consenso sobre el uso de melatonina

Consenso sobre el uso de MELATONINA en nios y adolescentes con difi cultades para

iniciar el sueo

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2013 Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad Espaola de Sueo, Sociedad Espa-ola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria, Sociedad de Psiquiatra Infantil, Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia y Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica.

Edita: Elsevier Espaa, S.L.Travesera de Gracia, 17-21.08021 Barcelona. Espaa.

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproduci-do, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, ne-gligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verifi cacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.

La elaboracin de este consenso y su publicacin han sido posibles gracias a una beca no condicionada de Humana Spain, S.L.

Depsito legal: B-21758-2013Impreso en Espaa


Coordinacin:

Gonzalo Pin Arboledas Asociacin Espaola de Pediatra

Teresa de la Calle Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Ins Hidalgo Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia

Milagros Merino Sociedad Espaola de Sueo

Pedro Javier Rodrguez Sociedad de Psiquiatra Infantil

Vctor Soto Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica.

Experto en cronobiologa:

Juan Antonio Madrid Catedrtico de Fisiologa, Director del Laboratorio de Cronobiologa,

Departamento de Fisiologa, Universidad de Murcia.

Consenso sobre el uso de MELATONINA en nios y adolescentes con difi cultades para

iniciar el sueo


BLOQUE I: conceptos bsicos1. Por qu un consenso en atencin primaria sobre nios y adolescentes

con difi cultades en el inicio del sueo? .................................................................... 5

2. Por qu un consenso sobre el uso de melatonina en nios y adolescentes con difi cultades en el inicio del sueo? ............................................... 5

3. Cundo se considera que un nio tiene difi cultades en el inicio del sueo? ........... 6

4. Cundo se considera que un adolescente tiene difi cultades en el inicio del sueo? ............................................................................................ 6

5. Qu es melatonina? ............................................................................................... 7

6. Qu aspectos bsicos del metabolismo de melatonina debe conocer el pediatra para usarla correctamente? .................................................................... 7

7. Existe indicacin basada en la evidencia sobre el uso de melatonina en pediatra en general? ....................................................................... 9

8. Qu datos existen sobre los posibles efectos secundarios de melatonina a corto, medio y largo plazo en nios y adolescentes? ......................... 10

BLOQUE II: nios9. En un nio con insomnio de inicio est indicado el uso de melatonina? ............... 13

10. En un nio con sndrome de retraso de fase est indicado el uso de melatonina? .......................................................................................... 14

11. En un nio con sndrome de piernas inquietas est indicado el uso de melatonina? .......................................................................................... 15

NDICE


BLOQUE III: adolescentes12. En un adolescente con insomnio de inicio est indicado

el uso de melatonina? .......................................................................................... 17

13. En un adolescente con sndrome de retraso de fase est indicado el uso de melatonina? ............................................................................. 18

14. En un adolescente con sndrome de piernas inquietas est indicado el uso de melatonina? ..................................................................... 19

BLOQUE IV: terapias cognitivo-conductuales15. Qu son las terapias cognitivo-conductuales? ..................................................... 21

16. Estn indicadas las terapias cognitivo-conductuales en nios con difi cultades de inicio del sueo? ..................................................................... 21

17. Estn indicadas las terapias cognitivo-conductuales en adolescentes con difi cultades de inicio del sueo? ............................................... 22

ANEXOS- Metodologa utilizada ............................................................................................. 25

- Defi niciones ........................................................................................................... 26

- Formas de presentacin de melatonina.................................................................. 27

- Medidas complementarias en las difi cultades de inicio del sueo .......................... 27

- Relacin entre la secrecin de melatonina y el sueo libre ..................................... 28

- Precauciones a tener en cuenta en la administracin de melatonina ...................... 28

- Algoritmo de actuacin del nio con difi cultad de inicio de sueo .......................... 29

- Algoritmo de actuacin del adolescente con difi cultad de inicio de sueo .............. 30


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BLOQUE I: conceptos bsicos

1. POR QU UN CONSENSO EN ATENCIN PRIMARIA SOBRE NIOS Y ADOLESCENTES CON DIFICULTADES EN EL INICIO DEL SUEO?

El sueo ejerce un papel fundamental en muchas esferas del desarrollo infantil, como la conducta, el rendimiento escolar y el crecimiento. En una encuesta realizada en la Comunidad Valenciana, un 11,3% de los nios de 6-12 meses de edad presentaban una latencia de sueo mayor de 30 min, y en un estudio realizado en la provincia de Cuenca en adolescentes (17-18 aos) un 16,5% duerme mal. Ello demuestra que los problemas de sueo en la infancia y la adolescencia son motivos de consulta frecuentes en atencin primaria y que un buen nmero de consultas debidas a estos cuadros clnicos se resuel-ven o podran resolverse en este nivel de atencin.

Garca-Jimnez MA, Salcedo-Aguilar F, Rodrguez-Almonacid F, Redondo-Martnez P, Monterde-Aznar ML, Marcos-Navarro AI, et al. Prevalencia de los trastornos del sueo en adolescentes de Cuenca, Espaa. Rev Neurol. 2004;39:18-24.

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo; 2011. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N.o 2009/82.

Pin Arboledas G, Cubel Alarcn M, Martin Gonzlez G, Lluch Rosell A, Morell Salort M. Hbitos y problemas con el sueo en la Comunidad Valenciana. Opinin de los propios nios. An Pediatr (Barc).. 2011;74:103-15.

Pin G, Lluch A, Borja F. El pediatra ante los trastornos del sueo. An Esp Pediatr. 1999;50:247-52.

2. POR QU UN CONSENSO SOBRE EL USO DE MELATONINA EN NIOS Y ADOLESCENTES CON DIFICULTADES EN EL INICIO DEL SUEO?

Hay varias encuestas a profesionales y padres o cuidadores sobre el uso de melatonina para los problemas de sueo peditrico. Aunque melatonina no es la primera opcin de tratamiento, porque la mayor parte de los clnicos prefi ri intervenciones no farmacol-gicas al principio del tratamiento, las opiniones de los profesionales sobre su uso han sido muy favorables. Segn los datos obtenidos en estas encuestas, melatonina ocupaba el tercer puesto en cuanto a prescripcin de tratamiento farmacolgico, siendo utilizada principalmente para las difi cultades de inicio o establecimiento del sueo. Sin embargo, algunos clnicos tambin la usaron si haba despertares nocturnos frecuentes (en este caso, sera ms recomendable usar formulacin de liberacin prolongada).

Este incremento en el uso de melatonina hace necesario establecer unas lneas gene-rales para su uso e indicaciones en atencin primaria.

