Managua - Nicaragua24 de abril del 2009

Revisión bibliográfica sobre el uso de misoprostol

Para la interrupción del embarazo en el primer trimestre de gestación (menos de 63 días)

En adolescentes jóvenes.

DR FRANCISCO DEL PALACIO PINEDAGINECOOBSTETRA

HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE

Managua - NicaraguaEn el año 2003, un grupo de expertos emitió una declaración de consenso que recomienda un protocolo para el uso de misoprostol solo para la interrupción del embarazo hasta las 9 semanas completas de gestación: Las tasa de éxito es de aproximadamente 85-96%.

:Los efectos del misoprostol sobre el cérvix uterino y sobre su contractibilidad son cruciales para que se produzca un aborto con éxito. Alrededor de 3 horas después de la administración del misoprostol, el cérvix se reblandece y esta dilatado, siendo este un efecto que se observa independientemente de la ruta de administración utilizada. Cuando el misoprostol es administrado vaginalmente, los niveles se mantienen por más tiempo y las contracciones uterinas continúan más de 6 horas tras una dosis única.

Las inquietudes que surgen del uso de este fármaco son bien explicadas y estudiadas en el siguiente reporte.

Es importante recalcar que el uso de Misoprostol solo en países en que no se cuenta con Mifepristone, esta bien estudiado y documentado, sin embargo el uso en adolescentes jóvenes, no se presentan estudios específicos, pero si en los que se han realizado, se explica ampliamente que no existe ninguna diferencia entre el uso en adolescentes jóvenes y mujeres adultas, que su seguridad esta comprobada, asi como su eficacia; no habiendo variaciones en la dosis ni en el intervalo.

En diversas reuniones se han presentado las siguientes interrogantes:

Pregunta # 1

¿Cual es la vía de administración más segura y eficaz?

El misoprostol es mas efectivo por vía vaginal que por vía oral, esta vía (oral), además, se ve afectada por efectos colaterales como nauseas y diarrea. (3)

La administración vaginal de misoprostol es más eficaz y está asociada a menos efectos secundarios que la administración oral de la misma dosis (5)

Actualmente se están investigando dosis vaginales menores y diferentes vías de administración, por ejemplo bucal y sublingual, de misoprostol. (5,9)

La vía mas adecuada para el uso de misoprostol es la vaginal, ya que su concentración plasmática y bio disponibilidad es tres veces mayor que por la vía oral; además, cuando se añade agua a la tableta de misoprostol administrado por

la vía vaginal, los niveles séricos permanecen más elevados Cuando el misoprostol es administrado por vía vaginal se produce un mecanismo adicional de acción, mediante la liberación local de óxido nítrico. Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres 38-40 embarazadas (8,9)Los resultados de diferentes estudios mostraron que el misoprostol vaginal es probablemente la ruta de elección para el régimen de misoprostol solo. (7, 9, 10)

Recomendamos la vía vaginal, por ser más efectiva que la vía oral y provocar menos efectos secundarios que la vía sub-lingual. (8)

En relación a la vía mas adecuada, es la vía vaginal, pues es la que menos reacciones adversas presenta, y su vida media en sangre se mantiene de manera prolongada, la vía oral alcanza concentraciones en sangre de manera rápida, pero se mantiene por mucho menos tiempo y presenta reacciones adversas como fiebre, nauseas, diarrea; la vía sub lingual, es mas rápida que la oral, pero sus efectos secundarios y reacciones adversas son mas frecuentes; la vía bucal es una nueva manera de indicar misoprostol, antes se creía que la sub lingual y la bucal eran vías iguales pero estudios recientes demuestran que tienen diferencias, es aparentemente mejor la vía bucal que la oral y promete ser mejor que la sub lingual, pero también los efectos adversos son mayores que en la vía vaginal, aun es muy poco estudiada y amerita mas ensayos clínicos que nos den la certeza que es mejor. (5, 6, 8, 9, 10, 19, 23)

La vía mas segura y eficaz es la vaginal pero en algunos casos puede presentar efectos colaterales adversos como aumento de la temperatura (fiebre), diarrea y nauseas.

Pregunta # 2

Según la vía de administración, ¿Cuál es el intervalo recomendado y número máximo de dosis?

