“CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DE LA

MARCHA Y DE LAS CAIDAS”

Abordaje en las Residencias de Mayores

José Jara González. Médico Residencia de Mayores .

Consejería de Sanidad y Dependencia

“La importancia de un estudio especial de las enfermedades de la vejez no se pone en duda en la

actualidad”

JM Charcot, 1881

SINDROME DE INMOVILIDAD

InmovilidadDescenso de la capacidad para desempeñar las

actividades de la vida diaria por deterioro de lasfunciones motoras

Grandes Síndromes GeriátricosAlta prevalenciaTrascendencia en el pronóstico vital del anciano

Reposo en camaRespuesta tradicional a la enfermedadNumerosos efectos indeseables y complicaciones

Pérdida de movilidad Mayor susceptibilidad en la población geriátrica

funciones motoras.

SÍNDROME DE INMOVILIDADDeterioro funcional

En todo síndrome de inmovilidad subyace un deteriorofuncional:

Restricción en la capacidad de realización de actividadesesenciales para la vida diaria

No todo deterioro funcional aboca en un síndrome de inmovilidad

“Espacio Vital”Lugar donde la persona pasa sus días y sus noches

MovilidadCapacidad para desplazarse de forma independiente en el “espacio vital”

InmovilidadDeterioro de la capacidad para moverse de forma independiente queproduce una limitación del “espacio vital”

CONCEPTOVía común de presentación de la enfermedad, originada por una seriede cambios fisiopatológicos a nivel de múltiples sistemas condicionadospor el desuso

Manifestación:Deterioro funcional con limitación de la capacidad de movilización

Características:Multifactorial

Potencialmente reversible

Prevenible

SÍNDROME DE INMOVILIDADEs más frecuente e intenso en personas ancianas

Alteraciones fisiopatológicas provocadas por la inactividadCambios producidos por la existencia de enfermedades osituaciones de riesgoOrganismo con una reserva fisiológica disminuida

Grado de inmovilidad y su reversibilidadTiempo de inmovilizaciónEstado previo del pacienteEnfermedades crónicas concomitantesCausas que producen el deterioro

Deterioro funcional físicoPresentación atípica de enfermedadEvaluación completa y urgentediagnosticar las causasposible reversibilidadprevenir y/o tratar las complicaciones lo más precozmente posible

SÍNDROME DE INMOVILIDAD

Inmovilidad agudaRápido declinar de las funciones motoras en corto espacio detiempo, con encamamiento o paso a una situación de vida“cama-sillon” en un periodo de 72 horas

Sea o no secundario a una patología aguda reconocible, sedebe considerar una urgencia médica en el anciano

Requiere una atención inmediata por el pronóstico funcional yla elevada mortalidad que conlleva

Mortalidad del 33% a los 3 meses y del 58% al año del episodio de inmovilidad aguda

EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia varía en función del grado de limitación de lala movilidad que se considereEn el medio comunitario (> 65 años)

6% presenta dificultades para andar por su propia casa 12.7% para subir escaleras12.4% para salir y andar por la calle

En el medio comunitario (>80 años)15% presenta dificultades para andar por su propia casa25.6% para subir escaleras27% para salir y andar por la calle

> 65 años

18% presenta dificultades para desplazarse

> 75 años> 50% tienen problemas para salir de casa20% confinados en su domicilio

Depende del escenario en que se realice la encuesta

En el estudio Toledo, el 19 % de las personas mayores de 65 años precisan de una ayuda técnica o personal para poder caminar con seguridad, el 21% reconocen no poder salir a la calle a pasear y el 16% realiza un paseo muy corto.