Buscemi M, Witmans M. What is the role of melatonin in the management of sleep disorders in children? Paediatr Child Health. 2006;11:517-19.

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica


6Social e Igualdad. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo; 2011. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N.o 2009/82.

3. CUNDO SE CONSIDERA QUE UN NIO TIENE DIFICULTADES EN EL INICIO DEL SUEO?

El insomnio infantil ha sido defi nido como la difi cultad mantenida, a pesar de la oportu-nidad de dormir, y en funcin de la edad del nio, para iniciar y/o mantener el sueo o su calidad y que provoca alteraciones funcionales en el nio y/o su familia.

El insomnio conductual de la infancia segn la Clasifi cacin Internacional de Trastornos del Sueo es la difi cultad para dormirse, permanecer dormido o ambas situaciones, siendo las difi cultades de inicio del sueo el resultado de asociaciones conductuales incorrectas o la ausencia de lmites claros. Esta misma clasifi cacin no especifi ca cunto debe durar la latencia del sueo para ser considerada patolgica sino que indica que los sntomas del nio renen los criterios de insomnio basados en informes de los padres o cuidadores adultos, lo que implica el carcter subjetivo de la defi nicin de difi cultad para iniciar el sueo.

La Gua de Prctica Clnica del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Pri-maria incluye entre los diagnsticos diferenciales del nio con difi cultades al inicio del sueo: insomnio por higiene de sueo inadecuada, insomnio conductual, sndrome de piernas inquietas (SPI) y sndrome de retraso de fase (SRF), una vez descartadas otras enfermedades.

American Sleep Disorders Association, Diagnostic Classifi cation Steering Committee. International Clas-sifi cation of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, ICSD-2. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine. 2005.

Mindell JA, Emslie G, Blumer J, Genel M, Glaze D, Ivanenko A, et al. Pharmacologic management of insom-nia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics. 2006;117:e1223-32.

4. CUNDO SE CONSIDERA QUE UN ADOLESCENTE TIENE DIFICULTADES EN EL INICIO DEL SUEO?

Como ocurre en los nios, en los adolescentes tambin el insomnio se caracteriza por una difi cultad para conciliar el sueo, interrupciones frecuentes o un despertar antes de la hora deseada. Estos sntomas aparecen a pesar de las circunstancias favorables y de manera persistente, acompandose de consecuencias diurnas que, en esta edad, repercuten signifi cativamente en el rendimiento escolar y en las relaciones sociales. Los adolescentes tienen, a menudo, difi cultad para iniciar el sueo porque, fi siolgicamente, la curva de secrecin de melatonina endgena est retrasada. Esta circunstancia es pro-gresiva, y se observa ya en nios hacindose ms acusada en adolescentes.

Una defi ciente higiene de sueo, el SPI, cuadros de ansiedad (p.ej. ante los exmenes) o ingesta de algunos frmacos (como los que se administran para tratar el asma) o de bebidas estimulantes tambin provocan difi cultad para conciliar el sueo.


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Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo; 2011. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N.o 2009/82.

van der Heijden KB, Smits MG, van Someren EJ, Boudewijn Gunning W. Prediction of melatonin effi cacy by pretreatment dim light melatonin onset in children with idiopathic chronic sleep onset insomnia. J Sleep Res. 2005 Jun;14(2):187-94.

5. QU ES MELATONINA?

Melatonina (N-acetil-5-metoxi-triptamina) es una indolamina producida principalmente por la glndula pineal durante la noche. Su secrecin nocturna se produce como conse-cuencia de la actividad de un reloj circadiano, localizado en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo (NSQ). Sin embargo, debido a que la luz es un potente inhibidor de la sntesis de melatonina, la secrecin de esta sustancia puede ser total o parcialmente inhibida si el individuo se expone a la luz durante la noche, en especial si el espectro de esta luz es blanca o azulada.

Presenta contrastados efectos sobre el sistema circadiano e inmunolgico, dotada ade-ms de actividad antioxidante, ya que no solo neutraliza radicales libres sino que potencia la actividad de antioxidantes clsicos y de enzimas antioxidantes. Tiene tambin propie-dades oncostticas, tanto in vivo como in vitro, especialmente sobre tumores dependien-tes de hormonas. Parte de estos efectos se deben a su accin inmunomoduladora sobre diferentes componentes del sistema inmunitario.

Sus efectos sincronizadores (cronobiticos) sobre el sistema circadiano han sido muy estudiados en diferentes organismos. Adems, en humanos, melatonina posee moderada actividad hipntica, lo que unido a su actividad cronobitica, justifi ca su utilizacin en diferentes situaciones en las que el reloj biolgico est alterado (por ejemplo, el jet-lag, los trabajos a turnos, el retraso de fase del sueo).

Macchi M, Bruce J. Human pineal physiology and functional signifi cance of melatonin. Front Neuroendocri-nology. 2004;25: 177-95.

Hardeland R, Madrid JA, Tan D, Reiter, RJ. Melatonin, the circadian multioscillator system and health: the need for detailed analysis of peripheral melatonin signaling. J Pineal Res. 2012;52:139-66.

Reiter RJ. Pineal melatonin: cell biology of its synthesis and of its physiological interactions. Endocr Rev. 1991;12:151-80.

Zawilska JB, Skene DJ, Arendt J. Physiology and pharmacology of melatonin in relation to biological rhythms. Pharmacol Rep. 2009;61:383-410.

6. QU ASPECTOS BSICOS DEL METABOLISMO DE MELATONINA DEBE CONOCER EL PEDIATRA PARA USARLA CORRECTAMENTE?

PROPIEDADESLa glndula pineal sintetiza melatonina a partir del L-triptfano de la dieta. Este,

tras ser sometido a hidroxilacin y descarboxilacin se convierte en serotonina,


8siendo la enzima limitante la triptfano-hidroxilasa. A su vez, la serotonina es transformada en N-acetil-serotonina por la enzima N-acetil-transferasa (NAT), y a continuacin, por accin de la hidroxiindol-O-metil-transferasa (HIOMT), se forma melatonina.

Por tanto, serotonina y melatonina son dos productos derivados del triptfano de la dieta, siendo la enzima NAT la que determina si la serotonina se convertir o no en melatonina. La actividad de la NAT depende de la liberacin de noradrenalina de las terminales simpticas que inervan la glndula pineal, efecto que tiene lugar durante la noche por la accin del NSQ. La luz nocturna, y tambin los bloqueantes beta-adre-nrgicos impiden la activacin de la NAT. Adems, factores nutricionales como la disponibilidad de triptfano, vitamina B

6 y folato en la dieta modulan la sntesis se melatonina.

