convulsiones en urgencia

Convulsiones en la Urgencia

Dr. Juan Carlos Faúndez LNeurología

Hospital Roberto del Río

Objetivos - Tópicos

I.- Bases fisiopatológicas

II.- Definiciones

III.- Evaluación - enfoque

IV.- Tratamiento

V.- Pronóstico

• Una crisis convulsiva epiléptica es un episodio clínico que se presume resulta de una descarga neuronal anormal y excesiva.

• Los síntomas clínicos son paroxísticos y pueden incluir trastornos de conciencia y motores, sensitivos, autonómicos, o psíquicos, percibidos por el sujeto o un observador

• Un episodio no epiléptico es un episodio clínico que se presume no está relacionado a una descarga neuronal anormal y excesiva.

• Un ejemplo de un episodio no epiléptico es un síncope. Una disminución del gasto cardíaco ocasiona una disminución de la perfusión cerebral y esto resulta en una pérdida de conciencia

FISIOPATOLOGÍA

Conceptos básicos

Descarga hipersincrónica de un grupo finito de neuronas corticales actividad focal clónica

Despolarización rápida introducción del sodio extracelular al interior de la neurona

Afectada por diferentes mecanismos, resultando en un fenómeno excesivo

Permanecer confinada a un sitio altamente específico o esparcirse rápidamente a otras áreas.

NiñoSistema límbico y conexiones diencefálicas más desarrolladas

crisis neonatales: movimientos oculares, cambios en la coloración de la piel especialmente la cara, movimientos buco linguales, midriasis, apneas.

[i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.

http://3.bp.blogspot.com/__cRi1EVMoTs/SYcF3B5JrgI/AAAAAAAAACQ/zTeK_cUXMwY/s1600-h/CEREBR~1.GIF

FISIOPATOLOGÍAMecanismos

• Alteraciones en la producción de energía, (falla de la bomba de sodio-potasio ATP dependiente) hipoxemia, isquemia, e hipoglicemia.• Alteraciones de la membrana celular (cambios en la permeabilidad al sodio). Calcio y magnesio interactúan sobre la membrana neuronal inhibición de los movimientos del sodio. Hipocalcemia o hipomagnesemia aumento en la entrada de sodio y un exceso en la salida de potasio resultando en una excesiva despolarización.• Relación anormal entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios excesiva despolarización (dependencia de piridoxina y en los fenómenos hipóxico-isquémicos).• Cantidad y sensibilidad de los receptores de neurotransmisores, especialmente para neurotransmisores excitatorios despolarización anormal.

[i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.


DEFINICIONES

Epilepsia O.M.S.

• Trastorno crónico de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga anormal de neuronas cerebrales

• Incidencia 0,5 a 1 % de la población general

1.0 SEMIOLOGÍA (SEMEIOLOGY) Rama de la lingüística concerniente a los signos y síntomas.

2.0 CRISIS EPILÉPTICA - EPILEPTIC SEIZURE Manifestación (es) de actividad epiléptica de neuronas en el cerebro (excesiva y/o hipersincrónica), comúnmente autolimitada.

3.0 ICTUSUn suceso súbito neurológico tal como un ataque cerebral o una crisis epiléptica 4.0 EPILEPSIAa) Trastorno Epiléptico: Una condición neurológica crónica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes. b) Epilepsias: Aquellas condiciones envolviendo crisis epilépticas recurrentes crónicas que pueden ser consideradas trastornos epilépticos

www.ilae-epilepsy.org/

5.0 FOCAL (sinónimo parcial) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, activación inicial de solamente una parte de un hemisferio cerebral.

6.0 GENERALIZADO (sinónimo bilateral) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, más de participación mínima de ambos hemisferios cerebrales.

7.0 CONVULSIÓN Primariamente un término popular, profano. Episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, comúnmente bilaterales, las cuales pueden ser sostenidas o interrumpidas.

www.ilae-epilepsy.org/

Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez

Confusión con crisis motoras simples:

mioclonus no epiléptico trastornos de ticstemblormiokimiacoreoatetosis kinesogénica y distónica

paroxística


Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas

Lactantes

• síndromes apneicos, incluyendo reflujo gastroesofágico

• irritabilidad del RN con encefalopatías y trastornos metabólicos

• anormalidades paroxísticas del tono: postura en opistótonos y clonus

Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008



Preescolares y escolares

trastornos paroxísticos en vigilia

desmayos

espasmos del sollozo

síncope pálido (especialmente si hay movimientos convulsivos breves)