En el estudio IMSERSO-SEGG 1998, en el medio residencial:29,3% presentaban algún tipo de inmovilismo:

» Encamados 1,7%» Vida cama-sillón 7,9%» Dependiente en s. ruedas 13,9%» Independiente en s. ruedas 4,1%» Camina con ayuda de dos personas 4%» Camina con instrumentos 21%

EPIDEMIOLOGÍA

PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES EN MEDIO RESIDENCIAL (N =1.125)Enfermedades cardiovasculares 55,7%Patología de la visión 53,35 Enfermedades osteoarticulares 52,4%Enfermedades neurológicas 48,8%Enfermedades aparato digestivo 38,1%Patologías ORL 37,2%Patologías nefrourológicas 30,5%Patologías endocrinológicas 21,3%Patologías traumatológicas 20,2%Enfermedades respiratorias 19,8%Enfermedades psiquiátricas 12,5%Enfermedades hematológicas 12,1%Patología oncológica 6.0%

Fuente: Estudio del IMSERSO-SEGG “Atención a personas mayores que viven en Residencias”, 1998

PREVALENCIA DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS

INCONTINENCIA URINARIA 39,2%DETERIORO COGNITIVO 37,3%INMOVILISMO 29,3%CAIDAS 20,7%DEPRESION 13,0%ULCERAS POR PRESION 5,5%MALNUTRICION 4,0%

Fuente: estudio del IMSERSO-SEGG “Atención a personas mayores que viven en Residencias”, 1998

RELACION CON OTROS SINDROMES GERIATRICOS

DEFICITSENSORIAL

INESTA/CAIDAS

SITUACIONTERMINAL

DOLOR

YATROGENIA

DEMENCIAS

DEPRESION DELIRIUM

UPP

MALNUTRICION

DESHIDRATACION

HIPOTERMIA

IMPACTACIONFECAL

I. URINARIASÍNCOPE

INMOVILIDAD

Luceño Mardones,J.A; Jara González, J; Ojalvo Martínez, M; Moreno Rocha, O; Nava Casilla, C.;

Girón Avis, MªI.; Martín Barroso, C.A; Núñez, J.C. RAM Cáceres. CARE-CASAR.RVM Jaraiz. RVM

Navalmoral. RMM Plasencia. Asilo Cáceres.

GRANDES SINDROMES GERIÁTRICOS EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS DE

CÁCERES.

OBJETIVOSConocer la prevalencia de los GSG. En ancianos institucionalizados de la Provincia de Cáceres.

Evaluar diferencias según tipo de residencia.

Establecer paciente tipo.

MATERIAL Y MÉTODO

Muestra escogida aleatoriamente, proporcional al total:

320 pacientes centros asistidos.210 pacientes centros mixtos.270 pacientes centros válidos.

Muestra: 61 camas asistidas.40 camas mixtas.64 camas válidos.

RESULTADOS, INMOVILISMO

58 pacts. De los 165 (35,33%)

Repartidos: 23 en R.Mix. y 35 en R. Ast.

Grupo - 80 años: 21 (34,48%).

Grupo +80 años: 37 (65,52%).

CONCLUSIONES.(1)

Paciente Tipo: Mujer, 85 años con pluripatología, polimedicación, deterioro cognitivo y trastorno de ansiedad; déficit sensorial con afectación de las AVD; trastorno de la marcha y riesgo de caídas; incontinente, con uso de pañal y estreñimiento.

CONCLUSIONES. (2)La prevalencia de todos los GSG en centros

residenciales es muy elevada.

Los trastornos afectivos son los másfrecuentes (70.9%). Siendo menores en residencias mixtas.

Déficit sensorial, 66%,siendo llamativo el número de pacientes que presentan asociación y el aumento de hipoacusia con la edad.

CONCLUSIONES.(3)Transtornos de la marcha, 66%, con

uniformidad en todos los centros y con riesgo de caida (36.96%)siendo mayor en centros mixtos (menor número de inmovilismo). Existereducción de casos (+ 50%) en pacientes en los que se utiliza sujección adecuada.

ETIOLOGIALas causas de la inmovilidad en el anciano son múltiples, así comolos diversos mecanismos por los que dichas causas conducen a losdiferentes grados de inmovilidad.

