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Elaboração Aprovação Data Versão Página

Andreia Magali Pereira dos Santos

Fernando Coutinho

02/08/16 14.0 1/24

Quando Impresso Documento Não Controlado Exceto Para As Áreas Definidas

CONTROLE DE REVISÃO

Código do Documento: ULC/0401

Nome do Documento: INVESTIGAÇÃO E ANALISE DE PERDAS REAIS E POTENCIAIS

Responsável pela Elaboração: Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança Corporativo

Responsável pela Aprovação:

Gerente Executivo de Saúde, Segurança, Meio Ambiente e

Qualidade.

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO

12.0 02/07/14

Exclusão dos Formulários ULC ISO 0490 - Acompanhamento de

Incidentes de Processo Ambiental e ULC ISO 0491 -

Acompanhamento de Acidentes do Trabalho do Item 4.2.

13.0 25/09/15

Ajuste do layout para nova formatação conforme definido no

Procedimento ULC/0001;

Inclusão dos itens: 3.25 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz

- SOLOGIC, 3.26 Software Causelink e 3.27 Aprendizado

Organizacional;

Inclusão das responsabilidades do Facilitador;

Revisão dos itens 3.7, 3,8, 5.1.3, 5.1.4, 5,2,1, 5.2.3, 5.2, 5.2.8 5.3 e

5.4.;

Exclusão do terminal de Paulínia da distribuição e Formulário

ULC/ISO 0027 - 5 Porquês.

14.0 02/08/16 Revisão Geral do documento.

DISTRIBUIÇÃO EM SISTEMA ELETRÔNICO E MEIO FÍSICO PARA AS ÁREAS ABAIXO:

QUALIDADE ARATU

QUALIDADE ITAQUI

QUALIDADE SANTOS

QUALIDADE SUAPE

QUALIDADE RIO DE JANEIRO

QUALIDADE MATRIZ

ULC/ISO 0002

ULC/0401

INVESTIGAÇÃO E ANALISE DE PERDAS REAIS E POTENCIAIS

Data Versão Página

02/08/16 14.0 2/24


1. OBJETIVO

Estabelecer critérios para o registro, classificação, comunicação, investigação, análise e

abrangência de incidentes e acidentes, visando propor ações para evitar a sua repetição e,

promover o aprendizado organizacional.

2. ABRANGÊNCIA:

Todas as áreas pertencentes ou sob o controle da Ultracargo.

3. CONCEITOS:

3.1. ACIDENTE DO TRABALHO Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa no

exercício de suas atividades, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que

acarrete óbito, perda ou redução temporária / permanente da capacidade para o trabalho.

É considerado também como acidente do trabalho:

a) Doenças ocupacionais que podem ser classificadas como:

I. Doença profissional: aquela produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho

peculiar a determinada atividade.

II. Doença do trabalho: aquela adquirida ou desencadeada em função de condições

especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.

b) Acidente de Trajeto: acidente sofrido pelo empregado que tenha provocado lesão

corporal ou perturbação funcional durante o percurso da residência para o local do

trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive

veículo de propriedade do funcionário, desde que não haja interrupção ou alteração de

percurso por motivo alheio ao trabalho.

Nota 1: Entende-se como percurso o trajeto da residência ou do local de refeição para o

trabalho ou deste para aqueles, independente do meio de locomoção, sem alteração ou

interrupção por motivo pessoal, do percurso do empregado. Será observado o tempo

necessário compatível com a distância percorrida e o meio de locomoção utilizado e o

espaço de tempo entre o início ou término da jornada e sua ocorrência. (Registro de

ocorrência policial).

3.2. ACIDENTE COM AFASTAMENTO – ACA (REPORTÁVEL)

É aquele que a lesão impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do

acidente ou que resulte em óbito ou incapacidade permanente, conforme determinada na

tabela de dias debitados da NBR 14280.

No caso de hospitalização para observação da lesão, deve ser considerado sem

afastamento quando, dentro de 48 horas, a lesão ou suspeita de lesão for considerada

pelo Médico, de natureza leve e não caracterize incapacidade para o trabalho desde seu

início.

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No caso de acidentes com óbito, seguir orientações do Plano de Atendimento a

Emergência (PAE) e do Plano de Gerenciamento de Crises (PGC).

Os critérios para a determinação do afastamento do trabalho devem atender as legislações

pertinentes e devem estar estabelecidos em procedimentos da área médica local.

3.3. ACIDENTE SEM AFASTAMENTO – ASA (REPORTÁVEL)

É aquele em que a lesão não impede o acidentado de voltar ao trabalho logo após o

ocorrido ou no dia seguinte ao do acidente. Todavia há necessidade de acompanhamento

médico.

3.4. ACIDENTE COM PRIMEIROS SOCORROS – APS (NÃO REPORTÁVEL)

É aquele em que a lesão exigirá apenas atendimento de primeiros socorros, não havendo

necessidade de acompanhamento médico.

3.5. ACIDENTES COM SEVERIDADE ELEVADA

Serão considerados eventos de severidade elevada os Acidentes com Afastamento (ACA)

onde haja óbito, perda de membro ou grave dano à saúde.

3.6. ANÁLISE DE ABRANGÊNCIA

Análise de um evento com o objetivo de verificar se o mesmo evento (desvio, não

conformidade, perdas, incidente, acidente) pode se repetir com outros produtos,

processos, áreas, terminais, funcionários, fornecedores ou clientes. É importante conhecer

a abrangência do problema para que as ações tomadas sejam adequadas para cobrir toda

sua extensão.

3.7. CAMADA DE PROTEÇÃO PREVENTIVA OU BARREIRA PREVENTIVA

Camada de proteção cuja função é reduzir ou eliminar a frequência de ocorrência de

eventos indesejados (incidentes e acidentes). São exemplos de Barreiras Preventivas:

Sistema instrumentado de segurança, alarme crítico, dispositivo mecânico, sistema básico

de controle de processo, barreira física ou procedimento que impede a ocorrência do

evento indesejado.

3.8. CAMADA DE PROTEÇÃO MITIGADORA OU BARREIRA MITIGADORA

Camada de proteção cuja função é minimizar as consequências dos danos associados ao

evento perigoso (indesejado). São exemplos de Barreiras Mitigadoras: Plano de

Atendimento a Emergência (PAE), Plano de Gerenciamento de Crise (PGC), Bacias ou

Diques de contenção, etc.

3.9. CAUSAS RAÍZES:

São as causas primárias geradoras do evento (desvio, não conformidade, perdas,

incidente, acidente). Geralmente são as causas que geraram o comportamento e/ou a

condição insegura. Sua identificação é baseada em ferramentas específicas de análise e

solução de problemas.