Melatonina es una molcula muy lipoflica, aunque tambin posee propiedades hidroflicas; no se almacena en la glndula pineal, sino que es liberada a los capilares conforme se sintetiza. En la sangre viaja mayoritariamente unida a la albmina (60-70%). El tiempo de semivida tras inyeccin intravenosa es de unos 30 min, mientras que esta alcanza los 45 min tras su administracin oral.

Ms del 90% de melatonina circulante se inactiva en el hgado (aproximadamente el 80% del primer paso heptico) por accin del citocromo P450 (isoformas CYP1A1 y CYP1A2) convirtindose en 6-hidroximelatonina, que es conjugada con sulfato para ser excretada en la orina como 6-sulfatoxi-melatonina, forma bajo la que se elimina aproximadamente el 90% de melatonina administrada.

PRESENTACIN Melatonina de liberacin rpida: se presenta en forma de comprimidos que deben

ser ingeridos, comprimidos que se absorben bajo la lengua y como soluciones de melatonina lquida.

Melatonina de liberacin lenta: comprimidos en los que la hormona se combina con determinadas sustancias que la van liberando de forma progresiva. Recientemen-te tambin se han desarrollado parches drmicos que liberan melatonina poco a poco.

Por tanto, las caractersticas farmacocinticas dependern del tipo de melatonina considerada, y de la dosis. Para una dosis de 2 mg, melatonina de liberacin rpida alcanza sus concentraciones plasmticas mximas entre 30 y 60 min tras su in-gestin, con independencia del estado nutricional. Sus valores permanecen elevados hasta 3-4 h, en los que retornan a la concentracin basal. El tiempo de semivida de eliminacin de esta melatonina es de 30 a 40 min. Hay que tener en cuenta que cuando melatonina se absorbe en la mucosa oral, su metabolizacin heptica se ve ligeramente retrasada con respecto a la que se absorbe en el intestino (ya que evita el primer paso heptico).

Por su parte, melatonina de liberacin lenta, a igual dosis, alarga los tiempos en los que la concentracin permanece elevada y distribuye sus niveles ms homognea-


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mente a lo largo de 5-7 h tras su administracin. Su cintica es muy dependiente de la ingesta, aumentando sus valores cuando se ingiere junto con alimento.

Los valores endgenos de melatonina plasmtica se sitan alrededor de los 100 pg/ml en sujetos jvenes durante la noche, mientras que los que se alcanzan tras la administracin de 2 mg de melatonina de liberacin lenta son de 5 a 10 veces los valores fisiolgicos (500 pg/ml para edades de 18-45 aos, frente a 1.200 pg/ml en sujetos entre los 55 y 69 aos). La misma dosis de liberacin rpida produce un aumento entre 20 y 30 veces sobre la concentracin endgena, con una C

mx de unos 2.000-3.000 pg/ml.

Breslow ER, Phillips AJ, Huang JM, St Hilaire MA, Klerman EB. A mathematical model of the circadian phase-shifting effects of exogenous melatonin. J Biol Rhythms. 2013;28:79-89.

van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC, Korzilius HP, Smits MG. Dose finding of me-latonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl). 2010;212:379-91.

7. EXISTE INDICACIN BASADA EN LA EVIDENCIA SOBRE EL USO DE MELATONINA EN PEDIATRA EN GENERAL?

Es evidente la relacin y el papel que melatonina tiene con el sueo y sus trastornos, pero, al mismo tiempo, tambin es evidente la escasa informacin existente basada en los pocos trabajos experimentales o ensayos clnicos realiza-dos en pediatra. En una revisin publicada en 2011 (sobre estudios publicados en 1975-2009), de un total de 16 estudios slo 4 se referan a nios con dificultades de inicio del sueo sin patologa de base asociada (213 nios en total de 3 a 13 aos).

Los estudios llevados a cabo en edad peditrica y en adultos muestran que melato-nina es eficaz reduciendo la latencia de sueo y adelantando su inicio. Estos efectos guardan ms relacin con el momento de su administracin (efecto cronobitico) que con la dosis administrada.

Las dosis efectivas muestran un amplio rango que oscila desde 0,3 mg hasta 10 mg al da. El tiempo total de sueo aumenta o no cambia, dependiendo de los es-tudios; sin embargo, cuando el adelanto del inicio de sueo es importante, el tiempo total de sueo tambin aumenta. Algunos estudios muestran una disminucin de la fragmentacin del sueo con melatonina, especialmente en nios con dificultades de desarrollo.

Los moderados efectos hipnticos de melatonina tienen lugar mediante tres me-canismos: Aumento de la oscilacin del NSQ. Potenciacin del complejo GABA-BDZ e inhibicin de actividad excitatoria del glu-

tamato. Vasodilatacin perifrica y disminucin de temperatura central.


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As mismo, melatonina se ha utilizado durante cortos perodos en nios a partir de los 6 meses de edad sin que se hayan observado efectos negativos significativos.

Hollway JA, Aman MG. Pharmacological treatment of sleep disturbance in developmental disabilities: a review of the literature. Res Dev Disabil. 2011;32:939-62.

8. QU DATOS EXISTEN SOBRE LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE MELATONINA A CORTO, MEDIO Y LARGO PLAZO EN NIOS Y ADOLESCENTES?

Datos procedentes de estudios toxicolgicos, realizados en animales de laboratorio, muestran que la concentracin de melatonina sin efectos adversos observados fue de 15 mg/kg/da en ratas, lo que equivale a un valor de rea bajo la curva 15.000 veces ms elevado que el que se observa tras 2 mg de melatonina de liberacin lenta en humanos.

Weishaupt et al han descrito que la administracin a adultos de dosis diarias de hasta 300 mg de melatonina no produce reacciones adversas de importancia clnica. En caso de sobredosis accidental, el efecto esperado es el de un aumento de la somnolencia.

El uso de melatonina durante un corto perodo de tiempo (hasta 4 semanas) en edad peditrica parece bastante seguro, sin que los efectos adversos difi eran de los observados con placebo. A largo plazo, sin embargo, no existe an sufi ciente informacin que permita descartar efectos secundarios importantes.

Se dispone de mucha ms informacin sobre la utilizacin de melatonina a largo plazo (10 aos) en adultos que avala la seguridad de su uso prolongado. Los estudios llevados a cabo en adultos con tratamientos con melatonina muestran que la aparicin de dolor de cabeza, mareos, nuseas y somnolencia no difi ere en caso de administrar placebo. En pocas ocasiones se han evidenciado elevaciones puntuales en transaminasas hepticas que cesan despus del tratamiento. Debido a sus efectos sobre el sistema inmune se desaconseja su utilizacin en patologas autoinmunes y tumores sanguneos.