En un 80% de los casos intervienen varios factores etiológicosEnfermedadesFármacosFactores ambientales y sociales

Sólo en un 20% éste puede ser atribuido a una única causaMás frecuente cuando de trata de una patología aguda de instauración reciente

ETIOLOGIA Enfermedades que cursan con dolor y rigidez:

Osteoporosis, osteoartrosis…NeoplasiasTraumatismos con y sin fracturaProblemas podológicos

Enfermedades neurológicas:Accidente cerebrovascular agudoEnfermedad de ParkinsonNeuropatíasDemencia en estado grave

Enfermedades cardiorrespiratorias:Insuficiencia cardiacaCardiopatía isquémicaVasculopatías periféricasEPOC

ETIOLOGIADéficit sensoriales

Déficit visual

Déficit Auditivo

Enfermedades que cursan con debilidad generalizada:Endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo)

Metabólicas (deshidratación, alteraciones electrolíticas)

Hematológicas (anemia, leucemia)

Infecciosas

Hepáticas

Renales

Malnutrición

ETIOLOGIAAlteraciones cognitivas/afectivas:

DeliriumDepresiónAnsiedad

Factores latrogénicos:Fármacos (psicofármacos, hipotensores)Hospitalización, inmovilización inadecuada, inmovilización forzada

Otras:Inestabilidad de la marchaMiedo a caerIncontinencia urinariaEnfermedad sistémica grave

ETIOLOGIA

Factores ambientales:Barreras arquitectónicas

Aislamiento social

Ayudas para la deambulación inadecuadas, inexistentes

Factores sociales:Soledad

Falta de apoyo social

Falta de estímulo

Actitudes sobreprotectoras

CONSECUENCIAS

Principales mecanismos que conducen a la inmovilidad:

Dolor y rigidezParálisis y paresias Debilidad generalizadaAlteraciones de los órganos de los sentidosConfusión, alteraciones del psiquismo y depresiónlatrogeniaMiedo a caerIncontinencia

CAUSAS

Problemas osteoarticulares 30 – 50%

Problemas neurológicos 15 – 20%

Problemas cardiovasculares 5 – 10%

La causa no se objetiva de forma clara 15 – 30%

CAUSAS

Factores predisponentes:

Intrínsecos:Cambios relacionados con el envejecimiento

Enfermedades crónicas y/o agudas propias de cada sujeto

Extrínsecos:latrógenos

Ambientales

Sociales

COMPLICACIONESFÍSICAS

Generales: Debilidad, malnutrición, deshidratación

Respiratorias: Reagudización EPOC, NeumoníasCardiovasculares: Tromboflebitis, TVP, TEP, Hipotensión Ortostática

Digestivas: Anorexia, estreñimiento, impactación fecal, incontinencia fecal, RGEUrinarias: Incontinencia urinaria, infección urinaria, retenciónurinaria, litiasisLocomotor: Atrofia y pérdida de fuerza muscular, rigidez,contracturas, osteoporosis, aplastamiento vertebrales

Piel: Úlceras por presión

Inestabilidad: Caídas, miedo a caer

COMPLICACIONES

MENTALES:Síndrome confusional agudo

Depresión

Ansiedad

SOCIALES:Aislamiento

Dependencia

Institucionalización

VALORACIÓN DEL SÍNDROME

Tres pilares:Anamnesis

Exploración física

Exploración específica de la movilidad

Pruebas complementarias: individualizadas en función de

los hallazgos y del planteamiento diagnóstico tras dicha valoración

ANAMNESISTiempo y tipo de evolución

forma de aparición, curso, grado de inmovilidad, asociación con

otros síndromes geriátricosImpacto en la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (situación funcional)

Monitorización por medio de las escalas de valoración geriátrica habituales

ABVD: Escala de Barthel

AIVD: Índice de Lawton

Condiciones clínicas que contribuyen a la inmovilidadDiagnósticos que afecten directa o indirectamente a la movilidad