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As causas raízes se classificam em:

a) FATORES PESSOAIS: capacidade física ou fisiológica inadequada, capacidade

mental ou psicológica inadequada, falta de conhecimento, falta de experiência,

motivação deficiente etc.;

b) FATORES DE TRABALHO: supervisão inadequadas, engenharia inadequada,

manutenção inadequada, ferramentas e equipamentos inadequados, padrões de

trabalho inadequados, agentes externos,etc.

Nota 2: A classificação das Causas Raízes estão listadas no Anexo II deste procedimento.

3.10. COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO (CAT)

Formulário destinado a comunicar ao INSS e outros órgãos públicos a ocorrência de um

acidente do trabalho (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto ou doença ocupacional.

3.11. CONTENÇÃO PRIMÁRIA

Tanque, vaso, tubulação ou equipamento utilizado como contentor (exemplo IBC -

Intermediate Bulk Container) ou para transferência de material. Contenções primárias

podem ser equipadas com contenções secundárias tais como diques, sistema de

drenagem, bandejas, tanques com dupla parede, etc, cujo intuito é controlar e/ou conter

vazamentos dentro de áreas pré-definidas.

3.12. DESVIO

É toda atitude, comportamento ou condição que não obedece às normas, procedimentos,

padrões e boas práticas pré-estabelecidos. Podendo desencadear perdas reais ou perdas

potenciais para pessoas, meio ambiente ou patrimônio. Para SSMA são basicamente

condições e comportamentos inseguros.

3.13. DOENÇA OCUPACIONAL

Estado de saúde das pessoas cujos resultados de avaliações clínicas e/ou laboratoriais

apresentam alterações relacionadas com a exposição de agentes de risco ocupacional ou

condições ergonômicas inadequadas, com nexo de causalidade definido pelo Médico

Coordenador do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), com

apoio dos profissionais de segurança do trabalho.

Nota 3: O Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional aplica-se a todas as

unidades considerando os critérios os requisitos legislativos vigentes federativos e de cada

localidade.

3.14. EMERGÊNCIA

É todo acontecimento inesperado com potencial de gerar dano às pessoas, meio ambiente

ou patrimônio. Esta situação exige que sejam adotadas de forma imediata, isoladamente

ou simultaneamente, medidas para controle da situação, tais como: isolamento da área,

utilização de agentes extintores, evasão da área, utilização de caminhão a vácuo,

aplicação de material de alta absorção para líquidos, utilização de EPI’s, acionamento de

brigada e outras ações previstas nos Manuais de Emergência.

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3.15. FATORES ATENUANTES E AGRAVANTES

Fatores relacionados tanto com as causas quanto com os efeitos associados a eventos

indesejados (acidentes e incidentes), os quais podem favorecer potencial redução ou

aumento, respectivamente na frequência ou severidade dos mesmos. São fatores que

contribuirão para atenuar ou agravar, respectivamente o impacto e/ou lesão.

3.16. INCIDENTE AMBIENTAL

Situação que causou impacto ambiental negativo significativo, com descarga de

substâncias classificadas como perigosas e/ou possíveis de causar danos à saúde

humana, ao ecossistema, prejudicar o uso da água superficial ou a subterrânea, do seu

entorno ou da atmosfera externa às instalações da Ultracargo. Podendo ser caracterizado

como:

Vazamento e/ou derramamentos com perda de contenção primária (linhas/válvulas em

píer; linhas/válvulas em pipe rack externo à Ultracargo; linhas/válvulas internos à

Ultracargo cujo vazamento impacta o solo) ou com perda de contenção secundária

(diques, bacias ou similares);

Multas ou autuações por órgãos ambientais licenciadores de operação (ex. IBAMA,

Secretaria de Meio Ambiente, Cetesb, INEA, INEMA, CPRH, etc);

Ação ou moção pública / individual contra a Ultracargo, seus prepostos ou funcionários,

cujo elemento originador tenha sido uma poluição / impacto ambiental negativo

significativo;

Emissões atmosféricas, não controladas, com impacto negativo em área externa ao

Terminal, reclamação de odor de produtos químicos, com imposição de multa pelo

órgão ambiental;

Obs.: Nos impactos ambientais em píer, se no local vazado tiver dique e este estiver

com válvula de drenagem bloqueada e o dique estiver integro é classificado como

Incidente de Processo, porém, se não tiver dique, se o produto cair no mar, etc., é

classificado também como Incidente Ambiental.

A classificação conforme abaixo do Incidente Ambiental deverá ser realizada,

utilizando a ULC ISO 0402 (formulário Relatório de Investigação):

Pontos Classificação do Incidente Ambiental

Até 25 pontos Baixo Potencial

De 30 a 40 pontos Alto Potencial

45 pontos ou mais Sério Potencial

3.17. INCIDENTE DE PROCESSO

É qualquer evento indesejado, normalmente relacionado com a perda de contenção

primária, decorrente de condições anormais ocorridas no processo produtivo

(armazenamento e transferência de produtos perigosos).

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Podendo ser caracterizado como:

Explosão, incêndio, princípio de incêndio, incandescência ou flasheamento;

Formação de nuvem tóxica na atmosfera;

Danos à propriedade (equipamentos, linhas, válvulas, instrumentos, e similares)

decorrentes, principalmente de incêndio e/ou explosão;

Reação química descontrolada;

Vazamentos, derramentos com perda de contenção pimária ou secundária, conforme

descrito no Item 3.16 (Incidente Ambiental), e emissões atmosféricas que não

extrapolem os limites das instalações do Terminal;

Contaminação de produtos decorrente de falha operacional;

Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda impacte o processo, (ex.:

ventanias com danos em linhas, válvulas, instrumentos e equipamentos, raios que

provoquem fogo ou explosão em equipamentos e linhas, abalo sísmico que provoque

ruptura e linhas e equipamentos com vazamento de produtos, ou outros cenários

similares). O conceito de impacto ao processo está relacionado à Segurança de

Processos.

Em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade executada sob a

administração do dono do ativo, ocorrendo a perda provocada pelo dono do ativo ou um

colaborador por ele contratado, e estando o ativo não coberto por licença Ultracargo, esta

perda não é classificada como Incidente de Processo da Ultracargo.

Considerando-se que em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade

executada sob a administração do dono do ativo ou um colaborador por ele contratado, e a

licença do ativo seja coberto ou esteja em nome da Ultracargo, e em ocorrendo a perda, e

esta provoque dano às pessoas, à propriedade ou ao meio ambiente sob gestão da

Ultracargo, então se classifica este incidente como Incidente de Processo da Ultracargo.

Nota 4: Um Incidente de Processo pode vir a desencadear um Incidente Patrimonial e/ou

um Incidente Ambiental e/ou um Acidente Pessoal concomitantemente. Portanto,

ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística todas dimensões

atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal). Vide Item 5.3.2. deste

procedimento.