Usando la vía vaginal que es la más recomendada:

El intervalo adecuado para uso de misoprostol solo para la interrupción del embarazo en el primer trimestre, o sea antes de los 63 días de gestación, es de 6 a 12 horas. (8)

El máximo de dosis repetida debe ser de 2 dosis, pero una tercera puede ser viable, aunque no se ha demostrado una mejor eficacia en dosis múltiples. (8, 10)

En algunos estudios se han utilizado dosis repetidas de misoprostol, estas están asociadas a una mayor incidencia de efectos secundarios. (8, 10)

Actualmente no hay pruebas suficientes de que la eficacia global se vea aumentada por el uso de dosis repetidas de prostaglandinas. (5)

Usando dosis menores, para evitar los efectos adversos, no se ven compensadas por acortamiento en el intervalo. (19)

El intervalo recomendado entre una y otra dosis es de 12 horas, con un máximo de 3 dosis.

Pregunta # 3

¿Es un fármaco recomendado para adolescentes jóvenes?

No hay estudios específicos en adolescentes jóvenes de 10 a 15 años, pero según la OMS y otros estudios que se revisaron incluyendo una revisión que realizó la federación latinoamericana de sociedades de obstetricia y ginecología, no esta contraindicado su uso y es mas, se recomienda para maduración cervical antes de un procedimiento quirúrgico instrumental aun en adolescentes.

“No hay límite de edad para usar misoprostol con esta indicación. Tanto las mujeres jóvenes como los médicos pueden elegir preferentemente el misoprostol, porque aún cuando se decida la terminación instrumental por aspiración, la OMS recomienda utilizar misoprostol en adolescentes como preparación cervical, dado que reduce la tasa de complicaciones” (5, 8, 9, 10, 19))

No hay ninguna diferencia en el uso de misoprostol para ninguna edad, por lo que su seguridad y eficacia es la misma en adolescentes jóvenes que en adultas.

Pregunta # 4

¿Cual es la dosis de misoprostol recomendada para adolescentes jóvenes?

“También puede administrarse misoprostol por vía oral en dosis de 0,4 mg, pero debido a la mayor tasa de fracaso, se recomienda que el uso de misoprostol por vía oral en esta dosis se limite a los embarazos de muy corta duración, es decir, de menos de 50 días”. (5, 10)

Es posible inducir el aborto en las primeras fases del embarazo solamente con Prostaglandinas. Sin embargo, incluso los regímenes terapéuticos más eficaces, que entrañan dosis repetidas y relativamente altas de misoprostol 0,8 mg (800 mcg por vía vaginal, son menos eficaces y tienen más efectos secundarios que los regímenes terapéuticos de combinación en los que se administra un tratamiento previo con mifepristona. (5, 6, 7, 8, 9, 10, 19)

En el caso de nuestro país que no tenemos al alcance el uso de MIFEPRISTONA por no estar aceptado por el MINSA, el uso de misoprostol solo es lo más adecuado; las dosis recomendadas y más estudiadas son:

Vía Vaginal 800 mcg cada 12 horas por un máximo de 3 dosis. Se recomienda humedecer las tabletas con 3 gotas de agua.

Vía Oral 800 mcg cada 6 horas por 3 dosis Sus efectos colaterales son mayores.

Pregunta # 5

¿Los efectos secundarios del fármaco son mayores en las adolescentes jóvenes?

Los efectos secundarios son iguales en cualquier edad, no tiene ninguna evidencia que la edad de la paciente tenga nada que ver con los efectos colaterales; sin embargo, los efectos psicológicos de estas pacientes, pueden influir en el estado general. (19)

Se ha demostrado que los efectos colaterales tienen que ver con la dosis recomendada, y el intervalo de uso.

Los efectos secundarios no tienen nada que ver con la edad, sino con la dosis recomendada y el intervalo entre las dosis.

Pregunta # 6

¿Esta indicado el uso de misoprostol en pacientes con cesárea previa o anterior?

Existen muy pocas contraindicaciones del fármaco en adolescentes y adultas, sin embargo deben tomarse precauciones en algunos casos; una de estas circunstancias es la cesárea.

El uso en mujeres con cesárea previa, no vario la seguridad y la eficacia comprobada estas en embarazos menores de 63 días. (5, 8, 10, 19)

Es seguro y eficaz el uso de este medicamento cuando existe una cesárea previa, sobretodo cuando el embarazo es menor de 63 días.