En el caso de tratamientos con melatonina en edad peditrica habra que aadir tres posibles riesgos: posibles efectos epileptgenos, interaccin con la pubertad y posible interaccin con el metabolismo de la glucosa.

La hiptesis de los efectos proconvulsionantes de melatonina deriva del estudio de Sheldon, en el que se observaron efectos proconvulsionantes en 4 de los 6 casos tratados con 5 mg de melatonina. Sin embargo, el bajo nmero de casos, la heterogeneidad de edades (de 9 meses a 18 aos) y la heterogeneidad de las lesiones cerebrales de los 6 pacientes, limita la fortaleza de este estudio. El resto de estudios publicados con el objetivo de determinar los efectos de melatonina sobre la epilepsia no muestran mejoras signifi cativas en la sintomatologa de los pacientes.

El otro riesgo potencial, sugerido tradicionalmente, es su posible interaccin con el desarrollo gonadal. Esta opinin se form a partir de algn caso clnico que mostr un ade-


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lanto de la pubertad en nios cuya glndula pineal no produca melatonina (por presencia de tumores no secretores de la hormona). Adems, la pubertad se asocia generalmente a una reduccin signifi cativa de la produccin de melatonina nocturna. Sin embargo, un estudio reciente de van Geijlswik et al diseado especfi camente para la deteccin de alteraciones en el desarrollo de nios (n = 51), indica que los nios tratados con melato-nina (dosis media: 2,69 mg; rango de dosis: 0,3-10 mg), durante un tiempo medio de 3,1 aos (rango: 1-4,6 aos) no mostraron diferencias siginifi cativas al comparar su desarrollo sexual o sus curvas de peso y talla con la poblacin control de la misma edad y sexo. La disminucin de melatonina endgena durante la pubertad, ms que ser causa de esta, parece ser una mera asociacin como resultado de la maduracin del sistema endocrino.

En cuanto a la interaccin con el metabolismo de la glucosa, en un estu-dio reciente realizado en mujeres jvenes, comparado con placebo, melatonina (5 mg), administrada antes de un test de tolerancia a la glucosa (75 g) iniciado a las 21.00 h, aument signifi cativamente el rea bajo la curva y la C

mx de la glucemia en un 57 y un 27%, respectivamente. Este efecto se acompa de un incremento en la liberacin y en la resistencia a la insulina. Cuando el test se realiz a las 9.00 h la administracin previa de melatonina tambin empeor la tolerancia a la glucosa, aunque en menor medida. Resultados similares obtuvieron Cagnacci et al en mujeres posmenopusicas con admi-nistracin de 1 mg de melatonina antes de la prueba de TOG realizada por la maana.

Buscemi N, Vandermeer B, Pandya R, et al. Melatonin for treatment of sleep disorders. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2004;(108):1-7.

Cagnacci A, Arangino S, Renzi A, et al. Infl uence of melatonin administration on glucose tolerance and insulin sensitivity of postmenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54:339-46.

Cochrane Database Syst.. Rev. 2012;Jun13:6.CD006967Rubio-Sastre P, Scheer FA, Gmez-Abelln P, Madrid JA, Garaulet M. Melatonin administration impairs glucose tolerance in humans. Enviado para su publicacin.

Snchez-Barcel EJ, Mediavilla MD, Reiter RJ. Clinical uses of melatonin in pediatrics. Int J Pediatr. 2011;2011:892624. doi: 10.1155/2011/892624. Epub 2011 Jun 16.

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BLOQUE II: nios

9. EN UN NIO CON INSOMNIO DE INICIO EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

Los trabajos originales de Smits et al demuestran una reduccin de la latencia de sueo con melatonina en insomnio de conciliacin (comparado con placebo).

DOSIFICACINNo se ha establecido un consenso sobre la dosis ptima de melatonina para promo-

ver el sueo del nio, probablemente debido a las variaciones en los niveles basales de melatonina y a que las preparaciones orales de melatonina difi eren en trminos de biodisponibilidad.

Se ha propuesto iniciar con dosis menores de 1-3 mg en lactantes y preescolares y 2,5-5 mg en nios mayores y gradualmente ajustar la dosis segn la respuesta. La dosis ms recomendada en nios con alteraciones neurolgicas oscila entre 3 y 15 mg.

Dosis de 1-5 mg producen en 1 h concentraciones plasmticas que son de 10 a 100 veces mayores que las del pico mximo nocturno, para descender a los valores normales en 4-8 h.

Cuando el inicio de la secrecin nocturna de melatonina (DLMO) es posterior a las 19.30 h, el avance de la hora de secrecin es de 25 min cada hora de retraso del DLMO previo.

MOMENTO DE ADMINISTRACINBasndonos en las series de casos y ensayos clnicos publicados (todos en nios mayo-

res de un ao), en todos los casos de insomnio de inicio melatonina debe administrarse a la misma hora (como norma general unos 60 min antes de la hora habitual de ir a dormir). En aquellos casos en los que exista retraso de fase, la administracin de melatonina deber efectuarse unas 4-6 horas antes del horario habitual de ir a dormir (vanse reco-mendaciones en apartado 10).

DURACINNo se ha establecido con seguridad la duracin del tratamiento con melatonina. En los

nios con insomnio de inicio que reciben melatonina, la supresin del tratamiento ocasio-na, al cabo de una semana, una vuelta al problema inicial en ms del 90% de los casos. Esto sugiere que los efectos cronobiolgicos de melatonina slo se mantienen con su uso continuado, de manera que la necesidad de mantener el avance de fase solo desaparece en el 8% de los que han recibido tratamiento durante 4 aos.


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Este grupo de consenso recomienda la utilizacin de agenda de sueo para el diagnstico y el seguimiento

Escenario Nio con insomnio de inicio

Objetivo Reduccin signifi cativa de la latencia de sueo

Uso de melatonina Adecuado Nivel de evidencia: B

Dosifi cacin 1- 3 mg Nivel de evidencia: C

Momento de administracin

Una hora antes de la habitual para irse a dormir. Siempre a la misma hora

Nivel de evidencia: consenso

Duracin 3 semanas Nivel de evidencia: consenso

Gitto E, Aversa S, Reiter R, Barberi I, Pellegrino S. Update on the use of melatonin in pediatrics. J Pineal Res. 2010;50: 21-8. Mila Macchia M, Bruce J N. Human pineal physiology and functional signiWcance of melatonin. Frontiers Neuroendocrinology. 2004;25:177-95.

