congreso medico nacional choluteca, julio 2010 manejo de una citología anormal dra. beatriz...

Congreso Medico NacionalCholuteca, Julio 2010

Manejo de una citología anormal

Dra. Beatriz Alejandra Sosa

30% de nuevos casos de CaCu falsos negativos (errores en muestreo e interpretación)

NIH Consensus statement.Cervical cancer 1996

Sensibilidad 51% Especificidad 98%Agency for health care policy and research. Evaluation of cervical cytology 1999

ADECUACION DE LA MUESTRASatisfactoriaNo satisfactoria

CATEGORIA GENERALNegativo a lesión intraepitelial o afección malignaAnormalidad de la célula epitelial

NEGATIVO A LESION INTRAEPITELIAL O AFECCION MALIGNACAMBIOS CELULARES BENIGNOS

Infección(Trichomonas, Candida, bacterias, virus)Cambios reactivos y reparativos(Inflamación, radiación, DIU, atrofia)

SISTEMA DE BETHESDA 2001

ANORMALIDADES DE LA CÉLULA EPITELIAL

CÉLULAS ESCAMOSAS

atípicas

Lesión escamosa de bajo grado Lesión escamosa de alto grado Carcinoma de células escamosas

CÉLULAS GLANDULARES

Células endometriales benignas en px postmenopáusicas Células glandulares atípicas ( endocervicales,

endometriales, no especificado, ACG-FN) Adenocarcinoma In Situ Adenocarcinoma

(endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificación)

ASC-USASC-H

SISTEMA DE BETHESDA 2001

NIVEL DE EVIDENCIAI: por lo menos un estudio controlado aleatorizado adecuadamente diseñadoII-1: estudios controlados no aleatorizados bien diseñados II-2: estudios analíticos bien diseñados (cohortes, casos-controles)II-3: múltiples series con o sin intervención ó resultados dramáticos de estudios experimentales no controladosIII: Opinión de expertos, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNNivel A : Evidencia científica buena y consistenteNivel B: Evidencia científica limitada o inconsistenteNivel C: Consensos y opinión de expertosNivel D: No se recomienda por evidencia moderada en falta de eficacia o resultado adversoNivel E: No se recomienda por buena evidencia en falta de eficacia o efecto adverso

RESUMEN DE RECOMENDACIONES ACOG

A• Comenzar a los 21 años.• Cada 2 años entre 21-29 años

A

• > 30 años con 3 citologías consecutivas (-) sin antecedente de LIEAG, inmuno-compromiso o exposición IU a DES: citología cada 3 años

A

• Base líquida y convencional, ambas aceptables• Descontinuar tamizaje en ♀ con HTA por indicaciones

benignas y sin antecedente de LIEAG

ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Cervical cytology screening.Diciembre 2009


A• Citología y ADN VPH apropiado en > 30 años.♀ de bajo riesgo

con ambos resultados (-) no reevaluar antes de 3 años.

B

• Descontinuar el tamizaje entre 60-70 años en ♀ con 3 citologías consecutivas (-) y sin resultados anormales en los últimos 10 años.

• ♀ Tratadas por NIC 2 ó >: Tamizaje anual por lo menos 20 años.• ♀ con HTA y antecedente de NIC ó > ( ó antecedente negativo no

puede ser documentado ) deberán continuar el tamizaje.



C

• El examen ginecológico anual debe realizarse a pesar de la frecuencia de la citología cervical.

C

• Mujeres inmunizadas contra VPH 16 y 18 deberán ser evaluadas bajo el mismo régimen que las no inmunizadas


FROTIS NO SATISFACTORIO

Pre menopáusica

Sin otra indicación Tratar solo infección específica

Repetir en 8 a 12 semanas

Postmenopáusica Tratar atrofia

Cuello uterino sospechoso/ SUA u

otra indicaciónColposcopia

Repetición No satisfactoria

No satisfactorio

Cox JT.ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality of the smear, J Lower Genital Tract Dis 1997

Ausencia de células cervicales o componentes de la zona de transformación

• Común en embarazadas y post menopáusicas• Que hacer?