•Sincope pálido (crisis anóxica refleja)

•Síncope vasodepresor (crisis anóxica refleja)

•Cataplejía

•Crisis secundarias a disrritmias cardíacas

•Crisis psicógena no epilépticaEngel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008



Episodios paroxísticos nocturnos en niños y adultos

apnea del sueño

terrores nocturnos

distonía paroxística nocturna



Confusión con crisis de ausencias generalizadas

•Ataques de ensoñación conductuales

•Crisis parciales complejas

•Trastornos de tics



Confusión con crisis parciales complejas

•Conductas auto estimulantes, especialmente en niños con trastorno del espectro autista

•Sonambulismo

•Terrores nocturnos

•Pataletas con amnesia del episodio de furor – Descontrol episódico

•Vértigo paroxístico benigno

•Trastornos relacionados a migraña


Confusión con mioclonus epiléptico

•Mioclonus hipnagógico fisiológico

•Mioclonus del sueño infantil benigno

•Enfermedad de sobresaltos (startle disease)

EVALUACIÓN

ENFOQUE

Una etiología identificable de la convulsión

El tratamiento más apropiado El pronóstico

ENFRENTAMIENTO MÉDICO

First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S, emedicine.medscape.com, 2008

• Convulsiones febriles 3% de la población.sólo 33% segundo episodio, 50% de estos tercer episodio

• Infecciones - meningitis y encefalitis• Trastornos metabólicos

evaluar glucosa, sodio, y calcemia, especialmente con líquidos EV, diabéticos u otras condiciones proclives

• Traumatismo encefálico, a menudo inmediatamente después

ETIOLOGÍA


Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la primera crisis epiléptica en el servicio de urgencias.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]

ENFOQUE

Historia médica parte más importante de la evaluación

• Pregunte al testigo: describir el episodio del inicio al final

• En la historia es más útil una descripción (el paciente estaba ausente, con sus ojos abiertos y mirada fija, sin respuesta) que una etiqueta etiqueta (tenía una crisis de petit mal)


•Historia de condiciones médicas crónicas

•medicamentos•cambios en la dieta •traumatismo encefálico reciente•Historia familiar de epilepsia en

parientes en primer grado


Examen Físico•Temperatura y signos vitales •Examen: signos sugerentes de trauma. •Fondo de ojo: edema de papila sugerente de

aumento de presión intracraneana•Evaluar rigidez nucal sugerente de

compromiso meníngeo•Examine la piel - descartar esclerosis

tuberosa frecuentemente se asocia a convulsiones

•Identifique cualquier déficit neurológico focal - indicativo de convulsión sintomática.First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S, emedicine.medscape.com, 2008

LABORATORIOEstudio de electrolitos, calcio, magnesio, glucosa

American Academy of Neurology recomienda usar juicio clínico

Punción lumbar (PL) - fiebre, rigidez de cuello, inconciencia

TAC cerebral si hay trauma craneal reciente Recién Nacido especial atención - glucosa,calcio.

Sospecha de anormalidad metabólica evaluar amonio sérico, amino ácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, ácido láctico.


10-20 Sistema de posicionamiento de electrodos

EEG especialmente para tópicos específicos - algunos tipos de convulsiones: patrones EEG

específicos- EEG útil en clasificar tipos de convulsiones- no determina si el paciente tuvo una crisis o

si tiene epilepsia.

10% de individuos sanos tienen EEG anormal

50% de pacientes con epilepsia tiene un primer EEG normal


EEG •muy útil si el paciente no despierta después de un tiempo apropiado tras la primera crisis - puede determinar si el paciente tiene aún actividad convulsiva sutil •Recomendación reciente de la American Academy of Neurology sugiere que todos los niños con una primera crisis deberían tener un EGG


Se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias en los siguientes supuestos clínicos:

– Identificación y tipificación de los estados epilépticos no convulsivos:estados de confusión habitualmente prolongados y cuyo

diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha clínica, pero sólo puede confirmarse con el registro EEG

– Evaluación de pacientes en situación de coma: hasta un 8% de los pacientes en coma en un servicio de urgencias

reúnen criterios de estado epiléptico no convulsivo el retraso en su identificación está íntimamente ligado al

aumento de la mortalidad

– Diagnóstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilépticas sintomáticas agudas y EEG patognomónico

meningoencefalitis herpéticaencefalopatías de origen tóxico o metabólico

– Monitorización continua de pacientes con estado epiléptico refractario en coma inducido farmacológicamente.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]


