner en riesgo la salud del niño y la continuidad de la lactancia materna exclusiva. Además de eso, el chupete no es tan fácil de eliminar como se alegó ya que, como existe una necesidad neu-ral de succión, generalmente no satisfecha con el uso del chupete, el bebé puede desarrollar otros hábitos después de la remoción del chu-pete para suplir su necesidad.

Es importante reflexionar un poco más en el asunto, ya que la succión de dedo y/o manos es común durante el desarrollo infantil y se inicia aún en la vida intrauterina, entre 18-24 semanas, cuando el feto comienza a de-sarrollar el reflejo de succión entrenando con el propio dedo o el cordón umbilical. Al naci-miento este entrenamiento lo preparará para la lactancia materna y en el desarrollo de las estructuras orales que depende también de la experiencia y sensaciones que el bebé vive al

colocar los dedos y/o manos en la boca, pues exige movimientos activos de su lengua, man-díbula, mejillas y labios. Recordamos también que al colocar el dedo y/o manos en la boca el bebé emite señales iniciales de hambre en estos primeros meses de vida.

Por lo tanto, la succión de dedo y/o manos debe ser considerada fisiológica y beneficiosa para el bebé. Específicamente sobre la succión de dedo durante los primeros 6 meses de vida, es más importante que se constate que la lac-tancia materna está siendo ofrecida de manera exclusiva y en libre demanda a fin de promover la saciedad neural en el bebé.

Para el desarrollo neuropsicomotor es pre-ferible que el bebé succione el dedo y/o las ma-nos, no sólo por los puntos arriba descritos, sino también porque después de los 6 meses de edad

04. Las tetinas artificiales, convenciona-les y / u ortodóncicas, pueden causar im-plicaciones oclusales y en las estructuras orofaciales.

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el bebé tiene más autonomía para succionar el dedo y/o las manos cuando él lo desea; ya el chupete, en la gran mayoría de las veces, está siendo usado de manera indiscriminada, incluso cuando el bebé no lo requiere. Entre los 4 y 6 meses de edad del bebé, si la succión de dedo se convierte en un hábito en el bebé, es prefe-rible que se ofrezcan otros estímulos orales tales como mordedores, estimuladores orales, bromas, etc., que llamen la atención del bebé, e incluso alivien la incomodidad en la fase de erupción, hasta que la succión del dedo cese es-pontáneamente, antes de que haya daños en las estructuras dentales y funcionales.

Además de eso, las implicaciones oclusales del uso del chupete son peores en comparación con las resultantes del hábito de succión digital. La mejor evidencia científica disponible (revi-sión sistemática) muestra que el uso de chupe-tes se asoció a un mayor riesgo de desarrollar la mayor parte de las maloclusiones en compara-ción con la succión digital.

VASITOS, TETINAS ORTODÓNCICAS O TETINAS CONVENCIONALES

La evidencia científica disponible demuestra que hay interferencia en el sistema estomatog-nático causada por el uso prolongado de chupe-te y biberón con tetina convencional u ortodón-cica, ya que hay implicaciones oclusales y en las estructuras orofaciales con ambas tetinas artificiales. También es importante mencionar que las tetinas artificiales no se modifican y no atienden a las singularidades anatómicas de la boca de cada bebé, no atendiendo a los cambios generados con el crecimiento orofacial.

Hay una variedad de tetinas artificiales en el mercado y es importante que, en la im-posibilidad de realizar lactancia materna, se escoja una tetina con un tamaño de agujero compatible con la tasa de flujo adecuada del bebé, es decir, que acompañe al desarrollo adecuado de la deglución. El tamaño del aguje-ro de los biberones nunca debe ser ampliado, evitando así un aumento en el flujo de leche que eleve el riesgo de broncoaspiración o pro-mueva una deglución atípica.