Citología reciente normal Repetir citología en un año

Mal Tamizaje previo, Inmuno-suprimidas,

Resultados incompletamente evaluados

Cervix no visualizado completamente

Repetir citología en 6 meses

Embarazadas Repetir citología postparto


Lineamientos del Consenso 2006 para el manejo de mujeres con pruebas anormales para el tamizaje de cancer cervicouterino y Neoplasia intraepitelial cervical ó Adenocarcinoma in situ.

American Journal of Obstetrics and Gynecology Oct.2007;197(4):346-355

ASC-US

Repetir citología6, 12 meses

Ambas (-)

Tamizajerutina

> ASC

*colposcopia

NIC

Manejo según ASCCP

No NIC

VPHdesconocido

Repetir citología12 meses (BIII)

VPH (+)

Citología 6,12 meses ó

ADN VPH 12 meses (BII)

> ASC ó VPH (+)

Repetir colposcopia

Negativo

Tamizajerutina

ADN VPH Preferido como

prueba reflejo (AI)

VPH (+) VPH (-)

Repetir citología12 meses (BII)

Manejo de pacientes con Atipia de células escamosas de significado no determinado (ASC-US)

Las 3 opciones son aceptables (AI)

(AII)

*MEC se prefiere si colposcopia no satisfactoria(AII), no se observan lesiones (BII) aceptable en colposcopia satisfactoria y lesiones observadas (CII)

Manejo de adolescentes (mujeres< 20 años) con ASC-US ó LEIBG

Adolescentes con ASC-US ó LEIBG

*Repetir citología en 12 meses (BII,AII)

Colposcopia

< LEIAG> ó = LEIAG

Repetir citología en 12 meses

Negativa > ASC-US

Tamizaje de rutina

AII

*ADN y Colposcopia inicial son inaceptables (EII)

Colposcopia (AII)

No NIC 2-3 Citología 6 y 12 meses óADN VPH 12 meses (CIII)

> ASC ó VPH(+)

Colposcopia(BII)

Negativo Tamizaje de Rutina (AI)

NIC 2-3 Manejo según ASCCP

Manejo de pacientes con Atipia de células escamosas no se puede excluir Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto

Grado( ASC-H)

Manejo de pacientes con Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado LEIBG

Colposcopia (AII)

Muestreo Endocervical preferido si: no se identifica lesión(BII) ó Colposcopia no satisfactoria(AII), aceptable si colposcopia

satisfactoria y lesiones observadas en ZT (CII)

No NIC 2-3

Citología 6,12 mesesADN VPH 12 meses (BII)

>ASC ó ADN(+)

Colposcopia (AI)

Negativo

Tamizaje de Rutina (AI)

NIC 2-3

Manejo según ASCCP

Si no se confirma NIC histológicamente el Tx ablativo o un procedimiento excisional son inaceptables (EII)

Manejo de mujeres embarazadas con lesión escamosa intraepitelial de Bajo grado

Colposcopia (BII)Abordaje preferido para no adolescentes Diferir colposcopia(BIII)

por lo menos 6 semanas post parto

Manejo según ASCCP

Mujer embarazada con LEIBG

NIC 2,3No NIC 2,3

SeguimientoPost-parto

LEC inaceptable (EIII)

Evaluaciones colpo/citológicas posteriores durante el embarazo son inaceptables (DIII)

Manejo de mujeres postmenopáusicas con lesión escamosa intraepitelial de Bajo grado (LEIBG)

LEIBG

Repetir citología6, 12 meses

Ambas (-)

Tamizajerutina

> ASC

colposcopia

NIC

Manejo según ASCCP

No NIC

Repetir citología12 meses

ADN VPH Preferido como prueba

reflejo (AI)

VPH (+) VPH (-)

Repetir citología12 meses

AII AII

Las 3 opciones son aceptables (CIII)

2 citologías consecutivas negativas

2 citologías consecutivas negativas

Tamizaje de rutina

Manejo de pacientes con Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEIAG)

LEEP Inmediato Colposcopia (con evaluación endocervical)ó

NIC 2-3

Manejo según ASCCP

No NIC 2-3

Colposcopia No Satisfactoria Colposcopia Satisfactoria

las tres opciones son aceptables (BIII)