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10. EN UN NIO CON SNDROME DE RETRASO DE FASE EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

En cuanto al tratamiento del SRF, no se observa una relacin dosis-respuesta en re-ferencia al inicio del sueo, disminucin de latencia de sueo o DLMO. Los efectos de melatonina exgena en relacin con estos parmetros aumentan con una hora circadiana ms precoz de administracin, de manera que el mayor avance se produce cuando se administra entre 4 y 6 h previas al DLMO, ya que el cambio del momento de secrecin de melatonina endgena se correlaciona signifi cativamente con el momento circadiano de la administracin de melatonina exgena y no con la hora del da de la administracin. As, la magnitud del cambio en el inicio del sueo no se relaciona con la dosis sino con el momento de la administracin, por lo que su administracin efi caz requiere determinar previamente el DLMO (mediante agenda libre de sueo o, de manera ms exacta, deter-minacin salival o urinaria de melatonina o sus metabolitos).

DOSIFICACINLa dosis de melatonina que produce estos cambios de fase vara de 0,5 a 5 mg, de-

pendiendo solo, en parte, la magnitud del cambio de fase de la dosis. Este cambio de fase se atribuye a la accin del receptor MT2 de melatonina que est presente en el NSQ y su infl uencia directa en la actividad elctrica y metablica cerebral.

MOMENTO DE ADMINISTRACINEn el tratamiento del SRF es ms efectiva cuando se administra 5 h antes del inicio

de la secrecin de melatonina o 7 h antes del inicio de sueo. Sin embargo, estos hora-


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Ni

os

rios de administracin tan tempranos podran generar somnolencia durante la tarde y difi cultar las actividades diarias del nio, por lo que ser necesario valorar en cada caso los horarios ms adecuados (pudindose iniciar con una administracin algo ms tarda y realizar un adelanto de la administracin de manera progresiva segn la respuesta de inicio de sueo).

Con ello, el 80% de los pacientes de 6-12 aos de edad adelantan el inicio del sueo 1 h. Hay que tener en cuenta que esta administracin temprana puede originar somnolen-cia y difi cultar las actividades vespertinas de los nios.

DURACINEn nios no se ha establecido la duracin del tratamiento; un nico estudio re-

trospectivo describe los efectos a largo plazo con 3-5 mg/da durante 6 meses en 33 nios. Se produce un avance en el inicio del sueo, un aumento de la duracin del sueo y una reduccin del porcentaje de pacientes que informaban de dificultades escolares.

Este grupo de consenso recomienda reevaluar el tratamiento a las 3 semanas de iniciarlo y cree necesaria la determinacin previa de DLMO (mediante agenda libre de sueo durante 15 das, o mediante determinacin salival o urinaria de melatonina)

Escenario Nio con sndrome de retraso de fase

Objetivo Adelantar DLMO

Uso de melatonina Adecuado Nivel de evidencia: consenso

Dosifi cacin 0,3-3mg Nivel de evidencia: consenso

Momento administracin 4 -6 h previas al sueo de manera progresiva*



*Empezando 2 h previas al inicio de sueo con la menor dosis efi caz, y evaluar clnicamente la evolucin.

Szeinberg A, Borodkin K, Dagan Y. Melatonin treatment in adolescents with delayed sleep phase syndrome. Clin Pediatr (Phil). 2006;45:809-18.

van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC, Korzilius HP, Smits MG. Dose finding of me-latonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl). 2010;212:379-91.

11. EN UN NIO CON SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

El SPI es un trastorno neurolgico crnico sensitivo-motor, caracterizado por la necesi-dad urgente de mover las piernas en situaciones de reposo generalmente asociada a una sensacin desagradable. Estos sntomas aparecen o empeoran al fi nal del da y se alivian con el movimiento.


16

Solo en el artculo de Gringras et al se evala el uso de melatonina en SPI. Los resul-tados de este estudio muestran que melatonina no mejora signifi cativamente la latencia del sueo.

Este grupo de consenso considera que no existe sufi ciente evidencia cientfi ca para recomendar melatonina como terapia de eleccin en nios con sndrome de piernas inquietas

Escenario Difi cultad de inicio de sueo en nio con sndrome de piernas inquietas

Objetivo Disminuir la latencia de sueo

Uso de melatonina Inadecuado Nivel de evidencia: D

Gringras P. When to use drugs to help sleep. Arch Dis Child. 2008;93:976-81.


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BLOQUE III: adolescentes

12. EN UN ADOLESCENTE CON INSOMNIO DE INICIO EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

Las causas del insomnio en adolescentes son mltiples (trastornos primarios, trastor-nos circadianos, mala higiene de sueo), por lo que el tratamiento en la mayora de los casos incluye medidas conductuales y farmacolgicas. Melatonina puede disminuir la latencia de sueo mediante un efecto hipntico y un efecto cronobitico.

Expertos en medicina del sueo reconocen la efi cacia de melatonina en trastornos de sueo. Ferracioli-Oda et al elaboraron un metanalisis sobre efi cacia de melatonina en el tratamiento del insomnio que incluye estudios realizados en adultos y algunos en nios y adolescentes, en los que se asume que el tratamiento del insomnio es multifactorial y no slo farmacolgico. Este trabajo demuestra la efi cacia de melatonina sobre placebo como tratamiento del insomnio de inicio, con un efecto dependiente de la dosis sobre duracin total de sueo y disminucin de la latencia. Sin embargo, incluye pocos estudios en menores de 18 aos, existe una gran variabilidad de dosis administradas (0,5-5 mg, aunque esta ltima es la ms utilizada) y no aporta resultados especfi camente por edades ni diferencia subtipos de trastornos de sueo (que son clasifi cados segn el DSM-IVR y no de acuerdo con la ICSD-2). Los autores reconocen que el efecto de un frmaco es difcilmente mesurable con factores de confusin aadidos.

Eckerberg et al tambin han observado que melatonina disminuye la latencia de inicio de sueo y se incrementa la duracin del sueo.

La dosis empleada es variable segn los estudios, oscilando entre 0,05 mg/kg, 0,15 mg/kg, 1 mg, 5 mg. La dosis ms empleada es la de 5 mg, aunque no hay evidencia de cul es la mejor.

Dependiendo del momento de su administracin, tendr efecto cronobiolgico (4-6 h antes del DLMO) o hipntico (1-2 h antes del horario habitual de ir a dormir). Segn sea-lan Ferracioli-Oda et al y Eckerberg et al, mayores dosis y mayor duracin del tratamiento se asocian con mayor disminucin de la latencia del sueo.

Como sealan Eckerberg et al, una de las difi cultades para realizar estudios sobre el sueo en adolescentes es la difi cultad en la regulacin de los hbitos de sueo en los mis-mos. De forma indirecta se puede inferir que, regulando dichos hbitos mediante terapia cognitivo-conductual, melatonina sera ms efi caz.