La mejor alternativa para la oferta de le-che materna ordeñada o fórmula infantil en casos de interrupción temporal de la lactancia materna es el uso de un vasito. La forma en que el uso de vasitos puede ser ofrecido en lac-tantes se describe en el capítulo de lactancia materna de este libro.

En el caso de bebés que están iniciando la alimentación complementaria se recomienda el uso de vasitos abiertos con boca ancha a partir de los 6 meses de edad con el objetivo de mejo-rar la capacidad del mismo para gradualmen-te lamer, sorber y desarrollar el control motor para la manipulación del líquido en el vaso.

Los vasos con boca ancha pueden ser em-pleados a partir del inicio de la alimentación complementaria sin pasar por la fase del uso de biberón y/o chupete. El uso del vaso con boca ancha, tanto como jarrita, taza o cuchara, es la

05. Vasos indicados a partir del inicio de la alimentación complementaria.

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mejor opción ya que no interfiere en el desarro-llo del sistema estomatognático ni en la ejecu-ción de funciones orales (masticación, habla, respiración y deglución). Por otro lado, los vasos de entrenamiento con boquilla rígida, semi-rígi-da o de silicona no son recomendados, porque no dejan de ser tetinas, y podrían causar la “con-fusión del pezón”, posicionan incorrectamente la lengua, activan los músculos bucinadores por causa de las válvulas que presentan producien-do alteraciones en el sistema motor oral.

No siempre los vasos abiertos con boca an-cha son tan fáciles de usar en los bebés que es-tán iniciando la alimentación complementaria. Algunas habilidades relacionadas con la postu-ra, el equilibrio y el entrenamiento con auxilio de un adulto responsable son necesarias para el buen uso. Observando dificultades en el uso del vaso abierto de boca ancha en la transición a la alimentación complementaria, se puede op-tar por el uso de estos vasos de boca ancha con válvula a fin de evitar el derramamiento que no siempre es controlado por el bebé al inicio de esta fase. Sin embargo, los vasos con válvula deben ser utilizados temporalmente porque so-brestimulan los músculos bucinadores, pudien-do generar implicaciones oclusales.

La higiene de los vasos de entrenamiento nunca debe ser descuidada debido a la conta-minación que puede ocurrir debido a la anato-mía interna de estos utensilios.

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE FÓRMULA INFANTIL POR MEDIO DEL BIBERÓN

Las fórmulas infantiles se producen para tra-tar de sustituir a la leche materna, que se con-sidera el mejor y más apropiado alimento vivo para el bebé. Las fórmulas no poseen hormo-nas, enzimas e inmunoglobulinas que prote-gen al bebé, contenidas en la leche materna, considerado patrón oro en la nutrición infantil.

La mejor evidencia científica describe una rápida ganancia de peso y propensión a la obe-sidad tardía frecuentemente inducida por el uso de fórmulas a base de leche de vaca. Así, los niños alimentados con fórmula infantil a base de leche de vaca tienen mayor masa li-bre de grasa a lo largo del primer año de vida que los niños amamantados. La preparación de fórmula infantil muy diluida o muy con-centrada puede hacer que el niño reciba canti-dad insuficiente o excesiva de nutrientes y de energía, llevando a la desnutrición o obesidad en la infancia, por ese motivo la preparación correcta debe seguir las recomendaciones del rótulo del producto y del profesional de salud.

Otro riesgo relacionado con la preparación de las fórmulas es el riesgo de contaminación. Las situaciones de vulnerabilidad social pue-den impedir la correcta esterilización de los biberones y el uso de agua contaminada se ha asociado con muertes de lactantes alimenta-dos con fórmulas. Así, su uso requiere agua de buena calidad y utensilios bien higienizados.

Los bebés alimentados con fórmula infantil a base de leche de vaca pueden iniciar la alimen-tación complementaria a partir de los 6 meses. Sin embargo, entre los 9 y 12 meses de edad ya se puede iniciar la oferta de la leche de vaca inte-gral en cantidad limitada a 500 ml/día.

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