Observación con citología/colposcopia

cada 6 meses por 1 año

LEEPDiagnóstico

Revisar material

LEEP Diagnóstico

Cambio en el Dx. (BII)

LEIAGAmbos

NegativosOtros

resultados

Tamizaje de rutina

Ambas opciones aceptables (BII)

BII

CIII

Inaceptable Tx. Ablativo sin colposcopia previa, no NIC identificado o MEC positiva (EII)

Si colposcopia satisfactoria y muestra endocervical negativa

Manejo de adolescentes con LEIAG

ColposcopiaLEEP inmediato es inaceptable (AII)

NIC 2,3No NIC 2,3

Manejo según ASCCP

*Observación con colposcopia/citologíac/6 meses x 2 años (BIII)

*Si colposcopia no satisfactoria ó muestra endocervical positiva LEEP(BII)

Lesión colposcópica de alto grado ó LEIAG

persiste por un año

2 citologías consecutivas (-) y no lesión colposcópica de

alto grado

Tamizaje de rutina (BIII)

Biopsia (BIII)

NIC 2,3No NIC 2,3 continuar

observación

Otros resultados

Manejo según ASCCP

LEIAG > 24 mesesNo NIC 2,3 identificado

LEEP (BIII)

Si colposcopia satisfactoria y muestra endocervical negativa

Manejo de pacientes embarazadas con LEIAG

Colposcopia (AII) muestra endocervical inaceptable (EII)

Realizada por personal con experiencia en cambios colposcópicos inducidos por el embarazo (BIII)

Lesiones sospechosas de Alto Grado o Cáncer Otras lesiones ó sin lesiones

Biopsia Biopsia (BIII) Reevaluación 6 sem. PP (CIII)

Manejo según ASCCP

LEEP inaceptable (EII) solo aceptable en sospecha de cáncer por citología, colposcopia o biopsia

Manejo Inicial de pacientes con Células glandulares atípicas (CGA)

Todas las sub-categorías

(excepto células endometriales atípicas)

Colposcopia Con muestra

endocervical (AII)

Células endometriales

atípicas

Muestra endometrial y endocervical

No patología endometrial

Colposcopia(AII)

ADN VPH (CIII)Muestra endometrial (BII) (si > 35 años o riesgo de neoplasia

Endometrial)

Manejo Subsecuente de pacientes con Células glandulares atípicas (CGA)

Pap. Inicial CGA(NE)Pap. Inicial

CGA (FN)ó AIS

Procedimiento excisional

Diagnóstico (AII)

No invasión en colposcopia inicialNo NIC NIC Neoplasia Glandular

(con o sin NIC)

Manejo según ASCCP

VPH desconocido VPH (+) VPH (-)

Repetir Citología (CIII)c/6meses

4x

Repetir citología y ADN(CII)

12 meses si VPH(-)6 meses si VPH(+)

> ASC ó VPH (+)

Colposcopia

Ambos negativos

Tamizaje de rutina (BII)

Espécimen intacto y márgenes interpretables (BII). Con MEC(BII)

Normas en Honduras• Mujer entre 30 y 59 años• Mujeres con antecedentes de ETS o infección

ginecológica crónica.• Mujeres VIH (+)• Mujeres > 60 años que nunca se han tomado

una citología o que presentes síntomas sugestivos de neoplasia.

• Mujeres menores de 30 años con factores de riesgo.

Manual de Normas y procedimientos para la prevención y control del cáncer cervico uterino. Secretaria de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fondo de población de las Naciones Unidas.1996

Normas en Honduras• Frotis inadecuado→repetir la citología• NxM→ repetir en un año• NxM 2 años consecutivos→repetir en 3

años• Inflamación severa→ Tx→ repetir citología

en tres meses• Atipia celular o coilocitos→ repetir citología• Positiva→ referir para toma de biopsia por

Test de Schiller o colposcopiaManual de Normas y procedimientos para la prevención y control del cáncer cervico uterino. Secretaria de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fondo de población de las Naciones Unidas.1996

GRACIAS

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