reg incidentes

Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

20481131333 JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:


- - - -

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE

Pumayalla Chigre Jorge 17841132

ÁREA TIPO DE CONTRATO

Gasfitería 1 M D - 12

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE

23

53

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOÁrea de gasfitería

9 9 14 11:22 9 9 14

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Fuga de agua en la tubería G-15 provocando enlodamiento alrededor del siniestro y formación de cause de agua.

Hoja3B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Copla HI - HI mal ajustada

Hoja3B2

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

ARQUIINGENIERIA S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES

Construcción de edificios completos



DATOS DEL TRABAJADOR (A):Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL

PUESTO DE TRABAJO

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)Nº POBLADORES POTENCIALMENTE

AFECTADADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O

INCIDENTE

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

28

29

MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIÓN

DÍA MES AÑO

1.- Revisar el ajuste de la coplas en las tuberías Gasfitero 10 9 14

2.-

Hoja3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha: 9/9/14

Nombre: Cargo: Fecha:

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

31

30

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES


53



- -

Nº DNI/CE EDAD

17841132 45



-


Área de gasfitería


Fuga de agua en la tubería G-15 provocando enlodamiento alrededor del siniestro y formación de cause de agua.

Hoja3B1


Copla HI - HI mal ajustada

Hoja3B2


Nº TRABAJADORESEN EL CENTRO LABORAL




MEDIDAS CORRECTIVAS

En ejecución

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN9/9/14 Firma:

Firma:

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)








- - - -


Villanueva Gonzales Jhampier Antony 47914988


Peón 4 M D - 13




42

53


DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOCerco perímetro de la construcción

28 10 14 7:32 28 10 14


La malla de seguridad que limita el tránsito por el talud no se hallaba, dejando expuesto el talud.

Hoja3B1


Retiraron y botaron la malla de seguridad porque estaba rota, no la comunicaron al prevencionista

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIÓN

DÍA MES AÑO

1.- Revisar el estado en que se encuentran las mallas de seguridad Prevencionista 28 10 14

2.- Comunicación directa con el prevencionista Prevencionista 28 10 14

Hoja3B3








PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N


PUESTO DE TRABAJO



AFECTADADOS


INCIDENTE




Nombre: Omar Adolfo Celi Tello Cargo: Seguridad Fecha:




53



- -

Nº DNI/CE EDAD

47914988 37



INCIDENTE

-


Cerco perímetro de la construcción


La malla de seguridad que limita el tránsito por el talud no se hallaba, dejando expuesto el talud.

Hoja3B1


Retiraron y botaron la malla de seguridad porque estaba rota, no la comunicaron al prevencionista

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN

AÑO

14 Realizada

14 Realizada






DETALLAR TIPO DE ATENCIÓNEN PRIMEROS AUXILIOS

(DE SER EL CASO)



Firma:








- - - -


Jone Castillo Castillo 32930807


Albañil 2 M D - 6



INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

8

53


DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOPintado del primer salón del 2 piso

13 11 14 10:02 13 11 14


Escalera de madera no tenía la cinta de color verde para utilizarla.

Hoja3B1


El trabajador del día anterior no inspeccionó la escalera y olvidó color la cinta de color según haya sido la evaluación

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIÓN

DÍA MES AÑO

Capacitador 15 11 14

2.- Realizar Check List de herramientas y equipos Prevencionista 14 11 14

Hoja3B3









PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N


PUESTO DE TRABAJO



AFECTADADOS


INCIDENTE



1.- Capacitar al personal en el empleo de las cintas de seguridad para herramientas,materiales

31

28

29

30



53



- -

Nº DNI/CE EDAD

32930807 27



INCIDENTE X

-


Pintado del primer salón del 2 piso


Escalera de madera no tenía la cinta de color verde para utilizarla.

