COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA

SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA, anno XIXCHIRURGICA, anno XIX

Bari, 26-27 Novembre 2009Bari, 26-27 Novembre 2009

Dott. M. BaroneDott. M. BaroneResponsabile Ambulatorio Responsabile Ambulatorio

NutrizioneNutrizioneU.O. diU.O. di Gastroenterologia Univ. Gastroenterologia Univ.(D.E.T.O.)(D.E.T.O.)Dirett. Prof. A. Di LeoDirett. Prof. A. Di Leo

• Pazienti 2007 NPD Post Chirurg. 121 53 2

• Pazienti 2008 204 39 2

• Pazienti 2009 111 27 1

tot 119 5 (4.2%)

ESPERIENZA AMBULATORIALE

OBESITA’

Condizione caratterizzata da peso corporeo eccessivo per

accumulo di tessuto adiposo (BMI>30)

Non è solo una questione estetica, ma…una forma di malnutrizione con conseguente aumento della morbilità e della mortalitàaumento della morbilità e della mortalità

COMPLICANZE OBESITA’1. Malattie coronariche

2. Ipertensione arteriosa3. Diabete mellito4. Dislipidemia

5. NASH6. Colelitiasi7. Insuff. respiratoria8. Apnee ostruttive del

sonno 9. Tumori (colon, utero,

mammella)

INCIDENZA OBESITA’

5 milioni di obesi in Italia (10% della popolazione)

300 milioni di obesinel mondo

TERAPIA OBESITÀ• Dieta ed esercizio

fisico• Terapia

farmacologica• Dispositivi (pallone

endogastrico)

• Chirurgia bariatrica

meno efficaci

più efficace

TECNICHE CHIRURGICHE

RESTRITTIVE

• Bendaggio gastrico regolabile

• Gastroplastica verticale

CON RIDUZIONE DELL’ ASSORBIMENTO• Bypass gastrico• Diversione

biliopancreatica

Minori complicanze Maggiori complicanze

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA

BMI > 4035 < BMI < 40

in presenza di comorbidità

dopo fallimento del trattamento medico

GASTROPLASTICA VERTICALE

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

Creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio

Sazietà precoce

Ridotta assunzione calorica

TECNICHE RESTRITTIVE

BYPASS GASTRICO

Creazione di una tasca gastrica isolata. Anastomosi dello stomaco prossimale con l’estremità distale del digiuno mediante ansa intestinale (ansa Roux)

Limitate quantità di cibo imboccano una nuova strada saltando stomaco, duodeno e primo tratto dell’intestino tenue

CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO

Resezione parziale dello stomaco

Anastomosi fra stomaco e tratto terminale dell’intestino tenue

Tratto alimentare

Resezione dell’intestino tenue dal duodeno a metà circa della sua lunghezza

Tratto biliopancreatico

Il tratto di intestino escluso viene unito al tratto alimentare a 100 cm

dalla valvola ileo-cecale

malassorbimento DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO

Am J Gastroenterol 2007;102: 2571-80

Gastricbandag

e

Gastricby pass

BPdiversion

COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA

in base all’esordio

P R E C O CI(< 2 m e s i)

1 ) de iscen za de ll'a na s to m o si2 ) o s truz ion e in te stina le

T A R D IV E1 ) g a stroe n tero log ic he

2 ) n u triz io na li

C O M P L ICA N ZE

Competenza chirurgica

Competenza gastroenterologica

COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA

in base alla frequenzacomplicanze Restritt % Da ridotto ass. %

Dumping Syndr. - 14.6 deficit vitaminico/minerale - 11

vomito/nausea 8.5 8.6 Calcolosi colecistica 1.5 7.0

Cedimento della sutura 1.5 6 Ostruzione/stenosi intestin. 2.2 2.7

Ulcera 1.2 1.2 Sanguinamento 0.5 0.9

Morte (perioperatoria) 0.1 0.4

Adattata da Monteforte MJ. Obes Surg 2000;10:391-401

DUMPING SYNDROME

È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE.

EARLY SINDROME

La sintomatologia compare entro 15-30 min dopo l’inizio del pasto.È probabilmente dovuta al rilascio di sostanze vasoattive come VIP, neurotensina ecc.

La sintomatologia è simile a quella della forma Early. Compare dopo 2-4 ore dal- l’inizio del pasto.È probabilmente dovuta al rilascio di livelli elevati di insulina (da rapido assorbi-mento di zuccheri).

LATE SINDROME

CARATTERISTICHE CLINICHE Early Dumping Sindrome

S. vasomotoriS. vasomotori tachicardiapalpitazionisudorazionivampate di calorestordimento, sincope

S. gastrointestinaliS. gastrointestinali

nauseavomitocoliche addominalidiarreapallore

TERAPIA

1) pasti piccoli e frequenti (almeno 6 pasti)

2) bevande tra un pasto e l’altro

3) cambiamenti dietetici (evitare cibi iperosmolari, aggiungere pectina, fibre?)

4) octeotride ?

PREVENZIONE

Un precoce ed efficace trattamento della Early Sindr. previene

l’insorgenza della Late Sindr.