Exemplo: Identificação de um furo em dutovia que opera para movimentação de produto

sob a responsabilidade da Ultracargo. A terra, contaminada com o produto, resultante da

escavação é recolhida para posterior destinação.

Este exemplo acima citado, deve ser classificado como Incidente Ambiental e também

como Incidente de Processos (2 registros).

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A classificação conforme abaixo do Incidente de Processo deverá ser realizada,

utilizando a ULC ISO 0402 (formulário Relatório de Investigação):

Pontos Classificação de Incidente

Menor que 75 pontos Baixo Potencial

De 75 a 130 pontos Alto Potencial

Maior que 130 pontos Sério Potencial

3.18. INCIDENTES COM SEVERIDADE ELEVADA Serão considerados eventos de severidade elevada os Incidentes Ambientais e de Processos com Sério Potencial de perda.

3.19. INCIDENTE PATRIMONIAL É todo evento indesejável que provocou algum dano ao patrimônio. Podendo ser exemplificado como:

Colisão de veículos próprio ou alugados a serviço da Ultracargo;

Colisão de veículos contra as instalações da Ultracargo, porém sem ser estruturas de

processo, ou equipamentos / instrumentos / tubulações / acessórios;

Danos às instalações do terminal provocados por ato de vandalismo, terrorismo ou

sabotagem;

Delitos, fraudes, roubos de ativos da Ultracargo;

Delitos, fraudes, roubos de produtos de terceiros sob responsabilidade da Ultracargo;

Danos à propriedade da Ultracargo, porém sem haver danos ao processo que provoque

um Incidente de Processo;

Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda não impacte o processo, (ex.:

chuva de granizo com dano ao telhado, ventanias com soltura de telhas, raio que

provoque curto circuito em sistema de circuito interno de monitoramento de câmeras,

ou outros cenários similares).

Nota 5: Uma perda ocorrida no Patrimônio pode vir a desencadear um Incidente de

Processo e/ou um Incidente Ambiental e/ou um Acidente Pessoal concomitantemente.

Portanto, ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística todas

dimensões atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal). Vide Item 5.3.2. deste

procedimento.

3.20. METODOLOGIA ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ - SOLOGIC

Método estruturado que utiliza o diagrama de causa e efeito na busca de soluções eficazes

que evitam a recorrência do problema, sendo constituído pelas seguintes etapas:

1- Coleta e gerenciamento de dados;

2- Declaração do problema:

3- Elaboração do diagrama de causa e efeito;

4- Geração de soluções;

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5- Relatório final.

3.21. PERDA

É o dano ocorrido podendo ser quantificável (R$) ou não (imagem da organização).

3.22. QUASE ACIDENTE PESSOAL OU QUASE INCIDENTE DE PROCESSO OU QUASE INCIDENTE

AMBIENTAL

É todo evento indesejável que tem o potencial de causar acidentes nas pessoas e/ou

impacto nas atividades do processo e/ou ao meio ambiente, devido a ocorrência de

Desvios (conforme Item 3.12).

Podendo ser exemplificado como, mas não se limitando a:

Curto circuito em tomadas localizadas em área operacional;

Colisão de veículos contra linhas de processo (sem vazamento de produto);

Colisão de veículos contra estruturas de processo, ou equipamento / instrumentos / tubulações / accessórios (ex. pipe rack) sem vazamento de produto;

Queda de pessoas com potencial alto para um ACA, porém sem haver o acidente (ACA, ASA ou APS);

Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou manutenção,porém sem provocar danos às instalações de processo;

Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou manutenção,sem provocar acidentes pessoais porém com alto risco de provocar um ACA, acidente com sequelas ou óbito.

Exemplo: Carreta prancha da empresa A transportando escavadeira hidráulica vindo a

colidir com a estrutura de pipe-rack no interior do Terminal, porém sem haver dano às

tubulações (não há vazamento de produtos).

Evento Classificado como Quase Incidente de Processos.

3.23. VERIFICAÇÃO DE EFICÁCIA

Comprovação por meio de evidência(s) objetiva(s) e/ou não reincidência(s) de não

conformidades, de que a ação corretiva ou conjunto de ações foram realizados e o

resultado planejado foi alcançado. A evidência objetiva pode ser obtida por meio de

observação, medição, análises ou outros meios. Tratamento eficaz do evento é aquele que

proporcionou a não repetição do mesmo.

4. DOCUMENTOS:

4.1. BÁSICOS E REFERENCIAIS

4.1.1 Ações Corretivas, Ações Preventivas, Produto Não Conforme e Reclamação de Cliente.

ULC/0005

4.1.2 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC ULC 0008

4.1.3 Portaria ANP N.º 14 de 1º de fevereiro de 2000

4.1.4 Portaria Nº 3.214 de 08 de junho de 1978

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4.1.5 Decreto 4.136 - Dispõe sobre a especificação das sanções aplicáveis a lei 9.966

4.1.6 Lei 8.213 de 24 de julho de 1991

4.1.7 Lei 9.966 – Dispõe sobre prevenção, o controle e a fiscalização da poluição causada por lançamento e óleo (petróleo e seus derivados) e outras substâncias nocivas ou perigosas em água sob a jurisdição nacional.

4.1.8 ABNT - NBR 14280 – Cadastro de Acidentes do Trabalho

4.1.9 Portaria MTE 589, de 28 de abril de 2014

4.1.10 NS-5 Cofic – Investigação e Análise de Acidentes

4.1.11 Resolução 44 da ANP/2009 (Procedimento para comunicação de incidentes, a ser adotado pelos concessionários e empresas autorizadas pela ANP a exercer as atividades da indústria do petróleo, do gás natural e dos biocombustíveis, bem como distribuição e revenda)

4.1.12 Norma OSHA – Occupational Safety and Health Administration

4.2. COMPLEMENTARES: REGISTROS

4.2.1 Matriz de Registro ULC/ISO 0005

4.2.2 Relatório de Investigação de Perdas Reais e Potenciais ULC/ISO 0402

4.2.3 Ocorrências Ambientais Livro

4.2.4 Não Conformidade Sistema Informatizado

4.2.5 Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT

4.2.6 Análise de Abrangência entre Terminais ULC/ISO 0409

4.2.7 Matriz de Aceitabilidade de Risco ULC/ISO 0444

4.2.8 Comunicação de Acidentes, Incidentes e Simulados ULC/ISO 0433

4.2.9 Comunicação inicial do incidente para ANP (Agência Nacional do Petróleo)

ULC/ISO 0434

5. PROCEDIMENTO

5.1. RESPONSABILIDADES

5.1.1. SUPERIOR IMEDIATO DO ACIDENTADO

a) Encaminhar e acompanhar, quando possível, o acidentado para o Serviço Médico da

empresa ou local de atendimento mais próximo. Quando não for possível, deverá

designar outro funcionário para este acompanhamento;

b) Fora do horário administrativo o Médico do Trabalho deverá ser informado de imediato

e emitir o parecer sobre a ocorrência;

c) Comunicar imediatamente o acidente / incidente para seu superior hierárquico;

d) Informar ao Gestor da área (Supervisor / Coordenador) o ocorrido para que este

indique um facilitador treinado no Método ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC

para condução da análise;

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e) Acompanhar pessoalmente os casos de restrição ao trabalho e tratamento médico,

facilitando as condições para a reabilitação do acidentado;

f) Promover DDSSMA – Diálogo Diário de Saúde, Segurança e Meio Ambiente no prazo

de 24 horas, relatando a todos os interessados o ocorrido.