Escenario Adolescente con insomnio de inicio


Uso de melatonina Adecuado Nivel de evidencia: B

Dosifi cacin 1-5 mg Nivel de evidencia: consenso


1 h antes del horario de sueo determinado por agenda libre de sueo




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Eckerberg B, Lowden A, Nagai R, Akerstedt T. Melatonin treatment effects on adolescent students sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled cros sover study. Chronobiol Int. 2012;29:1239-48.

Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disor-ders. PLoS One. 2013;8:e63773.

Gringras P. When to use drugs to help sleep. Arch Dis Child. 2008;93:976-81. van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep. 2010;33:1605-14.

13. EN UN ADOLESCENTE CON SNDROME DE RETRASO DE FASE EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

Al menos dos metaanlisis han demostrado que melatonina es efi caz frente a placebo para el tratamiento del SRF, aunque la magnitud del efecto vara dependiendo del momen-to de administracin de melatonina. Al analizar la efi cacia de melatonina sin considerar cundo se administra, la efi cacia es leve. En cambio, cuando se analiza el efecto de me-latonina 5-6 h antes del DLMO en nios mayores de 6 aos, la efi cacia sobre el inicio de sueo, la latencia de sueo y el tiempo total de sueo es mucho mayor. Hay que tener en cuenta, no obstante, que existen diferencias respecto a los mtodos de cuantifi cacin de melatonina, en los resultados segn el mtodo diagnstico utilizado, en la dosis (variable, 0,05 mg/kg, 0,15 mg/kg, 1-6 mg, en general 5 mg), el momento concreto de administra-cin de melatonina (entre 4 y 6 horas antes del DLMO) y la duracin de los estudios, que oscila entre 10 das y 4 semanas. Eckerberg et al han evaluado la efi cacia de melatonina en SRF, pero no consideran de forma especfi ca el grupo de adolescentes.

En resumen, los estudios evaluados demuestran que melatonina es efi caz clnicamente en el tratamiento de adolescentes con SRF, en general a una dosis de 5 mg y unas 4-6 h antes del DLMO o la hora preferida para acostarse, con el fi n de conseguir el efecto cro-nobiolgico. Este efecto se mantiene si se contina su uso en el tiempo y no se observan efectos adversos o comorbilidades.

Hay que tener en cuenta que si se administra por la tarde puede provocar somnolencia, que no ser muy adecuada dependiendo del tipo de actividades que el adolescente realice.

Este grupo de consenso recomienda valorar el momento de administracin de forma progresiva (iniciando 2 h antes segn agenda libre de sueo)

Escenario Adolescente con sndrome de retraso de fase

Objetivo Adelantar el inicio del sueo

Uso de melatonina Adecuado Nivel de evidencia: A

Dosifi cacin 1-5 mg Nivel de evidencia: consenso


4-6 h previas al sueo de manera progresiva

Nivel de evidencia: C

Duracin Hasta 4 semanas Nivel de evidencia: consenso

Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al. The effi cacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med. 2005;20:1151-8.


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Eckerberg B, Lowden A, Nagai R, Akerstedt T. Melatonin treatment effects on adolescent students sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int. 2012;29:1239-48.

Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res. 2009;47:1-7.

van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep. 2010;33:1605-14.

14. EN UN ADOLESCENTE CON SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS EST INDICADO EL USO DE MELATONINA?

Para el tratamiento farmacolgico del SPI se han demostrado efi caces los agonistas dopaminrgicos y, como alternativa, benzodiacepinas, gabapentina, suplementos de hie-rro y alfaadrenrgicos. Aunque melatonina no se considera una opcin teraputica en el tratamiento del SPI en nios o adultos, sin embargo, y dado que es ms segura que los agonistas de la dopamina, se ha utilizado a veces en nios con SPI, aunque la evidencia es muy dbil.

El nico estudio que evala la efi cacia de la administracin exgena de melatonina en el tratamiento del SPI en 8 pacientes adultos muestra un empeoramiento de los sntomas. No se ha evaluado el uso de melatonina para reducir la latencia de sueo en adolescentes.

Este grupo de consenso considera que no existe sufi ciente evidencia cientfi ca para recomendar melatonina como terapia de eleccin en adolescentes con sndrome de piernas inquietas

Escenario Difi cultad de inicio de sueo en adolescente con sndrome de piernas inquietas


Uso de melatonina Inadecuado Nivel de evidencia: D

Gringras P. When to use drugs to help sleep. Arch Dis Child. 2008;93:976-81.

Whittom S, Dumont M, Petit D, Desautels A, Adam B, Lavigne G, Montplaisir J. Effects of melatonin and bright light administration on motor and sensory symptoms of RLS. Sleep Med. 2010;11:351-5.


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BLOQUE IV: terapias cognitivo-conductuales

15. QU SON LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES?

Las terapias cognitivo-conductuales han surgido de las teoras del aprendizaje y de los estudios cientfi cos del comportamiento. Se basan en dos postulados fundamentales:

Cambiar uno o varios comportamientos empleando los factores ambientales (externos al sujeto) y cognitivos (pensamientos, creencias, ideas del sujeto).

Mantener la preocupacin permanente por evaluar los efectos de cada interven-cin.

La terapia cognitivo-conductual trata de evaluar a travs de qu variables especfi cas es controlado el comportamiento, tras una observacin sistemtica del comportamiento que se quiere modifi car, se realiza un anlisis funcional de manera que se establece con la mayor precisin posible los comportamientos problemticos y las circunstancias en que aparece cada comportamiento determinando los antecedentes y las consecuencias. Con esas premisas y en funcin de las contingencias del entorno y de los estados afectivos se determinan un nmero de estrategias teraputicas para obtener los cambios deseados y se evalan los resultados obtenidos.

16. ESTN INDICADAS LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN NIOS CON DIFICULTADES DE INICIO DEL SUEO?

El tratamiento de los trastornos de sueo en la infancia depende en gran medida de una correcta instauracin de medidas de higiene de sueo y del tratamiento cognitivo-conduc-tual, de manera que para los trastornos primarios del sueo la primera lnea de tratamien-to debe incluir terapia psicolgica y conductual.

As mismo, el tratamiento con melatonina de dichos trastornos se ha demostrado efi -caz en metaanlisis recientes. Sera, por tanto, comprensible que la combinacin de dos medidas efi caces fuera vlida en el tratamiento conjunto de los trastornos de sueo, y as se hace en la prctica clnica habitual en muchos centros. Pero la evidencia clnica se basa la mayora de las veces en casos o series de casos, por lo que la evidencia al respecto es escasa.