DR FRANCISCO ALBERTO DEL PALACIO PINEDAGINECOLOGO Y OBSTETRA.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

1. Ausa B. Golberg, Mara B. Greenberg B. S. , and Philip D Darney M.D. Mysoprostol and pregnancy The new england journal of medicine.

2. Espinoza Henry, Norris abigail, Diaz Claudia. Medicamentyos para la interrupción del embarazo Populacion Council.

3. Kulier R. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Chen IN, Campana A, Métodos médicos para el aborto del primer trimestre. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2004, ISSUE 1. Nº: CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855

4. Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Métodos médicos versus métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2002, Issue 4. No.: CD003037. DOI: 10.1002/14651858.CD003037.pub2.

5. National evidence-based clinical guideline: the care of women requesting induced abortion. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004.

6. Organización mundial de la salud 2003, aborto sin riesgos Guia Tecnica y de políticas para sistemas de salud.

7. ISSN 0019–0357Boletín Médico de IPPF tomo42 – numero 01 – marzo 2008.

8. Anibal Faundes Uso de Misoprostol en ginecología y obstetricia, Federación latinoamericana de sociedades de y obstetricia y ginecología FLASOG 2007.

9. OMS aborto farmacológico 2005. Conferencia Internacional de consenso sobre el aborto no quirúrgico. Informe final de las deliberaciones.

10.Carbonell JL et al. Oral and vaginal misoprostol 800 microg every 8 h for early abortion. Contracepción, 2003, 67:457–462.

11.World Health Organization (2003) aborto sin riesgos, Guía técnica para políticas y sistemas de salud OMS.

12.Norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) Bogotá, D.C., diciembre de 2006.

13.Aborto con medicamentos: Foro Internacional de políticas, programas y servicios, 17-20 de octubre de 2004, Johannesburgo, Sudáfrica

14.Vásquez Sandra, Gutiérrez Maria Alicia Servicio de Adolescencia del Hospital Argerich argentina: Misoprostol, aborto medicamentoso Riesgos en salud reproductiva. Uso indebido de misoprostol en adolescentes embarazadas.

15.Dr. Rodríguez Cárdenas Antonio y Dr. Velazco Boza Alejandro Uso de 800mcg de Misoprostol para inducir el aborto temprano Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias" Ciudad de La Habana, Cuba.

16.KA Zikopoulos , EG Papanikolaou 1, SN Kalantaridou , GD Tsanadis , NI lachouras , NA Dalkalitsis y EA Paraskevaídis Interrupción temprana del embarazo con misoprostol vaginal antes y después de 42 días de gestación. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Ioannina, la Escuela de Medicina de Ioannina, GR-451 10 de Ioannina, Grecia

17. Vineeta Mohindra, Sushil Kumar VSM, ZK Antony, Reema Kumar, Prajakta Shringarpure INHS Asvini, Colaba, Bombay 400 005. Misoprostol vaginal para el primer trimestre del embarazo 20 de enero 2005. J Obstet Gynecol India vol. 55, N º 4: julio / agosto de 2005 Pág. 358-360

18.Padrón Arredondo Guillermo hospital integral playa del carmen quintana roo mexico Aborto en un hospital comunitario, estudio de 5 años.

19.Carbonell José Luís. Ponencia del 8º Congreso de la Sociedad Española de Contracepción. Barcelona 2006 TÉCNICAS PARA LA PRÁCTICA DEL ABORTO PROVOCADO

20.J.L. Carbonell, J. Marí, F. Valero. Sublingual versus vaginal misoprostol 400 µg for cervical priming in first trimester abortion: A randomized trial. Contraception. En imprenta.

21.Revista medica DE LOS POSGRADOS DE MEDICINA Universidad nacional autónoma de Honduras Volumen 10 Numero 1, Enero - Abril del 2007.

22.Ferrada C., Luis; Walton Larraguibel, Roderick; Ballesteros, Sara; Ancapán, Adelaida; Godoy, Gabriela; Rivas, Lilian. Uso de misoprostol en embarazos de termino con cesarea anterior.

23.Kulier Regina, Gülmezoglu A Metin, Hofmeyr G Justus, Cheng Linan, Campana AldoMedical methods for first trimester abortion(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software