Factores de riesgo: Patología crónica, antecedentes cardiovasculares,

historia previa de caídas, hospitalización reciente, pérdidas sensoriales…

ANAMNESIS

Fármacos: psicofármacos, antihipertensivos…

Factores psicosociales: situación anímica, ansiedad, situacióncognitiva, alteraciones conductuales, entorno social, familiar, situación económica…

Evaluación mental:Cognitiva: MMSDepresión: GDS

Cuidador principal

Aspectos ambientales: cambios recientes de ubicación,

barreras arquitectónicas, características del suelo, iluminación,

obstáculos en lugares de paso, situación de baño o cocina…

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado de la piel: pigmentación, fragilidad, hidratación, edemas,

vascularización, úlceras por presión…

Cardiopulmonar: hipotensión ortostática…

Neurológica: tono, fuerza, signos de axtrapiramidalismo…

Musculoesquelética: Rango de movilidad articular, fuerzadeformidades, dolor…

Examen podológico: estado de la piel, vascularización, deformidades articulares y óseas, zonas dolorosas, estado delas uñas…

Valoración sensorial: Vista y oído

AREAS DE LA FUNCIÓN FÍSICA

AVD

BASICAS INSTRUMENTALES AVANZADAS

MARCHA Y MOVILIDAD Caídas

INDICE DE BARTHEL

Dependencia total < 20 puntos

Dependencia severa 20-35 puntos

Dependencia moderada 40-55 puntos

Dependencia leve a partir de 60 puntos

EXPLORACIÓN MOVILIDAD Vestido y calzadoDispositivos de ayuda que habitualmente emplee (bastones,andador, etc)

Si es posible, en su medio habitual o en uno parecidoMovilidad en la cama, capacidad de girar y sentarse, transferencias a la silla y al WCEquilibrio: sedestación, bipedestación, giros y tras un pequeño empujón Marcha: postura, longitud del paso, velocidad, bloqueos,asimetrías, braceos, giros y adaptación a diferentessuperficies y circunstancias (escaleras, rampas, etc.)Timed up and go test: hacer que el sujeto se levante de una silla normal con brazos, camine 3 metros, dé la vuelta y sesiente.

Escala de Tinetti.

TEST LEVANTATE Y ANDA

Levantarse de una silla con brazos, andar 3 metros, regresar y sentarse de nuevo

Normal menos de 10s

Frágil 11 a 20 s

Alterado más de 20 s

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Dirigidas según los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración física

Estudios analíticos: Técnicas de imagenECGValoración oftalmológicaValoración ORLValoración podológica, etc.

TRATAMIENTO

Plan de actuaciónObjetivos a corto y medio plazo

Conjuntamente con el paciente y la familia

Norma general:Tratamiento de la causa

Proceso de reentrenamiento para incorporar al mayor nivel de

actividad posible

Objetivo:Recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total

no es posible

PLAN DE ACTUACIÓN

Tratamiento de la causa de inmovilidad

Plan de rehabilitaciónTratamiento de la inmovilidad existente

Evitar su progresión

Uso de ayudas técnicas y adaptaciones en el medio residencial

Prevención de las complicaciones asociadas

REHABILITACIÓNDeterminación del potencial de rehabilitación

Indicador pronóstico de los resultados que un pacientealcanzará dentro de un programa terapéuticomarcador pronóstico desfavorable: dependencia en más de 3 AVDIB > 60: mayor probabilidad de continuar en el propio domicilioa los 6 mesesantes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratación y nutrición.

Aproximación a la movilizaciónProgresivaObjetivo mínimo en todo paciente: consecución de la sedestación.

Plan de trabajoIndividualizado y progresivoSin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo

REHABILITACIÓNEncamamiento:

Inmovilidad total: cambios posturales pasivos, asegurandouna postura correctaEstabilidad médica: iniciar movilización articular pasiva(ejercicios de estiramiento y relajación muscular) evitandoprovocar dolor.Cuando el estado del paciente lo permita: comenzarmovilizaciones activas e intentos de flexión anterior del troncocon ayuda de barandillas o del trapecio, así como laincorporación progresiva de la cabecera de la cama.