5.1.2. EMPREGADO (PRÓPRIO E CONTRATADO)

a) Comunicar imediatamente todo e qualquer acidente ao Líder imediato ou providenciar

para que o façam logo que possível. Não será considerado acidente do trabalho, se o

funcionário informar o acidente após 12 horas do ocorrido. Deverá comunicar

também ao Líder, logo que possível, sobre licenças médicas concedidas por médicos

ou empresas de medicina externa, assim como quando do retorno da licença;

b) Sempre que possível, o acidentado deverá participar da investigação do acidente;

c) No caso de incidente, devem estar presentes todos os empregados que se envolveram

com o fato;

d) Quando houver atendimento médico externo, apresentar-se ao Serviço Médico no

primeiro dia útil para avaliação. Caso não seja possível, entrar em contato com Serviço

Médico para programação da avaliação.

5.1.3. COORDENADOR / SUPERVISOR DA ÁREA

a) É de responsabilidade do gestor da área indicar facilitador treinado no Método ACR –

Análise de Causa Raiz – SOLOGIC para condução da análise;

b) A depender da gravidade do acidente, o gestor da área poderá solicitar a sua

Gerência, a convocação da comissão, bem como a condução da investigação;

c) É de responsabilidade do gestor da área conduzir a investigação, assegurar a geração

de todos os relatórios conforme item 5.4.4 coletando as assinaturas e estabelecer as

recomendações para que eventos semelhantes não ocorram novamente.

Representantes de outras áreas poderão ser convocados.

5.1.4. SERVIÇO DE SAÚDE OCUPACIONAL – SSO

a) Prestar atendimento a todo acidentado, e no caso de maior gravidade; encaminhá-lo

para atendimento em Hospital/Clínica conveniada;

b) Informar imediatamente a ocorrência a Área de Segurança e Meio Ambiente local,

verificando se o gestor da área do acidentado já foi comunicado. Para os casos de

acidentes ocorridos com pessoas do escritório na matriz em São Paulo, informar

imediatamente à Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança da área SSMAQ.

c) Em conjunto com o RH, preencher o formulário Comunicação de Acidente do Trabalho

– CAT para todos os casos de acidentes pessoais (APS, ASA e ACA), acidente de

trajeto e doenças ocupacionais, conforme Item 5.2.2 deste procedimento;

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d) A Caracterização e Classificação (APS, ASA ou ACA) do acidente pessoal deverá ser

feita pelo médico em conjunto com as áreas: Segurança, Meio Ambiente e Operações

e se possível com o acidentado;

e) Para os casos de restrição ao trabalho, o Médico do Trabalho deverá reunir-se com os

responsáveis das áreas de Segurança e Meio Ambiente e o próprio acidentado. Para

que em conjunto sejam definidas as atribuições e restrições durante o período de

tratamento, conforme a descrição das atribuições de cargo do acidentado em questão;

f) Ao final do período de restrição, o Médico do Trabalho, realizará avaliação médica para

que o acidentado volte a exercer sua total plenitude ao trabalho.

5.1.5. CIPA

a) Participar da investigação dos acidentes de trabalho, acidentes de trajeto e doenças

ocupacionais, acompanhando a implantação das recomendações, para evitar

ocorrências semelhantes;

b) Reunir-se extraordinariamente, nos casos de acidentes do trabalho graves ou fatais;

c) Discutir nas reuniões ordinárias, todos os acidentes de trabalho registrados.

5.1.6. RECURSOS HUMANOS (RH)

a) Preencher os campos da Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT sob a sua

competência para todos os casos de acidentes pessoais (APS, ASA e ACA),

acidente de trajeto e doenças ocupacionais, encaminhando para registro no INSS

no prazo de 24 horas após o evento e Sindicato da Categoria, enviando cópia para a

área de SSMA Local ou para a Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança da área

de SSMAQ nos casos de acidentes com pessoas do escritório na matriz em São

Paulo;

b) Prestar assistência / apoio ao empregado afastado.

5.1.7. SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE LOCAL

a) Assegurar o treinamento de todos os empregados que participam do processo de

investigação de perdas reais, potenciais e desvios;

b) Assessorar os Facilitadores na investigação e em qualquer assunto relativo a estes

procedimentos;

c) Manter cadastro estatístico de acidentes / incidentes, bem como os relatórios originais

das ocorrências de acordo com a Matriz de Registros;

d) Gerar mensalmente relatório com dados estatísticos dos acidentes / incidentes;

e) Manter sistema para acompanhamento das ações corretivas de acidentes / incidentes,

sendo apresentada nas reuniões de segurança;

f) Realizar palestra com o acidentado, sobre os riscos da sua atividade, com enfoque

para os motivos que causou o acidente;

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g) Informar mensalmente a CIPA a Estatística de Acidentes;

h) Para o Terminal de Aratu, em casos de incidentes de potencial sério ou óbito, um

representante da área de SMA deverá apresentar as causas e impactos, de tais

eventos, nas reuniões da COSIMA/CST do COFIC;

i) Assegurar o cumprimento do fluxograma conforme Anexo I deste Procedimento;

j) Assegurar que os relatórios de investigação dos acidentes pessoais, de processo e

ambientais sejam armazenados por um período mínimo de 20 anos em cópia física e

de fácil acesso;

k) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar semanalmente

(até terça-feira), com as ocorrências e destaques de SSMA que aconteceram na

semana anterior, conforme Item 6 deste procedimento;

l) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar mensalmente

(até o 5º dia útil do mês), os dados estatísticos de SSMA, conforme Item 6 deste

procedimento.