En los nios con insomnio de inicio que reciben melatonina, la supresin del tra-tamiento ocasiona, al cabo de una semana, una vuelta al problema inicial en ms del 90% de los casos. Esto sugiere que los efectos cronobiolgicos de melatonina slo se mantienen con su uso continuado, y por tanto no es adecuado suspender el tratamiento de forma brusca.

Melatonina sola no basta para mantener la recuperacin, por lo que se deben aplicar una serie de medidas como: reduccin de estmulos 2 horas antes de ir a la cama, evitar el uso de dispositivos electrnicos (especialmente los dotados de pantalla lumnica) y el consumo de bebidas estimulantes.


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Este grupo de consenso recomienda el uso sistemtico de terapias cognitivo-con-ductuales en nios con difi cultades de inicio de sueo

Escenario Uso de terapias cognitivo-conductuales + melatonina

Objetivo Reducir la latencia de sueo y/o adelantar la hora de sueo

Uso Adecuado Nivel de evidencia: C

Duracin Indeterminado Nivel de evidencia: C

Cortesi F, Giannotti F, Sebastiani T, Panunzi S, Valente D. Controlled-release melatonin, singly and combined with cognitive behavioural therapy, for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders: a ran-domized placebo-controlled trial. J Sleep Res. 2012;21:700-9.

Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res. 2009;47:1-7.

Morgan K, Kucharczyk E, Gregory P. Insomnia: evidence-based approaches to assessment and management. Clin Med. 2011;11:278-81.

17. ESTN INDICADAS LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN ADOLESCENTES CON DIFICULTADES DE INICIO DEL SUEO?

Como se ha comentado en los nios, el tratamiento de los trastornos de sueo depende de la instauracin de medidas de higiene de sueo y un tratamiento cog-nitivo-conductual, combinado con melatonina. Existe poca evidencia cientfi ca y esta suele situarse en nios con trastornos neurolgicos (mejorando la calidad de sueo y la latencia.)

Para los trastornos primarios del sueo, la primera lnea de tratamiento incluye tera-pia psicolgica y conductual y, en los adolescentes, las intervenciones que pueden ser efi caces para el tratamiento del insomnio son: higiene del sueo, control de estmulos, medidas de relajacin y reestructuracin cognitiva. Si se regulan dichos hbitos me-diante terapia cognitivo-conductual, melatonina sera ms efi caz, por lo que la combina-cin de melatonina con cambios conductuales y medidas higinicas del sueo aumenta la mejora y motiva a los pacientes. Melatonina sola no es sufi ciente para mantener la recuperacin, por lo que, al igual que en los nios, se deben aplicar una serie de medidas como: reduccin de estmulos 2 horas antes de ir a la cama, evitar el uso de dispositivos electrnicos (sobre todo los dotados de pantalla lumnica) y el consumo de bebidas estimulantes.

As mismo, y al igual que ocurre en nios, el tratamiento con melatonina no debe suspenderse bruscamente.


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Este grupo de consenso recomienda el uso sistemtico de terapias cognitivo-con-ductuales en adolescentes con difi cultades de inicio de sueo

Escenario Uso de terapias cognitivo-conductuales + melatonina en adolescentes

Objetivo Adelantar la hora de sueo

Uso Adecuado Nivel de evidencia: consenso

Duracin Indeterminado Nivel de evidencia: consenso

Cortesi F, Giannotti F, Sebastiani T, Panunzi S, Valente D. Controlled-release melatonin, singly and combined with cognitive behavioural therapy, for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders: a ran-domized placebo-controlled trial. J Sleep Res. 2012;21:700-9.

Eckerberg B, Lowden A, Nagai R, Akerstedt T. Melatonin treatment effects on adolescent students sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int. 2012;29:1239-48. Morgan K, Kucharczyk E, Gregory P. Insomnia: evidence-based approaches to assessment and management. Clin Med. 2011;11:278-81.

van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep. 2010;33:1605-14.

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25

ANEXOS

METODOLOGA UTILIZADA

MIEMBROSLos miembros del grupo de consenso han sido designados por cada una de las so-

ciedades cientfi cas participantes. Junto a ellos forman parte del grupo de consenso un experto en cronobiologa y un experto en metodologa y Medicina Basada en la Evidencia.

MTODO DELPHI MODIFICADOLa metodologa adoptada para el consenso es el mtodo Delphi modifi cado. Se han

establecido dos rondas. En la primera de ellas, a cada uno de los expertos se les hizo llegar un dossier con la revisin de la literatura, las defi niciones de las variables y el listado de escenarios clnicos. Cada uno deba valorar de 1 a 9 el grado de adecuacin del uso de melatonina en los escenarios propuestos. Para cada indicacin la puntuacin de los expertos se realiz individualmente sin intercambio de opiniones. En la segunda ronda, se remiti a cada miembro del grupo un documento con su evaluacin anterior y la evalua-cin del resto del grupo (sin identifi carlos individualmente). Se discutieron los escenarios en los que no haba habido acuerdo. Tras esta discusin y de forma individual se volvieron a puntuar los escenarios. De forma conjunta, en una reunin presencial, en la que no hubo presencia de la fi rma patrocinadora, el grupo de consenso discuti y aprob el consenso defi nitivo partiendo de un borrador que con los resultados de la segunda ronda haba elaborado un pequeo equipo de redaccin formado por miembros del grupo de consenso.

REVISIN DE LA LITERATURASe realiz una revisin sistemtica de la literatura para obtener las mejores pruebas cient-

fi cas sobre la efi cacia, efectividad, seguridad y efi ciencia de la administracin de melatonina en nios y adolescentes con difi cultad para iniciar le sueo. Las fuentes de informacin utiliza-das sern fuentes de informacin terciarias (TRIPdatabase, Cochrane Database of Systema-tic Reviews, Nacional Guideline Clearinghouse, GuiaSalud, INHATA), fuentes de informacin secundarias (bases de datos internacionales [ PubMed, Embase y PsychINFO ] y nacionales [IME, IBECS y MEDES]), as como fuentes de informacin primarias (bsqueda inversa a partir de las referencias bibliogrfi cas de los estudios identifi cados o de estudios conoci-dos por los miembros del grupo).

La fi rma patrocinadora fue ajena a esta seleccin bibliogrfi ca, que fue realizada direc-tamente por el coordinador del documento.

El perodo de bsqueda comprenda desde el 1 de enero del 2000 hasta la actualidad. La limitacin idiomtica fue para las publicaciones en ingls y en espaol.