COMPLICANZE

LUMINALI

SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito, sanguinamento GIPREVENZIONE / TERAPIA: 1) evitare FANS

2) PPI

ULCERE DELL’ANASTOMOSI

PREVENZIONE: 1) prevenire le ulcere 2) evitare posizionamento di anello in silicone

TERAPIA: 1) dilatazione endoscopica 2) rimozione chirurgica dell’anello in silicone 3) revisione chirurgica dell’anastomosi

ERNIA INTERNASINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito

PREVENZIONE: adozione di tecniche chirurgiche

puramente restrittive

TERAPIA: correzione chirurgica

STENOSIDELL’ANASTOMOSI

GERDPREVENZIONE: 1) ridurre la presenza di cellule

parietali nella tasca gastrica 2) deviazione distale della bile

TERAPIA: 1) PPI 2) revisione chirurgica

SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito

TERAPIA: 1) correzione chirurgica 2) trattamento endoscopico

EROSIONE DEL BENDAGGIO, DEISCENZA DELLA SUTURA,

FISTOLE

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE

SINTOMI: ematemesi, melena

PREVENZIONE: evitare i FANS TERAPIA: 1) trattamento endoscopico 2) PPI

REFLUSSO BILIARE PREVENZIONE: 1) ansa Roux abbastanza lunga 2) escludere ostruzione

TERAPIA: revisione chirurgica

COMPLICANZE

NUTRIZIONALI

FUNZIONI DELLO STOMACOFUNZIONI DELLO STOMACO

Accumulo Accumulo Digestione Digestione triturazione triturazione attacco enzimaticoattacco enzimaticoSterilizzazione Sterilizzazione (pH dipendente)(pH dipendente)

Produzione fattore intrinseco Produzione fattore intrinseco (B(B1212))

Ossidazione del ferro Ossidazione del ferro (Fe(Fe++++ FeFe++++++))

chimochimo

FUNZIONE BILIOPANCREATICAFUNZIONE BILIOPANCREATICACompletamento della digestione glicidi e protidi: attacco enzimatico

Digestione lipidi: enzimi e Sali biliariassorbimento

DEFICIT DI FERRO

MALASSORBIMENTI SELETTIVI

DEFICIT DI VIT B12

DEFICIT VIT (A, D, E, K)

SINTOMI: cecità notturna, osteoporosi, s. neurodegenerativa,

emorragieTERAPIA: multivitaminici e.v.

DEFICIT DI TIAMINA

DEFICIT DI CALCIOSINTOMI: osteoporosiTERAPIA: 1500 mg Ca/die x os

SINTOMI: vomito, s. di Wernicke-KorsakoffTERAPIA: 50 mg Tiamina i.m./die

SINTOMI: pancitopenia, glossiteTERAPIA: 1000 µg vit B12 i.m./mese

SINTOMI: anemia microciticaTERAPIA: somministrazione di Fe e.v.

COMPLICANZE

FUNZIONALI

PREVENZIONE / TERAPIA : 1) educazione alimentare (piccoli pasti)

2) prevenzione ulcere 3) prevenzione stenosi 4) revisione chirurgica

VOMITO

DIARREA

PREVENZIONE: dieta appropriata TERAPIA: 1) loperamide 2) antibiotici 3) revisione chirurgica

COMPLICANZE

EPATOBILIARI

CALCOLI BILIARI E DI COLESTEROLO

PREVENZIONE: 1) ac. ursodesossicolico x 6 mesi dopo l’intervento 2) colecistectomia profilattica? (i più la escludono)

TERAPIA: colecistectomia

• È’ una complicanza che si verifica nei pazienti con rapida perdita di peso. • Il 36% dei pz sviluppa calcoli e il 13% sabbia biliare.• Non tutti i pazienti sono sintomatici e pertanto non sempre la colecistectomia si

rende necessaria.• Questa complicanza si presenta per lo più nel primo anno e quindi va

considerato un tipo di complicanza a breve termine.

PREVENZIONE COMPLICANZE OBESITA’

Dieta e Esercizio fisicoDieta e Esercizio fisico

Terapia Terapia farmacologicafarmacologica

ChirurgiaChirurgiabariatricabariatrica

Minore efficacia nella perdita di peso

Minori complicanze

CHIRURGIA RESTRITTIVA

Eccessiva perdita di peso

CHIRURGIA BARIATRICA CON MALASSORBIMENTO

NPT

Maggiori complicanze

Maggiore efficacia

LA POSIZIONE DEL GASTROENTEROLOGO

Nella nostra esperienza ambulatoriale:5 casi con complicanze (tutti dopo intervento di diversione biliopancreatica)

Nel 1° anno dopo l’intervento: 1) diarrea (10 evacuazioni al dì) 2) vomito, 3) notevole calo ponderale (> 40 Kg)

Dopo alcuni anni dall’intervento: 1) osteoporosi (T-score: -4) e crisi tetaniche

Terapia: Fe, Ca, Vit. Liposolubili (D), enzimi pancreatici, Longastatina

NP 2 o più volte a settimana

CONCLUSIONE Il crescente numero di pz sottoposti a chirurgia

bariatrica si tradurrà in un numero sempre crescente di pz con complicanze GI

I gastroenterologi sono parte di un team multidisciplinare nella cura dei pz obesi e la

conoscenza di tali complicanze faciliterà le cure post-operatorie del pz bariatrico