5.1.8. GERÊNCIA DA ÁREA QUE OCORREU O EVENTO

a) Nomear a Comissão de Investigação, inclusive com a presença de especialistas, se

necessário for;

b) Proporcionar condições para implantação das recomendações, a fim de evitar novas

ocorrências;

c) Aprovar o Relatório de Perdas Reais, Potenciais e Desvios, no prazo máximo de 10

dias úteis após a ocorrência;

d) Comunicar os incidentes e acidentes imediatamente no prazo máximo de 24 horas

conforme Item 5.2 deste Procedimento;

e) Comunicar às autoridades competentes em um prazo de 24 horas, em casos de

eventos com Severidade Elevada;

f) Comunicar ao COFIC em um prazo de 24 horas, em casos de em casos de incidentes

de potencial sério ou óbito - Especifico para o Terminal de Aratu;

g) Enviar o relatório de investigação dos eventos conforme item 5.5 deste procedimento;

h) Realizar abrangência dos incidentes/acidentes ocorridos em outros Terminais,

utilizando o formulário ULC ISO 0409 - Análise de Abrangência entre Terminais,

conforme Item 5.6 deste Procedimento.

5.1.9. FACILITADOR - MÉTODO ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ - SOLOGIC

a) Efetuar convocação da comissão de investigação, atendendo preferencialmente a

composição de acordo a tabela descrita no Item 5.4 deste procedimento. Caso julgue

pertinente, representantes de outras áreas, poderão ser convocados;

b) Conduzir a reunião de Análise de Causas utilizando o método.

c) Gerar o relatório do Causelink™.

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5.2. COMUNICAÇÕES E CLASSIFICAÇÕES DE ACIDENTES E INCIDENTES

5.2.1. Os eventos deverão ser comunicados, de preferencialmente imediatamente ao grupo

Gestor, porém na impossibilidade de se fazer esta comunicação de imediato, realizar no

prazo máximo de 24 horas pós conhecimento pelo Gerente da área onde ocorreu o

evento, utilizando o formulário ULC/ISO 0433 - Comunicação de Acidentes, Incidentes e

Simulados, conforme conforme Tabela 1 abaixo:

TABELA 1 (público a ser comunicado em função do tipo de evento)

Eventos Para quem comunica

Acidentes ACA (com afastamento)

Diretor Superintendente

Diretor de Administração e Controle

Diretor de Negócios

Gerente de RH (para os eventos pessoais)

Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção

Gerente Executivo de SSMAQ

Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ (para os eventos de processos)

Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)

Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ

Gerente Executivo de Terminais

Gerente de Operações

Gerente Executivo de Implantação de Projetos

Gerente Regional de SSMA

Coordenador Regional de SSMA

Acidentes ASA (sem afastamento)

Incidentes de Processo e Ambientais

APS (acidentes com Primeiros Socorros) Diretor de Negócios

Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção


Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ (para os eventos de processos)

Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)

Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ



Gerente Regional de SSMA

Coordenador Regional de SSMA

Supervisor da Célula Multifuncional (para os eventos Patrimoniais)

Incidentes Patrimoniais

Quase Acidentes Pessoais e Quase

Incidentes de Processo ou Ambientais

classificados como severidade “crítica ou

catastrófica”, conforme matriz de risco

(ULC/ISO 0444)

ULC/0401



02/08/16 14.0 14/24


Nota 6: Em Aratu no horário administrativo pelo Gerente de Operações ou na falta deste

pelo Coordenador de Operações ou Coordenador de Emergência. Fora do horário

administrativo, pelo Supervisor de Operação, após contato prévio com um dos gestores

acima mencionados. Especificamente para os órgãos ambientais locais, a comunicação

deverá ser feita pelo Coordenador da CTGA. Os acidentes pessoais com óbito ou

incidentes de potencial sério devem ser comunicados também ao COFIC (Comitê de

Fomento Industrial de Camaçari/BA) prazo máximo de 24hs.

Nota 7: Em Suape, no horário administrativo, esta tarefa está a cargo do Gerente de

Operação ou, na falta deste, do Coordenador de Operações ou Coordenador de

Emergência. Fora deste horário, o Supervisor de Operações poderá prestar as

informações, após contato prévio com um dos gestores acima mencionados.

Nota 8: No Rio de Janeiro a responsabilidade é do Gerente de Operações e na ausência

deste do Coordenador de Operações ou do Coordenador de Emergências. Fora deste

horário, o Operador poderá prestar as informações, após contato prévio com um dos

gestores acima mencionados.

Nota 9: Em Santos, no horário administrativo, esta tarefa está a cargo do Gerente de

Operações, na falta deste, do Coordenador de Operações ou Coordenador de emergência.

Fora deste horário o Supervisor de Operação poderá prestar as informações, após contato

prévio com um dos gestores acima mencionados.

Nota 10: Em Itaqui, no horário administrativo, esta tarefa está a cargo do Gerente de

Operações, na falta deste, do Coordenador de Operações ou coordenador de emergência.

Fora deste horário o Supervisor de Operação poderá prestar as informações, após contato

prévio com um dos gestores acima mencionados.

6. Nota 11: As classificações dos incidentes (processos, ambientais e patrimoniais) e dos

quase acidentes pessoais e quase incidentes de processo ou ambientais, deverão ser

validados pela área SSMAQ.

7.

5.2.2 Deverá ser encaminhada a CAT de todos os acidentes do trabalho (APS, ASA e ACA),

acidentes de trajeto (ACT) e doença ocupacionais para registro no INSS no prazo de 24

horas úteis após o acidente e Sindicato da Categoria e, enviar uma cópia para a área de

SSMA local e para a Coordenadora de Segurança da área SSMAQ nos casos de

acidentes com pessoas lotadas fisicamente no escritório na matriz em São Paulo.

5.2.3 Em atendimento a Portaria MTE 589/14, todo acidente com óbito relacionado ao trabalho,

inclusive as doenças do trabalho que resultem em óbito, deverão ser informados ao

Ministério do Trabalho e Emprego no prazo de até 24 horas após a constatação do óbito.

Também deverá ser informado, no mesmo prazo por mensagem eletrônica o

Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho, da Secretaria de Inspeção do

Trabalho.

5.2.4 Quando ocorrer incidente que ocasione poluição da água do mar ou águas interiores (rios,

lagos, etc), respeitado o que regulamenta a Lei Nº 9.966 e a Portaria Nº14/2000 da ANP no

seu Artigo 3º, Parágrafos 1º e 2º, decorrentes dos terminais de líquidos, gasosos, TMP-

Terminal de Matérias Primas ou observadas em navio, o mesmo deverá ser comunicado a

Capitania dos Portos e ANP (Agência Nacional de Petróleo).

ULC/0401



02/08/16 14.0 15/24


5.2.5 O Gerente de Operações ou seu preposto, deverá dar ciência ao gestor da área de SSMA

e SSMAQ de toda e qualquer comunicação feita junto aos órgãos governamentais nos

assuntos referentes a saúde, segurança e meio ambiente.

5.2.6 No caso de impossibilidade de se efetuar a comunicação do incidente previsto, a data e a

hora da tentativa da comunicação deverão ser lavradas no livro de ocorrências e

investigados de acordo com esta norma.