26

DEFINICIONES

A pesar de la defi nicin de grupos de edades, este grupo de consenso considera que las indica-ciones para administrar melatonina se aplican desde los 6 meses de edad hasta los 21 aos.

Grupos de edad

Lactante: 0-2 aos

Nio: Preescolar: 2-6 aosEscolar: 7-10

Adolescente:Inicial: 10-13Media: 14-17Tarda: 18-21

Conceptos

Insomnio infantil Difi cultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir, y en funcin de la edad, para iniciar o mantener el sueo o su calidad y que provoca alteraciones funcionales en el nio y/o su familia.

Sndrome de retraso de fase (SRF)Trastorno de sueo primario, caracterizado por un retraso de ms de 2 h en los horarios de inicio del sueo y de despertar, en relacin con los horarios socialmente aceptados. Los pacientes tienen difi cultades para iniciar el sueo y para levantarse a la hora adecuada.

Sndrome de piernas inquietas (SPI)Trastorno neurolgico crnico sensitivo-motor, caracterizado por la necesidad urgen-te de mover las piernas en situaciones de reposo y generalmente asociada a una sensacin desagradable. Estos sntomas aparecen o empeoran al fi nal del da y se alivian con el movimiento.

Inicio de la secrecin nocturna de melatonina (DLMO)En condiciones de luz tenue, el inicio de la secrecin nocturna de melatonina (dim light melatonin onset, DLMO) es considerado como el mejor marcador de la fase del reloj circadiano. Se determina mediante el anlisis de la melatonina en muestras de sangre o saliva tomadas cada 30 minutos, comenzando 5 horas antes del horario habitual de inicio de sueo y terminando una hora despus del horario habitual de inicio de sueo.

Para los conceptos relacionados se han utilizado las defi niciones propias del Inter-national Classifi cation of Sleep Disorders (ICSD) realizado por la American Academy of Sleep Medicine.


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MEDIDAS COMPLEMENTARIAS EN LAS DIFICULTADES DE INICIO DEL SUEO

MEDIDAS DE HIGIENE DE SUEO

Rutinas previas al sueo

Procure que los horarios de acostar y levantar sean lo ms regulares posibles

Evite las siestas muy prolongadas y/o que terminen ms all de las 17.00 h

No convierta el sueo en un castigo

Favorezca que el dormitorio del nio sea un lugar agradable, evite castigarlo a su cuarto

MEDIDAS AMBIENTALES

Favorezca la actividad fsica y evite que sea a ltima hora del da

La luz que llega a los ojos durante las maanas favorece un inicio de sueo ms precoz

Una temperatura ambiental en el dormitorio entre 19 y 22 C centgrados favorece el sueo

Favorezca un ambiente silencioso

El uso de tecnologa (internet, ordenadores, juegos, mviles) debe fi nalizar al menos 1 h antes del inicio de las rutinas del sueo

ALIMENTACIN

Separe, al menos media hora, la ltima toma del momento del inicio del sueo

Evite las bebidas excitantes-estimulantes (colas, t, caf, preparados comerciales vigorizantes) a partir de medioda

Los hidratos de carbono y los alimentos ricos en triptfano (leche) favorecen el sueo tomados con moderacin

FORMAS DE PRESENTACIN DE MELATONINA

- Liberacin rpida Presentacin lquida

Oral/bucal (sublingual) Absorcin intestinal

Presentacin en comprimidos Oral/bucal (sublingual) Absorcin intestinal

- Liberacin prolongada


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Prob

abili

dad

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Max

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18:0

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19:3

0

21:0

0

22:3

0

0:00

1:30

3:00

4:30

6:00

7:30

9:00

10:3

0

100

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70

60

50

40

30

20

10

0

Mel

DLMO

PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIN DE MELATONINA

Se administrar con precaucin cuando existan las siguientes enfermedades

Enfermedades autoinmunesAsma mal controladaDiabetesEpilepsiaTumores hematolgicos

En relacin con la ingesta de alimentos

Melatonina de administracin rpidaNo se altera la farmacocintica con la ingesta de alimentosProbable interaccin en el metabolismo de los hidratos de carbonoMelatonina de administracin prolongadaProbable interaccin en el metabolismo de los hidratos de carbonoLa ingesta de alimentos potencia su concentracin

Esta relacin entre la secrecin de melatonina y el sueo libre no est condicionada por ho-rarios de colegio o trabajo. El inicio de la secrecin nocturna de melatonina (DLMO, Dim Light Melatonin Onset), determinada en saliva, precede aproximadamente 2 h al sueo. Datos tomados de MA Bonmati-Carrion et al. Circadian phase asessment by ambulatory monitoring in humans: correlation with dim light melatonin onset. Chronobiology Int. 2013. In press

RELACIN ENTRE LA SECRECIN DE MELATONINA Y EL SUEO LIBRE


29

NO

S

S

S

S

Nio con dificultad de inicio de sueo

Plantear diagnstico clnico y diagnstico diferencial (descartar patologas de base)

+ Agenda de sueo

Aplicar mediashiginicas + terapia

cognitivo - conductual

NO

NO

NO

Existe SRF?

Existe mejora?

Existe mejora?

Remitir al especialista


lumnica

Seguimiento

Reducir tiempo?

Aadir Melatonina (A)Aadir Melatonina (B)

4 semanas2-4 semanas

Ir reevaluando

Reevaluar + agenda libre de sueo

SNOEmpeora?

(A) 0,3- 3 mg,1 h antes, siempre a la misma hora, durante 4 semanas.(B) 0,3- 3 mg,4-6 h antes de hora de inicio de sueo. Ajustar cada 2 semanas.

ALGORITMO DE ACTUACIN DEL NIO CON DIFICULTAD DE INICIO DE SUEO


30

NO

S

S

S

Adolescente con dificultad de inicio de sueo

Plantear diagnstico clnico y diagnstico diferencial (descartar patologas de base)

+ Agenda de sueo


cognitivo - conductual

NO

NO

Existe SRF?

Existe mejora?

Existe mejora?

Remitir al especialista


lumnica

Seguimiento

Aadir Melatonina (A)Aadir Melatonina (B)

4 semanas2-4 semanas

Ir reevaluando

Reevaluar + agenda libre de sueo

SNOReducir

tiempo?

SNOEmpeora?

(A) 1- 5 mg, 1 h antes del horario de sueo, durante 4 semanas.(B) 1- 5 mg, 4- 6 h antes de hora de inicio de sueo. Hasta 4 semanas

ALGORITMO DE ACTUACIN DEL ADOLESCENTE CON DIFICULTAD DE INICIO DE SUEO


8880

40-1

3


consenso sobre el uso de melatonina

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