Hoja3B1


El trabajador del día anterior no inspeccionó la escalera y olvidó color la cinta de color según haya sido la evaluación

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN

AÑO

14 Realizada

14 Realizada








(DE SER EL CASO)


13/11/14 Firma:

Firma:








- - - -


Salvatierra Díaz A. 41666461


Operario 8 M D - 24



INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

17

53


DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOEn la máquina mezcladora de concreto (trompo)

3 12 14 11:22 3 12 14


Acumularon bolsas e cemento y baldes de agua que entorpecían la operación de mezclado y el trabajo del operador

Hoja3B1


Falta de orden y limpieza en el área, no hay responsabilidad entre los operarios.

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLEFECHA DE EJECUCIÓN

DÍA MES AÑO

1.- Charla de orden y limpieza en la zona de trabajo Capacitador 6 12 14

2.- Formación de grupos para realizar las tareas de orden y limpieza Prevencionista 4 12 14

Hoja3B3









PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N


PUESTO DE TRABAJO



AFECTADADOS


INCIDENTE



31

28

29

30



53



- -

Nº DNI/CE EDAD

41666461 51



INCIDENTE X

-


En la máquina mezcladora de concreto (trompo)


Acumularon bolsas e cemento y baldes de agua que entorpecían la operación de mezclado y el trabajo del operador

Hoja3B1


Falta de orden y limpieza en el área, no hay responsabilidad entre los operarios.

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN

AÑO

14 Realizada

14 Realizada








(DE SER EL CASO)


3/12/14 Firma:

Firma:








- - - -


Rojas Sagástegui Paul 42407379


Electricidad 9 M T - 10




4

53


DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOCableado eléctrico de la zona J50

20 1 15 4:22 20 1 15


El tomacorriente se encuentra saturado de enchufes

Hoja3B1


Los albañiles conectan las herramientas en un solo tomacorriente

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS


DÍA MES AÑO

1.- Capacitación en herramientas eléctricas Capacitador 24 1 15

2.-

Hoja3B3











PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N


PUESTO DE TRABAJO



AFECTADADOS


INCIDENTE



31

28

29

30



53



- -

Nº DNI/CE EDAD

42407379 38



INCIDENTE

-


Cableado eléctrico de la zona J50


El tomacorriente se encuentra saturado de enchufes

Hoja3B1


Los albañiles conectan las herramientas en un solo tomacorriente

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN

AÑO

15 Realizada


Firma:







(DE SER EL CASO)


Firma:








- - - -


Miñano Gutierrez Angel 18064784


Fierrero 4 M T - 16




12

53


DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑOÁrea de fierrería

12 2 15 3:47 12 2 15


Dejaron las hojas de serrucho en posición vertical cayéndose del estante al suelo

Hoja3B1


El almacenero dejó mal ubicado las hojas de serrucho

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS


DÍA MES AÑO

1.- Orientación de empaque de objetos punzo-cortantes Prevencionista 13 2 15

2.-

Hoja3B3










PUESTO DE TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN

EL EMPLEO

SEXOF/M

TURNO D/T/N


PUESTO DE TRABAJO



AFECTADADOS


INCIDENTE



31

28

29

30



53



- -

Nº DNI/CE EDAD

18064784 46



INCIDENTE

-


Área de fierrería


Dejaron las hojas de serrucho en posición vertical cayéndose del estante al suelo

Hoja3B1


El almacenero dejó mal ubicado las hojas de serrucho

Hoja3B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN

AÑO

15 Realizada








(DE SER EL CASO)


Firma:

1 entrega EPI

1

2 CAP ESPECIFICA3 CHARLA DIARIA4 CHECK LIST5 ESTADÍSTICAS6 REPORTES DE INCIDENTES7 PROGRAMA ANUAL

2

8 PLAN de seguridad9 CAP BRIGADAS

10 HOJA DE RECOMENDACIÓN11 PLAN DE CONTINGENCIA12 FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS Y PELIGROS13 PROGRAMA DE ACTIVIDADES

3

Roy14 NOTIFICACIÓN DE RIESGO15 INFORME DE CAPACITACIÓN Listo16 CONTROL DE EQUIPO EPI Formato para imprimir17 PROGRAMA DE INSPECCIÓN Listo18 PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE TRABAJO Por revisar

Plan de manejo ambiental

10 IPERC

reg incidentes

Documents