5.3. REGISTRO DE ACIDENTES, INCIDENTES E QUASE ACIDENTES/INCIDENTES

5.3.1. Os acidentes pessoais, incidentes de processo, incidentes ambientais e os Quase

Acidentes Pessoais e Quase Incidentes de Processos ou Ambientais classificados como

severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444), serão

registrados pela área de SSMAQ na planilha de indicadores no momento em que esta área

receber o relatório de investigação do evento conforme prazo previsto no Item 5.5.1 deste

procedimento.

5.3.2. Um único evento poderá ser classificado em mais de uma dimensão (pessoal, processo,

ambiental e patrimonial), caso o impacto deste afete tais dimensões. Exemplo: Um

incidente ambiental poderá ser classificado também como um incidente de processo, caso

o mesmo seja oriundo do processo e conforme definição de incidente de processo contido

no Item 3.17 deste procedimento, ou vice-versa (2 registros).

5.4. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES, INCIDENTES E QUASE ACIDENTES/INCIDENTES

5.4.1. Todos os eventos de SSMA no mínimo listados na Tabela 2 a seguir, deverão ser

investigados. Porém, cabe ao Gerente da Área onde ocorreu o evento, definir a

necessidades da investigação dos demais eventos de SSMA não listados nesta tabela.

5.4.2. O processo de investigação deverá ser conduzido pelo Facilitador, treinado no método

ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC, por meio do uso do Software Causelink™. O

software Causelink™ licenciado pela SOLOGIC é utilizado para apoiar as investigações e

análise de causa raiz, estruturando desde a coleta inicial de dados até o relatório final /

plano de ação. Este software está baseado na utilização do diagrama de causa e efeito.

5.4.3. Os eventos abaixo deverão ser analisados utilizando o Método ACR – Análise de Causa

Raiz – SOLOGIC:

APS – Acidente com Primeiros Socorros Próprios ou Terceiros

ASA – Acidente sem Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros

ACA – Acidente com Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros

IP - Incidente de Processo (Baixo, Alto e de Sério Potencial)

IA - Incidente Ambiental (Baixo, Alto e de Sério Potencial)

Os Quase Acidentes Pessoais e Quase Incidentes de Processo ou Ambientais classificados como severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)

Acidentes de Trajeto

Doenças Ocupacionais

ULC/0401



02/08/16 14.0 16/24


5.4.4. Para todos os eventos que deverão ser investigados conforme Item 5.4.3, deverão ser

preenchidos os seguintes relatórios:

a) ULC/ISO 0402 - Relatório de Investigação de Perdas Reais e Potenciais – Para todos

os eventos que deverão ser investigados conforme Item ;

b) ULC/ISO 0433 - Comunicação de Acidentes Pessoais, Incidentes de Processo e

Ambientais, Quase Acidentes/Incidentes e Simulados;

c) Relatório gerado pelo Software Causelink™.

Obs.: para os eventos que envolvam petróleo e seus derivados, deverá adicionalmente ser

preenchido o Formulário Específico para comunicação a ANP (Agência Nacional de

Petróleo).

5.4.5. A coleta de dados (investigação) para subsidiar a Análise deverá ser iniciada no mesmo dia do evento.

ULC/0401



02/08/16 14.0 17/24


TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Evento)

Evento Comissão de Investigação

Responsável

pela

Investigação

Óbito Ou Incidente de

Processo ou Ambiental de Sério

Potencial

Diretor de Negócios; Gerente Executivo de Terminal; Gerente da Área onde ocorreu o evento; Coordenador da Área onde ocorreu o evento; Supervisor de Operação / Encarregado; Gerente Executivo de SSMAQ; Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ (para os eventos de processos); Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais); Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ; Médico do Trabalho/ Téc. Enfermagem (para doença ocupacional); Acidentado** (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Testemunhas (se houver); Representante da CIPA da Empresa Envolvida (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Representante da CIPA da Ultracargo (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Gerente ou Coordenador de SSMA Local; Coordenador de SMA local; Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente; Especialistas/consultores externos (se conveniente).

Gerente Executivo do

Local

Acidente ou

Doença Ocupacional Com

Afastamento Ou Incidente de

Processo ou Ambiental de Alto

Potencial

Gerente da Área onde ocorreu o evento; Coordenador da Área onde ocorreu o evento; Supervisor de Operação / Encarregado; Médico do Trabalho/ Téc. Enfermagem (para doença ocupacional); Acidentado** (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Testemunhas (se houver); Representante da CIPA da Empresa Envolvida (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Representante da CIPA da Ultracargo (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Gerente ou Coordenador de SSMA Local; Coordenador de SMA local; Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente; Especialistas/consultores externos (se conveniente).

Gerente da Área

Acidente ou Doença

Ocupacional Sem Afastamento Ou

Incidente de Processo ou

Ambiental de Baixo Potencial

ULC/0401



02/08/16 14.0 18/24


TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Evento)

Continuação

Evento Comissão de Investigação

Responsável

pela

Investigação

Acidente com Primeiros Socorros

(APS)

Coordenador da Área onde ocorreu o evento; Supervisor de Operação / Encarregado; Médico do Trabalho/ Téc. Enfermagem (para doença ocupacional); Acidentado** (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Testemunhas (se houver); Representante da CIPA da Empresa Envolvida (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Representante da CIPA da Ultracargo (para acidente pessoal ou doença ocupacional); Coordenador de SMA local; Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente; Especialistas/consultores externos (se conveniente).

Coordenador da Área

Quase Acidentes Pessoais ou Quase

Incidentes de Processos ou

Ambientais classificados como severidade “crítica ou catastrófica”,

conforme matriz de risco (ULC/ISO

0444) ou Acidentes de Trajeto

Coordenador da Área onde ocorreu o evento; Supervisor de Operação / Encarregado; Envolvido do quase acidente pessoal; Testemunhas (se houver); Coordenador de SMA local; Adm. do Contrato da Empresa envolvida no quase acidente pessoal; CIPA da empresa envolvida (para acidentes de trajeto); Especialistas/consultores externos (se conveniente).

Coordenador de SMA local

* ou funcionário interino.

** caso o mesmo tenha condição física

Nota 12: Para os casos de Acidente ACA com perda de membros, grave dano à saúde haverá

adicionalmente a necessidade de participação dos Gerentes Executivos de SSMAQ e de Terminais

na investigação.

5.5. ELABORAÇÃO E DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO DE PERDAS REAIS, POTENCIAIS E DESVIOS

5.5.1. Os Relatórios de Investigação deverão ser elaborados conforme ULC/ISO 0402 (Relatório

de Investigação de Perdas Reais e Potenciais) e enviado pelo Gerente da área onde

ocorreu o evento para a área de SSMAQ validar no prazo máximo do 10º dia útil após o

Evento.