Rol de la Neuroimagen después de la primera crisis

Si el niño ha tenido

TEC reciente

Crisis recurrentes

Déficit neurológico focal o nuevo

Edema de papila

Se justifica neuroimagen

TAC cerebral modificó en un 3 a 8% la conducta terapéutica en niños en niños con convulsión en el Servicio de Urgencias

No todos los pacientes con una primera crisis necesitan RME.RME será útil- convulsiones recurrentes- déficit neurológico focal o nuevo-edema de papila -EEG focal

Decisión de obtener una neuroimagen se hace en una base individual

Si hay un síndrome epiléptico definido, como petit mal o epilepsia rolándica benigna, no necesita RME


TRATAMIENTO

I DE LA CRISIS

II ETIOLOGÍA

CRISIS

• ABC DE UNA URGENCIA

• TRATAMIENTO ESPECÍFICO

probabilidades de repetición alta ( niños agudamente enfermos: crisis y encefalitis, TEC…..)

medicamento de elección EV

benzodiazepinas (diazepam, midazolam, lorazepam)

fenobarbital

fenitoína

acido valproico

levetiracetam


Anticonvulsivantes

disminuir probabilidad de segunda crisis

la mayoría (si no todos) de los AC no son antiepilépticos, medicamentos no curan la epilepsia


Situaciones clínicas

- crisis febriles: probabilidad de segundo evento es baja, tto postergado por una crisis única

- Petit mal o Epilepsia Mioclónica Juvenil posibilidad de recurrencia es alta, en consecuencia deberían administrarse precozmente al paciente anticonvulsivantes apropiados (ácido valproico)

PRONÓSTICO

Epilepsias de la niñez

Meta • mantener el niño libre de crisis por un período de tiempo (1-2 años) o

• hasta una edad apropiada cuando se espere que el niño no tenga riesgo de tener convulsiones


Riesgo de recurrencia

• Meta análisis de Berg y Shinnar, 1991riesgo de recurrencia de 40%

después de la primera crisis• Camfield et al., 1985

riesgo de una tercera crisis después de una segunda es 80%


Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49(Suppl. 1):13–18, 2008

Riesgo de recurrencia

2 factores asociados• EEG anormal – especialmente

actividad epileptiforme• causa sintomática o examen

neurológico anormal


Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49(Suppl. 1):13–18, 2008

PRONÓSTICO

Factores predictoresNiños con crisis generalizada, única, corta, y

desarrollo y examen neurológico normal: 24% posibilidades de una segunda crisis 1 año36% 3 añosEEG normal

riesgo de recurrencia 15% 1 año 26% 3 años

EEG anormal -mayor riesgo recurrirriesgo de recurrencia 41% 1 año

56% 3 añosFirst Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S, emedicine.medscape.com, 2008

PRONÓSTICOFactores predictores (Berg y Shinnar, 1991)

Niños con • problemas del desarrollo, handicap mental• lesiones estructurales del SNC o • déficit focal neurológico tienen mayor riesgo de recurrencia,

cercano a 37% el 1er año 60% al 3er año

Al menos 75% de ellas en los primeros 6 meses


Identificar la crisis como parte de un síndrome tiene un valor predictivo adicional

Convulsiones febriles 30% tendrá una segunda crisis

Epilepsia mioclónica juvenil altamente probable que tenga recurrencia


SEGUIMIENTOInforme a la familia del paciente acerca de

•Pasos a seguir en el caso de una segunda crisis

•Seguimiento apropiado•Organizaciones que pueden proveer

más información


Segunda crisis• coloque al niño en superficie plana• no ponga objetos en su boca• evalúe tiempo: si la crisis dura más de

5 minutos llevar a un servicio de urgencia para detener la crisis

Contactar a su médico porque es altamente probable que inicie terapia anticonvulsivante


Niños con posibilidad de segunda crisis no debieran involucrarse en actividades potencialmente dañinas No debiera permitirse

tomar baños sin supervisión (riesgo de asfixia)escalar más de 1.5 m

relativamente segurosnatación supervisadaciclismo con cascojugar juegos de video

Pacientes mayores no debieran conducir (leyes locales)


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