Sedestación:Enfermo encamado: iniciar sedestación al borde de la camacon los pies colgandoEjercicios de control del tronco

REHABILITACIÓNTransferencias:

Dependerán del grado de dependencia del enfermo

mayor o menor grado de ayuda según el mismo

Bipedestación:Si desequilibrio, se mantendrá al paciente durante unosminutos en bipedestación con ayuda del terapeuta o ayudastécnicas, aumentando progresivamente el tiempo de la misma

Deambulación:Se iniciará con la ayuda técnica más adecuada a cada caso

AndadorMuletaBastón

AYUDAS TÉCNICAS

Objetivos:Aumentar el equilibrio

Mediante 1 ó 2 apoyos en el suelo, dando la sensaciónde seguridad

Descargar el peso del cuerpoSe reduce la demanda mecánica sobre las extremidadesinferiores

PropulsiónLa ayuda puede compensar un déficit motor que afectaa la progresión

AYUDAS TÉCNICAS

Transferencias:Bloques de cojines de 5 a 10cm, de espesor añadidosal asientoTacos bien seguros en las plantas de las sillasdispositivos con muelle que ayudan al anciano a levantarse de un sillónadaptadores con distintas alturas para el inodoro

Asideros y barras de sujeciónCuartos de baño

Dormitorios

Pasillos

PREVENCIÓN

Prevención primariaOrientada a contener el proceso de vulnerabilidad mediante

actividades individuales (promoción de salud) o colectivas

(recursos materiales y sociales)

Prevención secundariaDirigida a la identificación de los individuos con riesgo de

pérdida de movilidad y a la intervención precoz

Prevención terciariaPor medio del tratamiento médico, rehabilitador y el empleo

racional de los niveles asistenciales, disminuir las consecuencias

de la inmovilidad.

PREVENCIÓN

Medidas de prevención universales en la inmovilidaddel anciano:

Control posturalAlineación corporal de forma simétrica del cuerpo evitandoposturas antiálgicas o viciosasCambios posturales cada 2 horas inicialmente

Medidas preventivas para la aparición de úlceras por presiónFisioterapia respiratoria para la prevención de complicacionesrespiratoriasHidrataciónMedidas dietéticas y tratamiento precoz del estreñimiento

PREVENCIÓN UPPCuidados de la piel

Objetivo: mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presiónpara prevenir una lesiónInspección sistemática de la piel una vez al día por lo menosLimpiar la piel con agua tibia y jabones neutrosMinimizar los factores ambientales que producen sequedadde la piel (baja humedad y exposición al frío)Tratar la piel seca con agentes hidratantesEvitar el masaje sobre las prominencias óseasEvitar la exposición de la piel a la orina y materia fecalReducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicasadecuadas de posición, transferencia y cambios posturalesTratar la desnutrición y mejorar la movilidad

PREVENCIÓN UPP

Cargas mecánicasCabecera de la cama: en el grado más bajo de elevación posible compatible con los problemas médicosEl uso de la ropa de cama para mover al paciente disminuyelas fuerzas de fricción y rozamientoCambios posturales cada dos horas evitando el contactodirecto entre las prominencias óseas con almohadas ocualquier otra superficie blandaLos pacientes sentados deben cambiar el lado que soportael peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismosSi no puede, se debe hacer sistemáticamente cada horaUso de flotadores o similares para sentarse: contraindicado

PREVENCIÓN UPP

Superficies de apoyoA los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocárseleun dispositivo de apoyo que disminuya la presión

Estáticas: hule espuma, aire estático, gel, agua• Menos costosos• Apropiados para la prevención de UPP

Dinámicas: aire alternante, aire fluidificado, indicadas en:• Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida

mide menos de 2,5cms.• Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactivaen una prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo

“CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DE LA

MARCHA Y DE LAS CAIDAS”

Abordaje en las Residencias de Mayores

José Jara González. Médico Residencia de Mayores .

Consejería de Sanidad y Dependencia