Nota 13: Relatórios finais que necessitem de laudos ou estudos técnicos adicionais, devem ter a

versão final emitida no prazo máximo de 60 dias após o término da investigação, porém deverá

ser enviado o relatório preliminar, atendendo ao prazo estabelecido neste procedimento para que

seja possível elaborar a estatística de incidentes/acidentes mensal enviada para as lideranças.

5.5.2. A área de SSMAQ valida o relatório e envia para o Gerente da área onde ocorreu o evento

no prazo máximo de 5 dias úteis após o recebimento do relatório, conforme item acima.

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02/08/16 14.0 19/24


5.5.3. Após validação pela área de SSMAQ, o Gerente da área onde ocorreu o evento, aprova o

Relatório e envia o mesmo no prazo máximo de 5 dias úteis após o recebimento do

relatório pela área de SSMAQ (20º dia útil após o evento) conforme Tabela 3 a seguir,

visando facilitar a realização da análise de abrangência e conhecimento de todos.

TABELA 3 (público para divulgação do relatório de investigação em função do tipo do evento)

Tipo de Evento Divulgar o Relatório no mínimo para

Responsável

pela

Divulgação

Óbito Ou Incidente de

Processo ou

Ambiental de

Potencial Sério

Diretor Superintendente


Gerente de Recursos Humanos




Gerente Executvo de Engenharia e Manutenção


Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ

(para os eventos de processos)

Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos

ambientais)

Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho –

SSMAQ

Coordenadora de Qualidade – SSMAQ

Gerente e Coordenador de SSMA local

Coordenador da Área onde ocorreu o Evento

Gerente onde

ocorreu o

evento Acidente Com Afastamento

Ou Incidente de

Processo ou

Ambiental de

Alto Potencial

Acidente Sem Afastamento Ou

Incidente de Processo ou Ambiental de

Baixo Potencial








ambientais)


SSMAQ



Coordenador da Área onde Ocorreu o Evento

Gerente onde

ocorreu o

evento

Acidente com

Primeiros

Socorros (APS)




SSMAQ



ULC/0401



02/08/16 14.0 20/24


TABELA 3 (público para divulgação do relatório de investigação em função do tipo do evento)

continuação

Tipo de Evento Divulgar o Relatório no mínimo para

Responsável

pela

Divulgação

Doenças

Ocupacionais e

Acidentes de

Trajeto





SSMAQ


Médico do

Trabalho ou

Coordenador

de SSMA

Quase Acidentes

Pessoais ou

Quase Incidentes

de Processos ou

Ambientais

classificados

como severidade

“crítica ou

catastrófica”,

conforme matriz

de risco

(ULC/ISO 0444)


Gerente de Operação

Gerente de Executivo de Terminais








ambientais)


SSMAQ

Coordenador da Área onde ocorreu o Evento

Gerente onde

ocorreu o

evento

5.6. APRENDIZADO ORGANIZACIONAL

A busca compartilhada pelo conhecimento conduz ao aprendizado organizacional,

contribuindo para o desenvolvimento de soluções e melhorias. Esse aprendizado na

Ultracargo, entre outras formas, dar-se-á por meio de:

a) A Área de Qualidade ao receber o relatório de investigação aprovado conforme Item 5.5

deste procedimento, deverá preparar e compartilhar o Aprendizado Organizacional

conforme procedimento ULC/0008.

b) Realização da abrangência dos eventos ocorridos da seguinte forma:

Deverá ser realizada a abrangência de no mínimo todos os acidentes pessoais,

incidentes de processo e incidentes ambientais ocorridos dentro do Terminal onde

ocorreu o evento em todas as áreas do mesmo, utilizando o próprio relatório de

investigação (ULC/ISO 0402), definindo ações para que o evento não se repita dentro

do Terminal. As ações deverão ser registradas no Gerenciador de Ações.

Deverá ser realizada a abrangência entre os Terminais dos:Acidentes Pessoais (ASA

e ACA), Incidentes de Processo e Incidentes Ambientais de potenciais alto e sério, e

dos Quase Acidentes Pessoais ou Quase Incidentes de Processo ou Quase

ULC/0401



02/08/16 14.0 21/24


Incidentes Ambientais classificados como severidade “crítica ou catastrófica”,

conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444), utilizando o formulário ULC/ISO 0409 -

Análise de Abrangência entre Terminais. As ações deverão ser registradas no

Gerenciador de Ações.

c) Para os Acidentes classificados conforme Tabela 4 a seguir, após conclusão da análise

das causas, o Gerente da Área onde ocorreu o evento deverá realizar apresentação

deste no prazo definido pelo Diretor de Negócios, podendo utilizar o próprio relatório de

investigação (ULC/ISO 0402) para a realização da mesma, conforme segue:

TABELA 4 (público previsto para participar da apresentação do relatório de investigação

conforme classificação do evento)

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE PÚBLICO PARTICIPANTE (COMPOSIÇÃO

MÍNIMA)

Óbito ou ACA (Acidente com Afastamento) Grupo 1: Diretor Superintendente,

Diretor de Negócios, Gerente

Executivo de SSMAQ e Gerentes

Executivos de Terminais.

IP (Incidente de Processo) ou IA (Incidente Ambiental) de

Sério Potencial

ASA (Acidente sem Afastamento)

Grupo 2: Diretor de Negócios, Gerente

Executivo de SSMAQ e Gerentes

Executivos de Terminais.


Alto Potencial


Baixo Potencial, porém com alto potencial de perda.

Quase Acidentes Pessoais ou Quase Incidentes de

Processos ou Ambientais classificados como potencial “não

aceitável” conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)

6. ESTATÍSTICA SEMANAL E MENSAL

6.1 ESTATÍSTICA SEMANAL

6.1.1. O objetivo desta estatística é informar ao Grupo Gestor o número e descrição dos eventos,

assim como os destaques de SSMA ocorridos na última semana nos Terminais/Matriz.

6.1.2. Semanalmente (até terça-feira) as áreas de SSMA dos terminais deverão preencher e

disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA relatando os eventos e

destaques de SSMA que ocorreram na semana anterior;

6.1.3. A área de SSMAQ deverá enviar ao Grupo Gestor (Diretor Superintendente, Diretor de

Negócios, Diretor de Desenvolvimento de Novos Negócios, Diretor de Administração e

Controle, Gerente Executivo Comercial, Gerente Executivo de Recursos Humanos,

Gerente Executivo de Implantação de Projetos, Gerente Executivo de Engenharia e

ULC/0401



02/08/16 14.0 22/24


Competitividade, Gerentes Executivos de Terminais e Gerentes de SSMA dos Terminais,

Equipe de SSMAQ) o relatório semanal.

6.2 ESTATÍSTICA MENSAL

6.2.1. Os objetivos desta estatística são:

Divulgar para o Grupo Gestor os números dos eventos de SSMA que ocorreram no

mês e o acumulado no ano em cada terminal/matriz e na Ultracargo como um todo;

Divulgar a Estatítica de Acidentes Pessoais (taxas de frequência e taxas de

gravidade) por terminal e da Ultracargo, de modo que se possa dispor de informações

uniformes, de meios para avaliações globais, comparativas e fornecer elementos de

orientação ao trabalho e prevenção.

Apoiar a área de SSMA na análise crítica dos acidentes e incidentes, visando tomar

ações de prevenção de perdas sistêmicas.

6.2.2. Mensalmente (até o 5º dia útil do mês) as áreas de SSMA dos terminais deverão

preencher e disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA os dados

adicionais referente aos eventos ocorridos no mês (exemplo: causas raízes dos eventos).

6.2.3. A área de SSMAQ deverá enviar ao Grupo Gestor (Diretor Superintendente, Diretor de

Negócios, Diretor de Desenvolvimento de Novos Negócios, Diretor de Administração e

Controle, Gerente Executivo Comercial, Gerente Executivo de Recursos Humanos,

Gerente Executivo de Implantação de Projetos, Gerente Executivo de Engenharia e

Competitividade, Gerentes Executivos de Terminais e Gerentes de SSMA dos Terminais,

Equipe de SSMAQ), o relatório mensal.

ULC/0401



02/08/16 14.0 23/24


Anexo I - FLUXOGRAMA - Acidentes / Incidentes / Quase Acidente Pessoal / Quase Incidente

FIM

GERENTE /

COORDENADOR

SERVIÇO MÉDICO

Sim

Não Incidente?

Quase Acidente Pessoal ou Quase incidente classificado como “severidade critica ou

catastróficato”?

Acidente

Realiza o atendimento médico ao acidentado

Atendimento Médico

Inicia a entrevista com o acidentado.

Encaminha o formulário CAT para o RH.

Comunica o acidente para o público previsto neste

procedimento RESPONSÁVEL

IMEDIATO

Registra a CAT no INSS

RH

Convoca a Comissão de Investigação

Realiza a Investigação e acompanhamento da Implantação

das recomendações

Ocorrência

RESPONSÁVEL IMEDIATO

Aprova o relatório e envia para o público previsto neste procedimento

Arquiva o Relatório e acompanha o Plano de Ações das recomendações

SMA

GERENTE DA ÁREA

SERVIÇO MÉDICO

Há lesão?

Encaminha o acidentado para o Serviço Médico

Juntamente com a área de SMA e Médica, caracteriza o acidente.

Encaminha o Relatório para A área de SSMAQ validar

Registra para tratamento estatístico

Não

Sim

ULC/0401



02/08/16 14.0 24/24


Anexo II – CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS RAÍZES

FIM DO PROCEDIMENTO

1. Capacitação física / fisiológica inadequada a. Altura, peso, força, alcance,

inapropriados

b. Deficiência de locomoção

c. Alergia ou sensibilidade a substâncias

d. Deficiência visual / auditiva

e. Outras deficiências sensoriais (tato,

paladar, olfato, equilíbrio)

f. Ferimentos ou doenças

2. Capacitação mental / psicológica inadequada a. Capacidade pisicológica/mental

inadequada

b. Medos e fobias

c. Incapacidade de compreensão

d. Baixo poder de julgamento

e. Tempo lento de reação

f. Pouca aptidão de aprendizado

g. Falhas de memória

h. Sobrecarga emocional

i. Preocupações com problemas

3. Falta de conhecimento a. Não entendimento do

treinamento

b. Não entendimento do

procedimento

c. Ordens mal entendidas

5. Motivação inadequada a. Violação Rotineira

b. Tentativa inadequada para se poupar tempo ou

esforços

c. Não fazer decisão inteligente

d. Crença da recompensa por desempenho impróprio

e. Crença que a Atividade “é sem sentido”

f. Assumiu o risco (indisciplina)

4. Falta de habilidade a. Falta de experiência

b. Instrução inicial inadequada

c. Desempenho inconstante

Fatores pessoais (1 a 5)

6. Supervisão inadequada a) Aceitação dos desvios b) Conflitos ou falta de clareza nas atribuições c) Delegação insuficiente / imprópria d) Fornecer políticas, procedimentos, práticas ou normas

inadequadas ou não fornecer e) Comunicação inadequada dos padrões f) Instruções, orientação e/ou treinamento inadequados g) O desempenho inadequado é tolerado h) Qualificação individual inadequada para os requisitos da

tarefa i) Avaliação e medidas de desempenho inadequadas j) Feedback do desempenho incompleto ou inadequado k) Exemplo inapropriado dos superiores

7. Engenharia inadequada a. Levantamento inadequado de

exposição a perdas b. Consideração inadequada de fatores

humanos (ergonomia) c. Padrões, especificações e/ou critérios

de projeto inadequados d. Monitoramento inadequado do projeto e. Controles impróprios ou inadequados f. Monitoramento ou operação inicial

inadequados m.Avaliação inadequada de mudanças

8. Aquisições inadequadas a) Especificação inadequada para fornecedores b) Especificação inadequada para o

departamento de compras c) Inspeções de recebimento e aceitação

inadequadas d) Comunicação inadequada das informações

sobre aspectos de SSMA e) Armazenamento, manuseio e transporte

inadequado de materiais f) Seleção inadequada de fornecedores

Fatores de Trabalho (6 a 12)

9. Manutenção inadequada a. Aspectos preventivos inadequados para:

avaliação de necessidades,

lubrificação/limpeza/serviços,

ajuste/montagem (planejamento)

b. Aspectos Corretivos inadequados:

comunicação de necessidades,

programação de trabalho, revisão de que

equipamentos/elementos/ instrumentos

c. Uso e Desgaste (Planejamento

inadequado do uso, prolongamento da

vida útil do elemento, inspeção ou

controle deficientes, sobrecarga ou

proporção de uso excessivo

10. Ferramentas e Equipamentos inadequados a) Levantamentos inadequados dos riscos e

necessidades

b) Considerações inadequados quanto aos fatores humanos / ergonométricos

c) Padrões ou especificações inadequadas

d) Disponibilidade inadequada

e) Manutenção / reparo / ajuste inadequado

f) Remoção ou troca inadequada de itens impróprios.

11. Padrões de trabalho inadequados a. Padrões Inexistentes

b. Padrões Inadequados / Incompletos

c. Manutenção inadequada dos padrões

12. Agentes Externos a) Produtos ou ruídos de outras empresas

b) Agentes da natureza: Tempestades, enchentes, raios

c) Terrorismo

d) Violações das instalações por partes externas, etc.

e) Exposição a temperatura extremas

f) Ato inseguro provocado por pessoa externa

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